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前言
從北京來到陜西農(nóng)村半年多的時間以來，在最基層接觸到了許多在北京難以見到的病例。
選擇部分典型病例，將診治經(jīng)過如實記錄，或得或失，與同道交流，權(quán)且名曰“西行診記”。
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岳母年近六旬，體質(zhì)瘦弱，向來血壓偏低。入秋以來，夜間時覺兩腿抽筋，已一月有余，自意為小恙，未加在意。近一周夜間抽筋加重，甚至疼痛不可轉(zhuǎn)側(cè)，乃告知我們病情。
診脈驚見六脈浮弦搏指，心中暗討：不好。立即測血壓，結(jié)果為145/110mmHg。我們一面埋怨老人身體不舒服為什么不早點告訴我們，一邊立即帶老人去醫(yī)院做進一步的檢查。
心電圖、B超、腎功等結(jié)果出來以后，我們稍微松了一口氣，大部分檢查結(jié)果都正常，只是在右腎上極發(fā)現(xiàn)一個小的液性囊腫。沒有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，這就好辦。于是不顧院長留我們住院觀察的好意，放心回家吃中藥。
重新為岳母做詳細(xì)的四診檢查：面色淡暗，略有浮腫，舌質(zhì)潤而有癱軟感（伸舌無挺直有力之象)，舌苔薄白微膩。六脈雙寸關(guān)浮弦而有急促之象，沉取無力，雙尺脈沉弦細(xì)無力。納食一般，入睡困難，易驚醒。大便偏干，小便一夜2－3次。
此上盛下虛，陽虛陰盛無疑。慮及老人體質(zhì)素來偏弱，大劑溫通恐不能勝藥，改從中焦著手，俾中焦健運，納食有加之時，再加入大劑溫陽之品以治其本，當(dāng)為穩(wěn)妥可靠之途。
予
附子理中丸合二陳湯加少許活血通經(jīng)之品。三劑后，納食未增，血壓未降。舌脈如前。
因思舌脈上看雖為陰盛于上，而
高血壓及腿抽筋分明肝風(fēng)內(nèi)勁，潤降陽明以平肝熄風(fēng)當(dāng)為捷徑。急則治標(biāo)，先降壓再說。為書
熟地、
麥冬、
黃精、
玉竹、
大棗等大劑柔潤通降之品，以求速效。三劑后，輕度
腹瀉數(shù)次，而納食更減，血壓依舊。
此時已近病后一周，而岳母血壓絲毫未降，妻子亦頗有微詞，對我的口頭禪也變成了“庸醫(yī)”。
于是靜心細(xì)思，錯在何處？或許顧慮太多，反而束縛了手腳？乃假定岳母為一與己無關(guān)的普通患者，該當(dāng)如何辯證論治？其脈雖浮弦搏指而沉取無力，且舌質(zhì)癱軟，分明元陽浮越之象，急當(dāng)大劑溫陽通脈為治，何須另事更張？
乃與妻子商定，重劑溫陽為治。
處方：熟附片60g，干
姜60g，生
甘草60g，熟地60g，麥冬30g，
五味子20g，生
麻黃24g，
細(xì)辛根30g，生
黃芪60g,
山萸肉60g。一劑。水煎2小時，小量頻服。
為防止萬一，特預(yù)購
葡萄糖、
生脈飲等備用。下午抓藥，熬好，已近黃昏。晚飯后開始服藥。第一次服小半杯約50ml，覺無特殊不適。因第二天我們還要上班，岳母遂囑我們?nèi)ニX，言其可自行服藥。乃囑岳母如有心慌汗出等不適，須立即停藥并叫我們，遂就寢。
第二天早晨，沒聽見岳母早早起床為我們做早飯的聲音，心中一陣驚慌，立即披上衣服沖進岳母房間。見岳母躺在床上，神情疲憊。對我們說：昨晚喝了三次后，漸覺全身戰(zhàn)栗不能自主，然神清異常，一夜未眠，沒有出汗。因怕影響我們休息，所以沒有叫我們�，F(xiàn)在只是覺得非常疲憊，已無其他不適。
查看所剩湯藥，知昨夜服藥量不過整劑的三分之一。診脈則六脈沉細(xì)緩弱，急測血壓，顯示為90/60mmHg。乃囑岳母安心臥床，靜心休養(yǎng)。
