呼吸病學(xué):第十二章　原發(fā)性支氣管肺癌

【總論】

原發(fā)性支氣管肺癌（primary bronchogeniccarcinoma)簡稱肺癌（lung cancer)，是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，是一種嚴(yán)重威脅人民健康和生命的疾病。半個世紀(jì)以來世界各國肺癌的發(fā)病率和死亡率逐漸上升，尤其在發(fā)達(dá)國家。世界上至少有35個國家的男性肺癌為各癌腫死因中第一位，女性僅次于乳腺癌的死亡人數(shù)。本病多在40歲以上發(fā)病，發(fā)病年齡高峰在60－79歲之間。男女患病率為2.3:1。種族、家屬史與吸煙對肺癌的發(fā)病均有影響。在我國腫瘤死亡回顧調(diào)查表明，肺癌在男性占常見惡性腫瘤的第四位，在女性中占第五位，全國許多大城市和工礦區(qū)近40年來肺癌發(fā)病率也在上升，個別大城市肺癌死亡率已躍居各種惡性腫瘤死亡的首位。

【病因】

病因和發(fā)病機制迄今尚未明確。一般認(rèn)為肺癌的發(fā)病與下列因素有關(guān)：

一、吸煙

已經(jīng)公認(rèn)吸煙是肺癌的重要危險因素。國內(nèi)外的調(diào)查均證明80％－90％的男性肺癌與吸煙有關(guān)，女性約19.3%－40％。吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10－13倍。吸煙量越多、吸煙年限越長、開始吸煙年齡越早、肺癌死亡率越高。戒煙者患肺癌的危險性隨戒煙年份的延長而逐漸降低，戒煙持續(xù)15年才與不吸煙者相近。吸紙煙者比吸雪茄、煙斗者患病率高。經(jīng)病理學(xué)證實，吸煙與支氣管上皮細(xì)胞纖毛脫落、上皮細(xì)胞增生、鱗狀上皮化生、核異形變密切相關(guān)。動物實驗也證明，吸入紙煙可使田鼠、狗誘發(fā)肺癌。紙煙中含有各種致癌物質(zhì)，如苯并芘（benzopyrene)，為致癌的主要物質(zhì)。

被動吸煙也容易引起肺癌。1979年第四屆國際肺癌會議中報告女性中丈夫吸煙者肺癌危險性增加50％，其危險度隨丈夫的吸煙量增加而增高，停止吸煙則減少。上海市進行了人群中發(fā)病的1500例配對調(diào)查結(jié)果說明肺癌和被動吸煙的危險性只存在于18歲以前接觸吸煙者，而18歲后與被動吸煙的相關(guān)不大。

二、職業(yè)致癌因子

已被確認(rèn)的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的加熱產(chǎn)物等。約15％的美國男性肺癌和5％女性肺癌與職業(yè)因素有關(guān)；在石棉廠工作的吸煙工人肺癌死亡率為一般吸煙者的8倍，是不吸煙也不接觸石棉者的92倍�？梢娛�棉有致癌作用，還說明吸煙與石棉有致癌的協(xié)同作用。

三、空氣污染

空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染。如室內(nèi)被動吸煙、燃料燃燒和烹調(diào)過程中可能產(chǎn)生的致癌物。有資料表明，室內(nèi)用煤，接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險因素，特別是對女性腺癌，烹調(diào)時加熱所釋放出的油煙霧也是致癌因素，不可忽視。

城市中汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青都有致癌物質(zhì)存在，其中主要是苯并芘，有資料統(tǒng)計，城市肺癌發(fā)病率明顯高于農(nóng)村，大城市又比中、小城市的發(fā)病率高。上海某橡膠廠12年前瞻性調(diào)查分析，表明橡膠行業(yè)的防老劑雖然是橡膠工人患肺癌增高的一個原因，但不如吸煙危害性大，吸煙和橡膠職業(yè)暴露有明顯相加作用。云南錫礦中肺癌發(fā)病特別高，井下工人肺癌發(fā)病率435.44/10萬，認(rèn)為與吸煙因素平衡后，吸煙仍為致礦工患肺癌的主要因素。因此，城市大氣污染應(yīng)包括吸煙、職業(yè)暴露等因素。

四、電離輻射

大劑量電離輻射可引起肺癌，輻射的不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)也不同，如日本廣島釋放的是中子和α射線，長崎則僅有α射線，前者患肺癌的危險性高于后者。美國1978年報告一般人群中電離輻射的來源約49.6%來自自然界，44.6%為醫(yī)療照射，來自X線診斷的電離輻射可占36.7%。

五、飲食與營養(yǎng)

動物實驗證明維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤。一些調(diào)查報告認(rèn)為攝取食物中維生素A含量少或血清維生素A含量低時，患肺癌的危險性增高。維生素A類能作為抗氧化劑直接抑制甲旦蒽、苯并芘、亞硝酸銨的致癌作用和抑制某些致癌物和DNA的結(jié)合，拮抗促癌物的作用，因之可直接干擾癌變過程。美國紐約和芝加哥開展前瞻性人群觀察而結(jié)果也說明食物中天然維生素A類、β胡蘿卜素的攝入量與十幾年后癌癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，其中最突出的是肺癌。

