乳腺癌(mammary carcinoma)是人類最常見的一種惡性腫瘤，也是女性主要惡性腫瘤之一。各國因地理環(huán)境、生活習(xí)慣的不同，乳腺癌的發(fā)病率有很大差異。北美和北歐大多數(shù)國家是女性乳腺癌的高發(fā)區(qū)，南美和南歐一些國家為中等，而亞洲、拉丁美洲和非洲的大部分地區(qū)為低發(fā)區(qū)。在北美、兩歐等發(fā)達國家，女性乳腺癌的發(fā)病率居女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位。據(jù)美國癌癥協(xié)會估計，美國每年有12萬乳腺癌新發(fā)病例，發(fā)病率為72．2／10萬，1976年死于乳腺癌的人數(shù)為33000。乳腺癌在我國各地區(qū)的發(fā)病率也不相同，在世界上我國雖屬女性乳腺癌的低發(fā)國。但近年來乳腺癌的發(fā)病率明顯增高。尤其滬、京、津及沿海地區(qū)是我國乳腺癌的高發(fā)地區(qū)。以上海最高，1972年上海的乳腺癌發(fā)病率為20.l／10萬，1988年則為28／10萬，居女性惡性腫瘤中的第二位。
1．病史：腫塊常是乳腺癌病人首發(fā)癥狀，須問明出現(xiàn)的時間、部位、大小、生長速度快、慢及近期有否改變，是否疼痛，疼痛的性質(zhì)。乳頭糜爛、溢液的時間，溢液的性質(zhì)。腋窩有無腫塊，是否合并妊娠及哺乳。月經(jīng)史及家族史。
2．查體：首先由全面檢查開始，注意胸、腹、盆腔、骼路的轉(zhuǎn)移。而后檢查乳房，乳腺的檢查應(yīng)先查健側(cè)，后查患側(cè)。檢查應(yīng)順序、仔細(xì)。應(yīng)先視診，注意雙側(cè)乳房是否對稱，外形有否異常，皮膚有無炎癥樣改變及桔皮樣水腫等。觸診用手指平摸，乳房檢查時，上臂伸過頭部查乳腺內(nèi)半，上臂垂下查乳腺外半，查到腫塊時按三帶區(qū)，四個象限記錄部位，同時對腫塊的性質(zhì)及活動度詳加描述。并壓迫乳暈，有否溢液排出，有液體排出時，應(yīng)記錄液體的性質(zhì)。檢查鎖骨上淋巴結(jié)時，應(yīng)注意胸鎖乳頭肌起點深處之前哨站淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)檢查時應(yīng)用手將患者上臂舉起，用另一手按在腋窩處，再將上臂放下，用手托著患者肘部，檢查腋窩淋巴結(jié)，鎖骨下淋巴結(jié)檢查，因有胸肌覆蓋，難查出，多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，觸之飽滿。
3．X線檢查：乳腺照相是乳腺癌診斷的常用方法，常見的乳腺疾病在x線片上表現(xiàn)一般可分為腫塊或結(jié)節(jié)病變，鈣化影及皮膚增厚征群，導(dǎo)管影改變等。腫塊的密度較高，邊緣有毛刺征象時對診斷十分有助。毛刺較長超過病灶直徑時稱為星形病變。x線片中顯示腫塊常比臨床觸診為小，此亦為惡性征象之一。片中的鈣化點應(yīng)注意其形狀、大小、密度，同時考慮鈣化點的數(shù)量和分布。當(dāng)鈣化點群集時，尤其集中在1厘米范圍內(nèi)則乳腺癌的可能性很大。鈣化點超過10個以上時，惡性可能性很大。
4．超聲顯像檢查：超聲顯象檢查無損傷性，可以反復(fù)應(yīng)用。對乳腺組織較致密者應(yīng)用超聲顯象檢查較有價值，但主要用途是鑒別腫塊系囊性還是實性。超聲檢查對乳腺癌診斷的正確率為80％～85％。癌腫向周圍組織浸潤而形成的強回聲帶，正常乳房結(jié)構(gòu)破壞以及腫塊上方局部皮膚增厚或凹陷等圖像，均為診斷乳腺癌的重要參考指標(biāo)。
5．熱圖像檢查：應(yīng)用圖像顯示體表溫度分布，由于癌細(xì)胞增殖塊血運豐富則相應(yīng)體表溫度較周圍組織高，用此差異可做出診斷。但是這種診斷方法缺乏確切的圖像標(biāo)準(zhǔn)，熱異常部位與腫瘤不相對應(yīng)，診斷符合率差，近年來漸少應(yīng)用。
6．近紅外線掃描：近紅外線的波長為600～900μm，易穿透軟組織。利用紅外線透過乳房不同密度組織顯示出各種不同灰度影，從而顯示乳房腫塊。此外紅外線對血紅蛋白的敏感度強，乳房血管影顯示清晰。乳腺癌常有局部血運增加，附近血管變粗，紅外線對此有較好的圖像顯示，有助于診斷。
7．CT檢查：可用于不能捫及的乳腺病變活檢前定位，確診乳腺癌的術(shù)前分期，檢查乳腺后區(qū)、腋部及內(nèi)乳淋巴結(jié)有無腫大，有助于制訂治療計劃。
8．腫瘤標(biāo)志物檢查：在癌變過程中，由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生、分泌，直接釋放細(xì)胞組織成分，并以抗原、酶、激素或代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或宿主體液中，這類物質(zhì)稱腫瘤標(biāo)志物。
(1)癌胚抗原(cEA)：為非特異性抗原，在許多腫瘤及非腫瘤疾病中都有升高，無鑒別診斷價值，可手術(shù)的乳腺癌術(shù)前檢查約20％～30％血中cEA含量升高，而晚期及轉(zhuǎn)移性癌中則有50％～70％出現(xiàn)CEA高值。
(2)鐵蛋白：血清鐵蛋白反映體內(nèi)鐵的儲存狀態(tài)，在很多惡性腫瘤如白血病、胰腺癌、胃腸道腫瘤、乳腺癌中有鐵蛋白的升高。
(3)單克隆抗體：用于乳腺癌診斷的單克隆抗體cA，15－3對乳腺癌診斷符合率為33．3％～57％。
9．活體組織檢查：乳腺癌必須確立診斷方可開始治療，目前檢查方法雖然很多，但至今只有活檢所得的病理結(jié)果方能做唯一肯定診斷的依據(jù)。
(1)針吸活檢：針吸細(xì)胞學(xué)檢查由Gutthrie于1921年建立，現(xiàn)已發(fā)展為細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)
檢查，其方法簡便、快速、安全，可代替部分組織冰凍切片，陽性率較高在80％～90％之間，且可用于防癌普查。若臨床診斷惡性而細(xì)胞學(xué)報告良性或可疑癌時，需選擇手術(shù)活檢以明確診斷。
(2)切取活檢：由于本方法易促使癌瘤擴散，一般不主張用此法。只在晚期癌為確定病理類型時可考慮應(yīng)用。
