頭痛（headache)是臨床上常見(jiàn)的癥狀之一，原因繁多，其中有些是嚴(yán)重的致命疾患，但病因診斷常引起困難。故本節(jié)著重介紹頭痛的診斷問(wèn)題，包括對(duì)診斷必需的基本知識(shí)和思考方法；其次再對(duì)治療原則和常見(jiàn)頭痛的治療作些介紹。
第一部分 頭痛的診斷問(wèn)題
解決頭痛診斷的關(guān)鍵在于：①對(duì)頭痛的發(fā)病機(jī)理有所了解；②對(duì)常見(jiàn)的頭痛原因及其癥狀特點(diǎn)有一個(gè)系統(tǒng)的概括的認(rèn)識(shí)；③重視并掌握一套問(wèn)診技巧；④有目的、有重點(diǎn)的進(jìn)行檢查。
[發(fā)病機(jī)理]
頭痛是因頭頸部痛覺(jué)末稍感受器受到刺激產(chǎn)生異常的神經(jīng)沖動(dòng)傳達(dá)到腦部所致。顱外組織除顱骨本身外，自骨膜直至五官、口腔均對(duì)疼痛敏感；顱內(nèi)組織只有靜脈竇及其回流靜脈、顱底硬腦以及腦底動(dòng)脈對(duì)疼痛敏感，腦部其余組織均對(duì)痛覺(jué)不敏感。顱內(nèi)痛覺(jué)經(jīng)第Ⅴ、Ⅳ、Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)和第2～3對(duì)頸神經(jīng)傳導(dǎo)，顱外痛覺(jué)除上述神經(jīng)外，尚可經(jīng)交感神經(jīng)傳導(dǎo)。
產(chǎn)生頭痛的主要機(jī)理有：①顱內(nèi)外動(dòng)脈的擴(kuò)張（血管性頭痛)；②顱內(nèi)痛覺(jué)敏感組織被牽引或移位（牽引性頭痛)；③顱內(nèi)外感覺(jué)敏感組織發(fā)生炎癥（例如腦膜刺激性頭痛)；④顱外肌肉的收縮（緊張性或肌收縮性頭痛)；⑤傳導(dǎo)痛覺(jué)的顱神經(jīng)和頸神經(jīng)直接受損或發(fā)生炎癥（神經(jīng)炎性頭痛)；⑥五官病變疼痛的擴(kuò)散（牽涉性頭痛)等。在發(fā)生上述頭痛過(guò)程中有致痛的神經(jīng)介質(zhì)參與，如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽A、5羥色胺（5-HT)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP)、血管活性腸肽（VIP)和前列腺素（PGE)等。此外，精神因素也可引起頭痛，可能與疼痛耐受閾值的降低有關(guān)。與任何疼痛一樣，疼痛的嚴(yán)重程度也因人而異，同一病人的頭痛也可因當(dāng)時(shí)的身體和精神狀況不同而有所不同。此外，一些疾病中的頭痛，其產(chǎn)生機(jī)理也常非單一因素引起。如：高血壓性頭痛既有與血壓直接有關(guān)的血管性頭痛，也有與情緒緊張有關(guān)的肌收縮性頭痛，而血壓恢復(fù)正常后，后者并能得到緩解。了解這些對(duì)頭痛的防治有重要意義。
[常見(jiàn)病因的癥狀特點(diǎn)]
為了便于臨床系統(tǒng)的思考，可將常見(jiàn)頭痛的原因歸納為下列四類(lèi)：
一、顱內(nèi)病變引起的頭痛
疼痛多較劇烈，多為深部的脹痛、炸裂樣痛，常不同程度地伴有嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)損害體征、抽搐、意識(shí)障礙、精神異常以至生命體征的改變。
（一)腦膜腦炎：屬腦膜刺激性頭痛，頸項(xiàng)部也多疼痛，有腦膜刺激征。起病多較急驟，并有發(fā)熱和腦脊液的陽(yáng)性所見(jiàn)。
�。ǘ�)腦血管�。�
1．出血性腦血管�。�腦出血多有劇烈頭痛，但不以頭痛就診。以頭痛為主訴者為蛛網(wǎng)膜下腔出血，常因無(wú)偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)局限體征，而被漏診。本病多在用力或情緒激動(dòng)后突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、也具有腦膜刺激性頭痛特點(diǎn)。病因多為先天性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和腦動(dòng)脈硬化。血性陳舊出血性腦脊液可以確診。
2．缺血性腦血管�。耗X血栓一般甚少頭痛，但椎一基底動(dòng)脈短暫缺血發(fā)作性頭痛并不少見(jiàn)，以下諸占可作為診斷依據(jù)：①頭痛可因頭位轉(zhuǎn)動(dòng)或直立位時(shí)誘發(fā)。②頭痛前后或同時(shí)多伴有其他腦干短暫性缺血癥狀，以眩暈最多見(jiàn)，其他可有閃輝暗點(diǎn)、黑朦、復(fù)視、口面麻木、耳內(nèi)疼痛、視物變形等。③可有輕微的腦干損害體征，如眼球震顫（患者頭后仰轉(zhuǎn)頸，使一側(cè)椎動(dòng)脈受壓后更易出現(xiàn))、一側(cè)角膜反射或（和)咽反射的遲鈍或消失、平衡障礙或陽(yáng)性病理反射等。④有明確病因，如腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、冠心病以及頸椎的增生、外傷或畸形等。⑤腦血流圖（頭后仰轉(zhuǎn)頸后波幅下降達(dá)30%以上)、顱外段椎動(dòng)脈多普勒超聲檢查（管徑狹窄或/和血流量降低)、眼震電圖（轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)眼震)等實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性。
缺血性腦血管病產(chǎn)生頭痛的機(jī)制，可能因顱內(nèi)供血不足，顱外血管代償性擴(kuò)張所致，因此，也具有血管性頭痛特點(diǎn)。
3．腦動(dòng)脈硬化：系因腦部缺氧引起。頭痛多伴神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，有高血壓者則有高血壓頭痛特點(diǎn)，并有輕微神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，眼底和心臟等有動(dòng)脈硬化征象和血脂增高等。
4．高血壓腦病：高血壓患者如血壓驟升而致腦部小動(dòng)脈痙攣發(fā)生急性腦水腫時(shí)，可因急性顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生劇烈頭痛，眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、出血、滲出等。多見(jiàn)于尿毒癥和子癇等。
�。ㄈ�)顱內(nèi)腫物及顱內(nèi)壓增高：包括腦瘤、腦膿腫、顱內(nèi)血腫、囊腫（蛛網(wǎng)膜炎)、腦寄生蟲(chóng)等。一方面，腫物本身對(duì)顱內(nèi)疼痛敏感組織的壓迫、推移、可引起局部及鄰近部位的頭痛（牽引性頭痛)，如垂體瘤可產(chǎn)生雙顳或眼球后脹痛，頭痛呈進(jìn)行性加重，并有神經(jīng)系統(tǒng)局限體征；另一方面，80%的腫物患者有顱內(nèi)壓增高，全頭部呈現(xiàn)脹痛、炸裂痛，緩慢發(fā)生者早期僅在晨起后發(fā)生（因平臥一夜后腦靜脈郁血，顱內(nèi)壓更加增高)，以后逐漸為持續(xù)性痛，在咳嗽、用力后因顱壓突增，頭痛加重，并有嘔吐、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血、精神癥狀、癲癇等。詳見(jiàn)第五節(jié)。