此外，病毒的感染、真菌毒素（黃霉曲菌)、結(jié)核的瘢痕、機體免疫功能的低落、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素對肺癌的發(fā)生可能也起一定的綜合作用。

【病理和分類】

一、按解剖學(xué)部位分類

（一)中央型肺癌　發(fā)生在段支氣管以上至主支氣管的癌腫稱為中央型，約占3/4，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌較多見。

（二)周圍型肺癌　發(fā)生在段支氣管以下的腫瘤稱為周圍型，約占1／4，以腺癌較為多見。

二、按組織學(xué)分類

目前國內(nèi)外對癌組織學(xué)分類仍不十分統(tǒng)一，但多數(shù)按細(xì)胞分化程度和形態(tài)特征分為鱗狀上皮細(xì)胞癌、小細(xì)胞未分化癌、大細(xì)胞未分化癌和腺癌。

（一)鱗狀上皮細(xì)胞癌（簡稱鱗癌)　是最常見的類型，約占原發(fā)性肺癌的40％－50％，多見于老年男性，與吸煙關(guān)系非常密切。以中央型肺癌多見，并有向管腔內(nèi)生長的傾向，常早期引起支氣管狹窄，導(dǎo)致肺不張，或阻塞性肺炎。癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫。鱗癌生長緩慢，轉(zhuǎn)移晚,手術(shù)切除的機會相對多，5年生存率較多，但放射治療、化學(xué)藥物治療不如小細(xì)胞未分化癌敏感。

由于支氣管粘膜柱狀上皮細(xì)胞受慢性刺激和損傷、纖毛喪失、基底細(xì)胞鱗狀化生、不典型增生和發(fā)育不全，最易突變成癌。典型的鱗狀上皮樣排列。電鏡檢查：癌細(xì)胞間有大量核粒與張力纖維束相連接。

有時偶見鱗癌和腺癌混合存在稱混合型肺癌（鱗腺癌)。

（二)小細(xì)胞未分化癌（簡稱小細(xì)胞癌)　是肺癌中惡性程度最高的一種，約占原發(fā)性肺癌的1／5。患者年齡較輕，多在40－50歲左右，多有吸煙史。多發(fā)于肺門附近的大支氣管，傾向于粘膜下層生長，常侵犯管外肺實質(zhì)，易與肺門、縱隔淋巴結(jié)融合成團塊。癌細(xì)胞生長快，侵襲力強，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早，手術(shù)時發(fā)現(xiàn)60％－100％血管受侵犯，尸檢證明80％－100%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移至腦、肝、骨、腎上腺等臟器。本型對放療和化療比較敏感。

癌細(xì)胞多為類圓形或棱形，胞漿少，類似淋巴細(xì)胞、燕麥細(xì)胞型和中間型可能起源于神經(jīng)外胚層的Kulchitiky細(xì)胞或嗜銀細(xì)胞。核細(xì)胞漿內(nèi)含有神經(jīng)分泌型顆粒，具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5－羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，可引起副癌綜合征（paraneoplastic　syndrome)。

（三)大細(xì)胞未分化癌（大細(xì)胞癌)　可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，細(xì)胞較大，但大小不一，常呈多角形或不規(guī)則形，呈實性巢狀排列，常見大片出血性壞死；癌細(xì)胞核大，核仁明顯，核分裂象常見，胞漿豐富，可分巨細(xì)胞型和透明細(xì)胞型。巨細(xì)胞型癌細(xì)胞團周圍常有多核巨細(xì)胞和炎癥細(xì)胞浸潤。透明細(xì)胞型易誤認(rèn)為轉(zhuǎn)移性腎腺癌。大細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除機會較大。

（四)腺癌　女性多見，與吸煙關(guān)系不大，多生長在肺邊緣小支氣管的粘液腺，因此，在周圍型肺癌中以腺癌為最常見。腺癌約占原發(fā)性肺癌的25％。腺癌傾向于管外生長，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺邊緣部形成直徑2－4cm的腫塊。腺癌富血管，故局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。

典型的腺癌細(xì)胞，呈腺體樣或乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞大小比較一致，圓形或橢圓形，胞漿豐富，常含有粘液，核大、染色深，常有核仁，核膜比較清楚。

細(xì)支氣管－肺泡癌（簡稱肺泡癌)是腺癌的一個亞型，發(fā)病年齡較輕，男女發(fā)病率近似，約占原發(fā)性肺癌的2％－5％，病因尚不明確。有人認(rèn)為其發(fā)生與慢性炎癥引起的瘢痕和肺間質(zhì)纖維化有關(guān)，而與吸煙關(guān)系不大。其表現(xiàn)有結(jié)節(jié)型與彌漫型之分。前者為肺內(nèi)孤立圓形灶，后者為彌漫性播散小結(jié)節(jié)灶或大片炎癥樣浸潤，可能由于癌細(xì)胞循肺泡孔（Kohn孔)或經(jīng)支氣管直接播散引起，亦有認(rèn)為是多源性發(fā)生。它的組織起源多數(shù)認(rèn)為來自支氣管末端的上皮細(xì)胞。電鏡檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞漿內(nèi)含有似Ⅱ型肺泡細(xì)胞內(nèi)的板層包涵體。典型的本型癌細(xì)胞呈高柱狀，核大小均勻，無畸形，多位于細(xì)胞基底部。胞漿豐富，呈嗜酸染色，癌細(xì)胞沿支氣管和肺泡壁生長。肺泡結(jié)構(gòu)保持完整，肺泡內(nèi)常有粘液沉積。單發(fā)性結(jié)節(jié)型肺泡癌的病程較長，轉(zhuǎn)移慢，手術(shù)切除機會多，術(shù)后5年生存率較高。但細(xì)胞分化差者，其預(yù)后與一般腺癌無異。