(3)切除活檢：疑為惡性腫塊時切除腫塊及周圍一定范圍的組織即為切除活檢，一般要求從腫瘤邊緣至少1厘米左右盡可能完整切除。從下列切除標(biāo)本的切面檢查可初步判斷惡性：①髓樣癌的質(zhì)地較軟，切面呈灰白色，可有出血點、壞死和囊腔形成；②硬癌的切面呈灰白色，收縮狀，有如疤痕感，向四周放射狀伸出，無包膜；③管內(nèi)癌的特點累及多處導(dǎo)管，甚至可向乳頭方向浸潤，切面呈灰白色，有時可擠出粉刺樣物；④小葉癌的質(zhì)地較軟，外形多不規(guī)則，切面呈灰白、粉紅色，有時瘤塊不明顯，僅見乳腺增厚。
一、外科手術(shù)治療
手術(shù)治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一。術(shù)式有多種，對其選擇尚乏統(tǒng)一意見，總的發(fā)展趨勢是，盡量減少手術(shù)破壞，在設(shè)備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形。無論選用何種術(shù)式，都必須嚴(yán)格掌握以根治為主，保留功能及外形為輔的原則。
(一)手術(shù)適應(yīng)癥 Halsted首創(chuàng)乳癌根治術(shù)，因手術(shù)合理，療效明確，近百年來成為人們治療乳癌所遵循的標(biāo)準(zhǔn)方式。近半個世紀(jì)以來，對乳癌術(shù)式進行了不少探索性修改，總的趨勢不外保守和擴大兩方面，至今仍爭論不休。乳房局部切除和全乳切除是保守手術(shù)的代表性手術(shù)。術(shù)后需輔以放療，放射劑量不一，一般為30～70Gy，對嚴(yán)格選擇的局限性早期癌，可以收到較好的療效。但是否作為早期乳癌的常規(guī)治療方法，以及如何準(zhǔn)確無誤地選擇此類早期癌，還難得出結(jié)論。
(二)手術(shù)禁忌癥
1．全身性禁忌癥：①腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。②年老體弱不能耐受手術(shù)者。③一般情況差，呈現(xiàn)惡液質(zhì)者。④重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者。
2．局部病灶的禁忌癥：Ⅲ期患者出現(xiàn)下列情況之一者：①乳房皮膚桔皮樣水腫超過乳房面積的一半；②乳房皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)；③乳腺癌侵犯胸壁；④臨床檢查胸骨旁淋巴結(jié)腫大且證實為轉(zhuǎn)移；⑤患側(cè)上肢水腫；⑥鎖骨上淋巴結(jié)病理證實為轉(zhuǎn)移；⑦炎性乳腺癌。有下列五種情況之二者：①腫瘤破潰；②乳房皮膚桔皮樣水腫占全乳房面積l／3以內(nèi)；②癌瘤與胸大肌固定；④腋淋巴結(jié)最大長徑超過2．5cm；⑤腋淋巴結(jié)彼此粘連或與皮膚、深部組織粘連。
(三)手術(shù)方式
1．乳腺癌根治術(shù)：1894年Halsted及Meger分別發(fā)表乳腺癌根治術(shù)操作方法的手術(shù)原 則：①原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)作整塊切除；②切除全部乳腺及胸大、小�。虎垡噶馨徒Y(jié)作整塊徹底的切除。Haagensen改進了乳腺癌根治手術(shù)，強調(diào)了手術(shù)操作應(yīng)特別徹底，主要有①細(xì)致剝離皮瓣；②皮瓣完全分離后，從胸壁上將胸大、小肌切斷，向外翻起；③解剖腋窩，胸長神徑應(yīng)予以保留，如腋窩無明顯腫大淋巴結(jié)者則胸背神經(jīng)亦可以保留；④胸壁缺損一律予以植皮。術(shù)中常見并發(fā)癥有：①腋靜脈損傷：多因在解剖腋靜脈周圍脂肪及淋巴組織時，解剖不清，或因切斷腋靜脈分支時，過于接近腋靜脈主干所致。因此，清楚暴露及保留少許分支斷端，甚為重要。②氣胸：在切斷胸大肌、胸小肌的肋骨止端時，有時因鉗夾胸壁的小血管穿通支，下鉗過深，而致觸破肋間肌及胸膜，造成張力性氣胸。術(shù)后并發(fā)癥有：①皮下積液：多因皮片固定不佳或引流不暢所致�？刹捎闷は屡c胸壁組織間多處縫合固定及持續(xù)負(fù)壓引流而防止。②皮片壞死：皮膚縫合過緊及皮片過薄等均可為其發(fā)生原因。皮膚缺損較多時，宜采用植皮。③患側(cè)上肢水腫�；紓�(cè)上肢抬舉受限：主要是術(shù)后活動減少，皮下疤痕牽引所致。因此，要求術(shù)后及早進行功能鍛煉，一般應(yīng)在術(shù)后一個月左右基本可達到抬舉自如程度。
2．乳腺癌擴大根治術(shù)：乳癌擴大根治術(shù)包括乳癌根治術(shù)即根治術(shù)及內(nèi)乳淋巴結(jié)清除術(shù)，即清除1—4肋間淋巴結(jié)，本時需切除第二、三、四肋軟骨。手術(shù)方式有胸膜內(nèi)法及胸膜外法，前者創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，因而多用后者。
3．仿根治術(shù)(改良根治術(shù))：主要用于非浸潤性癌或I期浸潤性癌。Ⅱ期臨床無明顯腋淋巴結(jié)腫大者，亦可選擇應(yīng)用。
(1)Ⅰ式：保留胸大肌、胸小肌。皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術(shù)。先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，將全乳解剖至腋側(cè)，然后行腋淋巴結(jié)清除，清除范圍基本同根治術(shù)。胸前神徑應(yīng)予保留。最后，將全乳和腋淋巴組織整塊切除。
(2)Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌。皮膚切口等步驟同前，將乳房解離至胸大肌外緣后，切斷胸大肌第4、5、6肋的附著點并翻向上方以擴大術(shù)野，在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點，以下步驟同根治術(shù)，但須注意保留胸前神經(jīng)及伴行血管，最后將全乳腺、胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除。