下午我們下班回家時，岳母已經(jīng)起床操持家務(wù)，言其一切如常，不必?fù)?dān)心。再診脈則六脈緩和有力，測血壓為110/70mmHg。已經(jīng)恢復(fù)到了高血壓之前的正常狀態(tài)。
自此一劑藥之后，除了生活當(dāng)中注意休養(yǎng)之外，未再服過任何藥物。如今半年已經(jīng)過去，高血壓未再復(fù)發(fā)。
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患兒某，女，4歲。春節(jié)回老家飲食無度，回來后食欲一直較差，較以前消瘦。近日其父母因事外出，由其爺爺奶奶照看，不慎
感冒，高熱
咳嗽。去醫(yī)院掛吊針，熱退，入夜則熱復(fù)發(fā)，高燒40度。爺爺奶奶惶恐不已，換縣城較有名氣的其他兒科大夫診治，依然給予掛吊針治療，依然用藥即退燒，停藥即復(fù)發(fā)。如此一周，更醫(yī)數(shù)人，而高燒不退，尤以夜間為甚。
患兒爺爺恰與本院一主任相識，由其介紹，一早帶孫女來門診求治。察患兒倦臥懷中，咳聲重濁，咳嗽連連，兩顴通紅。診脈浮數(shù)而滑細(xì)，舌胖淡紅苔薄白膩。詢問患兒奶奶得知，小兒咳嗽遇風(fēng)受涼則加重，全無胃口，大便量少而稀。一直出汗不多，只在用退燒藥后出汗少許。
此風(fēng)寒束表，中焦不運之證，簡單之至，竟然遷延一周不愈，對西醫(yī)的可氣和無奈不禁又多了一分。乃給患兒爺爺奶奶許諾，今日必定為其退燒，且決不會再復(fù)發(fā)。
處方：生麻黃4g，
桂枝8g，
杏仁4g，生甘草5g，
蒼術(shù)5g，
茯苓5g，鮮姜5g，生芪20g。一劑。
囑患兒奶奶藥煎好后，每次喂一小勺，每10分鐘喂一次，喂到出汗為止。不必盡劑。出汗后定要避風(fēng)寒，清淡飲食，小心調(diào)養(yǎng)，則必定熱退而不會復(fù)發(fā)。
第二日上午，患兒奶奶抱孫女高興而來，言昨日之藥，熬好后只喝了三勺，即汗出熱退，晚上也未再復(fù)發(fā)高熱。現(xiàn)在只是還有點咳嗽，特來討要一止咳之方。乃書四君二陳之意予之。
不料兩日后兩位老人抱孫女滿面憔悴地再次來到診室。原來當(dāng)天從縣城回鄉(xiāng)下家中的路上，遇一賣米線的。陜西人以面食為主，鄉(xiāng)下人米線見得少，小兒感冒初愈，胃口適開，乃索食。兩位老人見孫女多日不食，今日知饑，也非常高興，加之小販介紹說米線是營養(yǎng)較好的食品，兩位老人信以為真，遂購一碗，任孫女飽食而盡。不意是夜即復(fù)發(fā)高燒，請村里的鄉(xiāng)醫(yī)用退燒針也不管用，高燒一夜，溫度一直在39度以上。至天明則熱稍退至38度左右，兩位老人稍寬心。因鄉(xiāng)下進城坐車不便，見孫女體溫有下降的趨勢，老人便未帶患兒來診。然從下午3點左右，體溫復(fù)升至40度左右，此時已無進城班車。只好再請鄉(xiāng)醫(yī)掛退燒針，無效，又是高燒一夜。
所以今日早晨，兩位老人抱上孫女趕第一班車急急來到門診求助。患兒爺爺性子較急，言其子將孩子托付給他，不料竟高燒一周余不能退燒，萬一有個好歹，該如何向兒子交待，一邊說一邊在診室內(nèi)不停地轉(zhuǎn)圈圈。
細(xì)查患兒，精神較差，咳聲重濁頻頻，體溫38.3度。脈細(xì)數(shù)無力稍滑，微有澀象，舌苔白厚膩。已一日多未進食。此乃中焦不運之食復(fù)，雖有老人調(diào)養(yǎng)不當(dāng)之因，亦余叮囑不周之過，以致讓兩位老人及小小患兒再受煎熬，心中甚是不安。遂向兩位老人重重許諾，今日包其退燒，包其不再復(fù)發(fā)，并留兩位老人及患兒在余診室，囑其在此服藥，退燒后再回。