【臨床表現(xiàn)】

肺癌的臨床表現(xiàn)與其部位、大小、類型、發(fā)展的階段、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。有5％－15％的患者于發(fā)現(xiàn)肺癌時無癥狀。主要癥狀包括以下幾方面。

一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

（一)咳嗽　為常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。腫瘤引起遠(yuǎn)端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續(xù)性，且呈高音調(diào)金屬音。是一種特征性的阻塞性咳嗽。當(dāng)有繼發(fā)感染時，痰量增高，且呈粘液膿性。

（二)咯血　由于癌腫組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰，常不易引起患者重視而延誤早期診斷。如侵蝕大血管，可引起大咯血。

（三)喘鳴　由于腫瘤引起支氣管部分阻塞，約有2％的患者，可引起局限性喘鳴音。

（四)胸悶、氣急　腫瘤引起支氣管狹窄，特別是中央型肺癌，或腫瘤轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突，或轉(zhuǎn)移至胸膜，發(fā)生大量胸腔積液，或轉(zhuǎn)移至心包發(fā)生心包積液，或有腺麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛受累，均可影響肺功能，發(fā)生胸悶，氣急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自發(fā)性氣胸，胸悶、氣急更為嚴(yán)重。

（五)體重下降　消瘦為腫瘤的常見癥狀之一。腫瘤發(fā)展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲減退，可表現(xiàn)為消瘦或惡液質(zhì)。

（六)發(fā)熱　一般腫瘤可因壞死引起發(fā)熱，多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳。

二、腫瘤局部擴展引起的癥狀

（一)胸痛　約有30％的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。若腫瘤位于胸膜附近時，則產(chǎn)生不規(guī)則的鈍痛或隱痛，疼痛于呼吸、咳嗽時加重。肋骨、脊柱受侵犯時，則有壓痛點，而與呼吸、咳嗽無關(guān)。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。

（二)呼吸困難　腫瘤壓迫大氣道，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。

（三)咽下困難　癌腫侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，尚可引起支氣管－食管瘺，導(dǎo)致肺部感染。

（四)聲音嘶啞　癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)腫大后壓迫喉返神經(jīng)（多見左側(cè))，可發(fā)生聲音嘶啞。

（五)上腔靜脈阻塞綜合征　癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時，上腔靜脈回流受阻，產(chǎn)生頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，可引起頭痛或頭昏或眩暈。

（六)Horner綜合征　位于肺尖部的肺癌稱上溝癌（Pancoast癌)，可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗，也常有腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)造成以下腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。

三、由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

1．肺癌轉(zhuǎn)移至胸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無力甚至半身不遂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重時可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀。

2．轉(zhuǎn)移至骨骼，特別是肋骨、脊椎骨、骨盆時，則有局部疼痛和壓痛。

3．轉(zhuǎn)移至肝時，可有厭食，肝區(qū)疼痛，肝腫大、黃疸和腹水等。

4．肺癌轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié) 　鎖骨上淋巴結(jié)常是肺癌轉(zhuǎn)移的部位，可以毫無癥狀，病人自已發(fā)現(xiàn)而來就診。典型的多位于前斜角肌區(qū)，固定而堅硬，逐漸增大、增多，可以融合。淋巴結(jié)大小不一定反映病程的早晚，多無痛感，皮下轉(zhuǎn)移時可觸及皮下結(jié)節(jié)。

四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱副癌綜合征。有下列幾種表現(xiàn)：

1．肥大性肺性骨關(guān)節(jié)�。╤ypertrophicpulmonry osteoarthropathy)常見于肺癌，也見于胸膜局限性間皮瘤和肺轉(zhuǎn)移瘤（胸腺、子宮、前列腺的轉(zhuǎn)移)。多侵犯上下肢長骨遠(yuǎn)端，發(fā)生杵狀指（趾)和肥大性骨關(guān)節(jié)病。前者具有發(fā)生快、指端疼痛、甲床周圍環(huán)境紅暈的特點。兩者常同時存在，多見于鱗癌。切除肺癌后，癥狀可減輕或消失，腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。

2．分泌促性激素引起男性乳房發(fā)育，常伴有肥大骨關(guān)節(jié)病。

3．分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物，可引起Cushing綜合征，表現(xiàn)為肌力減弱、浮腫、高血壓、尿糖增高等。

4．分泌抗利尿激素引起稀釋性低鈉血癥，表現(xiàn)為食欲不佳、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙等水中毒癥狀，稱抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion ,SIADH)。