4．乳房單純切除術(shù)：作為一種古老術(shù)式而曾經(jīng)被乳癌根治術(shù)所取代。近年來隨著乳癌生物學(xué)的發(fā)展，而全乳切除術(shù)又重新引起重視。它的適應(yīng)癥：一是對非浸潤性或腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的早期病例，術(shù)后可以不加放療。二是對局部較晚期乳癌用單純切除術(shù)后輔以放療。如果從日益增長的美容學(xué)要求看，全乳切除術(shù)仍需要復(fù)雜的乳房再造術(shù)。將不適于中青年婦女的早期病。因此它的主要適應(yīng)癥應(yīng)限年老體衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例。
5．小于全乳切除的術(shù)式：近年來，由于放射治療設(shè)備的進步，發(fā)現(xiàn)的病灶較以往為早以及病人對術(shù)后生存質(zhì)量的要求提高，因而報道有很多小于全乳房切除的保守手術(shù)方式。手術(shù)的方式自局部切除直到l／4乳房切除，術(shù)后有些應(yīng)用放射治療。
保留乳房的手術(shù)并非適合于所有乳腺癌病例，亦不能代替所有的根治術(shù)，而是一種乳房癌治療的改良方式，應(yīng)注意避免局部復(fù)發(fā)。其適應(yīng)癥大致如下：①腫瘤較小，適用于臨床T1及部分T2(小于4厘米)以下病灶；②周圍型腫瘤，位于乳暈下者常不適宜；③單發(fā)性病灶；④腫瘤邊界清楚，如肉眼或顯微鏡下看不到清楚邊界者常不適宜；⑤腋淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移者。治療的效果與以下因素有關(guān)：①腫瘤切緣必須有正常的邊界，如果切緣有足夠的正常組織者預(yù)后較好；②原發(fā)腫瘤的大小及組織學(xué)分級；③術(shù)后放射治療，術(shù)后如不作放射治療，局部復(fù)發(fā)率較高。
二、放射治療
放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分，是局部治療手段之一。與手術(shù)治療相比較少受解剖學(xué)、病人體質(zhì)等因素的限制，不過放射治療效果受著射線的生物學(xué)效應(yīng)的影響。用目前常用的放療設(shè)施較難達到“完全殺滅”腫瘤的目的，效果較手術(shù)遜色。因此，目前多數(shù)學(xué)者不主張對可治愈的乳腺癌行單純放射治療。放射治療多用于綜合治療，包括根治術(shù)之前或后作輔助治療，晚期乳腺癌的姑息性治療。近10余年來，較早的乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多，療效與根治術(shù)無明顯差異，放射治療在縮小手術(shù)范圍中起了重要作用。
(一)術(shù)前放射治療
1．適應(yīng)癥
(1)原發(fā)灶較大，估計直接手術(shù)有困難者。
(2)腫瘤生長迅速，短期內(nèi)明顯增長者。
(3)原發(fā)灶有明顯皮膚水腫，或胸肌粘連者。
(4)腋淋巴結(jié)較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者。
(5)應(yīng)用術(shù)前化療腫瘤退縮不理想的病例。
(6)爭取手術(shù)切除的炎性乳腺癌患者。
2．術(shù)前放療的作用
(1)可以提高手術(shù)切除率，使部分不能手術(shù)的患者再獲手術(shù)機會。
(2)由于放射抑制了腫瘤細(xì)胞的活力，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，從而提高生存率。
(3)由于放射，延長了術(shù)前觀察時間，有使部分已有亞臨床型遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例避免一次不必要的手術(shù)。
3．術(shù)前放療的缺點
增加手術(shù)并發(fā)癥，影響術(shù)后正確分期及激素受體測定。
4．術(shù)前放療的應(yīng)用方法
術(shù)前放射應(yīng)盡可能采用高能射線照射，可以更好地保護正常組織，減少并發(fā)癥。放射技術(shù)方面，目前多數(shù)采用常規(guī)分割，中等劑量。一般不用快速放射或超分割放射。放射結(jié)束后4～6周施行手術(shù)較為理想。
(二)術(shù)后放射治療
根治術(shù)后是否需要放射，曾經(jīng)是乳腺癌治療中爭論最多的問題。近年來，較多作者承認(rèn)術(shù)后放療能夠降低局部、區(qū)域性復(fù)發(fā)率。自從Fishor對乳腺癌提出新的看法后，乳腺癌的治療已逐漸從局部治療轉(zhuǎn)向綜合治療。術(shù)后輔助化療廣泛應(yīng)用，術(shù)后放射已不再作為根治術(shù)后的常規(guī)治療，而是選擇性地應(yīng)用。
1．適應(yīng)癥
(1)單純?nèi)榉壳谐g(shù)后。
(2)根治術(shù)后病理報告有腋中群或腋上群淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。
(3)根治術(shù)后病理證實轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)占檢查的淋巴結(jié)總數(shù)一半以上或有4個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。
(4)病理證實乳內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例(照射鎖骨上區(qū))。
(5)原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)者作根治術(shù)后，尤其有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。
2．放療原則
(1)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌根治術(shù)或仿根治術(shù)后，原發(fā)灶在乳腺外象限，腋淋巴結(jié)病理檢查陰性者，術(shù)后不放療；腋淋巴結(jié)陽性時，術(shù)后照射內(nèi)乳區(qū)及鎖骨上下區(qū)；原發(fā)灶在乳腺中央?yún)^(qū)或內(nèi)象限，腋淋巴結(jié)病理檢查陰性時，術(shù)后僅照射內(nèi)乳區(qū)，腋淋巴結(jié)陽性時，加照鎖骨上下區(qū)。