處方：蒼術(shù)10g，
陳皮4g，茯苓5g，生草5g，
干姜5g，鮮姜15g，杏仁2g，麻黃0.5g，生芪12g。一劑。
先喂服50％
葡萄糖20ml一支，以續(xù)其中氣。妻子擅長小兒推拿，即由其先為患兒運八卦，揉外勞宮以救急，余同時為患兒煎藥。推拿40分鐘后，小兒咳嗽聲音已由重濁轉(zhuǎn)變?yōu)樯郧逦煽人赃B連變?yōu)閱温暱人�，患兒精神亦轉(zhuǎn)佳，唯體溫未明顯下降。患兒奶奶面露喜色，而爺爺則仍然憂心忡忡。我們寬慰老人，不必過于擔(dān)心，待服藥后高燒必退。此時藥已煎成，由其奶奶每次一小勺，頻頻喂服。約近中午之時，一劑藥喂完。再喂服50％葡萄糖20ml一支，此時患兒精神明顯好轉(zhuǎn)，脈象轉(zhuǎn)為較飽滿有力，咳嗽已停止，
發(fā)熱已全退�；純嚎摁[著要出去玩耍，不愿再在診室待著。恰好天氣尚晴暖，乃囑其在陽光下無風(fēng)處玩耍片刻。
患兒爺爺依然不放心，堅持要等到下午3點之后再回家，以防下午高燒復(fù)發(fā)。我們說，也好，并告訴老人，下午肯定不會再復(fù)發(fā)，今晚也肯定不會再復(fù)發(fā)，只要回去好好養(yǎng)護就行了。等到下午3點，測患兒體溫36.7度，兩位老人方才放心地帶患兒回家，千恩萬謝而去。
此后高熱一直未復(fù)發(fā)，患兒繼續(xù)來門診善后調(diào)理幾次后，身體逐漸康復(fù)。
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愛人老舅，年近七旬。八年前患廣泛前壁心梗，康復(fù)后體質(zhì)一直不佳，平日靠
丹參滴丸等藥物維持。今年春節(jié)后不慎感冒，咳嗽，短氣，周身不適，至今未愈。村醫(yī)諸藥用遍，最后用上激素、免疫球蛋白、
轉(zhuǎn)移因子等，依然不見起色，且有逐日加重之勢。村醫(yī)謂最好的藥都已用遍，仍不見效，大概天命如此。老人因此顧慮重重，乃電話約診，姑用中醫(yī)一試。
接電話時已是晚飯時分，遂匆匆趕往老舅家。見老人靠坐沙發(fā)，語聲無力。老人言咳嗽痰多，痰多清稀如泡沫，咳吐不利。周身惡寒，四肢乏力，沒有食欲，整日只想睡覺。
診脈則六脈沉細(xì)力弱，左脈尤甚。舌胖暗潤，苔白稍膩�！懊}微細(xì)，但欲寐”，此
傷寒少陰證無疑。詢知其近日少汗，則
麻黃附子細(xì)辛湯當(dāng)為的對之方。乃告知老舅，無妨，發(fā)汗則愈。
處方：生麻黃12g，附子30g，細(xì)辛20g，生黃芪60g，
人參15g，熟地20g，山
萸肉60g，麥冬20g，五味子20g。一劑。
囑大火煎煮1小時，小量頻服，汗出則止。
第二天清晨，舅家表哥打來電話，言昨晚服藥后惡心
嘔吐，幾近
昏迷，后出汗一身，周身癱軟，不能自支，不得已，復(fù)請村醫(yī)掛吊針，已稍有緩解，仍不能起床。聞言大驚，急急趕往老舅家。
詳細(xì)詢問昨日情況。原來老人自己用煤球爐煎藥，大火將藥煎開后，為省煤球，即將爐火調(diào)小，慢火煎煮一個半小時。老人平日很少服中藥，認(rèn)為中藥大多見效緩慢。此次感冒久病不愈，恨病心切，所以未在意我的叮囑，將一劑藥的一半一次服完，不意竟出事端。余告以此為小火煎藥，附子麻黃未煎透，藥力過猛，且一次服藥量過大所致。
診其脈，則心中大驚。左脈若有若無，右手寸口處因正扎針輸液，摸不太清，似乎也微弱異常。然老人精神尚好，兩手尚溫，而語聲高急，兩眼流淚，言可為其準(zhǔn)備后事，似有
亡陽之象。
余悄悄告知表哥，老舅脈證不符，不可大意，要有心理準(zhǔn)備，我當(dāng)竭力救治。乃急書李可老前輩破格救心湯予之。
