心肌梗死是某節(jié)段心肌的冠狀動(dòng)脈血流突然減少引起的缺血性心肌壞死。
病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制
90%以上的急性心肌梗死，急性血栓病與斑塊破裂，供應(yīng)受損區(qū)的動(dòng)脈閉塞(此前已因動(dòng)脈粥樣硬化而部分阻塞)有關(guān)。推測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊處內(nèi)膜改變誘發(fā)的血小板功能異常促發(fā)了血栓形成，大約2/3的病人出現(xiàn)血栓自溶，因此，24小時(shí)后僅30%仍有血栓性閉塞。
由動(dòng)脈栓塞(如二尖瓣，主動(dòng)脈瓣狹窄，感染性心內(nèi)膜炎和消耗性心內(nèi)膜炎)引起的心肌梗死少見(jiàn)，有報(bào)道冠脈痙攣和其他冠脈正常者也可發(fā)生心肌梗死�？煽ㄒ蛟斐蓮�(qiáng)烈的冠脈痙攣，使用者可表現(xiàn)為可卡因誘發(fā)的心絞痛或心肌梗死，尸檢和冠脈造影表明可卡因誘發(fā)的冠脈血栓形成，可發(fā)生于正常的冠狀動(dòng)脈，或疊合在已經(jīng)存在的粥樣斑塊上。
心肌梗死主要是LV的病變，但可延伸至右心室(RV)或心房。RV梗死常常由右冠狀動(dòng)脈或占優(yōu)勢(shì)的左回旋支閉塞引起，特征是RV充盈壓高，通常伴重度三尖瓣反流和心排血量降低，大約半數(shù)下壁心肌梗死者出現(xiàn)不同程度的RV功能不全，10%～15%有血流動(dòng)力學(xué)異常。任何下后壁心肌梗死伴頸靜脈壓升高而血壓低或休克者均應(yīng)考慮有RV功能不全。
心臟繼續(xù)泵血的能力直接與心肌損害的范圍有關(guān)，死于心源性休克者梗死面積常達(dá)到或超過(guò)左室質(zhì)量的一半，或者新梗死結(jié)合瘢痕超過(guò)左室質(zhì)量的一半。前壁梗死比下后壁梗死范圍大，預(yù)后差，常由左冠狀動(dòng)脈樹(shù)尤其是前降支閉塞引起，而下后壁梗死反映了右冠狀動(dòng)脈或占優(yōu)勢(shì)的左回旋支動(dòng)脈的閉塞。
透壁性梗死累及自心外膜至心內(nèi)膜心肌的全層，常見(jiàn)的特征是心電圖上有異常Q波，非透壁性或內(nèi)膜下梗死不貫穿整個(gè)室壁，僅引起ST段和T波異常。心內(nèi)膜下梗死常侵及心肌的內(nèi)1/3，此處室壁張力最高，心肌血流最易受循環(huán)改變的影響，此型心肌梗死也可繼發(fā)于長(zhǎng)時(shí)間的低血壓。由于臨床上不能準(zhǔn)確地確定壞死的穿壁深度，最好把心肌梗死分為Q波和非Q波二種。心肌破壞的量可由CK升高的程度和持續(xù)時(shí)間來(lái)估計(jì)。
癥狀和體征
約2/3的病人在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周有先兆癥狀；包括不穩(wěn)定性或惡化型心絞痛(見(jiàn)上文)，氣短或疲乏。急性心肌梗死的初發(fā)癥狀常是深部，胸骨下內(nèi)臟痛，描述為隱痛或壓迫感，通常放射至背，下頜或左臂。疼痛與心絞痛不適相似，但常更嚴(yán)重，持續(xù)更長(zhǎng)，休息或硝酸甘油幾乎不緩解，或僅暫時(shí)緩解。然而，不舒適也可很輕微，可能20%的急性心肌梗死病人無(wú)痛或未被病人認(rèn)為是疾病。女性可有不典型的胸部不適，老年人更多地訴述呼吸困難而不是缺血型胸痛。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，病人憂(yōu)慮，可有瀕死感。也可出現(xiàn)惡心，嘔吐，尤其是下壁心肌梗死。LV衰竭，肺水腫，休克或嚴(yán)重心律失常的癥狀也可很明顯。