(2)Ⅲ期乳腺癌根治術(shù)后，無論腋淋巴結(jié)陽性或陰性，一律照射內(nèi)乳區(qū)及鎖骨上下區(qū)。根據(jù)腋淋巴結(jié)陽性數(shù)的多少及胸壁受累情況，可考慮加或不加胸壁照射。
(3)乳腺癌根治術(shù)后，腋淋巴結(jié)已經(jīng)清除，一般不再照射腋窩區(qū)，除非手術(shù)清除不徹底或有病灶殘留時，才考慮補加腋窩區(qū)照射。
(4)放療宜在手術(shù)后4～6周內(nèi)開始，有植皮者可延至8周。
(三)放射治療為主的治療
以往對局部晚期腫瘤、無手術(shù)指征者作放射治療，往往是姑息性的。近年來，隨著放射設(shè)備和技術(shù)的改進及提高，以及放射生物學(xué)研究的進展，放射可使局部腫瘤獲較高劑量，而周圍正常組織損傷較少，治療效果明顯提高。目前，開始進行小手術(shù)加放射治療早期乳腺癌的研究，使放射治療在乳腺癌的治療中從姑息轉(zhuǎn)向根治性。多數(shù)作者認(rèn)為對原發(fā)灶小于3cm，N0或N1的病人可考慮小手術(shù)加放療。對于局部晚期的乳腺癌，放射治療仍是一種有效的局部治療手段，放射前切除全部腫瘤或作單純?nèi)榉壳谐商岣忒熜А?P> (四)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移灶的放射治療
乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)是一個不良征兆，但并非毫無希望。
適當(dāng)?shù)木植恐委熆梢蕴岣呱尜|(zhì)量、延長生存期。照射方面，大野照射比小野照射療效好，應(yīng)當(dāng)盡量采用大野照射。對于復(fù)發(fā)病例，應(yīng)當(dāng)使用放射、化療綜合治療，尤其對于發(fā)展迅速的復(fù)發(fā)病例。乳癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時首先考慮化療，適當(dāng)?shù)嘏浜戏派淇删徑獍Y狀，減輕病人痛苦。如骨轉(zhuǎn)移病人經(jīng)放療后疼痛可減輕或消失。對于有胸、腰椎轉(zhuǎn)移的病人，放射可以防止或延遲截癱的發(fā)生。
三、激素受體測定與內(nèi)分泌治療的關(guān)系
激素受體測定與乳腺癌的療效有明確關(guān)系：①雌激素受體陽性者應(yīng)用內(nèi)分泌治療的有效 率為50％～60％，而陰性者有效率低于10％。同時測定孕酮受體可以更正確地估計內(nèi)分泌治療效果，兩者皆陽性者有效率可達77％以上。受體的含量與療效的關(guān)系是正相關(guān)，含量越高，治療效果亦越好。②受體陰性的細(xì)胞常是分化較差的。受體陰性的病人術(shù)后易有復(fù)發(fā)。不論淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，受體陰性者預(yù)后較陽性者差。陽性者如有復(fù)發(fā)時常傾向于皮膚，軟組織或骨轉(zhuǎn)移，而陰性者則傾向于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。③激素受體的測定目前已用于制訂術(shù)后輔助治療的方案，受體陽性者尤其是絕經(jīng)后的病例可以應(yīng)用內(nèi)分泌治療作為術(shù)后的輔助治療。而絕經(jīng)前或激素受體陰性者則以輔助性化療為主。
四、內(nèi)分泌治療
內(nèi)分泌治療乳癌是非治愈性的，但對于激素依賴性乳癌卻可收到不同程度的姑息療效。癌細(xì)胞胞漿和胞核內(nèi)雌激素受體(ER)含量愈多，其激素依賴性也愈強。而且應(yīng)牢記，閉經(jīng)前發(fā)生的乳癌與閉經(jīng)后發(fā)生的乳癌在治療上有所不同。
(一)絕經(jīng)前(或閉經(jīng)后1年內(nèi))患者的治療
1．去勢治療
包括手術(shù)去勢和放射去勢。前者用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效者；后者用于全身情況差，難于耐受手術(shù)者。未經(jīng)選擇的病例應(yīng)用卵巢切除的有效率為30％～40％，而激素受體陽性的病例有效率可達50％～60％。目前預(yù)防性去除卵巢主要用于絕經(jīng)前(尤其45～50歲)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較廣泛的高危險復(fù)發(fā)病例，同時激素受體測定陽性者，對絕經(jīng)后或年輕病例則不適合作預(yù)防性去除卵巢。
2．內(nèi)分泌藥物治療
(1)丙酸睪丸酮：100mg，肌注，每日1次，連用5次后，減為每周3次，視癥狀緩解情況及全身反應(yīng)，可減量使用，持續(xù)4個月左右。如用藥6周無效，可停用。
(2)氟羥甲睪酮：與丙酸睪丸酮相似，但雄激素作用相對較少�？晒┛诜�，劑量10～30mg／日。該藥分2mg、5mg和10mg三種劑型。
(3)二甲睪酮：睪丸酮衍生物，作用較丙酸睪丸酮強2．5倍，可供口服，150～300mg／日。
(二)絕經(jīng)后(閉經(jīng)1年以上)患者的治療，可選用下列藥物。
1．三苯氧胺(TAM)：是一種抗雌激素藥物，它與癌細(xì)胞的雌激素受體結(jié)合，抑制癌細(xì)胞的增殖。常用劑量為10mg，口服，2次／日。再增加劑量不能提高療效。主要副作用有：①胃腸道反應(yīng)：食欲不振、惡心，個別有嘔吐和腹瀉；②生殖系統(tǒng)：閉經(jīng)、陰道出血，外陰瘙癢；③精神神經(jīng)癥狀：頭痛、眩暈、抑郁；④皮膚：顏面潮紅、皮疹；⑤血象：偶有白細(xì)胞和血小板減少，血象低者慎用；⑥個別病人肝功能異常；⑦對胎兒有影響，妊娠、哺乳期忌用。⑧對視網(wǎng)膜有損害，可影響視力。
2．氨格魯米特：125mg，口服，4次／日，同時口服氫化考的松25mg，2次／日，或強地松5mg，2次／日。一周后氨格魯米特增量至250mg，2次／日，氫化考的松25mg，4次／日，或強地松5mg，3次／日。
3．安宮黃體酮200～300mg肌注，2次／日。
4．己烯雌酚1～2mg，口服，3次／日。
5．炔雌醇(乙炔雌二醇)本品為合成雌激素，活力較強0．5～1mg，口服，3次／日。
五、化學(xué)藥物治療