（四)低顱壓綜合征：多發(fā)生于腰椎穿刺、顱腦損傷、手術(shù)或腦膜腦炎等之后以及嚴(yán)重脫水等情況下，側(cè)臥位腰穿腦脊液壓力在0.59-0.78kPa（70-80mm水柱)以下，或完全不能流出。起坐后突發(fā)劇烈頭痛，常伴惡心、嘔吐、系因此時(shí)顱內(nèi)壓進(jìn)一步下降，顱內(nèi)疼痛敏感組織失去了腦脊液的托持而受到牽拉所致，故也屬于牽引性頭痛。平臥后頭痛即迅速緩解。偶或有徐脈和血壓升高。
�。ㄎ�)癲癇性頭痛：多見(jiàn)于青少年及兒童、頭痛呈劇烈搏動(dòng)性痛或炸裂痛，發(fā)作和終止均較突然，為時(shí)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，偶可長(zhǎng)達(dá)一天，發(fā)作頻率不等�？砂橛袗盒摹I吐、眩暈、流涕、流淚、腹痛、意識(shí)障礙或恐怖不安等。腦電圖檢查特別在發(fā)作進(jìn)常有癲癇波形，也可有其他類(lèi)型的癲癇發(fā)作史、癲癇家族史和有關(guān)的病因史，服用抗癲癇藥物可控制發(fā)作。可能系各種疾病導(dǎo)致間腦部位異常放電所致。
（六)顱腦損傷后頭痛：顱腦損傷早期頭痛與軟組織損傷、腦水腫、顱內(nèi)出血、血腫、感染等有關(guān)。后期的頭痛相當(dāng)多見(jiàn)，大多為衰弱表現(xiàn)，稱(chēng)為“外傷性神經(jīng)癥”或“腦外傷后綜合癥”。但很大一部分患者或并發(fā)或單獨(dú)尚有其他頭痛表現(xiàn)，機(jī)制也十分復(fù)雜。常見(jiàn)的有血管性頭痛（包括各種類(lèi)型的偏頭痛類(lèi)血管性頭痛)、肌收縮頭痛、顱表神經(jīng)痛以及頭皮疤痕引起的頭痛等。系與局部血管、血管運(yùn)動(dòng)中樞、頭皮、頸肌、頸神經(jīng)根或頭頸部各個(gè)神經(jīng)分枝受損有關(guān)，有的則和并發(fā)的頸椎損傷所致的椎動(dòng)脈短暫缺血等因素有關(guān)。少數(shù)頭痛為外傷晚期并發(fā)癥引起，如顱內(nèi)血腫、外傷性腦蛛網(wǎng)膜炎、低顱壓綜合征、自發(fā)性氣腦、癲癇性頭痛以及晚發(fā)性腦膿腫、腦膜炎等。故應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史并作有關(guān)檢查，明確頭痛的性質(zhì)和類(lèi)型，不宜不加分析籠統(tǒng)地診斷為腦外傷后遺癥。
二、顱外頭頸部病變引起的頭痛
�。ㄒ�)最重要和常見(jiàn)的為血管性頭痛：呈現(xiàn)與脈搏一致的搏動(dòng)性痛或脹痛。低頭、受熱、用力、咳嗽等均可使頭痛加重。檢查可見(jiàn)顳動(dòng)脈隆起，搏動(dòng)增強(qiáng)，壓迫后頭痛可減輕�？煞譃閮深�(lèi)：
1．偏頭痛類(lèi)：均呈急性復(fù)發(fā)性發(fā)作，并伴有一些特異癥狀。
�。�1)偏頭痛：常在青春期發(fā)病，部分患者有家族史，多因勞累、情緒因素、經(jīng)期等誘發(fā)。典型者（眼型偏頭痛)頭痛發(fā)作前先有眼部先兆，如閃輝、黑朦、霧視、偏盲等，也可有面、舌、肢體麻木等，與顱內(nèi)血管痙攣有關(guān)。約10-20分鐘后，繼以顱外血管擴(kuò)張，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)劇烈搏動(dòng)性痛或脹痛，多伴有面色蒼白、肢冷、嗜睡等，并可有情緒和行為等改變；頭痛至高峰后惡心、嘔吐、持續(xù)數(shù)小時(shí)至一天恢復(fù)。發(fā)作頻率不等。無(wú)上述先兆者稱(chēng)“普通型偏頭痛”。較為常見(jiàn)，發(fā)作長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)日。