體檢時(shí)，病人常處于嚴(yán)重疼痛，不安，憂(yōu)慮狀態(tài)，伴皮膚蒼白，濕冷�？捎忻黠@的周?chē)蛑醒胄园l(fā)紺，脈纖細(xì)，血壓多變，如不發(fā)生心源性休克，許多病人開(kāi)始有不同程度的高血壓。
心音常有些遙遠(yuǎn)，第四心音普遍存在，心尖區(qū)可聞及柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音(反映了乳頭肌功能不全)，開(kāi)始就聽(tīng)到摩擦音或更響亮的雜音提示先前就有心臟病或提示其他診斷，心肌梗死癥狀出現(xiàn)后幾小時(shí)內(nèi)聽(tīng)到摩擦音少見(jiàn)，如有則表明可能是急性心包炎而不是心肌梗死。摩擦音常短暫存在，多見(jiàn)于Q波性心肌梗死后2～3天。
并發(fā)癥
心律失常見(jiàn)于90%以上的心肌梗死病人(參見(jiàn)第205節(jié))。心動(dòng)過(guò)緩或室性異位搏動(dòng)(VEB)見(jiàn)于心肌梗死的早期，傳導(dǎo)障礙表明損及竇房結(jié)，房室結(jié)和特殊的傳導(dǎo)組織。致命性心律失常是最初72小時(shí)的主要死亡原因，包括起源于任何部位的心動(dòng)過(guò)速，心率足夠快以致心排血量減少，血壓下降；莫氏Ⅱ型或Ⅱ度，Ⅲ度心臟傳導(dǎo)阻滯；室性心動(dòng)過(guò)速(VT)和心室顫動(dòng)(VF)。寬QRS波的完全性心臟傳導(dǎo)阻滯(心房激動(dòng)不能到達(dá)心室，室率慢)不常見(jiàn)，常提示大面積前壁心肌梗死；窄QRS波的完全性房室傳導(dǎo)阻滯常提示下壁或后壁梗死。心搏停止少見(jiàn)，除非作為進(jìn)行性LV衰竭和休克的終末表現(xiàn)。
竇房結(jié)功能障礙受下列因素影響：竇房結(jié)動(dòng)脈的起源(即左或右冠狀動(dòng)脈)，閉塞的部位，先前存在竇房結(jié)病變的可能性，尤其是老年人。除非心率慢于50次/分，一般竇性心動(dòng)過(guò)緩無(wú)臨床意義。持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速常是不祥預(yù)兆，反映了LV衰竭和低心排血量，還應(yīng)尋找其他原因(如敗血癥，甲狀腺功能亢進(jìn))。
房性心律失常包括房性異位搏動(dòng)(AEB)，心房顫動(dòng)和心房樸動(dòng)(比心房顫動(dòng)少見(jiàn))，見(jiàn)于約10%的心肌梗死病人，可能反映了LV衰竭或右房梗死。陣發(fā)性房速不常見(jiàn)，這些病人先前多曾有房速發(fā)作。
最初24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的心房顫動(dòng)常是短暫的，危險(xiǎn)因素包括年齡＞70歲，心衰，以前心肌梗死病史，大范圍前壁梗死，心房梗死，心包炎，低鉀血癥，低鎂血癥，慢性肺部疾病和低氧血癥。溶栓治療減少了發(fā)生率，反復(fù)的陣發(fā)性房顫是一個(gè)不良的預(yù)后征象，他增加了系統(tǒng)栓塞的危險(xiǎn)。