(一)輔助化療的原理 多數(shù)乳腺癌為一全身性疾病已被眾多的實驗研究和臨床觀察所證實。當(dāng)乳腺癌發(fā)展到大于lcm，在臨床上可觸及腫塊時，往往已是全身性疾病，可存在遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，只是用目前的檢查方法尚不能發(fā)現(xiàn)而已。手術(shù)治療的目的在于使原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)得到最大程度的局部控制，減少局部復(fù)發(fā)，提高生存率。但是腫瘤切除以后，體內(nèi)仍存在殘余的腫瘤細(xì)胞。基于乳腺癌在確診時已是一種全身性疾病的概念，全身化療的目的就是根除機體內(nèi)殘余的腫瘤細(xì)胞以提高外科手術(shù)的治愈率。
(二)術(shù)前輔助化療
1．術(shù)前化療的意義
(1)盡早控制微轉(zhuǎn)移灶。
(2)使原發(fā)癌及其周圍擴散的癌細(xì)胞產(chǎn)生退變或部分被殺滅，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。
(3)進展期乳癌以及炎癥型乳癌限制了手術(shù)治療的實施。術(shù)前化療可使腫瘤縮小，以便手術(shù)切除。
(4)可以根據(jù)切除腫瘤標(biāo)本評價術(shù)前化療效果，作為術(shù)后或復(fù)發(fā)時選擇化療方案的參考。
2．術(shù)前化療的方法
(1)術(shù)前全身化療：上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院自1978年起對96例乳腺癌患者術(shù)前口服嘧啶苯芥，每日15mg，服ld停2d，服用總量為45mg后手術(shù)。與94例對照組相比，Ⅲ期病人的5年生存率在用藥組為56．3％，對照組為39．3％。
(2)術(shù)前動脈灌注化療：有胸內(nèi)動脈插管及鎖骨下動脈插管兩種方法。
(三)術(shù)后輔助化療
1．術(shù)后輔助化療的適應(yīng)癥
(1)腋窩淋巴結(jié)陽性的絕經(jīng)前婦女，不論雌激素受體情況如何，均用已規(guī)定的聯(lián)合化療，應(yīng)當(dāng)作為標(biāo)準(zhǔn)的處理方案。
(2)腋窩淋巴結(jié)陽性和雌激素受體陽性的絕經(jīng)后婦女，應(yīng)當(dāng)首選抗雌激素治療。
(3)腋窩淋巴結(jié)陽性而雌激素受體陰性的絕經(jīng)后婦女，可以考慮化療，但不作為標(biāo)準(zhǔn)方案推薦。
(4)腋窩淋巴結(jié)陰性的絕經(jīng)前婦女，并不普遍推薦輔助治療，但對某些高危病人應(yīng)當(dāng)考慮輔助化療。
(5)腋窩淋巴結(jié)陰性的絕經(jīng)后婦女，不論其雌激素受體水平如何，無輔助化療的適應(yīng)證，但某些高危病人應(yīng)考慮輔助化療。
淋巴結(jié)陰性乳腺的高危險復(fù)發(fā)因素有如下幾點：①激素受體(ER，PR)陰性。②腫瘤S期細(xì)胞百分率高。③異倍體腫瘤。④癌基因CerbB－2有過度表達或擴增者。
2．對輔助化療的現(xiàn)代觀點
(1)輔助化療宜術(shù)后早期應(yīng)用，爭取在術(shù)后2周應(yīng)用，最遲不能超過術(shù)后一個月，如果待病灶明顯后再用，將降低療效。
(2)輔助化療中聯(lián)合化療比單藥化療的療效好。
(3)輔助化療需要達到一定的劑量，達到原計劃劑量的85％時效果較好。
(4)治療期不宜過長，對乳腺癌術(shù)后主張連續(xù)6療程的化療。
3．推薦的化療方案
(1)CMF方案：是乳癌化療的經(jīng)典方案
環(huán)磷酰胺(CTX) 400mg／m2 靜注 d1d8
氨甲喋呤(MTX) 200mg／m2 肌注 d1d8
氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 靜滴 dl-5
每三周重復(fù)一次
(2)CAF方案
環(huán)磷酰胺(CTX) 400mg／m2 靜注 d1d8
阿霉素(ADM) 300m8／m2 靜注 d1
氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 靜滴 d1-s
每三周重復(fù)一次
(3)Cooper方案
環(huán)磷酰胺 每天2．5mg／kg，口服
甲氨喋呤 每周0．7mg／kg，靜脈注射連用8周。
5-氟尿嘧啶 每周12mg／kg，靜脈注射，以后隔周1次
長春新鹼 每周34mg／kg連用4～5周。
強地松 每天0．75mg／kg，以后l／2量連同10d，5mg／d連用3周
4．乳腺癌的二線化療方案
(1)CEF方案
環(huán)磷酰胺 500g／m2 靜脈注射 d1d8
表阿霉素 50mg／m2 靜脈注射 d1
5-氟尿嘧啶 500mg／m2 靜脈注射 d1-3；
(2)DCF方案
米妥蒽醌 10mg／m2 靜脈注射 dl
環(huán)磷酰胺 500mg／m2 靜脈注射 d1
5-氟尿嘧啶 looomg／m2靜脈注射 d1
(四)骨轉(zhuǎn)移的化療 聯(lián)合化療對腦、肝、肺等軟組織轉(zhuǎn)移比對骨轉(zhuǎn)移效果好。但也有
報導(dǎo)用強有力的聯(lián)合化療使骨轉(zhuǎn)移癌灶完全消失。光輝霉素(MTH)有抑制溶骨作用，臨床上用以治療骨轉(zhuǎn)移溶骨性破壞所造成的高血鈣癥。常使用的方案為：AMO方案：阿霉素(ADM)40mg／m2靜脈注射，第l、8天；長春新鹼1．4mg／m2，靜脈注射，第1、8天；光輝霉素(MTH)2mg溶于200m15％葡萄糖液中，2小時滴完，第l、8、15、22天；每28天為一療程，共三療程。對病變局限者，可配合放療。
(五)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的化療
1．若無腦水腫，可先用x線體層掃描定位，給予放射治療。有腦水腫的患者，應(yīng)先用利尿劑甘露醇及大劑量皮質(zhì)激素控制腦水腫。
2.病變廣泛或無法定位時，可先用易透過血腦屏障的脂溶性化療藥，如CCNU口服100mg每3-4周1次，MECCNul25mg口服每4～6周1次。
(六)癌性胸腔積液的化療 盡量抽凈胸水，再選用下列化療藥注入胸腔：①消瘤芥40～60mg；②氮芥10mg；⑦噻替派30mg；④絲裂霉素6～8mg；⑤氟脲嘧啶looomg；⑥順氯銨鉑90～120mg。以上化療藥，除順氯銨鉑為每3周注射1次(同時全身水化)外，一般每周胸腔內(nèi)注射1次。
