護理管理學(xué)-電子教材:第十三章 醫(yī)院感染管理

第十三章   醫(yī)院感染管理

Management of nosocomial infection

【教學(xué)目標】

識記  1．醫(yī)院感染的概念。

2．醫(yī)院感染管理的體系與主要職能。

理解  1．護理管理在防止醫(yī)院感染中有哪些作用？

2．如何對醫(yī)院感染實施控制與預(yù)防？

3．醫(yī)院重點部門的醫(yī)院感染預(yù)防的主要措施。

應(yīng)用  在預(yù)防醫(yī)院感染中，您可以采取哪些個人防護措施？

第一節(jié)　　醫(yī)院感染的概述

一、醫(yī)院感染的概念

醫(yī)院感染（NosocomialInfection,NI)是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。它的研究對象不僅包括住院病人、門診、急診病人、陪護人員、探視人員，還包括醫(yī)務(wù)人員。

二、醫(yī)院感染的影響

（一)醫(yī)院感染的不良后果　醫(yī)院感染是m.quanxiangyun.cn/jianyan/現(xiàn)代醫(yī)院管理中面臨的一個重要問題，醫(yī)院感染的發(fā)生可能會帶來一系列不良后果。

１．危害人群健康　首先，醫(yī)院感染會給病人增加痛苦，嚴重的醫(yī)院感染常常使病人原發(fā)疾病的治療不能達到預(yù)期的療效或完全失效，甚至產(chǎn)生難以治愈的后遺癥或死亡，嚴重地影響了醫(yī)療質(zhì)量。其次，醫(yī)院感染造就了新的感染源，通過傳播途徑而繼續(xù)傳播，可能會帶來新的危害。

２．降低醫(yī)院的工作效率　醫(yī)院感染會延長病人住院時間，加大醫(yī)療工作量，而加重醫(yī)療、護理工作的負擔，影響床位周轉(zhuǎn)使用，而使床位周轉(zhuǎn)率下降，從而降低了醫(yī)療工作效率。

３．造成衛(wèi)生資源的浪費　醫(yī)院感染會增加個、集體及國家的經(jīng)濟負擔，造成衛(wèi)生資源的浪費。

４．妨礙先進技術(shù)的發(fā)展　醫(yī)院感染易發(fā)生于施行多種現(xiàn)代先進技術(shù)檢查和治療病人中，如器官移植過程中因為醫(yī)院感染的發(fā)生可能導(dǎo)致器官移植的失敗。所以，醫(yī)院感染是妨礙許多現(xiàn)代化先進技術(shù)的應(yīng)用和進一步發(fā)展的重要原因。

（二)醫(yī)院感染的意義　因為醫(yī)院感染可能帶來許多不良的后果，必須引起高度重視并采取有效的控制措施。

１．加強醫(yī)院感染管理　醫(yī)院感染管理是衡量醫(yī)院管理水平的重要指標，是醫(yī)療護理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

２．提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染的意識　通過不斷地培訓(xùn)、不斷地強化，從而提高醫(yī)務(wù)人員預(yù)防醫(yī)院感染的意識，達到主動預(yù)防和控制的目的。

３．完善醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度　制定醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，在醫(yī)療護理的實踐中嚴格執(zhí)行，通過有效的質(zhì)量監(jiān)控體系使規(guī)章制度得以落實。

4．醫(yī)院感染與護理 醫(yī)院感染是護理學(xué)的基礎(chǔ)理論；護理學(xué)是醫(yī)院感染管理的重要內(nèi)容；護士是醫(yī)院感染控制的主要力量。

第二節(jié)　　醫(yī)院感染管理的概述

一、醫(yī)院感染管理的體系與職能

醫(yī)院感染管理的組織形式、職責和組成人員等是醫(yī)院感染管理的手段和基礎(chǔ)，其任務(wù)是使組織落實、開展必要的監(jiān)測和嚴格管理措施三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)得到落實。

（一)醫(yī)院感染管理的體系　國家衛(wèi)生部1988年頒發(fā)的《關(guān)于建立建全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》中規(guī)定：300張病床以上醫(yī)院設(shè)醫(yī)院感染管理委員會，300張病床以下醫(yī)院設(shè)醫(yī)院感染管理小組。醫(yī)院感染管理體系，見圖13—2—1。

各科室主任、護士長

（二)醫(yī)院感染管理的職能　在醫(yī)院感染管理的組織結(jié)構(gòu)中，各級組織的形成、職責、組成人員均有所不同，履行不同的職能。

１．醫(yī)院感染管理委員會是醫(yī)院感染管理的咨詢、檢查、監(jiān)督機構(gòu)。

（１)機構(gòu)組成模式　醫(yī)院感染管理委員會一般設(shè)主任１人，由院長或分管業(yè)務(wù)的副院長擔任；副主任１～２人，由分管業(yè)務(wù)的副院長或感染科主任擔任；委員６～１０人或以上；秘書１人，由感染科主任兼任。

（２)主要職責�、僦贫ㄡt(yī)院感染控制規(guī)劃、標準及管理制度及實施細則，并組織實施；②通過監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)收集、整理、分析和報告醫(yī)院感染的資料，進行醫(yī)院感染監(jiān)測；③每季度召開會議一次，匯報工作及存在問題，共同分析現(xiàn)狀，考評工作效果，商討并提出改進對策；④履行管理和監(jiān)督，定期或不定期檢查制度落實情況和標準執(zhí)行情況；⑤負責全員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)；指導(dǎo)臨床合理使用抗生素；⑥發(fā)生醫(yī)院感染重大事件、公共衛(wèi)生突發(fā)事件時，迅速組織啟動公共衛(wèi)生管理預(yù)案，立即逐級按程序上報，保持溝通，并采取果斷措施處理。

２．醫(yī)院感染科　是在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責醫(yī)院感染管理職能的業(yè)務(wù)科室。

（１)機構(gòu)組成　醫(yī)院感染科由醫(yī)師、護士、檢驗師組成，設(shè)專職人員３～１０人，除科主任外，一般按每250張病床設(shè)置專職人員１名。

（２)主要職責　①制定醫(yī)院感染控制工作計劃和醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，具體組織實施、監(jiān)督檢查和評價；②負責對醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施并督促實施；③參與醫(yī)院藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助制定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施；④負責醫(yī)院感染的在職培訓(xùn)，開展醫(yī)院感染的專題研究；⑤對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、爆發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施并組織實施；⑥負責對一次性醫(yī)療、衛(wèi)生用品、消毒藥械的購置、使用和用后處理進行監(jiān)督；⑦及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。

３．臨床科室醫(yī)院感染管理小組　是在感染科的指導(dǎo)下，具體負責本科室醫(yī)院感染管理工作。

（１)機構(gòu)組成　由科室主任、護士長、監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士組成。

（２)主要職責�、僦贫ū究剖衣鋵嶀t(yī)院感染管理計劃的具體實施措施和督促執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)章制度；②監(jiān)測醫(yī)院感染病例與感染流行環(huán)節(jié)，報告病例與流行趨勢，協(xié)助調(diào)查；③監(jiān)督本科室抗菌藥物的合理使用；④組織本科室醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)；⑤監(jiān)督本科室人員執(zhí)行各項無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度；⑥對配膳員、衛(wèi)生員、護工、陪護及探視者進行管理。

二、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的管理

（一)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染的特點

1．接觸的病源未知 醫(yī)務(wù)人員在工作中接觸各類不同患者的隨機性強、病情各異、病種復(fù)雜，各類傳染病、流行病、病原攜帶者可能混在一般患者中間，不易診斷。所以，醫(yī)務(wù)人員與患者之間的交叉感染機會始終存在。

2．感染的途徑多 醫(yī)務(wù)人員在工作中主要通過以下途徑發(fā)生感染：①直接接觸；②間接接觸；③飛沫傳播；④空氣傳播；⑤消化道傳播；⑥血液、體液傳播。

（二)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理的監(jiān)控　工作人員既是易感者，又是感染源。感染控制要做到組織上落實、制度上保障、措施上有效。重點監(jiān)測內(nèi)容包括感染高危險性疾病和感染高危險性工作區(qū)。

1．感染高危險性疾病　據(jù)文獻報道，醫(yī)院工作人員常見的醫(yī)院感染的種類有：血液傳染；食入傳染；接觸傳染和吸入傳染�！�

2．感染高危險性工作區(qū)　高危險性與醫(yī)務(wù)人員所承擔的工作有關(guān)。明確感染的危險區(qū)域和潛伏因素，是感染監(jiān)控的一項主要內(nèi)容。此類區(qū)域有：血液透析室、供應(yīng)室、傳染科、呼吸科、小兒科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護等。

 (三)醫(yī)務(wù)人員感染管理的個人防護　個人防護是切斷由工作人員向他人傳播疾病途徑的關(guān)鍵一環(huán)，是重要的自我管理過程。包括工作人員明確應(yīng)該做好個人防護和知道如何去防護。

１．做好個人防護　個人防護應(yīng)該是全方位的，包括提高個人防護意識、使用個人防護技術(shù)和應(yīng)用個人防護用品。

（１)提高個人防護意識　關(guān)鍵在于對工作人員進行健康安全教育和培訓(xùn)。教育內(nèi)容除相關(guān)知識外，還應(yīng)結(jié)合臨床工作性質(zhì)和特點強調(diào)與職業(yè)有關(guān)的感染問題，通過臨床獲取的第一手資料和實際案例的經(jīng)驗教訓(xùn)來培訓(xùn)，是最好的教材和手段。

