發(fā)熱、肝脾大、淋巴結(jié)腫大
作者：醫(yī)學(xué)論壇… 信息來源：醫(yī)學(xué)論壇報 點(diǎn)擊數(shù)：15 更新時間：2006-3-16
病歷摘要
患兒女,1歲10個月,因高熱18天入院。體溫最高達(dá)40.3℃,發(fā)熱時陣煩哭鬧,自述
頭痛,熱退后精神好,頭痛緩解,無鼻塞流涕,無咽痛
咳嗽,無惡心
嘔吐,無
腹痛腹瀉,無皮疹等。病初時查血象白細(xì)胞不高,以中性為主;尿、便常規(guī)和肝、腎功能均正常;血培養(yǎng)陰性。外院先后予先鋒霉素、
阿奇霉素、亞胺培南等抗感染,間斷靜點(diǎn)
地塞米松治療17天無效,遂來我院。
既往史及個人史 患兒生長發(fā)育正常,按時預(yù)防接種,否認(rèn)傳染病接觸史及家族遺傳病史。患兒來自河南省新安縣城,發(fā)病前于農(nóng)村居住一周。
入院查體 T36.8℃,雙側(cè)頸部可觸及0.5 cm×0.5 cm淋巴結(jié),邊界清,無壓痛,活動度好。全身無皮疹及黃染。咽充血,雙扁
桃體Ⅱ°,表面未見膿性分泌物。雙肺呼吸音粗,未聞及干濕羅音。心率120次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞雜音。腹軟,肝肋下3 cm,邊銳質(zhì)中,無觸痛,劍下未及。脾肋下1 cm。
卡介苗接種瘢痕(+)。
實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)WBC 34×109/L,N 64.7%,L 29.9%, M 5.4%, RBC 3.99×109/L,Hb 101 g/L,PLT 834×109/L。尿常規(guī) 蛋白(-),鏡檢(-),便常規(guī)正常。C反應(yīng)蛋白(CRP) >160 mg/L,血沉121 mm/1h。 電解質(zhì)、肝功、腎功、心肌酶正常。肥達(dá)、外斐反應(yīng)陰性。血培養(yǎng)(-),血真菌培養(yǎng)(-),EB四項(xiàng)陰性。
單純皰疹病毒抗體IgM(+),�？刹《綢gM(+),巨細(xì)胞病毒、柯薩奇病毒IgM(-)。腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)、墨汁染色、抗酸染色均正常�？购丝贵w(ANA)(-),免疫球蛋白IgA 0.52 g/L,IgG 9.494 g/L,IgM 3.649 g/L, IgE 2589.13 g/L( IgM升高,IgE明顯升高)。
X線胸片:兩肺紋理粗多模糊,未見片影,提示支周炎。心臟彩超、頭顱CT未見異常。
骨髓象:增生活躍,粒系統(tǒng)各階段細(xì)胞構(gòu)成比大致正常,成熟階段細(xì)胞可見中毒顆�；蚩张�。紅系統(tǒng)增生不良,以晚幼紅為主,粒紅比值升高,巨核細(xì)胞及血小板不減少,可見幼淋占0.5% 。
腹部B超示肝肋下3.5 cm,脾回聲粗糙,在脾臟上可見多個大小不等的結(jié)節(jié)樣低回聲,大者0.7 cm×0.4 cm,脾肋下吸氣末可及1 cm。腹部可見多個大小不等的淋巴結(jié),腸系膜上、腹膜后血管旁、肝門區(qū)均有分布,腫大淋巴結(jié)內(nèi)回聲異常均勻,邊界清晰。其中,肝門區(qū)淋巴結(jié)范圍5.2 cm×2.9cm,右腎動脈旁2.8 cm×1.4 cm,右中腹淋巴結(jié)聚集分布。提示:淋巴瘤?脾多發(fā)浸潤灶。
入院診斷 1.
敗血癥? 2.
惡性淋巴瘤?