乳腺癌(mammary carcinoma)是人類最常見的一種惡性腫瘤，也是女性主要惡性腫瘤之一。各國因地理環(huán)境、生活習(xí)慣的不同，乳腺癌的發(fā)病率有很大差異。北美和北歐大多數(shù)國家是女性乳腺癌的高發(fā)區(qū)，南美和南歐一些國家為中等，而亞洲、拉丁美洲和非洲的大部分地區(qū)為低發(fā)區(qū)。在北美、兩歐等發(fā)達國家，女性乳腺癌的發(fā)病率居女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位。據(jù)美國癌癥協(xié)會估計，美國每年有12萬乳腺癌新發(fā)病例，發(fā)病率為72．2／10萬，1976年死于乳腺癌的人數(shù)為33000。乳腺癌在我國各地區(qū)的發(fā)病率也不相同，在世界上我國雖屬女性乳腺癌的低發(fā)國。但近年來乳腺癌的發(fā)病率明顯增高。尤其滬、京、津及沿海地區(qū)是我國乳腺癌的高發(fā)地區(qū)。以上海最高，1972年上海的乳腺癌發(fā)病率為20.l／10萬，1988年則為28／10萬，居女性惡性腫瘤中的第二位。
乳腺癌的病理形態(tài)復(fù)雜，為了較全面及確切的反映乳腺癌的病理形態(tài)特征與生物學(xué)行為，各家有不少的分類法。1978年全國乳腺癌早期診斷座談會將乳腺癌分為非浸潤性癌、非特殊型浸潤性癌及特殊型浸潤性癌三大類。1983年全國乳腺癌病理協(xié)作組會議再修訂為現(xiàn)行的分類法，為非浸潤性癌、早期浸潤性癌、浸潤性特殊型癌、浸潤性非特殊癌四大類，此分類法較符合病理分類要求。
組織學(xué)分類
1．非浸潤性癌
是乳腺癌的早期階段，當(dāng)癌瘤局限在乳腺導(dǎo)管或腺泡內(nèi)，未見突破其基底膜時稱非浸潤性癌。
(1)導(dǎo)管內(nèi)癌：癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未突破管壁基底膜。多發(fā)生于中小導(dǎo)管，較大導(dǎo)管少見，一般為多中心散在性分布。
(2)小葉原位癌：發(fā)生于小葉導(dǎo)管及末梢導(dǎo)管上皮細(xì)胞的癌，多見于絕經(jīng)前婦女，發(fā)病年齡較一般乳腺癌早5－10年。小葉增大，管、泡增多，明顯變粗，充滿無極性的癌細(xì)胞。小葉原位癌發(fā)展緩慢，預(yù)后良好。
2．早期浸潤性癌
(1)小葉癌早期浸潤：癌組織突破管壁基底膜，開始向小葉間質(zhì)浸潤，但仍局限于小葉范圍內(nèi)。
(2)導(dǎo)管癌早期浸潤：導(dǎo)管內(nèi)癌的癌細(xì)胞突破管壁基底膜，開始生芽、向間質(zhì)浸潤。
3．浸潤性特殊型癌
(1)乳頭狀癌：發(fā)生于大乳管的上皮細(xì)胞，癌實質(zhì)以有纖維脈管束或無纖維脈管束的乳頭狀結(jié)構(gòu)為主者，可為非浸潤性與浸潤性乳頭狀癌。其浸潤往往出現(xiàn)于乳頭增生的基底部。
(2)髓樣癌伴有大量淋巴細(xì)胞浸潤：切面常有壞死和出血，鏡下可見大片癌細(xì)胞間質(zhì)中有大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。以癌周邊部更明顯，一般認(rèn)為是機體對腫瘤產(chǎn)生的抵抗。
(3)小管癌：發(fā)生于導(dǎo)管或小導(dǎo)管上皮細(xì)胞，是惡性度較低的一類型，預(yù)后良好。
(4)腺樣囊性癌：由基底細(xì)胞樣細(xì)胞形成大小、形態(tài)不一的片塊或小染，內(nèi)有數(shù)目不等，大小較一致的圓形腔隙。腔面及細(xì)胞片塊周邊可見肌上皮細(xì)胞。
(5)大汗腺樣癌：癌細(xì)胞胞漿豐富，嗜酸，有時可見頂漿突起，胞核輕度到中度異型，形成腺管、腺泡或小乳頭結(jié)構(gòu)。
(6)粘液腺癌：發(fā)生于乳腺導(dǎo)管上皮粘液腺化生的基礎(chǔ)上，多見于近絕經(jīng)期或絕經(jīng)后的婦女，尤以60歲以上婦女多見。癌實質(zhì)中，上皮粘液成分占半量以上。粘液絕大部分在細(xì)胞外，形成粘液湖；偶見在細(xì)胞內(nèi)，呈印戒樣細(xì)胞。
(7)鱗狀細(xì)胞癌：來源于鱗狀上皮化生的乳腺導(dǎo)管上皮。癌實質(zhì)全部為典型的鱗狀細(xì)胞癌，即可見細(xì)胞間橋和角化。若其他型癌發(fā)生部分鱗狀上皮化生，則不在此列。
(8)乳頭派杰氏�。河址Q乳頭濕疹樣癌，Paget(1874)首先描述此病。經(jīng)過多年的研究，目前認(rèn)為其鏡下瘤細(xì)胞形態(tài)具有體積大，胞漿豐富淡染，常呈空泡狀，核較大，明顯不規(guī)則，偶見核分裂象。
4．浸潤性非特殊型癌
(1)浸潤性小葉癌：小葉癌明顯向小葉外浸潤，包括小細(xì)胞型浸潤癌。
(2)浸潤性導(dǎo)管癌：導(dǎo)管癌明顯浸潤間質(zhì)，但浸潤部分不超過癌實質(zhì)一半。若超過一半，則以浸潤性癌的主要形態(tài)命名。
(3)硬癌：癌細(xì)胞排列成細(xì)條束或零散分布，很少形成腺樣結(jié)構(gòu)，纖維間質(zhì)成分占三分之二以上，且致密。
(4)髓樣癌：癌巢呈片狀或團塊狀密集，可有腺樣結(jié)構(gòu)，癌實質(zhì)占三分之二以上，間質(zhì)可有少量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞。
(5)單純癌；介于硬癌與髓樣癌之間，即癌實質(zhì)與纖維間質(zhì)成分比例近似。癌細(xì)胞主要形成不規(guī)則的實性條束或小染，也可有腺樣結(jié)構(gòu)。
(6)腺癌：癌細(xì)胞大小尚一致，胞漿豐富，可有分泌，核深染，核分裂象多見，癌細(xì)胞呈腺管樣排列，層次多，極性紊亂，缺少基底膜，在間質(zhì)中呈浸潤性生長，癌細(xì)胞亦可呈條索片塊排列，腺管樣排列需占二分之一以上。
【臨床表現(xiàn)】 返回