5．神經(jīng)肌肉綜合征　包括小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力和肌病等。發(fā)生原因不明確。這些癥狀與腫瘤的部位和有無轉(zhuǎn)移無關(guān)。它可以發(fā)生于腫瘤出現(xiàn)前數(shù)年，也可作為一癥狀與腫瘤同時發(fā)生；在手術(shù)切除后尚可發(fā)生，或原有的癥狀無改變。它可發(fā)生于各型肺癌，但多見于小細(xì)胞未分化癌。

6．高血鈣癥　肺癌可因轉(zhuǎn)移而致骨骼破壞，或由異生性甲狀旁腺樣激素引起。高血鈣可與嘔吐、惡心、嗜睡、煩渴、多尿和精神紊亂等癥狀同時發(fā)生，多見于鱗癌。肺癌手術(shù)切除后，血鈣可恢復(fù)正常，腫瘤復(fù)發(fā)又可引起血鈣增高。

此外在燕麥細(xì)胞癌和腺癌中還可見到因5－羥色胺分泌過多所造成的類癌綜合征，表現(xiàn)為哮鳴樣支氣管痙攣、陣發(fā)性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等。還可有黑色棘皮癥及皮膚炎、掌跖皮膚過度角化癥、硬皮癥、以及栓塞性心內(nèi)膜炎、血小板減少性紫癜、毛細(xì)血管病性滲血性貧血等肺外表現(xiàn)。

【影像學(xué)及其他檢查】

一、胸部X線檢查

本項檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最重要的一種方法。可通過透視，正、側(cè)位胸部X線攝片，發(fā)現(xiàn)塊影或可疑腫塊陰影。進一步選用高電壓攝片、體層攝片、電子計算機體層掃描（CT)、磁共振（MRI)、支氣管或血管造影等檢查，以明確腫塊的形態(tài)、部位范圍、與心臟大血管的關(guān)系，了解肺門和縱隔淋巴結(jié)的腫大情況和支氣管阻塞、變形的程度以及肺部有無轉(zhuǎn)移性病灶，以提供診斷和治療的依據(jù)。肺癌的胸部X線檢查表現(xiàn)有如下幾種主要形式。

（一)中央型肺癌　多為一側(cè)肺門類圓性陰影，邊緣大多毛糙、有時有分葉表現(xiàn)，或為單側(cè)性不規(guī)則的肺門部腫塊，癌腫與轉(zhuǎn)移性肺門或縱隔淋巴結(jié)融合而成的表現(xiàn)；也可以肺不張或阻塞性肺炎并存，形成所謂“S”型的典型肺癌的X線征象（圖2－12－1)。肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫皆由于癌腫對支氣管完全阻塞或部分阻塞引起的間接征象。在體層攝片、支氣管造影可見到支氣管壁不規(guī)則增厚、狹窄、中斷或腔內(nèi)腫物；視支氣管阻塞的不同程度可見鼠尾狀、杯口狀或截平狀中斷。腫瘤發(fā)展至晚期侵犯鄰近器官和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大，可見有肺門淋巴結(jié)腫大，縱隔塊狀影，氣管向健側(cè)移位；隆凸下淋巴結(jié)腫大可引起左右主支氣管的壓跡，氣管分叉角度變鈍和增寬，以及食管中段局部受壓等；壓迫膈神經(jīng)引起膈麻痹，可出現(xiàn)膈高位和矛盾運動；侵犯心包時，可引起心包積液等晚期征象。

（二)周圍型肺癌　早期常呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清、密度較淡，易誤診為炎癥或結(jié)核。如動態(tài)觀察腫塊增大呈圓形或類圓形時，密度增高、邊緣清楚常呈葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細(xì)毛刺或長短不等的毛刺（圖2－12－2，2－12－3)。如癌腫向肺門淋巴結(jié)蔓延，可見其間的引流淋巴管增粗呈條索狀，亦可引起肺門淋巴結(jié)腫大。如發(fā)生癌性空洞，其特點為壁膜較厚，多偏心，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平，也可伴有液平面（圖2－12－4)，易侵犯胸膜，引起胸腔積液，也易侵犯肋骨，引起骨質(zhì)破壞。

（三)細(xì)支氣管－肺泡癌　有兩種類型的表現(xiàn)。結(jié)節(jié)型與周圍型肺癌的圓型病灶不易區(qū)別。彌漫型者為兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚，密度較深，隨病情發(fā)展逐漸增多和增大。常伴有增深的網(wǎng)織狀陰影。表現(xiàn)頗似血行播散型肺結(jié)核。應(yīng)予鑒別。

圖2－12－1　右肺上葉肺癌合并肺不張 下緣呈“S”形（a)肺漲中有壞死空洞m.quanxiangyun.cn/shiti/（b)

圖2－12－2 周圍型肺癌有切亦 （a)周 圍有長短不等的毛刺（b)肺門淋巴結(jié)腫大（c)

圖2－12－3周圍型肺癌正位有毛刺

圖2－12－4　周圍型肺癌呈側(cè)位見切跡　結(jié)節(jié)狀，有毛刺，中央液化呈偏心空洞

二、電子計算機體層掃描（CT)

