附子溫?zé)嵝阅芘R床應(yīng)用談
□ 楊柏燦
上海中醫(yī)藥大學(xué) 附子一藥，古人謂之“最有用最難用”，可謂將其應(yīng)用特點(diǎn)作了精辟而簡練的概括。附子性質(zhì)純陽，作用俊猛，辨證準(zhǔn)確，應(yīng)用得當(dāng)，則見效迅速而顯著；反之，如辨證錯(cuò)誤，應(yīng)用不當(dāng)，則毒副反應(yīng)迅速顯現(xiàn)且嚴(yán)重，屬于所謂的“虎狼之品”之一。無論是有用還是難用，都取決于其純陽之性和其顯著的溫陽之能。臨床應(yīng)用或取性而用，發(fā)揮其溫?zé)嶙吒Z的性能，以激發(fā)、推動(dòng)和增強(qiáng)其他藥物的作用，從而提高和加強(qiáng)治療效應(yīng)；或取能而用，圍繞其溫陽功能強(qiáng)的特點(diǎn)，依據(jù)不同的配伍，或溫陽而散寒，或溫陽而止痛，或溫陽而通脈，產(chǎn)生不同的治療效應(yīng)。
1 溫陽散寒止痛———治療下肢
動(dòng)脈瘤 男，69歲，2004年5月21日初診。主訴：患右下肢動(dòng)脈瘤3年余，行走不便，在某大醫(yī)院住院就診，欲行患肢截肢術(shù)。患者因考慮醫(yī)療費(fèi)用及術(shù)后后果和年齡等因素而拒絕手術(shù)，遂放棄治療，出院回家。其家屬為減輕其疼痛等苦痛，前來本處門診。
患者因無法行走，由其女兒推
車前來，面色無華，形體消瘦，神情倦怠，形寒怕冷，手足不溫。自訴患肢疼痛難忍伴患側(cè)肢體麻木，知覺幾近喪失�？诟勺骺�，食欲不振，解便無力，
嗜睡難寐。舌質(zhì)嫩紅，苔黃微膩，脈沉細(xì)，左寸、兩尺細(xì)軟無力。證屬心腎不足，陽虛寒凝，血行不暢，絡(luò)脈不和，治宜養(yǎng)心補(bǔ)腎，溫陽散寒，活血通絡(luò)。藥用：
桂枝9g，
赤芍、
白芍各10g，
茯苓15g，生、炙
黃芪各15g，益
母草30g，川
牛膝、懷牛膝各15g，
雞血藤30g，
羌活、
獨(dú)活各6g，粉
葛根30g，石
菖蒲10g，廣
郁金10 g，
蒼術(shù)、
白術(shù)各10g，
地鱉蟲6g，生
山楂30g，
桑寄生15g，厚
杜仲15g，
谷芽、
麥芽各30g，炙
甘草10g。
2004年6月3日復(fù)診。自訴藥后疼痛稍有減輕，但仍怕冷，食欲不振，余癥如前。上方去
益母草，加熟附子先煎6g，生熟
米仁各30g，明
天麻10g。連續(xù)服用三周后，患者一人騎自行車前來就診。見其面調(diào)神振，面露喜色，自己行走。自訴疼痛已除，畏寒消失，手足轉(zhuǎn)溫，并從事輕微的勞動(dòng)和娛樂活動(dòng)，納香寐安，惟右足底仍有麻木感，脈息漸強(qiáng)。仍宗原方，去
姜黃、杜仲、米仁、蒼術(shù)、白術(shù)，加
當(dāng)歸15g，附子加至10g，黃芪30g，天麻12g。以此方為基本方，連續(xù)服用三月，基本恢復(fù)正常。
本例病案的療效出乎醫(yī)患雙方的意料�；颊弑旧硪逊艞壓途芙^治療，家屬抱著減輕痛苦和盡孝的心態(tài)帶其前來服用中藥。我們?cè)趧偨o他診治時(shí)，用藥的主要目的也是改善其身體狀況，減輕疼痛等。但由于辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，取得了意想不到的效果，尤其是在加用附子后顯效既快又明顯。本例患者從所涉及到的病位而言是全身性的，但以心腎絡(luò)脈為主；從病性來講為虛實(shí)同現(xiàn)，以虛為主，因虛生實(shí)，尤其是陽氣虛衰為本；從病邪來說，則為寒凝瘀阻。根據(jù)陽氣與心腎的關(guān)系，心為火臟，腎為元陽、真陽之臟，命門所在；而寒與瘀的產(chǎn)生也因陽虛所致。因此，確立其治則為溫陽為主。附子為純陽之品，走而不守，入心歸腎，既能峻補(bǔ)心腎之陽，激發(fā)陽氣，又能散寒止痛，并能溫通血脈，通行絡(luò)脈，可謂是既對(duì)癥又辨證，故而在應(yīng)用以后療效明顯。
2 溫陽活血通脈———治療頸椎動(dòng)脈瘤
