表263-4列出了高劑量和低劑量鉛的來源。含低劑量鉛的物質(zhì)導(dǎo)致兒童無癥狀性的鉛吸收增加(見表263-5鉛中毒的分類及表263-6和表263-7篩查方法)。鉛中毒也會(huì)導(dǎo)致異食癖。
癥狀，體征和診斷
鉛中毒是慢性疾病，但有時(shí)會(huì)經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)急性發(fā)作的鉛中毒癥狀，這會(huì)導(dǎo)致慢性不可逆轉(zhuǎn)的損害(如在兒童可引起認(rèn)知缺陷和腦病，在成人可引起進(jìn)行性腎臟病變)。
當(dāng)血鉛濃度(PbB)＞50～100μg/dl(＞2.40～4.85μmol/L)時(shí)出現(xiàn)血鉛中毒癥狀的危險(xiǎn)性增加。當(dāng)PbB＞100μg/dl，腦病變的危險(xiǎn)性增加，但是不可預(yù)測(cè)的。疾病控制和預(yù)防中心對(duì)鉛中毒的定義是：PbB≥10μg/dl(≥0.48μmol/L)。在此水平，會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知缺陷。
在幼兒，臨床癥狀經(jīng)常是突然發(fā)作的，持續(xù)1～5天的劇烈嘔吐，共濟(jì)共調(diào)，驚厥，意識(shí)改變，最后有頑固的驚厥和昏迷。這些急性腦病癥狀主要的原因是腦水腫，有的小兒在發(fā)作前幾個(gè)星期有易激惹和游戲活動(dòng)減少的現(xiàn)象。鑒別診斷應(yīng)包括腦膿腫，腦腫瘤，急性腦炎和腦膜炎。
在兒童，慢性鉛中毒會(huì)導(dǎo)致精神發(fā)育遲緩，驚厥性，攻擊性行為，發(fā)育退化。如果停止繼續(xù)接觸鉛，癥狀可自行消退，只有重新接觸鉛時(shí)才復(fù)發(fā)。不論是兒童還是成人，由于鉛中毒的同時(shí)伴有缺鐵，都可能發(fā)生低色素性或小細(xì)胞性貧血。吸入四乙基鉛或四甲基鉛有另一種臨床特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為中毒性精神病。
在成人，特征性癥狀可能持續(xù)幾周或更久，如人格改變，頭痛，口腔有金屬味，食欲缺乏，模糊不清的腹部不適，嚴(yán)重時(shí)有嘔吐，便秘，腸絞痛等。腦病變罕見。
診斷性檢查包括：骨髓穿刺檢查嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞占幼紅細(xì)胞的60%以上，尿糞卟啉和δ-氨基乙酰丙酸試驗(yàn)陽(yáng)性。在兒童，腹部和長(zhǎng)骨X線片有陽(yáng)性征象，中度糖尿也提示鉛中毒的診斷，確診則需要測(cè)定PbB。由于鉛可以干擾血紅素的合成，所以紅細(xì)胞原卟啉也會(huì)升高。在慢性鉛中毒，測(cè)查紅細(xì)胞原卟啉比查血鉛能更有效地反映機(jī)體總的鉛水平。紅細(xì)胞原卟啉在PbB＜35μg/dl(＜1.70μmol/L)或急性中毒時(shí)不敏感。在螯合療法的第一天測(cè)定尿中總鉛排出量(75～100mg/kg)對(duì)診斷非常有用。如果排除鉛(μg)與給予的依地酸二鈉鈣(CaNa2EDTA)(mg)之比＞1即可證實(shí)診斷。血和尿標(biāo)本的收集必須用無鉛器具。為使結(jié)果可靠，分析鉛的實(shí)驗(yàn)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)人員進(jìn)行。醫(yī)學(xué).全在.線www.med126.com
治療