房室傳導(dǎo)阻滯中，房室傳導(dǎo)的可逆性改變---伴P-R延長(zhǎng)的莫氏Ⅰ型傳導(dǎo)異常或文氏現(xiàn)象相對(duì)常見(jiàn)，尤其是下壁---隔面梗死累及到LV后壁的血供時(shí)，該部有支配房室結(jié)的分支。這些紊亂常呈自限性。對(duì)阻滯類(lèi)型的心電圖診斷很重要，進(jìn)展成完全性心臟傳導(dǎo)阻滯少見(jiàn)。伴心搏脫落的真性莫氏Ⅱ型或QRS波群寬而慢的房室傳導(dǎo)阻滯常是廣泛前壁心肌梗死的不祥的并發(fā)癥。
室性心律失常常見(jiàn)，VEB見(jiàn)于大多數(shù)心肌梗死病人，但并不能成為治療依據(jù)。原發(fā)性VF出現(xiàn)在心肌梗死后最初幾小時(shí)內(nèi)，遲發(fā)性VF可能伴有持續(xù)的或后期的心肌缺血，如伴有血流動(dòng)力學(xué)惡化則是預(yù)后差的標(biāo)志。室性心律失常反映了缺氧，電解質(zhì)紊亂或交感神經(jīng)活性過(guò)高。
心衰見(jiàn)于2/3的急性心肌梗死的住院病人，通常LV功能不全占優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為呼吸困難，肺底濕啰音，低氧血癥。臨床表現(xiàn)取決于梗死面積的大小，LV充盈壓的升高，以及心排血量減少的程度。LV衰竭時(shí)，PaO2在應(yīng)用速效利尿劑(如呋噻米40mg靜注)前后的反應(yīng)有助于確定診斷：LV衰竭的PaO2降低在利尿后應(yīng)升高。死亡率直接隨LV衰竭的嚴(yán)重性而變化(表202-3)。
RV梗死的表現(xiàn)包括RV充盈壓升高，頸靜脈怒張，肺野清晰和低血壓。右胸前導(dǎo)聯(lián)(V4R)ST段抬高1mm高度提示RV梗死，RV梗死并發(fā)LV梗死則死亡率增加。
低氧血癥常見(jiàn)于急性心肌梗死，常繼發(fā)于伴有肺通氣/灌注關(guān)系改變的左房壓升高，肺間質(zhì)水腫，肺泡塌陷及生理性分流的增加。50～70歲的病人，臥床休息時(shí)的正常PaO2大約為82±5mmHg。
急性心肌梗死的低血壓是由于心室充盈減少或繼發(fā)于大面積心肌梗死的收縮力喪失所致。LV充盈減少最常見(jiàn)的原因是靜脈回流減少，后者繼發(fā)于低血容量，尤其是接受強(qiáng)力袢利尿劑者，但也可能提示RV梗死。確定低血壓的原因有時(shí)需要經(jīng)皮插入球囊飄浮導(dǎo)管測(cè)定心內(nèi)壓力。如果系統(tǒng)性低血壓者左房壓低，給予晶體的液體負(fù)荷(0.9%或0.45%NaCl溶液)是合適的，在監(jiān)測(cè)系統(tǒng)動(dòng)脈壓和左房壓的同時(shí)，30分鐘內(nèi)給予200～400ml上述液體，如血壓上升，而左房壓僅輕微增加，提示低血容量的診斷。另一個(gè)指標(biāo)(如不能測(cè)心內(nèi)壓力)是：血壓升高，臨床改善而沒(méi)有肺充血也提示為低血容量。
心源性休克的死亡率≥65%，特征是低血壓，心動(dòng)過(guò)速，尿量減少，意識(shí)障礙，大汗及肢端發(fā)冷，最常見(jiàn)于廣泛前壁梗死和LV功能性心肌喪失＞50%者。
心肌梗死后可再缺血。心肌梗死的胸痛一般在12～24小時(shí)內(nèi)消退，任何殘存的或后來(lái)的胸痛都可能代表心包炎，肺栓塞或其他并發(fā)癥(如肺炎，胃癥狀，再缺血)。再缺血通常伴有心電圖上ST-T的可逆性改變，血壓可升高。1/3沒(méi)有復(fù)發(fā)胸痛的病人存在有無(wú)痛性缺血(心電圖改變而無(wú)疼痛)，連續(xù)的梗死后缺血的證據(jù)提示更多的心肌有梗死的危險(xiǎn)。