女，73歲，2005年7月1日初診�；颊�2000年因頸椎3腫瘤而行手術(shù)，在第三頸椎處安放支架。術(shù)后一般情況尚可。近一年來，病情反復(fù)，頸項(xiàng)疼痛，難以轉(zhuǎn)動(dòng)，不能平臥，自服止痛藥等無明顯作用而前來就診�；颊攥F(xiàn)精神委頓，腰背拘攣，目光呆滯，神情痛苦，步履滿珊，頭傾項(xiàng)強(qiáng)，身著冬衣，形寒怕冷，面色灰滯。自訴頸項(xiàng)疼痛，手足麻木，兩足底幾無知覺，下肢腫脹，
耳鳴心悸，食欲不振，胸背寒冷如冰，二便尚調(diào)。舌質(zhì)淡紅，體胖，邊有齒痕，脈沉遲，左寸細(xì)澀，兩尺濡細(xì)。證屬心腎陽衰，寒凝血瘀，絡(luò)脈不暢。治宜養(yǎng)心補(bǔ)腎，溫陽散寒，活血通脈。處以：茯苓15g，桂枝9g，炒白術(shù)10g，
雞血藤30g，全當(dāng)歸15g，
骨碎補(bǔ)10g，
威靈仙10g，葛根30g，
丹參30g，
姜黃9g，
桃仁、
紅花各10g，
川牛膝、懷牛膝各15g，
鹿角片（先煎)10g，炙
龜板（先煎)10g，天麻10g，生山楂30g，大
紅棗10g，谷芽、麥芽各30g，
炙甘草10g。
2005年7月8日復(fù)診。自訴藥后神振，畏寒肢麻好轉(zhuǎn)，心悸、下肢腫脹減輕，耳鳴已除，食欲增進(jìn)。仍頸項(xiàng)強(qiáng)直疼痛，轉(zhuǎn)動(dòng)不靈，不能平臥，口干喜飲，舌脈如前。上方去甘草，加熟附子先煎6g�；颊咭陨戏竭B續(xù)服用3周后復(fù)診，面色轉(zhuǎn)調(diào)，步伐輕快，自訴耳鳴、心悸、足腫等已消除，食欲正常，背冷明顯減輕，足底已有知覺，頸項(xiàng)疼痛已除，轉(zhuǎn)動(dòng)較前靈活，行走、起身、轉(zhuǎn)體等也有不同程度的改善，大便正常，但仍難以平臥。舌紅，脈沉細(xì)澀。原方附子加至10g，加
狗脊6g，川
石斛15g。患者以上方為主，連續(xù)服用3月，除頸項(xiàng)轉(zhuǎn)動(dòng)不靈外，基本恢復(fù)正常，生活自理。
本例病案與前例有相似之處，但系頸椎腫瘤術(shù)后典型的因陽虛而導(dǎo)致的諸多不適，其中陽虛瘀阻、絡(luò)脈不和是病證的核心，所以在治療當(dāng)中始終以溫陽活血通脈為主，取得十分顯著的療效，尤其是在加用附子以后作用更為明顯。
3 溫陽助便———治療頑固性
便秘 女，54歲，2004年6月8日初診�；颊呋�
結(jié)腸息肉伴潰瘍近20年，長期大便不暢，排解困難，每日解便需服用通便藥品或保健品，仍覺腹脹不適。在年初行腸部手術(shù)欲一勞永逸予以根治，未料手術(shù)后排便更為困難，無奈再行手術(shù)依然無效�；颊邽榇吮陡型纯�，出現(xiàn)一定的心理障礙，每日起床后步行半小時(shí)，倒走半小時(shí)，并配合倒立，按摩腹部以助大便�；颊攥F(xiàn)面容焦慮，形體消瘦，面色發(fā)紅，言語急促，坐立不安，性情煩躁，夜寐不實(shí)，食欲尚可，但不敢多食，噯氣頻作，神疲乏力。舌質(zhì)淡紅，體胖，苔白微膩，脈沉細(xì)，右關(guān)、兩尺細(xì)弱。證屬氣虛陽虧，脾腎兩虛，膽郁腸滯。治宜益氣溫陽，補(bǔ)益脾腎，利膽導(dǎo)滯，調(diào)腸通便。處以：生黃芪、炙黃芪各30g，
木香10g，
黨參15g，制蒼術(shù)10g，川
厚樸15g，炒
枳實(shí)15g，
虎杖根15g，全當(dāng)歸15g，
大腹皮、子各15g，粉葛根30g，甜
蓯蓉15g，
牛蒡子15g，生
地黃10g，谷麥、麥芽各30g。
2004年6月16日復(fù)診。自訴藥后自覺腸蠕動(dòng)增加，腹脹減輕，噯氣好轉(zhuǎn)，便意明顯，但排解仍艱，舌脈如前。上方黃芪加至各45g，虎杖18g，再加熟附子6g�；颊咴谶B續(xù)服用上方3周后復(fù)診，自訴業(yè)已停服所有的其他通便品，能自行排便，腹脹噯氣已除，惟停藥后排便仍較為困難。因時(shí)常出差，遂以上方為基本方，加大熟附子的用量至10g，由藥店加工成水泛丸，連續(xù)服用半年，長年頑疾由此而愈。