病例討論
本病例特點(diǎn):患兒為1歲10個月女孩。發(fā)熱18天,以高熱時伴頭痛為主要表現(xiàn)。查體淺表淋巴結(jié)不大,心肺正常,肝肋下3 cm,脾肋下1 cm。輔助檢查:白細(xì)胞明顯升高,以中性為主,CRP明顯升高,血沉增快,免疫球蛋白IgE明顯升高。腹部B超示肝肋下3.5 cm,脾回聲粗糙,可見多個大小不等的結(jié)節(jié)樣低回聲;腹部見多個大小不等的淋巴結(jié),骨髓為感染骨髓象。
潘宇琛醫(yī)師:根據(jù)患兒上述特點(diǎn),應(yīng)首先考慮感染,特別應(yīng)注意細(xì)菌感染可能。但是患兒病史已近3周,抗感染時間長,用亞胺培南(泰能)效亦不顯,多次血培養(yǎng)(-),不支持一般細(xì)菌感染。病毒感染如傳染性
單核細(xì)胞增多癥亦可出現(xiàn)上述癥狀,但患兒無皮疹,末梢血未見異常淋巴細(xì)胞,EB病毒抗體陰性,依據(jù)不足。至于惡性病引起肝脾大、淋巴結(jié)腫大、CRP升高者,常見的有
白血病、淋巴瘤等。結(jié)合患兒腹部B超結(jié)果,應(yīng)高度懷疑淋巴瘤,但腫瘤引起CRP多為輕度升高,可行淋巴結(jié)活檢除外淋巴瘤。還應(yīng)注意
結(jié)締組織病,如幼年
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(全身型),但患兒無皮疹,非馳張高熱,沒有關(guān)節(jié)癥狀,依據(jù)不足。
胡艷醫(yī)師:患兒腹腔可見腫大淋巴結(jié),大者超過5 cm,脾浸潤,應(yīng)注意淋巴瘤可能,但是該患兒肝脾浸潤情況重而臨床表現(xiàn)相對輕,骨髓象為感染骨髓象,乳酸脫氫酶(LDH)不高,不支持。另外應(yīng)引起重視的是患兒IgE明顯升高。而IgE升高臨床常見的疾病有:過敏性疾病,真菌、寄生蟲感染,某些結(jié)締組織病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性
紅斑狼瘡等,還有惡性腫瘤等。結(jié)合患兒白細(xì)胞明顯升高,CRP增高,應(yīng)警惕真菌感染的可能。真菌感染(如隱球菌)多發(fā)生在因免疫功能低下的各種疾病及長期使用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的患兒,
鴿糞被認(rèn)為是最主要的感染源。本患兒免疫功能正常,無慢性病,無鴿子接觸史,真菌培養(yǎng)陰性,依據(jù)不足�？紤]患兒病情復(fù)雜,需行腹腔淋巴結(jié)活檢以協(xié)助診斷。
祝秀丹醫(yī)師(外科):患兒于住院第10天行淋巴結(jié)活檢。術(shù)中見肝臟色澤質(zhì)地大小正常,但表面散在分布白色斑塊樣物,不高出肝面,肝門處膽管前方有淡黃色淋巴結(jié),質(zhì)硬;腹膜后,觸及
綠豆大小質(zhì)硬小淋巴結(jié)數(shù)枚。腸系膜有大塊結(jié)節(jié)狀腫大淋巴結(jié),成團(tuán),取上述組織及淋巴結(jié)送檢。
伏利兵醫(yī)師(病理科):鏡下見送檢肝組織及淋巴結(jié)有大量肉芽腫形成的結(jié)節(jié),淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)全部破壞,為彌漫的肉芽腫結(jié)節(jié)取代,其由組織細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及多核巨細(xì)胞并散在淋巴、嗜酸、漿細(xì)胞形成,部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見非干
酪樣壞死,淋巴結(jié)邊緣殘存少量淋巴組織。經(jīng)PAS、六胺銀特殊染色,見肝及淋巴結(jié)內(nèi)有大量薄壁圓形的特征性的真菌小體,TB(-),革蘭染色(-),考慮為隱球菌性肉芽腫。
段曉岷醫(yī)師(放射科):值得一提的是本患兒始終無呼吸道癥狀,入院X線胸片未見典型改變,間隔18天拍胸部CT則發(fā)現(xiàn)大小不一結(jié)節(jié)影,所以懷疑肺
隱球菌病的患兒做胸部CT還是十分重要的。