（２)使用個人防護技術(shù)�、傧词郑阂皇怯梅试砗土鲃铀�洗手，以達到從手表面去除細菌的清潔手的目的。二是用各種有效的消毒劑，以達到消毒手的目的。具體的洗手方法和步驟請詳見本章第三節(jié)洗手與無菌技術(shù)；②手部消毒的標準指標：醫(yī)院工作人員的手的帶菌總數(shù)不得超過８個/cm³，并不得檢出沙門氏菌。

（３)應(yīng)用個人防護用品�、俦貍涞脑O(shè)施：洗手設(shè)施、洗澡間、消毒劑等，要求充足、齊全、功能好；②必需的用品：工作服、工作褲、隔離衣、帽子、口罩、手套、腳套、防護鏡等，要求常規(guī)穿戴或依據(jù)具體情況應(yīng)用。

２．實施預(yù)防措施　醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防工作包括建立醫(yī)務(wù)人員健康檔案、血清學(xué)檢查和免疫接種、教育與培訓(xùn)等基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。

（１)建立醫(yī)務(wù)人員健康檔案　醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員進行健康評估和體檢：①進行健康評估：對新職工上崗前健康評估和對在職職工的定期健康體檢。健康評估主要是根據(jù)病史、體檢、診斷等進行。②建立健康檔案：為健康者給予定期體檢、定期評估，以維護良好健康狀態(tài)；為感染者或帶菌者給予針對性的門診或住院治療，追蹤他們的治療效果。

（２)血清學(xué)檢查和免疫接種  醫(yī)務(wù)人員具有獲得不同職業(yè)性感染的危險性，有必要進行相應(yīng)的血清學(xué)檢查，以了解免疫狀態(tài)。醫(yī)療機構(gòu)要為醫(yī)務(wù)人員提供綜合性的免疫計劃，包括特異性和非特異性免疫預(yù)防。①特異性免疫預(yù)防：原則上使用疫苗應(yīng)在工作人員進入高危區(qū)域之前進行。②非特異性免疫預(yù)防：結(jié)合不同疾病的爆發(fā)和可能爆發(fā)的情況，對工作人員進行必要的被動免疫和藥物預(yù)防。

（３)教育與培訓(xùn)對醫(yī)務(wù)人員進行職業(yè)危險性及預(yù)防措施的教育，使醫(yī)務(wù)人員了解自己工作環(huán)境和性質(zhì)情況，有無何種危險因素，如何預(yù)防并且使他們知道在遭受某種感染地后果怎樣處理自己所受的感染及怎樣防止該病的傳播。

（四)醫(yī)務(wù)人員感染性疾病的預(yù)防和控制　對在醫(yī)院工作中有機會直接接觸傳染病人和帶菌者的污染物的工作人員，應(yīng)采取有效的預(yù)防和控制措施，盡可能做到免受感染，即便是感染發(fā)病率低、程度輕，康復(fù)快。主要預(yù)防和控制的環(huán)節(jié)有：暴露前的預(yù)防措施（具體內(nèi)容見（二)醫(yī)務(wù)人員的感染監(jiān)控，（三)醫(yī)務(wù)人員的個人防護)，暴露后的處理措施和感染后的治療處理。

１．暴露后的處理措施　主要是對未進行免疫接種的工作人員，在他們因工作暴露于某種感染性疾病的血、分泌物及排泄物后，應(yīng)當及時用藥物、疫苗、免疫球蛋白等進行處理。

２．感染的治療處理　治療處理應(yīng)包括處理措施，處理范圍和積極治療。

（１)處理措施�、俟ぷ飨拗疲汗ぷ飨拗剖侵笇�患有嚴重的高度傳染性疾病的工作人員；或?qū)υ跊]有完善的預(yù)防措施下，已經(jīng)暴露于高度傳染性疾病的工作人員，為了防止感染擴散，應(yīng)在一定期限內(nèi)調(diào)離直接治療和護理病人的崗位，這項措施稱之；②部分工作限制：對患有某些感染的工作人員只限制該工作人員在一定期限內(nèi)不擔任某項工作或戴手套進行某項操作，而不是全部限制，這項措施稱之。

（２)處理范圍　適用于執(zhí)行工作限制或部分工作限制的常見疾病有病毒性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹、傳染性眼結(jié)膜炎 等。

（３)積極治療　執(zhí)行工作限制或部分工作限制，體現(xiàn)醫(yī)院對健康的負責，體現(xiàn)了預(yù)防為主的工作人員和病人及家屬政策。從工作人員角度，應(yīng)該主動、及時匯報感染疫情和暴露的情況，按報告程序逐級上報，填寫相關(guān)表格，以利及時獲得治療和健康狀況追蹤，并積極配合治療。不應(yīng)受經(jīng)濟和行政的處罰。從醫(yī)療角度，應(yīng)該鼓勵工作人員的匯報，積極組織給予治療，完善各類登記報告記錄。

四、醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度

醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)首先是建立健全各項規(guī)章制度，我國在醫(yī)院感染管理方面所頒布的有關(guān)規(guī)定、標準和措施可參看附錄一。

（一)醫(yī)院感染的監(jiān)測制度　醫(yī)院感染監(jiān)測的目的為了有效的控制醫(yī)院感染的發(fā)生。醫(yī)院感染監(jiān)測的系統(tǒng)主要為組織系統(tǒng)、信息系統(tǒng)和計算機系統(tǒng)；醫(yī)院感染監(jiān)測的分類為全面綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測二大類；醫(yī)院感染監(jiān)測的內(nèi)容包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測三種。

１．醫(yī)院感染病例監(jiān)測　《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行)》規(guī)定：“醫(yī)院必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)�！�

（１)監(jiān)測的要求�、俦O(jiān)測的分類：全面綜合性監(jiān)測指對全院所有住院病人和工作人員的醫(yī)院感染及有關(guān)危險因素進行的監(jiān)測。醫(yī)院通過采取前瞻性、回顧性和患病率調(diào)查等監(jiān)測方法了解和掌握全院醫(yī)院感染的發(fā)病率和各科室的發(fā)病率、感染部位、易感因素、抗生素使用、病原體、耐藥及消毒隔離等情。目標性監(jiān)測指在全面綜合性監(jiān)測基礎(chǔ)上，在基本明確和掌握全院醫(yī)院感染中存在問題的情況下將信息傳遞給醫(yī)院感染管理人員，進一步采取制定控制及調(diào)查措施的監(jiān)測方法；②監(jiān)測的內(nèi)容：一是資料采集，在調(diào)查和掌握醫(yī)院感染發(fā)病率時，通過各方面資料采集對醫(yī)院感染做出盡可能準確的判斷。二是表格填報，在控制醫(yī)院感染發(fā)病率中，通過填寫醫(yī)院感染病例登記表，為醫(yī)院感染情況監(jiān)測提供參考。三是資料的匯總分析，將采集的資料進行比較、分析、歸納和綜合分析，以了解和掌握疾病的規(guī)律性。四是醫(yī)院感染監(jiān)測常用指標，如：醫(yī)院感染病例發(fā)生率、醫(yī)院感染例次發(fā)生率、現(xiàn)患率、漏報率等。

（２)監(jiān)測的標準　根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理評審標準》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行)》的要求，100張病床以下（一級醫(yī)院)、100-500張病床（二級醫(yī)院)、500張病床以上（三級醫(yī)院)醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別低于7%、8%、10%。

 2．消毒滅菌效果監(jiān)測　《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行)》規(guī)定：“醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門�！薄断�毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)定了相關(guān)的監(jiān)測方法。

（１)使用中的消毒劑和滅菌劑　定期或隨時的生物和化學(xué)監(jiān)測。①生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月一次，不得檢出任何微生物；②化學(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測。含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，戊二醛應(yīng)每周監(jiān)測不少于一次；③消毒滅菌物品：進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，要求達到消毒、滅菌合格率100%，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

（２)壓力蒸汽滅菌　必須進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。①下排氣壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測：每鍋行工藝監(jiān)測，記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、滅菌操作者等項目；每包行化學(xué)監(jiān)測，大手術(shù)包除包表面監(jiān)測外，尚需進行中心部位的監(jiān)測；每月行生物監(jiān)測，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用；②預(yù)真空壓力蒸氣滅菌器和脈動預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測：工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測均同下排氣壓力蒸氣滅菌器的監(jiān)測。此外，化學(xué)監(jiān)測中應(yīng)每鍋滅菌前進行一次B-D試驗。

（３)干熱滅菌　干熱滅菌與壓力蒸氣滅菌同屬熱力滅菌。每鍋行工藝監(jiān)測，每包行化學(xué)監(jiān)測，每月行生物監(jiān)測。

（４)環(huán)氧乙烷（EO)氣體滅菌 每鍋行工藝監(jiān)測，每包行化學(xué)監(jiān)測，每月行生物監(jiān)測。

（５)紫外線消毒　進行日常監(jiān)測，紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。①日常監(jiān)測：包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名；②紫外燈管照射強度監(jiān)測：對新的和使用中的紫外燈管應(yīng)進行照射強度監(jiān)測，每3~6個月一次。新燈管的照射強度不得低于100w/cm²，使用中燈管不得低于70w/cm²；③生物監(jiān)測：經(jīng)消毒后，照射的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90%以上，人工染菌殺滅菌應(yīng)達到99.9%。

（６)內(nèi)窺鏡消毒、滅菌　各種消毒后的內(nèi)窺鏡（胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)及其它消毒物品，應(yīng)每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等)、活檢鉗及其它滅菌物品，應(yīng)每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

（７)醫(yī)療用品滅菌　①進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須滅菌，應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982—1995)的規(guī)定；②接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，細菌菌落總數(shù)應(yīng)≤200cfu/g或100cm²，不得檢出致病微生物；