本例病案由于長期的排便困難而服用各種通便品，既使其自身的腸蠕動(dòng)功能大大減退，又因藥物的副作用對(duì)機(jī)體造成一定的損傷和依賴，同時(shí)也給患者帶來了精神上的痛苦由此而產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。治療的根本在于調(diào)節(jié)、恢復(fù)其自身的腸蠕動(dòng)功能。方中重用黃芪補(bǔ)氣以增加排便的動(dòng)力，用多味行氣、破氣藥以促使腸道的通暢，又以一些潤腸緩瀉的藥物既潤滑腸道又瀉下通便，三者合用則能調(diào)節(jié)腸的蠕動(dòng)而促使排便。附子在方中的作用可以概括為激發(fā)、推動(dòng)和增強(qiáng)效應(yīng)。附子本身并無通便作用，但由于其稟性純陽，藥性峻猛，走而不守，與其他藥物相配，能以其性能特點(diǎn)而激發(fā)、增強(qiáng)這些藥物的相應(yīng)功能，從而發(fā)揮治療效應(yīng)。在本方中其既能增強(qiáng)黃芪等藥的補(bǔ)氣作用，又能促進(jìn)和加強(qiáng)行氣藥的行竄之性，還能激發(fā)和增進(jìn)通便藥的功能。因此，在加用附子以后，患者的療效更為明顯�？梢赃@樣認(rèn)為子本身雖無直接的通便作用，但卻能起到溫陽助便的效應(yīng)。
4 溫陽升津止渴———治療頑固性口渴
女，58歲，1998年7月15日初診。患者自51歲絕經(jīng)以來，常覺口干喜飲，近3年來更為嚴(yán)重。
口渴索飲，日夜無度，飲不解渴，半夜常因口渴而起床飲水，幾乎手不離杯，由此而不敢外出，倍感痛苦。伴小便頻數(shù)，夜尿尤多，尿色清長無味。曾先后檢測(cè)尿糖、血糖、腎功能等，排除
糖尿病，腎臟病變等，服用多種中西藥均無明顯改變，觀其前方多為益氣養(yǎng)陰生津類，自訴常有藥后
腹痛、便溏等現(xiàn)象的發(fā)生�？淘\：形體肥胖，面色灰黯，時(shí)值盛夏，卻著春裝，仍感畏風(fēng)，遠(yuǎn)離風(fēng)扇，手足不溫。自訴精神不振，嗜睡難寐，食欲不振，大便稀溏，日行1～２次。舌質(zhì)淡紅，體胖，邊有齒痕，苔白膩而滑，脈沉遲。證屬脾
腎陽虛，津液不化，治當(dāng)補(bǔ)益脾腎，溫陽升津止渴。處以：熟附子先煎9g，炙黃芪15g，
天花粉30g，南
沙參、
北沙參各15g，石斛15g，粉葛根30g，懷
山藥30g，
太子參15g，炒白術(shù)19g，
菟絲子15g，
枸杞子15g，
五味子10g，炒米仁30g，川桂枝9g，炒白芍12g，谷麥、麥芽各30g，炙甘草10g。
患者在服用上方第四帖后口干即有好轉(zhuǎn)，在連續(xù)服用上方28劑后，口渴、多尿、神疲、畏寒等癥狀基本消除，且大便轉(zhuǎn)調(diào)，食欲增進(jìn)。
本例病案主要表現(xiàn)為口渴多飲，飲不解渴，無疑與津液的多少、流動(dòng)的快慢、運(yùn)化的行滯等因素有關(guān)。但多數(shù)對(duì)口渴的治療往往從陰虛津虧著手而施以養(yǎng)陰生津止渴，少有從調(diào)節(jié)津液的運(yùn)行、流動(dòng)著手的。本例患者以前也曾應(yīng)用過較長時(shí)間的中藥，多為養(yǎng)陰生津之品，不但無效，反而出現(xiàn)腹痛
腹瀉等。因此，我們從陽氣與津液的生成、流動(dòng)和運(yùn)化的關(guān)系著手，認(rèn)為本例患者的根本不在于津液的不足，而是由于陽氣的虧虛所致。因?yàn)榧词褂凶銐虻慕蛞�，但其流�?dòng)和運(yùn)化必須依賴于陽氣的溫化和蒸騰。如果陽氣不足，溫化和蒸騰之力減退，從而使津液的流動(dòng)和運(yùn)化障礙，不能上承于舌面而導(dǎo)致口干的發(fā)生。這也是為什么只用養(yǎng)陰生津藥無效而又在口干的同時(shí)出現(xiàn)畏寒、便溏等虛寒癥狀的原因。所以方中敢用附子并不因?yàn)槠淠苌蛑箍�，也不忌其溫�(zé)嶂裕喾辞∏∈侨∑錅責(zé)嵝懈Z的特點(diǎn)，既通過溫陽化氣以促進(jìn)體內(nèi)津液的流動(dòng)運(yùn)行，又因其溫?zé)岫呒ぐl(fā)推動(dòng)之性，在方中能促使益氣養(yǎng)陰生津之品發(fā)揮作用。