CT的優(yōu)點在于能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)，特別對于位在心臟后、脊柱旁溝和在肺尖、近膈面下及肋骨頭部位極有幫助。CT還可以辨認(rèn)有無肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。如縱隔淋巴結(jié)直徑大于20mm，腫瘤侵入縱隔脂肪間隙或包繞大血管，則基本不能手術(shù)。CT還能顯示腫瘤有無直接侵犯鄰近器官，CT對病灶大于3mm的多能發(fā)現(xiàn)。CT對轉(zhuǎn)移癌的發(fā)現(xiàn)率比普通斷層高。

三、磁共振（magnetic resonance imaging ,MRI)

MRI在肺癌的診斷價值基本與CT相似　，在某些方面優(yōu)于CT。但有些方面又不如CT。如MRI在明確腫瘤與大血管之間關(guān)系方面明顯優(yōu)于CT，在發(fā)現(xiàn)小病灶（＜5mm)方面又遠(yuǎn)不如薄層CT。在鈣化灶顯示方面也很困難，且MRI易受呼吸偽影干擾，一些維持生命的設(shè)施如氧氣瓶、呼吸機等不能帶入磁場。因此，病情危重或嚴(yán)重呼吸困難者，一般不宜選用MRI檢查。有心臟起搏器者為絕對禁忌證。因此，MRI只適用于如下幾種情況：臨床上確診為肺癌，需進一步了解腫瘤部位、范圍，特別是了解肺癌與心臟大血管、支氣管胸壁的關(guān)系，評估手術(shù)切除可能性者；疑為肺癌而胸片及CT均為陰性者；了解肺癌放療后腫瘤復(fù)發(fā)與肺纖維化的情況。

四、痰脫落細(xì)胞檢查

當(dāng)懷疑肺癌時，胸部X線檢查之后的下一個診斷步驟，為獲取組織標(biāo)本進行組織學(xué)檢查。痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率取決于標(biāo)本是否符合要求、細(xì)胞學(xué)家的水平高低、腫瘤的類型以及送標(biāo)本的次數(shù)（以3－4次為宜)等因素，非小細(xì)胞癌的陽性率較小細(xì)胞肺癌的陽性率高，一般在70％－80％左右。

五、纖維支氣管鏡檢查（簡稱纖支鏡檢)

對明確腫瘤的存在和獲取組織供組織學(xué)診斷均具有重要的意義。對位于近端氣道內(nèi)的腫瘤經(jīng)纖支鏡刷檢結(jié)合鉗夾活檢陽性率為90％－93％。對位于遠(yuǎn)端氣道內(nèi)而不能直接窺視的病變，可在熒光屏透視指導(dǎo)下作纖支鏡活檢。對于直徑小于2cm的腫瘤組織學(xué)陽性診斷率為25％，對于較大腫瘤陽性率為65％，也可采用經(jīng)支氣管針刺吸引。對外周病灶可在多面熒光屏透視或胸部計算機體層掃描引導(dǎo)下采用經(jīng)胸壁穿刺進行吸引。有報道成功率達(dá)90％。此外還可以和血卟啉衍化物結(jié)合激光或用亞甲藍(lán)支氣管內(nèi)膜染色活檢，以提高早期診斷的陽性率。有肺動脈高壓、低氧血癥伴有二氧化碳潴留和出血體質(zhì)應(yīng)列為肺活檢禁忌證。

六、開胸手術(shù)探查

若經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢均未能確立細(xì)胞學(xué)診斷，則考慮開胸手術(shù)探查，但必須根據(jù)病人年齡、肺功能、手術(shù)并發(fā)癥等仔細(xì)權(quán)衡利弊后決定。

七、其他檢查

癌相關(guān)抗原，如癌胚抗原，神經(jīng)肽類和神經(jīng)原類等檢查對于發(fā)現(xiàn)肺癌均缺乏特異性，對判斷轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)均無肯定的應(yīng)用價值。

【診斷】

肺癌的治療效果取決于肺癌的早期明確診斷，一般依靠詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和有關(guān)的輔助檢查，進行綜合判斷，約80％－90％的病人可以得到確診。

肺癌的早期診斷包括兩方面的重要因素，其一是病人對肺癌的防治知識應(yīng)得到普及，對任何可疑的肺癌癥狀應(yīng)及時進一步檢查，其二是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對肺癌的早期征象提高警惕，避免漏診、誤診。對高發(fā)癌腫區(qū)或有高危險因素的人群宜定期或有可疑征象時，進行防癌或排除癌腫的有關(guān)檢查。特別對40歲以上長期重度吸煙（吸煙指數(shù)＞400年支)有下列情況者應(yīng)作為可疑肺癌對象進行有關(guān)排癌檢查；無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2－3周，治療無效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者；持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其他原因可解釋者；反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎；原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者；原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾)；X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者；原有肺結(jié)核、病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者；無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性，進行性增加者；尚有一些上述的肺外表現(xiàn)的癥狀，皆值得懷疑，需進行檢查。

【鑒別診斷】

肺癌常與某些肺部疾病共存，或其影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)與某些疾病相類似，故常易誤診或漏診，必須及時進行鑒別，以利早期診斷，應(yīng)與下列疾病鑒別。