（８)血液凈化系統(tǒng)　①標本采集：采樣點為透析液入口及出口。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應(yīng)增加采樣點，原水口、轉(zhuǎn)化水出口、反滲水出口、透析液配液口；②測定時間：每月一次，當檢查結(jié)果超過規(guī)定標準值時，必須再復(fù)查。當懷疑或確定病人在治療中有熱原反應(yīng)或菌血癥時，應(yīng)隨時檢測；③標準值：透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須<2000cfu/wl，不得檢出致病微生物。如可疑污染情況下，應(yīng)進行相應(yīng)指標的監(jiān)測。

３．環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測　環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測包括對空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測。

（１)監(jiān)測部門　手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房室（ICU)、產(chǎn)房母嬰兒室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室、無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門。

（２)監(jiān)測時間　每月監(jiān)測一次。當發(fā)生醫(yī)院感染流行，懷疑與空氣、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手的污染有關(guān)時，應(yīng)隨時進行監(jiān)測。

（３)監(jiān)測的衛(wèi)生學(xué)標準　應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982—1995)的規(guī)定。見表1各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生學(xué)標準。

表1   各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細菌菌落總數(shù)衛(wèi)生學(xué)標準

環(huán)境 范圍標準

類別   空氣 物體表面 醫(yī)護人員手

cfu/m3 cfu/m3   cfu/m3

Ⅰ類  層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房  ≤10 ≤5  ≤5

Ⅱ類  普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室、早產(chǎn)兒室、 ≤200   ≤5  ≤5

   普通保護性隔離室、供應(yīng)室無菌區(qū)、燒

傷病房、重癥監(jiān)護病房

Ⅲ類  兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥 ≤500   ≤10 ≤10

室、治療室、供應(yīng)室清潔區(qū)、急診室、化驗

   室、各類普通病房和房間

Ⅳ類  傳染科及病房  － ≤15 ≤15

（二)醫(yī)院感染的教育制度　根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行)》第三章規(guī)定：“省衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位培訓(xùn)制度，指定具有培訓(xùn)能力的單位承擔本省醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)任務(wù)。培訓(xùn)單位的師資和全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位的專職人員應(yīng)經(jīng)全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地培訓(xùn)�！�

1．教育的責任　衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院主管部門、各科室負責人應(yīng)逐級對醫(yī)院感染的教育負責。組織建立健全醫(yī)院感染的教育規(guī)章制度；組織開展對各級管理人員、醫(yī)務(wù)人員和工勤人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓(xùn)；按要求定期安排人員參加有關(guān)醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

２．教育的目的　使全員掌握醫(yī)院感染的有關(guān)知識，主動參與預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作，并增強全員的自我保護意識，控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

３．教育的內(nèi)容　培訓(xùn)內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識。管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度等。

４．教育的要求　具體有以下幾個方面。

（１)醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習(xí)生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓(xùn)。

（２)醫(yī)院必須對在職人員按照培訓(xùn)內(nèi)容進行繼續(xù)教育的培訓(xùn)，每年至少組織一次，醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動，每年不少于15學(xué)時；醫(yī)務(wù)人員和其它管理人員每年不少于6學(xué)時。

（３)加強醫(yī)院與國內(nèi)外之間的學(xué)術(shù)交流，開展預(yù)防醫(yī)院感染的各級、種類學(xué)術(shù)活動。

（三)醫(yī)院感染的消毒隔離制度　清潔、消毒和滅菌是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施。1987年衛(wèi)生部頒布了《消毒管理辦法》，1992年重新修訂了《消毒管理辦法》，2001年再次修訂了《消毒管理辦法》，2002年7月1日起施行。此外，再次新修訂了《消毒技術(shù)規(guī)范》（2002年版)，這一系列的政策法規(guī)更為有利地推動了消毒滅菌工作的有效實施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。醫(yī)院感染的消毒隔離制度有總體的消毒隔離制度和重點科室的消毒隔離制度。

1．醫(yī)院總體的消毒隔離制度　消毒滅菌與隔離的管理規(guī)范內(nèi)容涉及醫(yī)療器械、醫(yī)療用品、消毒滅菌技術(shù)、手部皮膚、地面清潔和隔離。

（１)醫(yī)療用品　醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

（２)醫(yī)療器械和物品　用過的醫(yī)療器械和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染疾病人用過的醫(yī)療器械和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前先經(jīng)消毒或滅菌處理。

（３)消毒滅菌技術(shù)　應(yīng)根據(jù)物品性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌。①物理滅菌或消毒：耐熱、耐濕物品滅菌，首先物理滅菌法。一是如手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等應(yīng)首選壓力蒸氣滅菌，最好選用預(yù)真空和脈動預(yù)真空壓力蒸氣滅菌器；二是油、粉、膏等首選干熱滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法；②化學(xué)滅菌或消毒：根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。不耐熱物品滅菌首選化學(xué)滅菌法，如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等，最好選用環(huán)氧乙烷（EO)氣體滅菌；內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷氣體滅菌外，也可用２％戊二醛浸泡滅菌。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法，影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按規(guī)范定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

（４)低溫蒸氣甲醛氣體消毒　應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》（2002年版)可用于對濕、熱敏感、易腐蝕的醫(yī)療用品的滅菌。自然揮發(fā)熏蒸法的甲醛熏箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品保存。甲醛不宜用于空氣消毒。

（5)手部皮膚　詳見本章第三節(jié)洗手與無菌技術(shù)。

（6)地面清潔與消毒　地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)立即用含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度符合《消毒技術(shù)規(guī)范》（2002年版)的要求。拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈再晾干。

（7)實施標準預(yù)防　標準預(yù)防是指認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。其基本特點為：①既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；②強調(diào)雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；③根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微生物隔離。醫(yī)院應(yīng)在實施標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。

2．醫(yī)院重點科室的消毒隔離制度　主要的重點科室有：供應(yīng)室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房與母嬰室、新生兒室、骨髓移植病房、血液透析室、燒傷病房等，應(yīng)制定相應(yīng)的消毒隔離制度。詳見本章第四節(jié)。

第三節(jié)  醫(yī)院感染與護理管理

一、   醫(yī)院感染的護理管理

　 衛(wèi)生資格考試網(wǎng) 醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施貫穿于臨床護理的全過程，涉及護理工作的各個環(huán)節(jié)，因此，護理管理在醫(yī)院感染管理中有完善的管理體系和工作內(nèi)容，并具有自身的特殊性、重要性和作用。

  �。ㄒ�)護理管理在防止醫(yī)院感染中的重要性　醫(yī)院感染護理管理構(gòu)成了醫(yī)院管理系統(tǒng)的重要組成部分。

１．積極、主動地預(yù)防　控制醫(yī)院感染的有效途徑是以預(yù)防為主。消毒、滅菌、無菌技術(shù)及隔離技術(shù)是切斷微生物傳播、預(yù)防醫(yī)院感染的基本手段，也是護理工作的內(nèi)容和基礎(chǔ)，國內(nèi)外研究成果顯示，醫(yī)院感染中有30%-50%與不恰當?shù)淖o理操作及護理管理有關(guān)。因此，加強護理的基礎(chǔ)質(zhì)量，執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范、落實護理工作的消毒隔離制度，即是護士在預(yù)防醫(yī)院感染方面應(yīng)承擔的責任，也是控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施。

２．直接的操作者角色　醫(yī)院是各種病人聚集的地方，容易發(fā)生交叉感染。護士與病人接觸最頻繁、與病人的距離最近。一方面，能最早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染，護士起到醫(yī)院感染監(jiān)測的主要操作者作用；另一方面，如消毒隔離、無菌觀念薄弱或者護理操作不規(guī)范，則易造成醫(yī)院感染。

３．直接參與醫(yī)院感染的管理過程　護理部主任是醫(yī)院感染管理委員會的主要成員之一，通過參與委員會的各項管理活動，并在醫(yī)院感染科業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，對醫(yī)院感染中與護理相關(guān)的工作進行具體管理，實施并監(jiān)督落實醫(yī)院感染管理的規(guī)劃、計劃、標準和實施規(guī)則。

（二)護理管理在防止醫(yī)院感染中的作用　基于護理管理在醫(yī)院感染中的地位和所具有的重要性，護理管理在醫(yī)院感染管理中的作用如下：

１．組織者的作用�、偌訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)：護理部在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，組織成立醫(yī)院感染護理監(jiān)控網(wǎng)組織，由護理部主任或副主任擔任組長，科護士長和部分護士長擔任成員，每個科室設(shè)一名醫(yī)院感染監(jiān)控護士。該護理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)組織負責逐級督促檢查護理人員執(zhí)行醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)章制度情況，體現(xiàn)層層負責；②完善規(guī)章制度：制定醫(yī)院感染的護理管理計劃與措施，制定各項消毒隔離管理考核內(nèi)容及標準，制定落實規(guī)章制度的獎懲制度，使護理管理規(guī)范化、標準化、制度化和法制化。

２．實施者的作用�、俣ㄆ诒O(jiān)測：依據(jù)規(guī)定、要求和標準，定期組織進行質(zhì)量檢查，定期對檢查結(jié)果進行動態(tài)分析、評估和反饋，針對存在問題采取措施及時糾正；②落實消毒管理的“四定”：即定人負責；定期消毒；定時檢查；定期監(jiān)測。按常規(guī)監(jiān)測各種消毒液的效果，監(jiān)測中心消毒供應(yīng)室或手術(shù)室壓力容器的理化性能，監(jiān)測特殊區(qū)域及治療室、換藥室、重癥監(jiān)護病房等重點部門的空氣培養(yǎng)情況；③加強易感宿主、危險因素和重點部門的醫(yī)院感染管理：老年病人臟器功能低下，抗感染能力減弱，患兒處于生長發(fā)育階段，免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，對微生物的易感染性高及免疫力低下等病人是醫(yī)院感染的高危人群，是護理重點關(guān)注的對象；中心消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房等特殊區(qū)域及ICU、CCU、PICU、NICU等是醫(yī)院感染高發(fā)區(qū)，是護理重點監(jiān)測的部分；④規(guī)范重點部門的布局與設(shè)備：在手術(shù)室、大面積燒傷病房、移植病房（骨髓、器官)等應(yīng)安裝空氣凈化裝置，供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房等應(yīng)嚴格區(qū)分“三區(qū)”（清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū))。在手術(shù)室、傳染病房、治療室、換藥室等應(yīng)使用感應(yīng)龍頭或腳踏式開關(guān)充足的洗手池等設(shè)施，嚴防交叉感染。