肺隱球菌病影像表現(xiàn)形態(tài)各異,具有多態(tài)、多樣、多病灶和大小不一的特點(diǎn),依不同的發(fā)病時期和宿主的免疫狀態(tài)而異。病變早期,病灶呈較小的結(jié)節(jié)狀改變,單發(fā)或多發(fā),多分布在中內(nèi)帶。晚期病變?yōu)榇笮〔灰坏慕Y(jié)節(jié)。在宿主免疫抑制或缺乏的情況下,其X線表現(xiàn)可多樣化,如孤立性結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)、彌漫性小結(jié)節(jié)、斑片狀滲出、
胸腔積液及肺門淋巴結(jié)腫大等。如果宿主仍具有一定的免疫力,則其X線表現(xiàn)多為邊緣清晰的孤立性結(jié)節(jié)或多發(fā)性結(jié)節(jié)。
幺遠(yuǎn)醫(yī)師:病理結(jié)果回報,后腹腔淋巴結(jié)活檢確診為隱球菌病。此時做胸部CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)帶見大小不一結(jié)節(jié)影。至此,患兒全身播散性隱球菌病診斷成立。但是很遺憾做纖維支氣管鏡并未找到隱球菌。而國外報道纖維支氣管鏡是診斷肺隱球菌病的重要方法。
新型隱球菌是環(huán)境腐生菌,在自然界分布很廣,特別是動物的消化道,鴿糞被認(rèn)為是最主要的感染源,人體表、口腔、糞便中亦可見。新型隱球菌為條件致病性真菌,故隱球菌病多繼發(fā)于慢性消耗性疾病患者,長期應(yīng)用免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、抗癌藥、廣譜抗生素的患者。但是近年來本病不但發(fā)病率有上升趨勢,且其中很多為免疫功能正常無明確接觸史的人,這應(yīng)引起我們重視。本患兒雖為免疫功能正常兒,但發(fā)病前曾于農(nóng)村居住1周,有雞接觸史,考慮是否與本次發(fā)病有關(guān)。兒童隱球菌病肝、脾、淋巴結(jié)受累非常少見,但是根據(jù)我院病例報告大約50%以上患兒均有上述癥狀。除根據(jù)臨床表現(xiàn)及病史外,實(shí)驗(yàn)室檢查是本病診斷的重要依據(jù)。目前乳膠凝集試驗(yàn)檢測血清中隱球菌莢膜多糖體抗原是國內(nèi)外最提倡的檢測方法,這是一項(xiàng)特異性強(qiáng)、快速、靈敏的診斷方法,是早期診斷的主要手段,抗原滴度的變化提示療效和預(yù)后。本患兒明確診斷后檢測血清抗原滴度大于1:1000,明顯增高。
有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮本病:①患免疫功能低下的各種疾病及長期使用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素者。②不明原因的長期發(fā)熱伴血沉增快,C反應(yīng)蛋白增高。③有咳嗽、咳痰、
胸痛、氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀。④有肝脾腫大及肝功能損害。⑤淋巴結(jié)腫大,以腹腔淋巴結(jié)腫大為主。⑥皮膚損害。⑦不明原因的骨關(guān)節(jié)疼痛和腫脹。⑧有明顯顱內(nèi)壓增高、視力障礙、腦脊液糖量很低者。
隱球菌病根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同常被誤診為結(jié)核性
腦膜炎、
化膿性腦膜炎、
腦膿腫、結(jié)核性
肺炎、
細(xì)菌性肺炎、
支原體肺炎、腫瘤等。如類似本例以肝脾大為主要臨床表現(xiàn)的患者,最易誤診為淋巴瘤。但是如果淋巴瘤腹腔淋巴結(jié)如此腫大,肝、脾浸潤,則為晚期,臨床癥狀較本病為重。另外應(yīng)注意本病可與結(jié)核、狼瘡、淋巴瘤、白血病等同時存在,本病確診后不應(yīng)忽視基礎(chǔ)病。
治療上除傳統(tǒng)抗真菌藥物如
兩性霉素B、
氟康唑外,新的抗真菌藥物如
大蒜素注射液、兩性霉素脂質(zhì)體、
伊曲康唑等在臨床逐漸開始使用。存在以下情況患兒預(yù)后不良: 來自農(nóng)村,年齡小于3歲。外周血象白細(xì)胞總數(shù)升高而淋巴細(xì)胞分類降低。感染菌數(shù)量大,受累臟器超過3個。腦脊液壓力過高,有視乳頭
水腫。誤診時間大于1個半月。確診前激素應(yīng)用超過2周。
本患兒抗真菌治療(包括氟康唑、兩性霉素B、兩性霉素脂質(zhì)體)3個月后,血清菌體抗原降至1:500,肝臟明顯回縮,腹腔淋巴結(jié)沒有縮小,但是出現(xiàn)多個鈣化,遂改為氟康唑口服,目前仍在隨訪中。