少數(shù)頭痛反復(fù)發(fā)作后出現(xiàn)一過(guò)性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者稱(chēng)“眼肌麻痹型偏頭痛”，但發(fā)病久后眼肌麻痹不再恢復(fù)。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，近年傾向于認(rèn)為，誘發(fā)因素作用于中樞神經(jīng)后，經(jīng)單胺能通路產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)變化，繼之激活血小板引起5-HT和血栓素A2（TX A2)的釋放和耗竭，相繼產(chǎn)生顱內(nèi)外血管的收縮及擴(kuò)張，擴(kuò)張管壁由于吸附5-HT產(chǎn)生血管過(guò)敏，加之組織胺、緩激肽等參與，發(fā)生頭痛及其神經(jīng)性血管性反應(yīng)。
（2)叢集性頭痛：成年男性多見(jiàn)，發(fā)作時(shí)顱內(nèi)外血管均有擴(kuò)張，搏動(dòng)性劇痛以一側(cè)眶上眶周為主，伴有頭痛側(cè)流涕、鼻阻、顏面充血等，持續(xù)約半小時(shí)至2小時(shí)緩解，常在每天同一時(shí)間以同一形式多次發(fā)作，夜間也可發(fā)生。發(fā)作持續(xù)數(shù)周至2-3個(gè)月后，逐漸減少，減輕而停止。但間隔數(shù)周或數(shù)年后再次出現(xiàn)類(lèi)似的叢集樣發(fā)作。病因也未完全明了，有的可能和過(guò)敏反應(yīng)、外傷、蝶腭神經(jīng)節(jié)或巖大淺神經(jīng)病變有關(guān)。
�。�3)頸性偏頭痛：與頸椎外傷或增生有關(guān)。癥狀類(lèi)似偏頭痛，但頭痛同時(shí)伴有椎動(dòng)脈痙攣產(chǎn)生的腦干缺血癥狀，如眩暈、耳內(nèi)疼痛、咽部異物感、吞咽發(fā)音障礙等，以及頭痛側(cè)上肢的麻木、疼痛、無(wú)力等頸胸神經(jīng)根刺激癥狀。隨頭痛恢復(fù)，上述癥狀也均消失。間歇期可有頸部活動(dòng)受限、頸肌壓痛和頸胸神經(jīng)根損害的一些體征，有的遺有輕度持續(xù)性頭痛。
2．非偏頭痛類(lèi)：無(wú)明顯的發(fā)作性和特異的伴發(fā)癥狀。多為全身性疾患使顱內(nèi)外血管擴(kuò)張引起，如感染、中毒、高熱、高血壓、各種缺氧狀態(tài)（腦供血不足、心肺功能不全、貧血、高原反應(yīng))以及低血糖等。恒有原發(fā)病癥象可資診斷。此外，尚有顳動(dòng)脈炎，多見(jiàn)于中老年男性，部分與膠元病有關(guān)。病初，牙齦、枕頸部痛，隨后顳側(cè)搏動(dòng)性劇痛，顳動(dòng)脈變硬、壓痛、屈曲并呈結(jié)節(jié)狀，局部皮膚出現(xiàn)紅腫、紅斑，并有消瘦、發(fā)熱、白細(xì)胞和血沉增快等全身癥狀。病變累及眼動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)視力障礙和其他神經(jīng)精神癥狀。本病有的可自愈，但仍應(yīng)及早使用激素治療。
（二)頭頸部神經(jīng)炎性頭痛：枕大神經(jīng)、眶上神經(jīng)和耳顳神經(jīng)等，均可因受寒、感染或外傷引起頭部神經(jīng)的神經(jīng)痛。三叉神經(jīng)第一支也可因感染、受寒等，引起前頭部持續(xù)性或伴發(fā)短暫加劇的發(fā)作痛，稱(chēng)三叉神經(jīng)炎或癥狀性三叉神經(jīng)痛。均詳見(jiàn)第五章第一節(jié)。
�。ㄈ�)頭頸部皮膚、肌肉、顱骨病變引起的頭痛：
1．頭皮的急性感染、癤腫、顱骨腫瘤均可引起局部頭痛。原發(fā)病灶明顯，診斷不難。