一、肺結(jié)核

（一)肺結(jié)核球　多見于年輕患者，多無癥狀，多位于結(jié)核好發(fā)部位（上葉后段和下葉背段)。病灶邊界清楚，可有包膜，內(nèi)容密度高，有時含有鈣化點，周圍有纖維結(jié)核灶，在隨訪觀察中多無明顯改變。如有空洞形成，多為中心性空洞，洞壁規(guī)則、較薄，直徑很少超過3cm，常需與周圍型肺癌相鑒別。

（二)肺門淋巴結(jié)結(jié)核　易與中央型肺癌相混淆，應(yīng)加以鑒別。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童或老年，多有發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核真菌試驗多呈強陽性�？菇Y(jié)核藥物治療有效。中央型肺癌其特殊的X線征象，可通過體層攝片、CT、MRI和纖支鏡檢查等加以鑒別。

（三)急性粟粒性肺結(jié)核　應(yīng)與彌漫性肺泡癌相鑒別。粟粒性肺結(jié)核發(fā)病年齡相對較輕，有發(fā)熱等全身中毒癥狀。X胸片上病灶為大小一致，分布均勻，密度較淡的粟粒結(jié)節(jié)。而肺泡癌兩肺多有大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚、密度較深、進行性發(fā)展和擴大，且有進行性呼吸困難。根據(jù)臨床、實驗室等資料進行綜合判斷可以鑒別。

二、肺炎

應(yīng)與癌性阻塞性肺炎相鑒別。肺炎起病急驟，先有寒戰(zhàn)、高熱等毒血癥狀，然后出現(xiàn)呼吸道癥狀，抗菌藥物治療多有效，病灶吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎炎癥吸收較緩慢，或炎癥吸收后出現(xiàn)塊狀陰影，且多為中央型肺癌表現(xiàn)，纖支鏡檢查、細(xì)胞學(xué)檢查等有助于鑒別。

三、肺膿腫

應(yīng)與癌性空洞繼發(fā)感染相鑒別。原發(fā)性肺膿腫起病急，中毒癥狀明顯，常有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰，周圍血象白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞分類計數(shù)增高。X線胸片上空洞壁薄，內(nèi)有液平，周圍有炎癥改變。癌性空洞常先有咳嗽，咯血等腫瘤癥狀，然后出現(xiàn)咳膿痰、發(fā)熱等繼發(fā)感染的癥狀。胸片可見癌腫塊影有偏心空洞，壁厚，內(nèi)壁凹凸不平。結(jié)合纖支鏡檢查和痰脫落細(xì)胞檢查可以鑒別。

四、結(jié)核性滲出性胸膜炎

應(yīng)與癌性胸水相鑒別，參見本篇第十三章胸腔積液。

【臨床分期】

為了正確觀察療效和比較治療結(jié)果，國際上已制定了統(tǒng)一的肺癌分期，現(xiàn)將國際抗癌聯(lián)盟（UICC)所訂的分期法(1985年)介紹如下（表2－12－1)。

表2－12－1　肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)

說明：T示原發(fā)腫瘤；T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis　示原位癌

Tx　由支氣管的分泌物中找到有診斷意義的腫瘤細(xì)胞，但X線和纖支鏡檢查未證實有腫瘤病灶，稱隱性肺癌

T1　腫瘤最大直徑≤3cm，被肺組織或臟層胸膜的包裹，支氣管鏡檢查無葉支氣管近端受侵犯的表現(xiàn)

T2　腫瘤最大直徑＞3cm，或腫瘤侵犯臟層胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不張；腫瘤可侵犯肺門，但不超過氣管隆凸下2cm，未累及一側(cè)全肺葉，且無胸腔積液。

T3　任何大小的腫瘤直接侵犯胸壁、膈、縱隔胸膜或心包，但未累及心臟、大血管、氣管、食管或椎體，也包括肺上溝腫瘤以及主支氣管腫瘤距離隆凸2cm之內(nèi)，但未累及隆凸的腫瘤。

T4　任何大小的腫瘤侵犯縱隔及心臟、大血管、氣管、食管、椎體或隆凸或有惡性胸膜腔積液

N　示局部區(qū)域性淋巴結(jié)侵犯

N0　未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)侵犯

N1　支氣管周圍的或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或兩者均有

N2　腫瘤轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔淋巴結(jié)和隆凸下淋巴結(jié)

N3　腫瘤轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔淋巴結(jié)，對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)��?cè)斜角肌淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)

M　示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0　未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1　已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

【治療】

肺癌的治療是根據(jù)病人的機體狀況；腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨向、合理地、有計劃地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和病人的生活質(zhì)量。

治療的聯(lián)合方式是：小細(xì)胞肺癌多選用化療和放療加手術(shù)，非小細(xì)胞肺癌首先選用手術(shù)，然后是放療或化療。這種治療模式并非千篇一律，也要看具體情況，如小細(xì)胞肺癌少數(shù)Ⅰ、Ⅱ期病人可選用手術(shù)治療，然后用化療和放療，而非小細(xì)胞肺癌因肺功能或病人機體情況不允許手術(shù)或腫瘤部位或Ⅲ期部分病人失去手術(shù)機會者可先行放療和化療，其后爭取手術(shù)治療。