處方：附子90g，干姜90g，甘草60g，人參15g，麥冬20g，五味子40g，山萸肉90g，生
白芍12g，生
牡蠣30g，生
龍骨30g，
紫石英30g，
磁石30g。一劑。
囑表哥用開水煎藥，務(wù)必持續(xù)大火，水開15分鐘后即可小勺喂服，每10分鐘一勺。整付藥煎2小時，半日內(nèi)服完。
第三天清晨老舅親自給我打電話，言這付藥效果很好，其已基本痊愈。告曰，昨日上午十時許開始服藥，至下午五點多才將頭煎服完。至夜覺全身熱乎乎的，似乎被烤透了，許多年來都沒有過這種感覺。晚上睡得很香，今日清晨早早起床，把多日未洗的臉也洗干凈了，把臥室也收拾整齊了，已經(jīng)在院子里轉(zhuǎn)了幾圈，特意打個電話讓我們放心。
我們也很高興，下午下班后直接從醫(yī)院去老舅家去看望一下。老舅笑呵呵地說，昨天把你們給嚇著了吧？我左手的脈自從心梗之后，身體一有不適，就非常微弱，經(jīng)常有醫(yī)生被嚇一跳，其實沒事，昨天忘了告訴你了，不信你再摸摸看。
診其脈，則右脈緩和有力，左脈沉細(xì)而弱，差別非常明顯。難怪昨日總覺得脈證不符，頗有疑慮。我心中頓時汗顏，深悔自己昨日“按手不及足，相對斯須，便處湯藥”，幸虧誤打誤撞，未出意外。
此后又稍加善后調(diào)理，老舅自言體質(zhì)勝于往年。
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外科住院患者某，女，54歲。行膽囊切除術(shù)，術(shù)后三天未排氣排便，腸鳴音弱，自覺腹脹不適，惡心欲吐。外科診為不全
腸梗阻，插胃管行胃腸減壓，效果不理想，邀請會診。
患者半臥于床，面色偏白欠潤，精神較弱。胃管引流液清澈不多。診脈左寸關(guān)弦稍有力，右關(guān)滑而微有澀意，余脈沉細(xì)弱。舌邊尖紅瘦，舌苔前部少苔，根部白苔粗糙稀疏而微膩欠潤。痰多咽干乏力。
外科主任亦知中醫(yī)，提醒曰：腸梗阻非
大黃不能通，然年高術(shù)后，恐不能勝藥，建議小量使用。
余曰：大黃恐不能用�；颊呱嗵ζ铮}象多細(xì)，且伴咽干，為術(shù)后陰津已傷之象，大黃瀉下傷陰，恐不適合病情。
外科主任質(zhì)疑：不用大黃，腸梗阻何以為治？
答曰：患者脈象右關(guān)滑澀，為痰飲停聚中焦之象，中焦不運，肝氣因之不能暢升故左脈現(xiàn)弦象，胃氣因之不能順降，故腑氣不通而成腸梗阻。治療宜中化痰飲，右降陽明，佐以滋陰養(yǎng)津。大黃雖能降陽明而通腸，然此時用之必傷陰津，不若以
川椒代之，開肺氣以使陽明自降，似更穩(wěn)妥。
外科主任疑信參半，允為擬方一劑姑試之。
處方：生黃芪30g，川椒9g，杏仁9g，生麻黃1g，五味子12g，生甘草10g，麥冬12g，干姜15g，茯苓10g，陳皮6g，清
半夏10g，
黨參15g，
厚樸15g。一劑。
囑將藥煎好后，放至溫?zé)岵粻C時，小量從胃管頻頻注入。
病人家屬頗有疑慮，謂插著胃管都惡心欲吐，再往里灌中藥，豈不雪上加霜，恐怕病人難以承受。乃詳細(xì)向家屬解釋，此藥正為解決其惡心欲吐之腸梗阻癥狀而設(shè)，且小量緩緩注入，以病人能耐受為度，當(dāng)不會加重病情，盡管放心。乃同意服藥。
上午會診，下午藥煎成，至傍晚將藥服完。藥后約一個多小時，病人開始矢氣連連，腑氣已通。晚上睡覺前排出大便，量較多。腸梗阻癥狀完全解除，當(dāng)時即拔去胃管，安臥一夜。
第二天，患者家屬主動要求再次會診，以改善食欲。外科主任亦很滿意，謂以后當(dāng)加強合作云云。
這次能堅持己見，源于以前的一次誤治。一膽管引流不暢的患者，因用大黃6g而致腹瀉，然后知術(shù)后患者多傷陰津，瀉下之藥當(dāng)須慎之又慎。