３．教育者的作用　①加強對護理人員的教育培訓(xùn)：不斷地進行有針對性的防范意識教育（自我防護意識教育)和專業(yè)知識培訓(xùn)，是預(yù)防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)；②重視做好病人及探視者的健康教育：護士有能力也有責任向病人和探視者宣傳預(yù)防疾病和醫(yī)院感染等知識，尤其是需要隔離的病人，以取得他們的合作，主動自覺地配合醫(yī)務(wù)人員做好消毒隔離工作。

（三)醫(yī)院感染管理的護理管理體系　醫(yī)院感染管理是一個系統(tǒng)工程，護理管理是該系統(tǒng)的重要子系統(tǒng)。護理部與醫(yī)院感染科的有效合作與協(xié)調(diào)是搞好醫(yī)院感染管理的關(guān)鍵。醫(yī)院感染管理的護理管理體系，見圖13—3—1。

（四)醫(yī)院感染管理的護理管理內(nèi)容　加強護理管理，是預(yù)防醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施。護理管理主要通過以下工作內(nèi)容控制和預(yù)防醫(yī)院感染。

１．醫(yī)院感染的預(yù)防　國內(nèi)外大量研究成果和臨床實踐證明預(yù)防比治療更具主動性、積極性。

（１)加強護理工作的基礎(chǔ)內(nèi)容　基礎(chǔ)內(nèi)容包括消毒、滅菌、無菌技術(shù)、隔離等基本工作手段和基礎(chǔ)護理等基本工作內(nèi)容。

（２)執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度　在病房護士長的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染科專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，病房監(jiān)控護士負責本病房醫(yī)院感染的護理管理，并進行管理效果的質(zhì)量控制。

（３)做好醫(yī)院感染病例的監(jiān)測　病房監(jiān)控護士應(yīng)協(xié)助醫(yī)師及時上報醫(yī)院感染率。

２．醫(yī)院感染爆發(fā)流行的處理　處理包括調(diào)查、分析原因、制定整改措施、實施措施并反饋效果。如：針對輸液反應(yīng)，立即逐級匯報，啟用輸液反應(yīng)登記表，并指導(dǎo)、協(xié)助科室進行采樣監(jiān)測，會同感染科、藥劑科、設(shè)備科、供應(yīng)室等部門商議尋找感染源處理對策，及時控制輸液反應(yīng)。

３．醫(yī)院感染的控制　感染科、護理部分別定期將監(jiān)測結(jié)果和質(zhì)量檢查情況反饋到各病房，并協(xié)助病房制定針對存在問題的整改措施，然后監(jiān)督執(zhí)行。

４．開展醫(yī)院感染知識的教育　護理部、感染科共同負責對全院護士的教育，包括崗前教育、專題講座、學(xué)術(shù)研究會等。護士長、監(jiān)控護士負責對科室的護工、清潔工、病人、陪護及探視者進行教育。

二、   醫(yī)院感染的控制與預(yù)防

醫(yī)院感染的控制與預(yù)防是以醫(yī)院感染監(jiān)測的資料為依據(jù)，以醫(yī)院感染

管理為手段，目的是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者醫(yī)療安全。醫(yī)院感染控制與預(yù)防的方法主要是洗手與手的消毒、消毒滅菌、隔離預(yù)防、無菌技術(shù)、凈化技術(shù)、合理使用抗生素，此外對媒介因素和易感人群等采取相應(yīng)的措施。

（一)洗手與無菌技術(shù)　洗手和無菌技術(shù)是阻斷通過醫(yī)務(wù)人員操作而傳播疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對降低感染率起著重要的作用。

１．洗手　醫(yī)務(wù)人員的手是醫(yī)院感染中一個十分活動而且重要的媒介，國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，經(jīng)手傳播比經(jīng)空氣傳播更具有危險性。

（１)洗手目的　是去除手上污垢和大部分暫居微生物。切斷經(jīng)手傳播途徑,是防止感染擴散的最簡單而又最重要的一項措施。

（２)洗手指征�、僦苯咏佑|任何病人前后；②直接接觸兩個病人之間；在同一病人身上，從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間；③無菌操作前后；④進入或離開病房之前；在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前；⑤處理清潔或無菌物品之前；⑥處理分泌物、排泄物等污染物品后；⑦接觸病人傷口前后；⑧戴脫手套和口罩前后；穿脫隔離衣前后。

（３)洗手設(shè)備　病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有齊全的流動水洗手設(shè)施，開關(guān)采用腳踏式、肘式或感應(yīng)式；常用洗手劑為普通肥皂，清潔劑或液態(tài)肥皂；擦手毛巾一人一巾，每日消毒，最好采用一次性無菌紙巾；乙醇甘油洗手劑，屬快速消毒劑，在不便于頻繁洗手時使用。

（４)手部的衛(wèi)生學(xué)標準Ⅰ類環(huán)境和Ⅱ類環(huán)境醫(yī)務(wù)人員手cfu/cm2≤5；

Ⅲ類環(huán)境醫(yī)務(wù)人員手cfu/cm2≤10；Ⅳ類環(huán)境醫(yī)務(wù)人員手cfu/cm2≤15。

２．無菌技術(shù)　保持無菌物品不遭污染以及保證無微生物侵入人體，以免引起感染的操作，稱為無菌技術(shù)。無菌技術(shù)是預(yù)防醫(yī)院感染的一項重要而基礎(chǔ)的技術(shù)，其操作規(guī)程是根據(jù)科學(xué)原理制定的，如違反規(guī)程，就可能造成醫(yī)院感染。

（二)隔離與預(yù)防　將處于傳染期內(nèi)的病人、可疑的傳染病人和可疑的病原攜帶者同其他病人分開，或?qū)⒏腥菊咧糜诓荒軅魅窘o他人的條件下，稱為隔離。隔離與預(yù)防是防止感染因子從病人或帶菌者處傳染給他人的一種有效的措施。

１．隔離的種類　隔離分為７大類，嚴格隔離、呼吸道隔離、腸道隔離、結(jié)核病菌隔離、接觸隔離、引流物／分泌物隔離、體液／血液隔離。

２．隔離的護理技術(shù)　隔離的護理技術(shù)涉及護理管理及護理工作的多方面，主要有護理人員的隔衣著裝、器械物品的消毒及使用、病人排泄物及污物的處理、病人、陪人、探視人員的管理等。①隔離室的設(shè)置：設(shè)置隔離室的目的是將感染源與易感染宿主從空間上分開，減少或去除任何途徑的傳播機會，此外，也是提示護士離開隔離室后去接觸另一病人之前，必須洗手并認真執(zhí)行隔離常規(guī)。②隔離標志的應(yīng)用：隔離區(qū)（室)的周邊應(yīng)設(shè)有隔離標志，以引起人們的警戒，提示醫(yī)務(wù)人員、病人、探視者等應(yīng)遵守隔離的規(guī)章制度。隔離標志可以是圖案或文字，其中，嚴格隔離采用黃色標志圖案，呼吸道隔離采用藍色標志圖，腸道隔離采用棕色標志圖案，結(jié)核病隔離采用灰色標志圖案，接觸隔離采用橙色標志圖案，引流物／分泌物隔離采用綠色標志圖案，體液／血液隔離采用紅色標志圖案。注意實施感染爆發(fā)時的隔離措施。

（三)消毒與滅菌　正確的消毒與滅菌是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施。

１．常用的消毒方法　消毒方法包括二大類，物理消毒法（熱力滅菌法、輻射消毒滅菌法)和化學(xué)消毒法。①熱力滅菌法：在醫(yī)院的消毒工作中，熱力滅菌是一種應(yīng)用最早、效果最可靠、使用最廣泛的方法。熱力可以滅活一切微生物、包括細菌繁殖體、真菌、病毒和細菌芽胞。熱力滅菌法又分為二類，干熱和濕熱，應(yīng)根據(jù)不同的處理對象采用不同的方法；②輻射消毒滅菌法：采用不同的物理消毒方法，應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，設(shè)專人負責定期細菌學(xué)監(jiān)測。③化學(xué)消毒法。

２．消毒作用水平　消毒作用水平是指消毒、滅菌因子殺滅微生物的種類和作用的大小。根據(jù)消毒作用水平，可將各種物理和化學(xué)消毒方法分為高效、中效、低效三大類型。①高效消毒法：可殺滅外環(huán)境中媒介物攜帶的一切微生物。屬于此類的有熱力滅菌、電離輻射、微波等物理消毒法和醛類（甲醛、戊醛)、環(huán)氧乙烷、過氧乙酸、過氧化氫、臭氧、二氧化氯等化學(xué)消毒劑；②中效消毒法：可殺滅除細菌芽胞以外的各種微生物。屬于此類的紫外線、超聲波等物理消毒法及碘類、醇類、酚類消毒劑和含氧消毒劑；③低效消毒法：只能殺滅細菌繁殖體和脂病毒。屬于此類的有通氣換氣、沖洗等機械除菌法和季胺鹽類（如新潔滅)和雙胍類（如洗必泰)等消毒劑。