(一)隱性乳腺癌 指臨床上觸不到腫塊，乳腺切除后病理檢查證實的乳腺癌。常為X線檢查等方法發(fā)現(xiàn)或以腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，應(yīng)與副乳腺癌相鑒別。治療上，現(xiàn)在一般認(rèn)為，一旦診斷為隱匿性乳腺癌，若無鎖骨上及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)行根治術(shù)治療。多數(shù)報道其療效優(yōu)于或相似伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌。
(二)男性乳腺癌 男性乳腺癌并不多見，發(fā)病率為乳腺癌中1％，為男性惡性腫瘤中0．1％。發(fā)病年齡較女性乳腺癌平均高出6～11歲。
男性乳腺癌的癥狀主要是乳暈下無痛性腫塊，20％病人有乳頭內(nèi)陷、結(jié)痂、排淮，腫塊邊界常不清，常早期有皮膚或胸肌粘連，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。男性乳腺癌的病理表現(xiàn)與女性乳腺癌相似，絕大多數(shù)是浸潤性導(dǎo)管癌，男性乳腺無小葉組織，因而病理上未有小葉原位癌的報道。男性乳腺癌的治療同女性乳腺癌，但因男性病例乳腺組織較小，且易早期侵犯胸肌，手術(shù)方式應(yīng)以根治術(shù)或擴大根治術(shù)為主。
對晚期或復(fù)發(fā)病例應(yīng)用內(nèi)分泌治療，效果比女性乳腺癌為好。主要治療方法是雙側(cè)睪丸切除，有效率可達50％～60％，之所以如此高療效率是由于近84％的腫瘤組織ER陽性。有效期平均持續(xù)12月。如果病人不愿接受睪丸切除，或既切除后病情再發(fā)，尚可服用女性激素、男性激素或TAM而獲得好效，類此添加性內(nèi)分泌療法在病人已顯示睪丸切除術(shù)無效的情況下將產(chǎn)生佳效，這種二線內(nèi)分泌療法的顯效率界于30％～50％之間，化療僅在內(nèi)分泌治療，包括祛除性和添加性，失敗后方宜開始，其用藥和給法相當(dāng)于女性乳癌。
(三)炎性乳癌 是一種極為罕見的臨床類型，常呈彌漫性變硬變大，皮膚紅、腫、熱、痛和水腫明顯。發(fā)病呈爆發(fā)性，十分近似急性炎癥，因而又稱為癌性乳腺炎。本病的診斷要點為：①局部雖表現(xiàn)為紅腫熱痛，但無發(fā)冷發(fā)熱等全身炎癥反應(yīng)。②體溫和白細(xì)胞計數(shù)多在正常范圍。③早期皮膚呈典型的紫羅蘭色，呈斑片狀水腫，境界清楚，邊緣稍隆起，毛孔粗大如桔皮樣改變，紅腫范圍大于乳腺的1／3以上，消炎治療1周后紅腫不見消退。④在紅腫乳腺組織內(nèi)有時能觸及質(zhì)地硬韌的腫塊。⑤同側(cè)腋窩多能觸及質(zhì)地較硬的淋巴結(jié)。⑥細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及病理切片能提供診斷依據(jù)。
炎性乳腺癌以往應(yīng)用手術(shù)或放射治療的預(yù)后很差，平均生存期為4～9個月，因而對炎性乳腺癌不主張用手術(shù)治療。目前大多數(shù)作者對炎性乳腺癌均采用化療及放療的綜合治療，即先用3～4療程化療后作放療，放療后再作化療。
(四)妊娠期和哺乳期乳腺癌 乳腺癌發(fā)生于妊娠期或哺乳期者約占乳腺癌病例中0．75％～31％，妊娠期及哺乳期由于體內(nèi)激素水平的改變，可能使腫瘤的生長加快，惡性程度增高。同時在妊娠期及哺乳期乳腺組織的生理性增大、充血，使腫瘤不易早期發(fā)現(xiàn)，同時易于播散。
妊娠期乳腺癌的處理原則與一般乳腺癌相似，但治療方法的選擇還決定于腫瘤的病期及妊娠的不同時期。早期妊娠時是否中止妊娠應(yīng)根據(jù)不同的病期，病期較早時可不必中止妊娠，病期是Ⅱ、Ⅲ期或估計術(shù)后需要化療及放療者則宜先中止妊娠能提高生存率，相反常由于中止妊娠延遲了手術(shù)治療，反而影響治療效果。
哺乳期乳腺癌的治療首先應(yīng)中止哺乳，術(shù)后輔助治療方法與一般乳腺癌相似。預(yù)防性去除卵巢并不能提高生存率。
乳癌的早期發(fā)現(xiàn) 眾所周知，癌瘤并非“不治之癥”，關(guān)鍵是能否做到早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。多年來，臨床實踐已經(jīng)證實，對大多數(shù)癌瘤來說，若想提高治愈率，單靠改進治療方法，收效是難以令人滿意的。就乳房癌來講，近數(shù)十年來，國內(nèi)外在治療方法上雖然經(jīng)過了多方面的種種改進，但其病死率未見明顯下降，究其原因，最主要的仍由于就診較晚，在所治療的病人中，中晚期病例占多數(shù)所致。這就要求我們提倡檢出早期癌以減少晚期癌的出現(xiàn)，將是提高乳房癌生存率的有效途徑。
現(xiàn)代對早期乳房癌的要求應(yīng)是微小癌(直徑≤0．5cm)和臨床上觸不到腫塊的To癌列為早期，因為此類癌甚少轉(zhuǎn)移。經(jīng)手術(shù)治療后，其10年生存率一般可達90％以上，大量檢出此類癌，將有可能對生存率起到積極的作用，為了更多的檢出此類早期癌，提出以下幾點。
1．建立早期癌的新概念：在日常受檢的病人中，早期癌并非少見，而且理應(yīng)多于常見的中晚期癌，因為在乳腺癌生長的自然病程中，臨床前期約占全程的2／3。盡管如此，早期癌卻甚少被檢出，表明在檢查時大多數(shù)早期癌從檢查者手下漏過。究其原因。主要由于檢查者對早期癌還缺乏足夠的認(rèn)識，迄今絕大多數(shù)檢診者仍沿用以“乳房腫塊”作為診斷乳房癌首要體征的傳統(tǒng)概念，而前述早期癌未必都形成明顯的腫塊，在此概念指導(dǎo)下，早期癌必然難得檢出。因此應(yīng)重新認(rèn)識早期癌的新概念。
2．認(rèn)真查詢?nèi)橄侔┮谆家蛩兀喝橄侔┑囊谆家蛩睾芏�，常見的有以下幾項�?1)乳癌家族史，特別是受檢者的母親和姊妹曾否患本��；(2)月經(jīng)初潮過早(小于12歲)，或閉經(jīng)過遲(大于50歲)；(3)大于40歲末育；(4)一側(cè)乳房曾患癌，對側(cè)乳房也屬易患部位等等。凡有這些因素的人都應(yīng)視為易患乳癌者，應(yīng)作為重點檢查對象。
3．對乳房出現(xiàn)的任何異常均應(yīng)查明原因。
(1)乳頭溢液，特別是血性溢液，較多與乳癌并存，尤其50歲以上婦女出現(xiàn)血性溢液時，約半數(shù)以上可能為惡性。
(2)乳房腺體局限性增厚，這是臨床上甚為常見但又不被重視的體征。此種情況如出現(xiàn)在未絕經(jīng)的婦女，尤其隨月經(jīng)周期有些大小變化時，多屬生理性。如果增厚組織長期存在，與月經(jīng)周期變化無關(guān)，或日益增厚及范圍增大，尤其出現(xiàn)在絕經(jīng)后婦女時，必須予以重視。