一、手術(shù)治療

局限性腫瘤切除手術(shù)可取得相當(dāng)于廣泛切除者的療效。一般推薦肺葉切除術(shù)。肺段切除術(shù)和楔形切除等范圍更小的手術(shù)，一般僅用于外周性病變患者或肺功能不良者，因此，有所謂擴大手術(shù)治療的適應(yīng)證，縮小手術(shù)切除的范圍以及氣管隆凸成形術(shù)視為當(dāng)今手術(shù)治療的新進展。

非小細(xì)胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期病人應(yīng)行以治愈為目標(biāo)的手術(shù)切除治療。對以同側(cè)縱隔淋巴結(jié)受累為特征的Ⅲ期病人應(yīng)行原發(fā)病灶及受累淋巴結(jié)手術(shù)切除治療。Narke報告對819例N2者采用創(chuàng)造的胸內(nèi)淋巴結(jié)圖（Ln　Map)逐個清除淋巴結(jié)，術(shù)后5年生存率高達(dá)48％，胸壁受侵犯亦行手術(shù)治療，術(shù)后5年生存率可達(dá)17％－20％。對肺上溝瘤尚無縱隔淋巴結(jié)或全身轉(zhuǎn)移者應(yīng)行手術(shù)前放療及整體手術(shù)切除。對T4N2或M1認(rèn)為是擴大手術(shù)的禁忌證。一般N0者手術(shù)后5年生存率33.7%-53.7%，N1者為17.4%-31%，N2者為8.9%-23%　，鱗癌比腺癌和大細(xì)胞癌術(shù)后效果好，腫瘤直徑小于3.5cm者，術(shù)后5年生存率為50％左右，淋巴結(jié)包膜完整的比穿破者效果好。

小細(xì)胞肺癌的90％以上在就診時已有胸內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在確診時11％－47％有骨髓轉(zhuǎn)移、14％－51％有腦轉(zhuǎn)移。此外，尚有潛在性血道、淋巴道微轉(zhuǎn)移灶。因此，國內(nèi)主張先化療、后手術(shù)，5年生存率28.9%-51%，而單一手術(shù)的5年生存率僅8％－12％。

肺功能為估價病人是否應(yīng)行手術(shù)治療時需要考慮的另一重要因素，若用力肺活量超過2L，且第一秒用力呼氣量（FEV1)占用力肺活量的50％以上，可考慮行手術(shù)治療。

二、化學(xué)藥物治療（簡稱化療)

小細(xì)胞肺癌對于化療有高度的反應(yīng)性，有較多的化療藥物能提高小細(xì)胞肺癌的緩解率，如足葉乙甙（VP－16)、鬼臼噻吩甙（VM26)、卡鉑（CBP)及異環(huán)磷酰胺（IFO)等，其單藥的緩解率約為60％－77％還有環(huán)已亞硝脲（CCNU)、順鉑（DDP)、長春堿酰胺（VDS)、表阿霉素（EPI)、甲氨蝶呤（MTX)等亦均被認(rèn)為對小細(xì)胞肺癌有效，使小細(xì)胞化療有新的發(fā)展，緩解率提高到50％－90％。因此，化療成為治療小細(xì)胞肺癌的主要方法，尤其對Ⅳ期小細(xì)胞肺癌的價值更大。

化療獲得緩解后，約25％－50％出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。由于小細(xì)胞肺癌有3個亞型，即純小細(xì)胞肺癌型、小細(xì)胞－大細(xì)胞型和混合型，后兩種因混有非小細(xì)胞肺癌，化療只殺傷小細(xì)胞肺癌細(xì)胞，剩下的對化療不敏感的非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞是構(gòu)成復(fù)發(fā)的原因之一。因此，化療緩解后局部治療亦很重要。

化療結(jié)合局部治療后，尚殘存微轉(zhuǎn)移灶，因此繼續(xù)全身化療有其重要性。如一組59例小細(xì)胞肺癌化療緩解后作手術(shù)切除，術(shù)后11例未用化療，均于13個月內(nèi)死亡，而余48例術(shù)后化療者5年生存率達(dá)33.2%。

對小細(xì)胞肺癌有活力的化療藥物，要求它們對未用過化療病人的緩解率為20％。已治者要求＞10％，以往經(jīng)常采用環(huán)磷酰胺（CTX)＋阿霉素（ADR)＋長春新堿（VCR)組成的CAO方案，其緩解率高達(dá)78.6%，也有用CAO＋VP－16者，對病變超過同側(cè)胸腔和所有N2，即廣泛期病人有較好作用。VP－16取代CAO方案的ADR，廣泛期病人的中數(shù)緩解期得到改善。對未經(jīng)治療的小細(xì)胞肺癌病人CAO＋VP－16＋順鉑（劑量20mg/m2×3～4d)較CAO＋VP－16優(yōu)先，二者的緩解率分別為53％和48％，近年國外在研究VM－26或CAP（碳鉑)為主的聯(lián)合治療方案。