螯合劑治療需在鉛污染源被清除后進(jìn)行。在急癥病人，不必等待血，尿化驗(yàn)結(jié)果即可開始治療。無癥狀的病人，伴發(fā)肝和腎臟疾病的病人禁止使用任何螯合劑。在癥狀嚴(yán)重者，必須慎重估價(jià)螯合劑治療的危險(xiǎn)。
在Ⅳ級(jí)有急性鉛中毒癥狀和所有Ⅴ級(jí)，可根據(jù)表263-8推薦的劑量聯(lián)合使用二巰基丙醇(BAL)和CaNa2EDTA治療，一有尿即開始。最大劑量的使用不可連續(xù)超過5天，以避免耗盡體內(nèi)貯存的必需金屬，尤其是鋅。Ⅳ級(jí)無癥狀者，單純使用CaNa2EDTA即可(表263-8)。
使用BAL的病人應(yīng)予維持量的靜脈輸液或給予清水口服以避免BAL經(jīng)常引起的嘔吐。短療程的螯合劑治療常常會(huì)出現(xiàn)PbB反跳，可能是由于機(jī)體內(nèi)鉛的重新分布引起的。在CaNa2EDTA治療的第一個(gè)療程后5～7天，應(yīng)開始第二療程以治療反跳。在治療過程中應(yīng)給予預(yù)防劑量的鐵，鋅，銅，以使這些金屬的消耗減少到最小。
CaNa2EDTA引起的嚴(yán)重副反應(yīng)有：BUN升高，蛋白尿，鏡下血尿，尿中出現(xiàn)脫落的腎小管上皮細(xì)胞，高鈣血癥，發(fā)熱和腹瀉。對(duì)腎臟的毒性與劑量有關(guān)，一般是可逆的。CaNa2EDTA的副作用可能是因體內(nèi)的鋅被消耗。
有嚴(yán)重肝細(xì)胞損害時(shí)不能使用BAL，不過，在少尿早期和腦病病人可慎重使用。BAL還可使G-6PD酶缺乏的病人發(fā)生中度至重度的急性血管內(nèi)溶血。與CaNa2EDTA不同，BAL不能與鐵劑同時(shí)使用。
對(duì)于制鉛工人和任何不斷接觸過量鉛的病人，這些藥中沒有任何一種可以用做預(yù)防目的，因?yàn)榭赡軙?huì)增加胃腸道內(nèi)對(duì)鉛的吸收。長(zhǎng)期的治療需要減少對(duì)鉛的接觸。
二巰琥珀酸(消旋2，3二巰基琥珀酸)，是一種口服的鉛螯合劑，可以形成水溶性螯合物，使尿中排鉛增多。Ⅳ級(jí)鉛中毒兒童應(yīng)宜用二巰琥珀酸。它也對(duì)降低Ⅲ級(jí)鉛中毒患者的PbB有效。劑量和用法見表263-8。推薦療程是19日。連續(xù)治療超過3周以上的方法是否安全尚未肯定，因而該方法未被推薦。常見的副作用有：皮疹，胃腸道癥狀(惡心，嘔吐，腹瀉，食欲減退，口腔有金屬味)，血漿轉(zhuǎn)移酶增多。出現(xiàn)皮疹需要中斷治療并報(bào)告。
對(duì)急性鉛中毒性腦病的治療是聯(lián)合應(yīng)用BAL-CaNa2EDTA。要立即進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并將患者安置在ICU中。EDTA在體內(nèi)不能被代謝，以原形完全被腎小球?yàn)V過而排除體外，因此無尿病人不能使用。聯(lián)合應(yīng)用BAL-CaNa2EDTA時(shí)，CaNa2EDTA按表263-8所示的劑量連續(xù)使用不能超過5日；不過，對(duì)非常嚴(yán)重的，顯效緩慢的腦病病例，可謹(jǐn)慎地再用2日。對(duì)于癥狀輕或無癥狀病例，給予小劑量CaNa2EDTA(每日25mg/kg)，但連續(xù)使用不能超過5日，兩個(gè)療程間隔1周或更久。對(duì)無癥狀病人，雖然診斷性CaNa2EDTA試驗(yàn)(75mg/kg，只給1日)是安全的，但當(dāng)發(fā)生急性腎病時(shí)，若不危及生命，也不予以CaNa2EDTA治療。