３．物品污染的分類　醫(yī)院的物品受污染后，根據(jù)其對人體的危害程度分高危、中危、低危三大類。①高危物品：是指被微生物污染后會造成嚴重危害的診療器材和物品。包括穿過皮膚和粘膜進入人體無菌組織和器官內(nèi)部的器材或與破損組織、粘膜密切接觸的器材和物品。如手術(shù)器械、輸液輸血器具、注射藥物和液體、導(dǎo)尿管等；②中危物品：是指受微生物污染后可造成中等危害的診療器材。該類物品僅與皮膚、粘膜接觸而不進入人體無菌組織內(nèi)。如體溫表、呼吸機、麻醉機、壓舌板、喉鏡等；③低危物品：是指僅直接或間接與健康無損的皮膚、粘膜接觸。該類物品雖然被微生物污染，但一般情況下無害。如被褥、空氣、血壓計、聽診器等。

應(yīng)根據(jù)物品性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌。①物理滅菌或消毒：耐熱、耐濕物品滅菌，首先物理滅菌法。一是手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等應(yīng)首選壓力蒸氣滅菌，最好選用預(yù)真空和脈動預(yù)真空壓力蒸氣滅菌器；二是油、粉、膏等首選干熱滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學(xué)方法；②化學(xué)滅菌或消毒：可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。不耐熱物品滅菌首選化學(xué)滅菌法，如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等，最好選用環(huán)氧乙烷（EO)氣體滅菌；內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷氣體滅菌外，也可用２％戊二醛浸泡滅菌。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法，影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按規(guī)范定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

第四節(jié)　醫(yī)院重點部門的醫(yī)院感染管理

一、中心消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理

中心消毒供應(yīng)室（Central supply service department, CSSD以下簡稱供應(yīng)室)的工作質(zhì)量與醫(yī)院感染、熱源反應(yīng)的發(fā)生、微粒的危害密切相關(guān)，保證無菌物品的質(zhì)量是供應(yīng)室工作的核心，更是降低醫(yī)院感染發(fā)生和保證醫(yī)療護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

（一)建筑與布局　建筑是指供應(yīng)室整體建筑質(zhì)量及室內(nèi)裝修質(zhì)量和特殊用途房間的特殊建筑要求。布局是指供應(yīng)室在醫(yī)院內(nèi)的座落位置及周圍環(huán)境，內(nèi)部房間的面積及安排布置的方式。良好的建筑與布局是確保供應(yīng)室工作正常運轉(zhuǎn)和工作質(zhì)量的基礎(chǔ)。

1．設(shè)置在住院部與門診部的中間地帶，接近臨床科室，以利于下收下送。

2．周圍環(huán)境應(yīng)清潔、無污染源，室外地面應(yīng)硬化或綠化，形成一個相對獨立的區(qū)域，便于組織內(nèi)部工作流水線，避免外人干擾。

3．為免除消毒滅菌器材的污染，應(yīng)明確劃分污染區(qū)、清潔區(qū)及無菌區(qū)，三區(qū)間應(yīng)有實際屏障隔開。路線采取強制通過的方式，不準逆行。盡量減少人流、物流交叉帶來的污染。

4．配備清潔、通風(fēng)、降溫和除濕等設(shè)備，采光良好，避免有害氣體的積聚和各種粉塵的飄落。

5．墻壁及天花板應(yīng)光滑、無裂隙、不落塵，便于清洗和消毒。地面光滑，地漏應(yīng)有防污及防鼠裝置，有排水道。門窗應(yīng)選用具有密閉性能的材料。

6．建筑面積應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模相適應(yīng)，以每床0.7～0.9m2較為合適。

(二) 供應(yīng)室醫(yī)院感染的預(yù)防

1.  污染區(qū)的感染管理 關(guān)鍵是滅菌前將物品徹底清洗干凈，物品洗滌后，

應(yīng)干燥并及時包裝。

(1)專人、專車回收使用過的污染物品及器具, 回收車每次用后應(yīng)清洗、消毒，不得進入其他區(qū)域或作其他用途；將回收的污物浸泡、清洗、消毒、掛油、烘干和初步滅菌；對注射器的洗滌必須采用去污、去熱原、去洗滌劑和精洗四個步驟，并盡快包裝、滅菌，從最后一次用新鮮過濾蒸餾水洗至滅菌開始不應(yīng)超過2小時。

（2)一次性使用物品回收時必須登記注冊，經(jīng)統(tǒng)一消毒、毀形等無害化處理后轉(zhuǎn)給當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的回收站，應(yīng)雙方登記、簽名，以示負責。

（3)工作人員應(yīng)戴圓頂工作帽、口罩，系防水圍裙并戴手套及穿防水鞋操作；在回收區(qū)工作時應(yīng)穿隔離衣；從回收區(qū)進入洗滌區(qū)和精洗區(qū)前應(yīng)洗手后方可進行洗滌操作；離開污染區(qū)時應(yīng)脫去隔離衣并洗手。

2．清潔區(qū)的感染管理 關(guān)鍵是將已去除污染的物品妥善包裝和滅菌。

（1)包裝 ①包裝的材料：應(yīng)有利于滅菌過程中物品內(nèi)部空氣的排除和蒸汽的穿透。有全棉布、一次性無紡布、一次性復(fù)合材料（如紙塑包裝)、帶孔的金屬或玻璃容器等，要求清潔、干燥、無殘缺破損，并能屏蔽細菌防止滅菌后再污染，而且對滅菌物品不粘著、不發(fā)生反應(yīng)、無毒和無其他副作用，布包裝層數(shù)不少于兩層。所有包裝材料每次用后必須經(jīng)清潔去污后方能再用；②包裝的方法：包裝手術(shù)器械時，先用容器盛裝，外面再用布包。用下排氣式壓力蒸汽滅菌器的物品包，體積不得超過30cm×30cm×25cm；用預(yù)真空和脈動預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器的物品包，體積不得超過30cm×30cm×50cm。金屬包的重量不超過7kg，敷料包不超過5kg。包裝盤、盆、碗等器皿類物品時，盡量單個包裝，若多個包裝在一起時，所有的開口應(yīng)朝向一個方向，器皿之間用毛巾或布隔開，以利蒸汽透入。包裝注射器時，管芯應(yīng)抽出，包裝剪刀、鉗子時，應(yīng)充分撐開，以暴露物品的各個表面；③包裝間應(yīng)有較高的潔凈度，最好安裝空氣凈化設(shè)備。室內(nèi)濕度維持在35％～50％，照明充分。工作臺及地面每天濕式擦洗一次，包裝前30分鐘進行室內(nèi)清潔衛(wèi)生，并限制入室人員。操作時穿專用工作服，必要時洗手或戴手套；④滅菌物品的打包或捆扎以不致松動散開為度，不宜過緊，外用化學(xué)指示膠帶貼封。每包內(nèi)放置化學(xué)指示物。包裝后的物品應(yīng)在2小時內(nèi)進行滅菌，以防污染及熱原質(zhì)的產(chǎn)生。

（2)滅菌 ①滅菌方法：壓力蒸汽滅菌，包括下排氣式壓力蒸汽滅菌和預(yù)真空式壓力蒸汽滅菌；環(huán)氧已烷氣體滅菌；干熱滅菌；②滅菌效果的監(jiān)測：常用的監(jiān)測手段有工藝監(jiān)測；化學(xué)監(jiān)測；生物監(jiān)測；B-D試驗監(jiān)測；物理檢測；環(huán)境監(jiān)測和熱原監(jiān)測；③滅菌的操作程序：應(yīng)嚴格按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》；④滅菌消毒員必須經(jīng)過專門培訓(xùn)，合格后持證上崗。

（3)滅菌后處理 符合要求的標準有：①包裝完整性；②包布干燥，無濕包；③有孔容器的篩孔已關(guān)閉；④化學(xué)指示膠帶和指示物達到已滅菌的色澤或狀態(tài)；⑤每包標明滅菌日期、有效期、責任人和合格標志。此外，已滅菌的物品不得與未滅菌的物品混放；完善滅菌資料的記錄。

3．無菌區(qū)的感染管理關(guān)鍵是將經(jīng)滅菌后的無菌物品存放、分發(fā)和換取。

（1)無菌物品存放 ①存放區(qū)的衛(wèi)生學(xué)標準：環(huán)境類別為Ⅱ類，空氣細菌≤200cft/m３；物體表面細菌≤5cft/m３；工作人員手的細菌≤5cft/m３；滅菌后的物品及一次性醫(yī)療用具，不得檢出任何種類的微生物及熱原質(zhì)。每月監(jiān)測一次；②應(yīng)有較高的潔凈度，最好安裝空氣凈化設(shè)備，并與其他區(qū)域保持正壓狀態(tài)。室內(nèi)濕度控制在35％～50％，照明充分。用棉布包裝和開啟式容器存放的無菌物品，在溫度25℃以下，其有效期為10天～14天；③一次性無菌用品，先去掉外包裝后方可進入無菌物品存放區(qū)；④無菌物品應(yīng)擺放在距地面高于20cm、距天花板不少于50cm、距墻壁超過5cm的存放架子或柜子上，以減少來自地面、屋頂和墻壁的污染。應(yīng)分類放置，按滅菌先后順序排列。

（2)無菌物品分發(fā)和換取 分發(fā)的原則是專人、專車下送，分發(fā)車和回收車嚴格區(qū)分，嚴禁混用。

二、手術(shù)室的醫(yī)院感染管理

手術(shù)室是外科系統(tǒng)進行手術(shù)治療的場所，感染是外科治療中常見的嚴重并發(fā)癥。有效地控制手術(shù)感染，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一。