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小女初上幼兒園，中午在幼兒園吃飯。老師要求小朋友都坐好，把所有小朋友的飯都分盛好后，才允許一起吃飯。這樣開始吃飯時，飯菜已不甚熱，加之小兒不太會自己吃飯，往往吃不到一半時飯菜已涼。所以，每當(dāng)小女去幼兒園幾天后，舌苔就會變得厚膩，食欲轉(zhuǎn)差。對此我們也無可奈何，只好隔三差五給孩子喂服半丸
附子理中丸，以調(diào)補脾胃。
一日，小女從幼兒園回家后言其
腹痛，要拉臭臭。所排糞便皆為稀便，夾有不消化食物。查其舌苔白膩，隨手給予附子理中丸1丸，捏成長條，任其嚼服而盡。
不意一小時后，小女腹痛加劇，痛則排便，瀉下稀水樣便，夾有不消化食物，糞便臭穢，瀉下有聲，2小時內(nèi)連續(xù)瀉下4次。小女立刻精神委頓，不能自立，要上床睡覺。
這時方知診治有誤，乃仔細(xì)診查小女脈象。左脈浮弦細(xì)數(shù)，右脈浮弦稍空。舌瘦尖紅苔白微膩，噯氣酸腐。此本食積腹瀉，誤用附子，致肝木乘土，而成痛瀉藥方之證。
急購
口服補液鹽及50％
葡萄糖注射液，頻頻喂服，先予補液補充能量，以培補中土之氣。
中藥處方：生白芍9g，
防風(fēng)9g，生
白術(shù)10g，陳皮4g，
當(dāng)歸8g，生甘草5g。一劑。
急煎15分鐘，小量連續(xù)喂服。服藥后約10余分鐘，小女腹內(nèi)腸鳴陣陣，放臭屁數(shù)個，腹痛遂減。約半小時后，再次排便一次，仍為稀糞，夾有少量不消化食物，但瀉下不急，糞便已無明顯臭穢氣味，不再哭鬧。
但精神仍差，不想吃東西。脈象已較緩和，而右脈仍有滑象。舌質(zhì)變胖淡，苔仍白膩。此肝風(fēng)已熄，中焦痰濕與食積阻滯之象。急當(dāng)健運中焦為治，以平
胃散加減。
處方：蒼術(shù)25g，陳皮4g，
澤瀉12g，甘草5g，防風(fēng)4g，干姜5g，大棗2枚，生黃芪12g，五味子4g。一劑。
濃煎喂服。不料只喂服1勺，小女即惡心大吐，將早餐所吃食物全部吐出，吃的啥吐的啥，根本沒有消化。吐后歇息片刻，精神立刻好轉(zhuǎn)，說她餓了，要吃東西。遂喂服葡萄糖2支，哄其睡覺休息。
半夜2點，小女醒來，要吃面。不得已起床為其煮面，煮好后為其盛爛面條1小碗，小女幾口即將面條吃完，并繼續(xù)索食。乃騙其面已吃完，明日再買。
天剛亮，小女就早早醒來，叫我們懶蟲起床�？雌涑诵∧樖萘艘蝗Γ裢嫠Ｈ绯�，我們終于松了一口氣。
小女此次腹瀉，就此痊愈。而為父誤診，教訓(xùn)自知。
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患者男，71歲。自述
失眠多年，久治不愈。詢其病因，曰以前為村干部，因工作認(rèn)真，得罪了不少人，曾因而生氣，遂成失眠。常年徹夜難眠，靠服安定得睡片刻。子女皆在外地打工，日常生活無人照料，自己生活孤獨抑郁。鄉(xiāng)醫(yī)謂其是精神出了問題，需送瘋?cè)嗽海ň癫≡?。老人為此郁郁寡歡，病情進一步加重。聞聽縣城從北京來了一位大夫，治病不錯，遂多方打聽來診。
余見老人心情抑郁，先為之開導(dǎo)。寬慰之曰，汝病絕非精神出了問題，不過脾胃消化不良而已，絕對不用進瘋?cè)嗽�，我為你調(diào)治，很快就會好轉(zhuǎn)。老人喜，出一老年優(yōu)待證，要求余務(wù)必認(rèn)真為其診治。余笑曰：汝既有老年優(yōu)待證，診費當(dāng)減半收取。診治自當(dāng)盡力。老人非常高興，乃就診。
診其脈，左脈弦澀而軟，右脈弦細(xì)而緊，舌淡胖軟，根苔黃厚膩。夜尿頻，伴頭暈、身倦乏力，納差。
此肝郁氣滯，陰虛濕停之象。病根在于
肝氣郁結(jié)，當(dāng)以破結(jié)為治。