國內(nèi)幾種比較有效的治療方案：

1．CAO P－16方案

CTX　1g/m2第1天靜脈注射

ADR　40－50mg/m2第1天靜脈注射

VCR　1mg/m2第1天靜脈注射

VP－16　100mg/d第1天靜脈注射

2．IAO方案

IFO　2g/d　第1～4d靜脈滴注

ADR　 40－50mg/m2第1天靜脈注射

VCR　1mg/m2第1天靜脈注射

3．PE或PCAP方案

DDPVCR　80mg/m2第1天靜脈注射

VP－16　60-120mg/m2．d第1-4d靜脈滴注

或CAR（碳鉑)　300－500mg/m2第1天靜脈注射

4．VM26DDP或VM26CAP方案

VM26　60mg/m2．d第1-2d靜脈注射

DDP　80～90mg/m2第1天靜脈滴注

或CAP　300～500mg/m2第1天靜脈滴注

5．CMCVP16方案

CTX1g/m2第2天靜脈注射

MTX25mg/m2第2天靜脈注射

CCNU　70mg/m2第1天口服

VP－16　100mg/m2第5天靜脈滴注

上述化療間期為3m.quanxiangyun.cn/yaoshi/－4周　。

非小細(xì)胞肺癌對化療的反應(yīng)較差，目前還無任何單一的化療藥物可使非小細(xì)胞肺癌的緩解率達(dá)到20％者。因此，化療主要用于失去手術(shù)及放射性治療的緩解化療，或作手術(shù)后的輔助化療或播散性非小細(xì)胞肺癌的聯(lián)合化療。

三、放射治療（簡稱放療)

放射線對癌細(xì)胞有殺傷作用。癌細(xì)胞受照射后，射線可直接作用于DNA分子，引起斷裂，射線引起的電離物質(zhì)又可使癌細(xì)胞發(fā)生變性，被吞噬細(xì)胞吞噬，最后被纖維母細(xì)胞所代替，但放療的生物效應(yīng)受細(xì)胞群的增殖動力學(xué)的影響。

放療可分為根治性和姑息性兩種，根治性對于病灶局限、因解剖原因不便手術(shù)或病人不愿意手術(shù)者，有報道少部分病人5年無腫瘤復(fù)發(fā)。若輔以化療，則可提高療效。姑息性放療目的在于抑制腫瘤的發(fā)展，延遲腫瘤擴散和緩解癥狀。對控制骨轉(zhuǎn)移性疼痛、骨髓壓迫、上腔靜脈綜合征和支氣管阻塞及腦轉(zhuǎn)移引起的癥狀有肯定的療效，可使60％－80％咯血癥狀和90％的腦轉(zhuǎn)移癥狀獲得緩解。

放療對小細(xì)胞肺癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌，其放射劑量以腺癌最大，小細(xì)胞癌最小。一般40.0-70.0GY（4000－7000rad)為宜，分5－7周照射。常用的放射線有60鈷γ線，電子束β線和中子加速器等，精心制定照射方案，嚴(yán)密觀察病情動態(tài)變化，控制照射劑量和療程，常可減少和防止放射反應(yīng)如白細(xì)胞減少、放射性肺炎、放射性肺纖維化和放射性食管炎。

對全身癥狀太差，有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者應(yīng)列為禁忌。重癥阻塞性肺氣腫患者，易并發(fā)放射性肺炎，使肺功能受損害，宜慎重應(yīng)用。放射性肺炎可用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療。

四、其他局部治療方法

近幾年來用許多局部治療方法來緩解病人的癥狀和控制腫瘤的發(fā)展。如經(jīng)支氣管動脈和（或)肋間動脈灌注加栓塞治療、經(jīng)纖維支氣管鏡用電刀切割瘤體、激光燒灼及血卟啉衍生物（HPD)靜脈注射后，用Nd：YAG激光局部照射產(chǎn)生光動力反應(yīng)，使瘤體組織變性壞死。此外，經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)腔內(nèi)置入放療作近距離照射也取得較好的效果。

五、生物緩解調(diào)解劑（BRM)

BRM為小細(xì)胞肺癌提供了一種新的治療手段，如小劑量干擾素（2×106單位)每周3次間歇療法，轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF)在肺癌的治療中都能增加機體對化療、放療的耐受性，提高療效。

六、中醫(yī)藥治療

祖國醫(yī)學(xué)有許多單方，配方在肺癌的治療中可以與西藥治療協(xié)同作用，減少病人對放療、化療的反應(yīng)，提高機體抗病能力，在鞏固療效，促進、恢復(fù)機體功能中起到輔助作用。

【預(yù)防】

肺癌的預(yù)防一方面是減少或避免吸入含有致癌物質(zhì)污染的空氣和粉塵，另一方面對高發(fā)病人群進行重點普查，早期發(fā)現(xiàn)及時治療。

【預(yù)后】

肺癌的預(yù)后取決于早期發(fā)現(xiàn)，及早治療。隱性肺癌早期治療可獲痊愈。一般認(rèn)為鱗癌預(yù)后較好，腺癌次之，小細(xì)胞未分化癌較差，近年來采用綜合治療后小細(xì)胞未分化癌的預(yù)后有很大改善。