（一) 建筑與布局

1.一般設(shè)在與手術(shù)科室相近的樓層，環(huán)境安靜、清潔。應(yīng)根據(jù)�？菩枰�

設(shè)大、中、小手術(shù)間，面積為20m2～40m2，高3m。門窗要嚴密，應(yīng)安裝自動啟動門，雙層窗戶。

2．天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，無棱角，銜接處呈半圓弧形

，便于清洗和防止塵埃積存。有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

3． 布局合理，劃分非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)，三個區(qū)域間分界標

志明確。最好設(shè)三條通道，即工作人員通道、手術(shù)病人通道和物品供應(yīng)通道。應(yīng)設(shè)立凈化手術(shù)間、無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間放置一張手術(shù)臺。有條件時應(yīng)設(shè)專用電梯。

4．手術(shù)室入口的要求，潔污交替地帶設(shè)立隔離帶；使用接送病人交換車，

設(shè)置去除污染腳墊。

（二) 手術(shù)室醫(yī)院感染的預(yù)防

1． 空氣凈化與消毒

（1)衛(wèi)生學(xué)標準 環(huán)境類別為Ⅰ類和Ⅱ類。Ⅰ類空氣細菌≤10cft/m３，

Ⅱ類空氣細菌≤200cft/m３；Ⅰ類和Ⅱ類物體表面細菌≤5cft/m３；工作人員手的細菌≤5cft/m３。 不得撿出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等致病菌。

（2)保持空氣潔凈度 ①空氣過濾除菌器：利用空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)，通過空

氣過濾器，對塵埃上的細菌能有效的過濾；②高效靜電滅菌型室內(nèi)空氣凈化機：采用空氣自凈的方法，大量高效率地循環(huán)過濾室內(nèi)空氣，達到除塵滅菌；③紫外線：是目前室內(nèi)空氣消毒的主要方法，每次手術(shù)前、手術(shù)后照射消毒60分鐘；④藥物熏蒸空氣消毒：一般使用過氧乙酸，福爾馬林、高錳酸鉀；⑤清潔衛(wèi)生：徹底的清潔衛(wèi)生是空氣凈化的基礎(chǔ)，以濕式清掃為宜。

2．無菌技術(shù)與管理

（1)  無菌物品 ①無菌物品與非無菌物品嚴格分開放置；②無菌物品外

包裝應(yīng)有消毒標志及有效期；③打開包布的物品、器皿及液體，應(yīng)在24小時內(nèi)使用。一經(jīng)打開，雖未使用，也需重新消毒；④每臺手術(shù)使用一套滅菌的干燥持物鉗及鑷子罐；⑤煮沸消毒和化學(xué)消毒的物品，存放時間不應(yīng)超過24小時。氣體消毒的物品有效期一般為1～3年，使用前應(yīng)檢查包裝有無破損、漏氣。

(2) 醫(yī)務(wù)人員 ①進入手術(shù)室必須更換鞋、帽、口罩、貼身衣領(lǐng)及衣袖不

可外露。外出應(yīng)更換外出鞋、衣褲；②嚴格控制參觀人數(shù)，手術(shù)進行中盡量減少人員流動；③嚴禁患有呼吸道感染、癤腫、手部破潰的醫(yī)務(wù)人員進入手術(shù)室和參與手術(shù)；④接臺手術(shù)人員在兩臺之間要嚴格進行刷手，、消毒手臂、更換手術(shù)衣和手套。

（3)手術(shù)間 ①無菌手術(shù)與污染手術(shù)必須分室進行。接臺手術(shù)之間，要

求進行環(huán)境凈化和濕式地面消毒；②門窗應(yīng)嚴密關(guān)閉；③限制在手術(shù)臺上翻動患者，也盡量減少患者在手術(shù)臺上的翻動。

（4)手術(shù) ①手術(shù)前，做好手術(shù)者、患者、物品、手術(shù)間等感染預(yù)防的

準備；②手術(shù)中，主要是無菌臺的管理、使用傷口保護膜和嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；③手術(shù)后，主要是手術(shù)后物品的處理。手術(shù)后物品處理的原則應(yīng)為先消毒，后清洗，再滅菌。

（5)特殊感染手術(shù) 特殊感染是指破傷風(fēng)、氣性壞疽等革蘭氏陰性厭氧

芽孢菌的感染。①設(shè)專用隔離手術(shù)間，位于遠離其他手術(shù)間，而距手術(shù)室入口較近處，有隔離標志；②手術(shù)所用的衣、帽、口罩、鞋套、注射和輸液用品等，盡可能采用一次性物品。室內(nèi)人員不得外出，如需用物品時，由室外人員傳遞；③接送患者的過程使用專用感染卡，以提示工作人員采取隔離措施；④謝絕參觀和實習(xí)，減少傳播擴散機會；⑤手術(shù)后，參與手術(shù)人員應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)脫去手術(shù)衣、鞋套等并裝入紅色塑料袋，經(jīng)淋浴、更衣后方可離去。

三、重癥監(jiān)護病房的醫(yī)院感染管理

重癥監(jiān)護病房（Intensive care unit, ICU)的感染性并發(fā)癥等問題伴隨高科技而來，導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)院感染或再次醫(yī)院感染。

（一)感染的類型和危險因素　

1．呼吸道感染與危險因素　肺部感染引起醫(yī)院內(nèi)肺炎或呼吸機相關(guān)性肺炎最常見，主要見于人工氣道和接受機械通氣的病人，其醫(yī)院感染發(fā)病率是非機械通氣病人的3～21倍。

２．泌尿道感染與危險因素　醫(yī)院感染常見于泌尿道感染。我國尿路感染在醫(yī)院感染構(gòu)成比中約占10%。正常情況下，泌尿生殖道具有完善的抵御病原體的定植和感染的功能，維持正常尿流最有助于避免尿路感染。

３．血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染與危險因素　血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)病率在兒科重癥監(jiān)護病房最高，冠心病監(jiān)護病房和內(nèi)科監(jiān)護病房其次，而綜合性重癥監(jiān)護病房和外科監(jiān)護病房位居第三。

（二)重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染的預(yù)防　預(yù)防和控制重點應(yīng)放在通過努力可以改善和避免的環(huán)節(jié)上，這些環(huán)節(jié)既可有醫(yī)院感染預(yù)防和控制的共性問題，也可有重癥監(jiān)護病房的特殊性問題，這就是進行預(yù)防和控制的關(guān)鍵點。

１．布局與環(huán)境　

（１)規(guī)模　根據(jù)國外資料統(tǒng)計，床位數(shù)占總床位數(shù)的1%~2%，如急救工作量大的重點醫(yī)院可達3%~5%；綜合性醫(yī)院由于�？屏α繌姸�設(shè)置了各�？票O(jiān)護室，床位數(shù)可達10%~15%。我國醫(yī)院分級管理標準，要求三級醫(yī)院重癥監(jiān)護病房至少具有4張以上的床位。

（２)位置　應(yīng)位于全院較中心的位置并與麻醉科、輸血科、手術(shù)室、手術(shù)科室相鄰近，并在各通道上有醒目的指示牌。

（３)布局　可采用以護士站為中心、呈圓形、扇形、長方形或回形布局；采用透明玻璃分隔為半封閉單元；或采用通倉式布局，但床位與床位之間應(yīng)有隔簾；有條件的最好設(shè)置單間病房，以便收治需要單間隔離的危重病人。總體要求：①便于觀察搶救：從中心臺能觀察到每位病人，病床排列合理、寬敞，每床占地面積就不少于15cm²~20cm²；②避免交叉感染：室內(nèi)清潔區(qū)、污染區(qū)劃分清楚，設(shè)置清潔通道和污染通道，且流程合理；③便于規(guī)范化管理：固定放置藥品、醫(yī)療用品、儀器等的區(qū)域。

（４)設(shè)施　應(yīng)采用恒溫、恒濕及正壓通氣設(shè)備。每床均應(yīng)配有可移動的強光源照明裝置。感應(yīng)洗手裝置，床頭上方設(shè)置監(jiān)護儀及輸液用軌道，配備中供氧、壓縮空氣和高低壓兩種中心吸引裝置，備有多套電源系統(tǒng)和安全設(shè)施。

２．重癥監(jiān)護病房的消毒與隔離　關(guān)鍵在于防止交叉感染。

（１)消毒　包括呼吸機和呼吸治療器械的消毒處理。呼吸機主機氣艙部分的消毒十分困難，最后建立環(huán)氧乙烷消毒裝置。波紋管、濕化器、各種接頭、呼吸活瓣等可拆卸的部分應(yīng)定期更換消毒，每24~48小時1次，更換時要防止冷凝水倒流。

（２)嚴格無菌技術(shù)操作規(guī)程　接觸病人的護理操作均應(yīng)洗手、戴手套，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。

（３)加強監(jiān)測　包括①對重癥監(jiān)護病房環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細菌菌落總數(shù)的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；②對各種器械、用品的監(jiān)測；③對病人呼吸道定植的監(jiān)測。

（４)改善病人的身自狀態(tài)：加強營養(yǎng)、幫助病人重建免疫防御，提高機體抵抗力。

（５)加強對并發(fā)癥等相關(guān)性感染的預(yù)防和控制。

四、產(chǎn)房及母嬰同室的醫(yī)院感染管理

 (一)產(chǎn)房的醫(yī)院感染管理　產(chǎn)房感染包括孕產(chǎn)婦、新生兒及工作人員的感染。產(chǎn)房感染的病原微生物主要有厭氧性鏈球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌等。這些病原微生物可以通過直接接觸或間接接觸的途徑而傳播。