由此想起去年的一則治驗。一位老婦，五一出游時購fo像一尊，售價138元。給140元，店員忘記找其2元錢�；貋砗笸蝗灰庾R到自己是花140元買了這尊fo像，認(rèn)為140非常不吉利，越琢磨越想不通，遂成失眠。徹夜不眠，已半年余。四處求治半載，亦無顯效。找本院一同事診治，先予
柴胡疏肝散5劑，不效，再予
血府逐瘀湯5劑，效果較好，入夜已能小睡片刻。患者喜，要求繼服。再服血府逐瘀湯7劑，病無進退。同事找余商治。診其脈沉弦而滯，結(jié)合病史，斷為肝氣郁結(jié)重證，予小柴胡合
當(dāng)歸補血湯重加醋
鱉甲80克以破其肝結(jié)。一劑之后，即能安臥。
按此老人病情，與彼老婦有相似之處，依法亦當(dāng)重用鱉甲為治。然老人經(jīng)濟拮據(jù)，若重用鱉甲，斷不能承受，若不用鱉甲，有效無效，實無把握。聊以
四逆散加味，用些便宜藥，有效無效，且隨他去，不過盡心而已，估計老人也不會再來。
處方：柴胡12g，生白芍12g，
枳殼8g，生甘草10g，熟地15g，當(dāng)歸10g，麥冬12g，
沙參12g，杏仁6g，
白蔻6g，生苡仁30g，干姜10g，蒼術(shù)10g，生芪30g，五味子18g，
山楂15g。三劑。
不料三日后，老人帶一群人來到診室。告余曰：服藥后效果很好，一劑藥后即能小睡1小時左右，三劑藥服完，已能基本暢眠達旦，非常滿意。特在村中廣為宣傳，并把村里久治不愈的各種患者齊齊帶來求治，并說今日因車小坐不下，沒能來全，尚有部分患者改日再來。
這是我萬萬沒有預(yù)料到的。療效較好，估計是診治前的那一番心理開導(dǎo)起了主導(dǎo)性的作用，單純藥物絕難奏此速效。而老人之熱心，與我之前診治時的些許敷衍了事相對比，令人心中慚愧不安。
這真是無心插柳柳成蔭。乃為其一一盡心診治，并全部減半收取診費，以報答老人之善心。
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患者女，58歲。素體陽虛，體質(zhì)較弱，嗜煙，易感冒，常年貧血，低血壓。今春因感冒，日久不愈，遂住院治療。主管醫(yī)師予大劑量抗生素消炎治療，輔以輸血，輸免疫球蛋白等支持治療。連用10天，漸漸食不知味，進而不能進食，全身無力，精神萎靡，不能下床。
科主任邀為會診。見患者半躺床上，面色蒼白晦暗，兩眼溢淚，語急聲低地指責(zé)
主治醫(yī)師將其越治越壞。言其住院前尚能讀報看電視，現(xiàn)在啥都干不了，只想睡覺，還睡不著。
診其脈則六脈弦細(xì)滑弱，舌胖軟潤，苔灰暗垢膩而厚。自覺口內(nèi)如含毛氈，難受異常。此本陽虛體質(zhì)，誤用過量抗生素，致元陽受損，三焦不運，痰濕郁結(jié)而成此證。
與科主任商量，暫停所有抗生素，減少輸液量，以中藥治療為主，主任首肯。乃以
三仁湯合
平胃散、四逆散加減。
處方：杏仁12g，白蔻12g，生苡仁30g，蒼術(shù)30g，陳皮6g，干姜25g，鮮姜60g，茯苓30g，清半夏12g，生甘草10g，生
麥芽30g，枳殼9g，白芍6g，生芪20g，沙參10g。一劑。
第二日清晨復(fù)診，言昨日一劑藥服完后，精神好轉(zhuǎn)，全身覺稍舒適，口內(nèi)已覺清爽，飲食有味。然中
脘痞悶不舒不減，依然不能進食，食則欲嘔。
診其脈，六脈弦弱，較昨日稍有力，獨兩關(guān)脈滑象不減，舌上膩苔范圍稍小，集中在舌中部。此三焦同調(diào)之方，何以口腔感覺已有改善，而胃脘不適竟不見效？正在疑惑之時，恰好護士來為其輸液，乃問所輸何藥？答：西咪。原來患者因胃脘惡心欲吐，主治醫(yī)師遂予
西咪替丁以緩解癥狀。頓時恍然大悟，急囑暫緩輸液，找科主任曰：西咪替丁雖能抑制胃酸分泌以減輕癥狀，但同時也不利于患者胃自主功能的恢復(fù)，建議停用西咪替丁，主任同意。