功能性乳頭肌功能不全約見(jiàn)于35%的病人。有些病人，乳頭肌或游離壁瘢痕引起永久性二尖瓣反流。梗死后最初幾小時(shí)內(nèi)頻繁聽(tīng)診通�？陕�(tīng)到后發(fā)的心尖區(qū)收縮期雜音，據(jù)認(rèn)為這是乳頭肌缺血造成的二尖瓣葉不能完全接合的結(jié)果。www.med126.com
心肌破裂的發(fā)生有三種形式：乳頭肌斷裂，室間隔破裂和向外破裂。
乳頭肌斷裂常見(jiàn)于右冠狀動(dòng)脈閉塞引起的下后壁梗死，引起急性，嚴(yán)重的二尖瓣反流，以突然出現(xiàn)響亮的心尖區(qū)收縮期雜音和震顫為特征，常有肺水腫。
室間隔破裂雖然少見(jiàn)，但仍是乳頭肌斷裂的8倍～10倍，特征是在心尖內(nèi)側(cè)沿胸骨左緣第3，4肋間隙突然出現(xiàn)響亮的收縮期雜音和震顫，伴有低血壓，LV衰竭的征象可有可無(wú)。用氣囊導(dǎo)管比較右房，RV和肺動(dòng)脈血的O2飽和度及PO2可以證實(shí)診斷，RV氧分壓的明顯增加有診斷意義。多普勒超聲心動(dòng)圖通常也有診斷價(jià)值。
向外破裂的發(fā)生率隨年齡而增加，女性多見(jiàn)。特征是動(dòng)脈壓突然喪失，而竇性節(jié)律仍短暫存在，經(jīng)常有心包填塞的征象。這種破裂幾乎總是致命性的。
假性動(dòng)脈瘤是LV游離壁破裂的一種形式，含有血栓和心包的動(dòng)脈瘤壁阻止了血液外流。
室壁瘤常見(jiàn)，尤其是大范圍的透壁性梗死(最常見(jiàn)的是前壁)伴有很好的殘存心肌時(shí)。室壁瘤可在梗死后幾天，幾周或幾個(gè)月時(shí)發(fā)生，他們不破裂但可反復(fù)發(fā)生室性心律失常，心排血量低。室壁瘤的另一個(gè)危險(xiǎn)包括附壁血栓和系統(tǒng)性栓塞。如看到或觸到心前區(qū)矛盾運(yùn)動(dòng)，伴有心電圖上ST段持續(xù)抬高或X線(xiàn)上心影的特征性膨出，可考慮有室壁瘤。超聲心動(dòng)圖有助于確立診斷并確定血栓的存在。急性心肌梗死期間ACE抑制劑的應(yīng)用減輕了LV的重構(gòu)，因而可減少室壁瘤的發(fā)生。
心室運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)是由于急性心肌梗死時(shí)正常與異常心肌并存，運(yùn)動(dòng)不能的節(jié)段不收縮，沒(méi)有收縮期的內(nèi)向運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)減低的節(jié)段收縮移動(dòng)變小使內(nèi)向運(yùn)動(dòng)部分受損。多發(fā)性梗死者，心肌運(yùn)動(dòng)減低是廣泛的，如果伴低心排血量和心衰，有明顯肺充血，則稱(chēng)之為缺血性心肌病。運(yùn)動(dòng)障礙節(jié)段表現(xiàn)為收縮期擴(kuò)張或膨出(矛盾運(yùn)動(dòng))，這些變化可經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖，放射性核素心室造影或血管造影術(shù)確認(rèn)，它們導(dǎo)致了心室功能的下降和長(zhǎng)期的活動(dòng)能力喪失。