(3)乳頭糜爛經(jīng)反復(fù)局部治療無效，多應(yīng)考慮派杰病，作細(xì)胞涂片陽性率很高，均應(yīng)及時作出診斷。
(4)乳房痛，在絕經(jīng)前婦女，尤其隨月經(jīng)周期改變，痛的程度也有或輕或重的不同變化時，多屬生理性。如痛為局限性，有固定的部位，與月經(jīng)周期無關(guān)或為絕經(jīng)后婦女，均應(yīng)查明原因。
(5)不明原因的乳暈皮膚水腫、乳頭回縮以及乳房皮膚局限性凹陷等，均需認(rèn)真查清原
因。
總之，早發(fā)現(xiàn)和早治療無疑是乳癌防治的發(fā)展方向。當(dāng)前迫切需要的是，大力普及早期乳癌的檢診知識，廣泛開展乳癌普查和婦女自查乳腺，以期早日實現(xiàn)提高生存率和降低病死率的目的。
【復(fù)診】
局部復(fù)發(fā)多數(shù)發(fā)生在治療最初幾年內(nèi)(85％在五年內(nèi))。其中1％～2％第一次出現(xiàn)在10年無瘤存活之后。因此，定期復(fù)查，包括乳房攝影是早期診斷15％～20％患者對側(cè)乳房再生癌至關(guān)重要的措施。有的病人做保守性手術(shù)，例如腫塊局部切除，即使復(fù)發(fā)也不難治愈，這類患者值得密切隨訪復(fù)查。
與乳腺癌預(yù)后因素相關(guān)的因素很多，其中主要的有腫瘤侵犯范圍及病理生物學(xué)特性有關(guān)。
(一)腫瘤侵犯范圍
1．腫瘤大�。涸跊]有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，原發(fā)灶越大和局部浸潤越嚴(yán)重，預(yù)后越差。
2．腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腋淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移時預(yù)后好，有轉(zhuǎn)移時預(yù)后差。且轉(zhuǎn)移數(shù)目越多預(yù)后越差。轉(zhuǎn)移位置高，預(yù)后差。
3．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：多于1年左右死亡。
(二)腫瘤的病理類型和分化程度 腫瘤的病理類型、分化程度，腫瘤的侵襲性以及宿主對腫瘤的免疫能力是影響預(yù)后的重要因素。特殊型乳腺癌的預(yù)后較非特殊型好，非特殊型癌中非浸潤性癌比浸潤性癌預(yù)后好，分化好的腫瘤預(yù)后比分化差的好。有些腫瘤惡性程度高，在生長迅速時可出現(xiàn)壞死，腫瘤壞死嚴(yán)重說明腫瘤的侵襲性強，預(yù)后較差。
(三)臨床分期TNM分期為臨床醫(yī)師所熟悉，期別高預(yù)后差。但需認(rèn)識兩點，其一，從分期來講同屬一個期別的病例，腋淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移較腫瘤大小更為重要；其二、臨床腋淋巴結(jié)檢查有無轉(zhuǎn)移常有誤差。
(四)甾體激素受體與預(yù)后 甾體激素受體測定不僅可作為選擇激素治療的參考，也可 作為估計預(yù)后的一個指標(biāo)，受體陽性病人的預(yù)后較陰性者好，兩者的預(yù)后相差約10％，尤其在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的病例中更明顯。在雌激素受體和孕酮受體中，孕酮受體更為重要，兩項都是陽性者的預(yù)后較單一項陽性或兩項都是陰性者預(yù)后好。
【轉(zhuǎn)移與擴散】
與少數(shù)幾種類別腫瘤，例如甲狀腺癌相似，乳腺癌的自然病程通常很長，乳腺癌細(xì)胞的倍增時間平均為90天，從第一個細(xì)胞惡變開始計算，經(jīng)過30多次倍增，瘤體才能達到直徑為lcm的球體，這需時7～8年之久。乳腺癌的病因尚未完全明了，降低死亡率的最好方法是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。在腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移前，單用手術(shù)和放療可以治愈絕大多數(shù)病例。一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，積極治療也僅能治愈小部分病人，因此了解乳腺癌的自然規(guī)律。有助于選擇治療乳腺癌的最好方案。
乳腺癌的擴展可直接向周圍，可經(jīng)淋巴道和血流。淋巴結(jié)按理應(yīng)是防止癌細(xì)胞從原發(fā)腫瘤外逸的第一道屏障，癌細(xì)胞若能通過淋巴結(jié)屏障通常便累犯鎖骨上淋巴結(jié)，進而侵入靜脈入血。腫瘤除轉(zhuǎn)移腋下淋巴結(jié)之外，還可累及胸骨旁淋巴結(jié)，多為第二和三、四肋間者，腫瘤位于乳房內(nèi)半部和乳暈區(qū)時更易如此，從這里癌進而累犯縱隔淋巴結(jié)。乳腺癌細(xì)胞也可直接侵入血管引起遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肋間旁支可通過胸廓內(nèi)靜脈進入同側(cè)無名靜脈后進入肺循環(huán)。乳腺深部組織、胸肌和胸壁的靜脈匯入腋靜脈，進入鎖骨下靜脈和無名靜脈，是肺轉(zhuǎn)移的重要途徑，肋間靜脈流向奇靜脈和半奇靜脈，最后經(jīng)上腔靜脈入肺，奇靜脈系統(tǒng)可通過椎間靜脈、椎外靜脈叢后組與椎內(nèi)靜脈相連，椎靜脈系與腔靜脈的血流在腹內(nèi)壓改變時可互相流動，因此，有些患者在未出現(xiàn)腔靜脈系(如肺)轉(zhuǎn)移前，先出現(xiàn)顱骨、脊柱、盆骨等轉(zhuǎn)移。
長期以來，人們便發(fā)現(xiàn)乳腺癌在就診時便可已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，盡管臨床上尚無法診出，這構(gòu)成了施行保守化療的理論基礎(chǔ)。今日已能根據(jù)腫瘤的大小、受累淋巴結(jié)的數(shù)目以及其他多種生物特征初步估計出遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶存在的危險程度。