遂予原方稍加消導(dǎo)之品，繼服2劑。
兩日后，患者膩苔退去大半，脘腹不適大減，已經(jīng)可以小量進食，中午晴暖之時，已可自己下樓散步。
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患者女，54歲�；碱愶L(fēng)濕多年，雙手腳小關(guān)節(jié)腫脹疼痛變形，雙膝關(guān)節(jié)腫脹積液。下肢拘緊疼痛難以曲伸，行步困難�；颊叨嗄陙硭奶幥筢t(yī)，上當(dāng)受騙數(shù)次，花錢甚多，療效甚微，漸漸失去治療信心。實在疼得忍受不了時，就用激素和止痛藥緩解一下。膝關(guān)節(jié)積液過多時，就去醫(yī)院抽一下，然而旋抽旋生，不能根治。因與岳母相識，特來咨詢有無良策。
余坦言亦無絕對治愈的把握，不過可以為其試治�；颊咭脖е巴鈦淼暮蜕袝罱�(jīng)”的心理，姑且一試，乃就診。
察其手足關(guān)節(jié)腫脹不紅，關(guān)節(jié)稍變形，雙膝關(guān)節(jié)腫脹，右膝關(guān)節(jié)浮髕試驗陽性。診其脈，左脈沉細(xì)弦數(shù)微有急促之意，右脈沉細(xì)弱，右關(guān)稍滑。查其舌則胖大滿口，舌淡水潤，邊無齒痕。舌苔薄白而滑膩。平素納差，便溏，怕涼惡風(fēng)。
診畢，心中甚是疑惑。若大之舌，分明陽虛水停之象，何以竟無齒痕？結(jié)合其左脈微有急促之象，斷其必有肝風(fēng)內(nèi)張之因素。其下肢拘緊疼痛，亦必與此相關(guān)�；颊攥F(xiàn)在苦于難以行步，乃先為其解決膝關(guān)節(jié)積液問題。仿
龍膽瀉肝湯之意，以平肝利濕為治。
處方：龍
膽草24g，生白芍30g，生甘草15g，
炮姜25g，蒼術(shù)50g，茯苓60g，澤瀉30g，陳皮12g，清半夏15g，懷
牛膝30g，生黃芪30g，桂枝24g。一劑。
第二日，患者復(fù)診，告余曰：喜憂參半。喜得是藥后即覺膝關(guān)節(jié)拘緊明顯減輕，已能下地緩步走路，手腳疼痛亦減輕。憂的是胃脘痞滿，全無胃口，現(xiàn)在已經(jīng)不能進食。
查其膝關(guān)節(jié)腫脹已明顯減輕，浮髕試驗已轉(zhuǎn)陰性。舌象變化不明顯，而脈象則變?yōu)榱}沉細(xì)弱。此龍膽草苦寒傷及中焦所致，急當(dāng)溫護中焦為治。為處理中湯平胃散之意，一劑后即痞減進食。患者喜，乃決意堅持治療。
再診時，左脈復(fù)有微微弦急之意，因慮及初次苦寒傷中之弊端，乃改以辛溫通散為治。
處方：附子30g，干姜30g，炮姜25g，生甘草30g，生麻黃12g，龍膽草6g，蒼術(shù)50g，陳皮10g，茯苓30g，澤瀉30g，生黃芪30g，山萸肉60g。一劑。
不料，患者服藥后當(dāng)晚來電話云：頭暈欲倒，嘔吐不能食，手腳及膝關(guān)節(jié)腫脹加劇，疼痛不能行動。此確為余始料不及之事。急囑患者暫停服藥，明早約其來診。
轉(zhuǎn)思辛溫通散，當(dāng)為正治，何以至此？再次想起其舌胖大滿口而絕無齒痕，乃水盛而風(fēng)張之象，只宜瀉水熄風(fēng)，不宜溫散助風(fēng)為虐。此次誤治，當(dāng)屬誤用溫通而起波瀾。
此后治療，皆以瀉水熄風(fēng)為主導(dǎo)。即在首方基礎(chǔ)上，減少龍膽草用量，加大顧護中焦之品。一周之后，患者已能自己騎車來門診看病，非常滿意。目前正在進一步治療當(dāng)中。
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患者男，22歲。兩年前