１．產(chǎn)房的設(shè)計與布局　產(chǎn)房的科學(xué)設(shè)計和合理布局是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要措施。產(chǎn)房布局的原則是便于工作，安全而符合隔離與無菌操作。

（１)產(chǎn)房應(yīng)與母嬰室、新生兒室和手術(shù)室相鄰近，相對獨立，便于管理。產(chǎn)房周圍環(huán)境清潔、無污染源；產(chǎn)房內(nèi)應(yīng)寬敞、光線充足、空氣流通、陳設(shè)簡單實用。墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

（２)產(chǎn)房的區(qū)域劃分合理，劃分為無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。區(qū)域之間標志明確。

（３)產(chǎn)房的分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每張床使用面積不少于16m²。目前，有趨勢為建立家庭式產(chǎn)房，即待產(chǎn)與分娩于一室，待產(chǎn)床與床產(chǎn)于一體，家屬可以陪同待產(chǎn)、分娩過程，營造溫馨的家庭化氛圍。

（４)產(chǎn)房應(yīng)建立監(jiān)測中心，配置現(xiàn)代化的監(jiān)護儀器。

（５)產(chǎn)房應(yīng)備有溫度、濕度控制設(shè)備。溫度應(yīng)保持在24^oc~16^oc；濕度以50%~60%為宜，并配備空氣凈化裝置。

2．產(chǎn)房的消毒與隔離　應(yīng)根據(jù)標準預(yù)防的原則實施消毒隔離。

（１)人員的流動　建立健全參觀、實習(xí)和陪產(chǎn)的感染管理規(guī)章制度，最大限度減少人員流動。①凡需進入產(chǎn)房的人員，必須先洗手穿刷手衣或隔離衣，戴帽子、口罩，著專用鞋；②離開產(chǎn)房時，應(yīng)脫去產(chǎn)房專用著裝，換穿外出工作服及外出鞋。

（２)環(huán)境的清潔�、倜刻烊粘Ｇ鍧�，每周大清潔１次；②每日接生前，以清潔濕抹布或浸有消毒液抹布擦拭桌、椅、儀器和手術(shù)燈的表面；③各種治療車、病人推車的輪子應(yīng)保持干凈，去除污物纏繞，平車出入產(chǎn)房須軋過消毒墊；④接生后，用清潔劑清洗地面，地面上若有血跡或污染，立即用含氯消毒劑擦拭干凈；⑤刷手池應(yīng)每日清洗、消毒，保持清潔；⑥待產(chǎn)床、產(chǎn)床、平車每次使用后更換一切物品。污物送洗衣房清洗、消毒，并用含氯消毒劑擦拭床單位；⑦產(chǎn)房每日用紫外線消毒1次，早晚清潔整理各1次；⑧產(chǎn)婦的拖鞋用后刷洗消毒；醫(yī)務(wù)人員的拖鞋每日刷洗；每周1次集中所有拖鞋徹底刷洗、消毒；⑨沖洗會陰用的便器一用一消毒。

3．接生過程中的監(jiān)控措施�、儆兴⑹纸�忌癥者嚴禁上臺；②保持接生用品無菌；③助產(chǎn)用的器械視為相對污染，與臍帶處理的器械分開使用，禁用側(cè)切剪刀斷臍；④羊水有臭味或疑有宮內(nèi)感染時，做培養(yǎng)并根據(jù)藥敏合理應(yīng)用抗生素；⑤臺上剪刀、針頭等銳器應(yīng)遠離新生兒防止誤傷；⑥及時清理新生兒口腔和上呼吸道內(nèi)吸入物，以防止發(fā)生吸入性肺炎；⑦新生兒分娩出來后，盡快與母親皮膚接觸，獲得正常菌叢；⑧及時給新生兒應(yīng)用１％硝酸滴眼液滴眼；⑨可重復(fù)使用的新生兒復(fù)蘇設(shè)備，每次使用后均應(yīng)消毒或滅菌，新生兒輻射臺用后清潔、消毒；⑩按規(guī)定處理使用后的接生用品。

4．隔離孕產(chǎn)婦的感染控制措施�、俜不加谢蛞苫加袀魅拘约膊〉脑挟a(chǎn)婦，應(yīng)收入隔離待產(chǎn)室待產(chǎn)，隔離分娩室分娩，并按隔離技術(shù)規(guī)程給予接生和護理；②需手術(shù)時，手術(shù)通知單上應(yīng)注明隔離種類和感染疾病診斷；③一切器械、物品單獨固定使用，分娩后用過的所有器械，均應(yīng)用含氯消毒液浸泡后再清洗、打包、滅菌；布類物品均需裝入隔離污染袋內(nèi)，并送洗衣房消毒后再清洗；④助產(chǎn)時嚴格按隔離分娩規(guī)程操作，斷臍后的新生兒應(yīng)用無菌巾保護，按母嬰同室隔離處理；⑤產(chǎn)婦離開隔離分娩室后，必須用含氯消毒液擦拭室內(nèi)所有物體表面和地面，并用過氧乙酸熏蒸進行空氣消毒，然后通風(fēng)；⑥使用后的一次性物品，以雙袋法包裝后送去焚燒。胎盤做好有感染的標志；⑦患有強致病微生物感染的病產(chǎn)婦用過的隔離室，應(yīng)進行終末消毒，并進行細菌學(xué)監(jiān)測，達到無致病菌要求后方可使用。

（二)母嬰同室的感染管理　母嬰同室給醫(yī)院感染管理帶來了新的問題。

1．母嬰室的設(shè)計和布局　母嬰室應(yīng)與產(chǎn)房、新生兒室相鄰近。設(shè)置有產(chǎn)婦床、嬰兒床，每張產(chǎn)婦床位的占地面積不少于5.5~6.5m²，每張嬰兒床的占地面積不少于0.5~1m²。應(yīng)設(shè)立母乳床、洗嬰室等。

2．母嬰室的消毒與隔離　應(yīng)達到以下要求：①母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應(yīng)及時與其正常的母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳；②產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。③哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用、消毒；嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉感染。遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)；④患皮膚化膿及其它傳染性疾病的醫(yī)務(wù)人員，暫停與嬰兒接觸；⑤嚴格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視；母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒；⑥每日室內(nèi)空氣消毒，上、下午各開窗通風(fēng)一次，每次至少20分鐘；⑦接觸新生兒前均應(yīng)用流行水肥皂洗手，以杜絕經(jīng)手傳播疾病。

３．母嬰室的質(zhì)量與監(jiān)測　母嬰室感染管理的關(guān)鍵是對易感環(huán)節(jié)進行質(zhì)量監(jiān)測。①嚴格洗手制度，每日定期進行質(zhì)量監(jiān)測，母嬰室屬Ⅱ類環(huán)境要求洗后手上的細菌菌落數(shù)總數(shù)不得超過5cfu/m²；②每月定期對滅菌物品進行細菌學(xué)監(jiān)測，結(jié)果應(yīng)為無菌生長；③定期對使用中的消毒液進行濃度測定和細菌學(xué)監(jiān)控，要求達到合格標準；滅菌劑應(yīng)無細菌生長；④敷料包、器械包尺寸合格，包布應(yīng)完整、清潔、無濕包，包裝外有滅菌日期及化學(xué)指示膠帶；⑤每季度進行一次空氣細菌培養(yǎng)，細菌菌落總數(shù)不得超過200cfu/m³。特殊污染隔離室內(nèi)應(yīng)無致病菌生長；⑥母嬰室物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的衛(wèi)生學(xué)標準值細菌菌落總數(shù)不得超過5cfu/m²。每季度監(jiān)測一次。⑦紫外線燈管強度應(yīng)每季度監(jiān)測一次，使用中的燈管照射強度不低于70uw/cm²,新購進的燈管不低于100uw/cm²；⑧母嬰室每月用過氧乙酸熏蒸一次，用量1~3g/m³，室溫≥20^oc，濕度應(yīng)在70%以上，時間60~90分鐘。

4．母嬰室的洗嬰與要求　①室溫應(yīng)保持24^oc~28^oc；相對濕度50%~60%，保持室內(nèi)空氣清新；②護理人員給嬰兒洗澡前，應(yīng)洗手、更換工作服、穿戴圍裙；③嬰兒用的衣服、包被、尿布等用品應(yīng)經(jīng)滅菌后備用。洗嬰后換下的這類用品應(yīng)分別放置于固定的位置。便于集中處理；④洗嬰時應(yīng)用流動洗澡水，水溫38^oc~40^oc。洗嬰用具必須每嬰一套，用后消毒；⑤每天洗嬰完畢后，整理用物，清潔洗嬰池、桌面、地面等，用紫外線進行空氣消毒。

五、新生兒室的感染管理

（一)新生兒的易感因素　嬰兒脫離母體后，從母體清潔的內(nèi)環(huán)境來到復(fù)雜的外環(huán)境，失去了母體的保護，對一般的細菌具有易感性，屬于高危人群。常見的易感因素如下：

１．免疫功能低下　新生兒免疫功能低下的原因是由于在胎兒時期從母體獲得的僅是某些抗體IgM、IgG、IgA等，而且這些抗體即血清免疫球蛋白的含量一直維持在較低水平，影響了新生兒的非特異性和特異性免疫力。

2．生存環(huán)境改變  胎兒分娩出母體，則立即暴露于有菌的世界中�？茖W(xué)研究表明：一方面，新生兒出生后２小時，便可在腸道內(nèi)查出大腸桿菌、腸球菌等；出生兒數(shù)小時或數(shù)日，便可在臍帶斷面、皮膚、鼻腔和咽喉等部位有細菌生長；另一方面，新生兒的正常菌群沒有完全建立，因而缺乏正常菌叢所提供的抑菌作用。

