微小病變(類脂性腎��；Nil病)主要發(fā)生在兒童，以突然起病的水腫，高度選擇性大量蛋白尿，尿沉渣無(wú)異常，腎功能和血壓正常為特征的一種疾病。
病因?qū)W和病理生理學(xué)
特發(fā)性微小病變(MCD)在4～8歲(90%)兒童中為最常見(jiàn)的腎病綜合征病因，但亦可發(fā)生于成人(20%)。素因性疾病(如血吸蟲(chóng)在埃及，瘧疾在尼日利亞)的地域流行是微小病變的一個(gè)流行因素。
MCD與T細(xì)胞淋巴瘤，霍奇金病，非類固醇抗炎藥誘導(dǎo)的小管間質(zhì)性腎炎有關(guān)。一般認(rèn)為是因?yàn)門-細(xì)胞亞型間的不平衡和細(xì)胞介導(dǎo)免疫失調(diào)而產(chǎn)生一種通透活性的細(xì)胞因子造成。這種細(xì)胞因子活性在病毒感染(麻疹)和應(yīng)用類皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物時(shí)因T細(xì)胞抑制而減輕。
明顯形態(tài)學(xué)改變僅在電鏡下可見(jiàn)，上皮足細(xì)胞(圖224-2)的足突彌漫性水腫(消失)。雖然無(wú)蛋白尿存在時(shí)無(wú)足突消失，但足突表現(xiàn)正常時(shí)也可能發(fā)生大量蛋白尿。系膜細(xì)胞增生發(fā)生于5%病人中。
癥狀，體征和診斷
MCD特征為腎病綜合征不伴高血壓或氮質(zhì)血癥，鏡下血尿發(fā)生于約20%患者中。氮質(zhì)血癥可發(fā)生于非特發(fā)性病例和＞60歲的病人中。MCD的蛋白尿是對(duì)于白蛋白高選擇性的。在兒童中，除非出現(xiàn)不典型表現(xiàn)，以皮質(zhì)類固醇激素試驗(yàn)性治療可證實(shí)診斷。如果出現(xiàn)皮質(zhì)類固醇激素?zé)o效伴小管功能缺陷引起腎性糖尿，氨基酸尿，腎小管酸中毒和磷酸鹽消耗，則較MCD來(lái)說(shuō)，診斷更傾向于FSGS。在皮質(zhì)類固醇激素?zé)o效的兒童和成人中，MCD診斷靠腎活檢電鏡檢查。www.med126.com
預(yù)后和治療
預(yù)后好。自發(fā)性緩解發(fā)生在40%的病例中，進(jìn)展至腎衰少見(jiàn)(5%)。
80%～90%的病人對(duì)于最初皮質(zhì)類固醇激素治療有效(兒童強(qiáng)的松每日60mg/m2口服4～6周，成人每日1～1.5mg/kg口服6～8周)，但其中40%～60%復(fù)發(fā)。有效的病人(即蛋白尿消失或水腫出現(xiàn)利尿)應(yīng)繼續(xù)服用強(qiáng)的松2周，后改為維持劑量以最少毒性(兒童2～3mg/kg隔日服用4～6周，成人8～12周，隨后4個(gè)月內(nèi)逐漸撤停)。較長(zhǎng)時(shí)間的初始治療及強(qiáng)的松緩慢撤藥可減少?gòu)?fù)發(fā)率。皮質(zhì)類固醇激素?zé)o效者可能因?yàn)橛芯衷钣不?/P>
皮質(zhì)類固醇激素?zé)o效者(兒童＜5%，成人中＞10%)，經(jīng)常復(fù)發(fā)和皮質(zhì)類固醇激素依賴的病人，口服細(xì)胞毒性藥物(通常是環(huán)磷酰胺每日2～3mg/kg12周或苯丁酸氮芥每日0.15mg/kg8周)可獲長(zhǎng)時(shí)間緩解。然而，這些藥物可能誘發(fā)性腺抑制(最嚴(yán)重是在青春期前)，環(huán)磷酰胺可引起出血性膀胱炎，骨髓抑制及淋巴細(xì)胞功能抑制。應(yīng)經(jīng)常行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)劑量，出血性膀胱炎可通過(guò)尿液分析檢查。成人特別是年齡較大或高血壓者易有細(xì)胞毒性藥物的醫(yī)源性并發(fā)癥。另一種方法是口服環(huán)孢素每日5mg/kg，分2次服用，應(yīng)用全血單克隆抗體放免測(cè)定法調(diào)整谷濃度為150～300μg/L(125～250nmol/L)。在超過(guò)80%病人中獲完全緩解，治療常持續(xù)1～2年以防復(fù)發(fā)。
對(duì)于無(wú)效病人，其他治療包括ACE抑制劑，硫鳥(niǎo)嘌呤，長(zhǎng)期左旋咪唑或硫唑嘌呤。治療除了降低蛋白尿及可能不影響結(jié)果的腎病綜合征其他表現(xiàn)外，其危險(xiǎn)性也需考慮。