夏天無明顯誘因發(fā)生全身
水腫，經(jīng)醫(yī)院診斷為
腎病綜合征。住院用激素和利尿藥治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。出院后持續(xù)服用激素一年有余，癥狀漸漸減輕�，F(xiàn)已無明顯不適，唯蛋白尿不消失，每日須服用利尿藥才能正常排尿，激素藥已停服半年。
查其顏面虛浮，面色晦暗，兩頰可見多數(shù)細(xì)小
黃褐斑。診其脈則左寸關(guān)浮弦急大，右關(guān)尺浮弦滑硬，余脈沉細(xì)偏弱。此風(fēng)勝于上，下焦元陽不能歸宅之象，正應(yīng)澤風(fēng)大過之卦。查其舌則舌胖潤色淡，苔白膩而厚，根部尤甚。
余心甚憂，急予熄風(fēng)斂陽為治，以引火湯合
芍藥甘草湯加減。兩劑后，脈象漸收，膩苔漸化。而胃納不佳，排尿無力沒有改善，平素?zé)o汗。其脈左尺沉微，明顯異于他脈，乃元陽生發(fā)無力之象，遂以
四逆湯合
四物湯加減，冀其陽生陰長，中焦?jié)u運。服藥一周后，身有微汗，面色漸紅潤，面部黃褐斑明顯減輕，食欲明顯改善。唯蛋白尿未減，排尿仍須依賴?yán)蛩帯?br > 患者最初來就診時，只為解決蛋白尿問題。雖蛋白尿方面未見效果，然對面色食欲等癥狀的改善還是比較滿意，決定堅持就診。
余意既然前面的治療思路效果尚好，當(dāng)效不
更方，擊鼓再進。遂在四逆湯合四物湯的基礎(chǔ)上，酌加運中補腎之品，加減調(diào)治。一個月后，患者脈象已由弦數(shù)變?yōu)橄揖��；颊吒赣H高興地說，孩子的脈搏病后從來沒有低于90次/分的時候，想不到現(xiàn)在能降到70多次，對目前的治療方案非常支持，要求繼續(xù)服藥。遂守方繼服一個月，不意病情竟無進退，似乎陷入僵局。
余反復(fù)琢磨患者病情，自意辯證用藥當(dāng)無太大差錯，何以服藥一月竟不見寸功？難道真的山窮水盡，唯余束手？所幸患者目前信余甚堅，仍然堅持服藥。乃囑患者暫停藥一周，待吾調(diào)整治療思路。
檢視以前所處方藥，每方脈象記錄中都有“沉弦”二字。忽然想起為其診病時的一個異常之處。就是為其他病人診脈時，不論診脈時間長短，都不會有特別的感覺，而為其診脈時，不超過一分鐘指下就會有明顯的吃力的感覺。轉(zhuǎn)思患者全身雖然稍顯豐滿圓潤，然而絕非浮腫，所以小伙子顯得非常秀氣，有點姑娘相。而這種診脈指下吃力的感覺，并非因患者的脈過于弦硬，而應(yīng)該是患者脈口處的肌膚張力過高所致，所以才會一直有“沉弦”的脈象。這與患者的長相也是相符的。遂詳詢患者有無全身肌膚發(fā)緊的感覺，患者仔細(xì)想了想答：好像有。因為與同伴嬉鬧時，別人的皮膚都能捏起，唯獨他的別人捏不起來。
看來問題就出在這里，從其脈象雖弦而無明顯堅硬的感覺來分析，當(dāng)屬氣滯于內(nèi)，而成此癥。遂以大劑破氣之品試服。
處方：枳殼30g，
檳榔30g，陳皮30g，
香附30g，
烏藥30g，蒼術(shù)15g，茯苓15g，甘草10g，杏仁6g，白蔻9g，
薏苡仁30g，
地龍12g，鱉甲30g，丹參15g，
三棱15g，
莪術(shù)15g。兩劑。
服藥后，左手肌膚明顯變軟，診脈已不覺吃力，右手肌膚稍軟，診脈仍感吃力�；颊咦栽V藥后無任何乏力不適。囑其繼服兩劑。再診時雙手肌膚皆已變軟，診脈不再吃力。其脈變?yōu)榱}緩和稍弦，唯右尺脈稍兼滑大。
患者自覺全身松軟，輕便有力。以前不吃利尿藥則整日無尿，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)不吃利尿藥一天也能自行排尿2－3次，尿量亦可。
于是皆大歡喜，乃斟酌調(diào)治，繼續(xù)治療。