３．高危兒　由于產(chǎn)科學(xué)和兒科學(xué)的發(fā)展，使患病孕婦分娩的活嬰率得到增長。這些新生兒大多數(shù)為不成熟的早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、窒息兒和過期產(chǎn)兒等。隨著對高危兒治療和護理的技術(shù)發(fā)展，使嬰兒的存活率得到明顯提高。但是，國內(nèi)外科學(xué)研究結(jié)果顯示，醫(yī)院感染的危機與嬰兒出生體重不足呈正相關(guān)。

4．孕婦的疾病  增加了胎兒或新生兒的易感性，形成感染的威脅。一是分娩異常，發(fā)生難產(chǎn)、產(chǎn)程長或羊水早破等；二是孕婦在妊娠末期、分娩前的不長時間內(nèi)患感染性疾病。

5．介入性手段的應(yīng)用  由于需要接受介入性診斷和治療操作的新生兒，大多數(shù)患有呼吸障礙、循環(huán)系統(tǒng)疾病、先天畸形或者存在其他高危因素。使用先進技術(shù)的同時，存在著可能導(dǎo)致新生兒感染性疾病發(fā)生的危險。

（二)新生兒室醫(yī)院感染預(yù)防　新生兒醫(yī)院感染通常是指發(fā)生在分娩期和住院期的新生兒感染。感染性疾病是新生兒死亡的主要原因之一，它的主要致病是金黃色葡萄球菌。感染管理的重要和有效措施主要有：新生兒室科學(xué)合理的設(shè)計、抗生素的合理使用以及維持工作人員的健康狀況等。

１．新生兒室的設(shè)計與布局　新生兒室的科學(xué)設(shè)計和合理布局是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要措施。

（１)合理的區(qū)域劃分　新生兒室應(yīng)相對獨立布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU)、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室、工作人員辦公室等。為保證新生兒室的空氣潔凈度和降低醫(yī)院感染率，應(yīng)對各室進行嚴格的管理：①病室入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴格洗手、消毒、更衣；②每張床位占地面不少于3m²，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。

（２)環(huán)境管理　新生兒是醫(yī)院環(huán)境里年齡最小、易感性最高的特殊人群，應(yīng)加強對環(huán)境的管理。①空氣：潔凈、新鮮，避免或減少空氣污染。新生兒室的環(huán)境類別屬Ⅱ類，衛(wèi)生學(xué)標準值是空氣中細菌菌落總數(shù)不得超過200cfu/m³；②溫度：一般室溫要求：足月新生兒室22^oc~26^oc；早產(chǎn)新生兒室 24^oc~28^oc；③清潔：新生兒室內(nèi)地板、墻壁、天花板等應(yīng)采用便于清潔和消毒，而且不易被細菌和塵埃附著、又具有耐腐蝕、耐磨的建筑材料；有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒；嚴格探視制度；按要求做好空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測。

2．合理使用抗生素　臨床常用抗生素作為預(yù)防和治療新生兒感染性疾病的主要手段。由于新生兒的生理和病理特點，抗生素在他們體內(nèi)的吸收、排泄、分布和代謝過程均與成人或年長兒不同。所以，使用抗生素時必須結(jié)合他們的特點來考慮藥物的合理劑量、適應(yīng)證、副作用和治療途徑等，以達到理想的治療和預(yù)防目的，避免毒、副作用的產(chǎn)生。

3．維護醫(yī)務(wù)人員的健康　醫(yī)務(wù)人員的健康是為新生兒提供安全的醫(yī)療和護理的基礎(chǔ)。

（１)對工作人員健康的要求　不適合在新生兒室工作的情況：①患有急性呼吸道感染；②非特異性發(fā)燒；③胃腸炎；④活動性瘡疹病毒感染；⑤開放性或引流性的皮膚病變；⑥健康帶菌者。安排進入新生兒室的工作人員，應(yīng)在上崗前常規(guī)體檢，檢查乙型肝炎表面抗原，若為陰性方可安排上崗。

（２)對工作人員的職業(yè)防護�、俳佑|可疑乙型肝炎病毒感染的新生兒時，嚴格執(zhí)行消毒隔離和無菌技術(shù)操作的規(guī)定；②若不慎被病嬰的血污染的針頭刺傷，應(yīng)于７日內(nèi)檢查病嬰和工作人員的乙型肝炎表面抗原，如果病嬰陽性，工作人員陰性，可給病嬰注射乙型肝炎免疫球蛋白；③工作人員可常規(guī)注射乙型疫苗預(yù)防。

六、血液透析室的醫(yī)院感染管理

（一) 建筑與布局

血液透析室按功能分為三個區(qū)域 ①限制區(qū)：位于血液透析室的最內(nèi)側(cè)，分為治療室、準備室和水處理室。有良好的防污、排水和通風(fēng)裝置；②半限制區(qū)：主要為消毒室、醫(yī)生辦公室、儲藏室和內(nèi)走廊；③非限制區(qū)：位于最外側(cè)，主要為衛(wèi)生間和污物存放間，應(yīng)設(shè)有污物轉(zhuǎn)運專用設(shè)施。

（二)血液透析室醫(yī)院感染的預(yù)防　主要是控制感染源、傳播途徑以及保護易感宿主。　

1．控制感染源　血液透析的感染源主要是細菌感染，通過血管通路部位感染、經(jīng)血液以及透析液和透析器的污染所致，也可能是病毒感染。通過感染病人，主要引起血源性傳播；通過污染透析設(shè)備，主要引起菌血癥和／或熱原反應(yīng)。

（１)血管通路部位感染　血管通路部位的感染發(fā)生率高，可占透析病人菌血癥的50~80%。一般3周內(nèi)發(fā)生感染率很低，但3周后明顯增加。故主張超過3周的插管應(yīng)使用帶環(huán)插管或每3周原部位換新管或換新部位另插新管。

（２)透析供水系統(tǒng)、透析機污染與熱原反應(yīng)  水處理后到透析機間的供水系統(tǒng)是另一個引起污染的環(huán)節(jié)。管道中水存留隔夜，會使革蘭氏陰性桿菌迅速繁殖。所以，供水系統(tǒng)應(yīng)定期消毒，并設(shè)計使消毒液能停留足夠的時間，無死腔；應(yīng)在每日使用完畢后放空存水。

（３)透析器　透析器的重復(fù)使用是引起感染的原因，經(jīng)過改進消毒方法后，感染現(xiàn)象得到控制。

2．病毒感染　主要引起甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病)等。

（1)肝炎 對透析病人和透析室工作人員應(yīng)每３個月作乙型肝炎免疫學(xué)標識物的監(jiān)測，當出現(xiàn)陽性應(yīng)作相關(guān)肝功能檢查，判斷性質(zhì)，便于進行消毒隔離、減少乙型肝炎的傳播。

（2)艾滋病　在實施血源人類免疫缺陷病毒（HIV)篩選以前，接受透析并輸血的病人，可能因透析引起HIV感染和發(fā)生艾滋病。實施血源HIV篩選后感染率明顯下降。

２．控制傳播途徑　由于經(jīng)血傳播的病原體可在極微量的污染情況下通過極細微的皮膚粘膜破損處進入人體。所以，血液透析室必須嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。

（1)醫(yī)務(wù)人員�、賹Ｓ玫墓ぷ鞣�、鞋子，進出本室應(yīng)更換。每天更換工作服，若被血液污染，應(yīng)立即更換；②進行透析前、后，要用消毒劑嚴格洗手；接觸每一位病人后應(yīng)洗手；在監(jiān)護每位病人之間應(yīng)更換手套；進行每項操作時應(yīng)戴一次性手套；③為了避免被血液污染，必要時穿隔離衣，戴防護眼鏡和外科型口罩。

（2)預(yù)防隔離�、僖话阈愿腥镜母綦x：可設(shè)單間或固定床位；重癥監(jiān)護病房或冠心病監(jiān)護病房的病人，應(yīng)安排在專門房間內(nèi)透析；需進行移植病人，應(yīng)有專用透析機；②肝炎病毒感染的隔離：乙型肝炎、丙型肝炎病人或病毒攜帶者，應(yīng)在隔離室透析，使用專用透析機；每次透析完畢，全部用過的可處理用品應(yīng)置于防漏袋內(nèi)；室內(nèi)污染用品應(yīng)用1%~2%過氧乙酸消毒；重復(fù)使用的器械應(yīng)用高壓蒸汽消毒，不耐熱、不耐濕的物品，應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒。

（3)動靜脈內(nèi)瘺的監(jiān)護　①插入瘺管針前，用消毒劑洗手，碘酒涂擦插管區(qū)域３分鐘，再用酒精擦二次，待干后鋪上無菌巾；②每天按無菌技術(shù)操作規(guī)程清潔全部病人分流的出口部位；③保持動靜脈內(nèi)瘺的血液通暢，定期沖洗瘺管，如疑有局部發(fā)生感染或血栓時，應(yīng)盡快拔除瘺管。

（4)按要求定期對透析水、環(huán)境、物品、透析器材等進行質(zhì)量監(jiān)測。

2．保護易感宿主　對工作人員及病人，應(yīng)依據(jù)乙肝病毒血清學(xué)標志的情況，給予注射免疫疫苗或HBIG；若工作人員發(fā)生乙型肝炎意外污染，立即注射HBIG。

【實例分析】

某醫(yī)院擬新建供應(yīng)室，該院規(guī)模為780張床位，試分析：1. 與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)的供應(yīng)室建筑面積應(yīng)為多少？ 2. 如您是護士長，供應(yīng)室的醫(yī)院感染預(yù)防應(yīng)抓好哪些環(huán)節(jié)？

【參考文獻】

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