2．緊張性頭痛（肌收縮性頭痛)：相當(dāng)多見(jiàn)。系因頭頸部肌肉持續(xù)收縮所致，多為前頭部、枕頸部或全頭部持續(xù)性鈍痛。病因大多為精神緊張或焦慮所致，也可繼發(fā)于血管性頭痛或五官病變的頭痛，有時(shí)為頭頸部肌炎、頸肌勞損或頸椎病所致。
�。ㄋ�)五官及口腔病變引起的頭痛：頭痛是由原病灶部位的疼痛擴(kuò)散而來(lái)，屬“牽涉性頭痛”。有明顯的原發(fā)病征象。當(dāng)征象不顯時(shí)，如輕度屈光不正、慢性青光眼等，則易漏診。
1．鼻部病變：
�。�1)副鼻竇炎：頭痛恒伴有鼻阻、流涕和局部壓痛。除蝶竇炎頭痛可在頭內(nèi)深部或球后外，其他多以病竇部位為主。頭痛程度常和副鼻竇引流情況有關(guān)，故前額竇炎頭痛多以晨起為重，久立后逐漸減輕，而上凳竇炎則反之。鼻中隔偏曲可因損及鼻甲，產(chǎn)生類(lèi)似上頜竇為的頭痛。
�。�2)鼻咽腔癌腫：典型者除頭痛外，有鼻衄、膿涕、多發(fā)性顱神經(jīng)麻痹（因填塞耳咽管，耳聾系傳導(dǎo)性！)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鼻咽腔活檢可確診。少數(shù)癥狀可不典型，應(yīng)多次作鼻咽腔活檢以求早期確診。
2．眼部病變：
�。�1)屈光不正（遠(yuǎn)視、散光、老視)及眼肌平衡失調(diào)：頭痛多為鈍痛，可伴眼痛眼脹，閱讀后加重，并可有閱讀錯(cuò)行或成雙行現(xiàn)象，久后可有神經(jīng)衰弱表現(xiàn)。
（2)青光眼：疼痛以患眼為主擴(kuò)及病側(cè)前額，急性者常伴有嘔吐、視力減退、角膜水腫、混濁等；慢性者有視乳頭生理凹陷擴(kuò)大等。測(cè)量眼壓可明確診斷。
（3)眼部急性感染：也常引起劇烈頭痛，但局部征象明顯，不易漏診。
3．耳部病變：急性中耳炎、乳突炎可有嚴(yán)重耳痛并擴(kuò)及一側(cè)頭痛，多呈搏動(dòng)性。
4．口腔病變：牙痛有時(shí)可擴(kuò)及病側(cè)面部疼痛。顳頜關(guān)節(jié)痛常自局部擴(kuò)及一側(cè)頭痛，咬合時(shí)關(guān)節(jié)疼痛，并有局部壓痛。
三、頭頸部以外軀體疾患引起的頭痛
發(fā)生頭痛的機(jī)制及其原因大致可分為三類(lèi)：①非偏頭痛類(lèi)血管性頭痛：病在見(jiàn)前。②牽引性頭痛：見(jiàn)于心功不全、肺氣腫等，因顱內(nèi)靜脈郁血，引起輕度腦腫脹所致。③神經(jīng)衰弱性頭痛（神經(jīng)衰弱綜合征)：多見(jiàn)于慢性感染（結(jié)核、肝炎、小兒腸寄生蟲(chóng)病等)和內(nèi)分泌代謝疾患（甲亢、更年期等)。
四、神經(jīng)官能癥及精神病引起的頭痛
臨床上最常見(jiàn)的頭痛原因是神經(jīng)衰弱，但必須在排除上述各種器質(zhì)性疾病并有明確的神經(jīng)衰弱表現(xiàn)時(shí)，方能診斷。頭痛可能與對(duì)疼痛的耐受閾降低有關(guān)，但有患者因血管功能失調(diào)或精神緊張，頭痛具有血管性頭痛或肌收縮性頭痛的特點(diǎn)。焦慮癥頭痛多伴有明顯的焦慮不安表現(xiàn)。抑郁患者也常有頭痛，抑郁癥狀反被忽略，應(yīng)高度警惕。癔癥的頭痛多部位不定，性質(zhì)多變，且有其他癔病表現(xiàn)，如發(fā)病的情緒因素以及軀體的其他種種不適等。有時(shí)也可出現(xiàn)急性頭痛發(fā)作，癥狀夸張，常號(hào)哭、翻滾、呼叫，除有零亂的感覺(jué)障礙和雙側(cè)腱反射亢進(jìn)外，體檢及神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)其他異常。當(dāng)詢(xún)問(wèn)病史及查體以吸引其注意力后，頭痛可明顯減輕，暗示治療可迅速痊愈。重性精神病中也可有頭痛，但很少以頭痛為主訴就診。
