全科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第9期
問題索引：
一、【問題】嘔血與黑便的常見病因有什么？
二、【問題】嘔血與黑便的處理要點是什么？
三、【問題】便血的診斷與鑒別診斷有什么？
具體解答：
一、【問題】嘔血與黑便的常見病因有什么？
【解答】
1.潰瘍 胃及十二指腸黏膜受胃酸-蛋白酶的消化作用，同時感染幽門螺旋桿菌，使黏液-黏膜的屏障功能降低，黏膜受損，形成潰瘍而出血。
2.炎癥 由于高濃度酒及某些藥物損害食管、胃黏膜，引起黏膜充血、炎癥、糜爛而出血。
3.門靜脈高壓 由于肝硬化門靜脈高壓致使食管及胃底部靜脈曲張，曲張的靜脈受食物擦傷或胃酸侵蝕，血管破裂而出血。
4.腫瘤 由于惡性腫瘤的瘤細胞浸潤黏膜，引起糜爛、潰瘍及壞死，使黏膜血管破壞而出血。
5.物理、化學損傷 由于劇烈嘔吐、內(nèi)鏡檢查時的損傷、強酸及強堿進入等因素，使黏膜損害，引起血管破裂而出血。
6.血管病變 動靜脈畸形，如動脈瘤破入食管、胃、十二指腸和上段空腸。
7.全身疾病 如血液病、尿毒癥、創(chuàng)傷性應激及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病引起出血。
二、【問題】嘔血與黑便的處理要點是什么？
【解答】
1.潰瘍病及胃炎患者有少量出血，可在社區(qū)治療。如出血量大，應轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院作急診胃鏡止血。
2.肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、胃或肝的腫瘤并發(fā)出血，應插三腔管及對癥處理后送上級醫(yī)院診治。
3.物理、化學損傷及全身性疾病伴出血的患者，亦應轉(zhuǎn)上級醫(yī)院處理。
4.晚期腫瘤者無有效治療方法或放棄治療者，可在社區(qū)給予對癥處理及臨終關懷。
5.嘔血時應讓患者安靜，避免緊張，可讓血嘔出，不能強忍，注意勿讓血液吸入氣管造成窒息。
6.大出血者在轉(zhuǎn)院途中給予輸液，以維持血容量，避免失血性休克。
三、【問題】便血的診斷與鑒別診斷有什么？
【解答】
1.年齡 梅克爾憩室、遺傳性結腸息肉病引起的便血癥狀起病于青少年期，遺傳性息肉家族中大約有半數(shù)成員患此病，伴有貧血。炎癥性腸病、結腸癌、直腸癌是中年人便血的主要原因。結腸憩室病、缺血性腸病、動脈硬化癥所致便血常見于老年患者。
2.病程 起病急伴有發(fā)熱或有關的全身癥狀見于流行性出血熱、鉤端螺旋體病；以突然便血、腹痛、腹瀉、毒血癥為特點，首先考慮出血性壞死性腸炎等；發(fā)生便血較急、病情發(fā)展迅速、出血量較大、伴劇烈腹痛者多見于腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜動脈栓塞；起病緩慢，持續(xù)時間長、便血反復發(fā)生見于結腸息肉、結腸憩室。
3.糞便性狀及顏色 糞便變細可見于低位結腸或直腸癌；糟狀糞便可見于直腸息肉；黏液膿血便伴里急后重應考慮細菌性痢疾、直腸潰瘍或炎性病變及直腸癌可能；排便后有鮮血滴出多見于痔；排便或便后肛門疼痛，少量鮮血附于糞便表面多為肛裂。
4.伴隨癥狀、體征 伴持續(xù)發(fā)熱應想到傷寒；伴低熱、盜汗等結核毒血癥狀見于腸結核；伴便秘或腹瀉交替、黏液便或膿血便可考慮克羅恩病（Crohn病)、潰瘍性結腸炎等；伴右下腹包塊應結合有關癥狀考慮回盲部結核、阿米巴病或血吸蟲病可能；右側腹部包塊質(zhì)地堅硬、推之不活動要警惕右側結腸癌等；伴左下腹包塊可能為左側結腸癌或潰瘍性結腸炎；黑便伴臍周或左上腹痛、包塊應考慮小腸腫瘤、淋巴瘤、平滑肌肉瘤等；伴皮膚紫癜同時有腹痛要考慮過敏性紫癜；伴皮膚黏膜出血、瘀斑但無腹痛可見于血液病、尿毒癥、重癥肝病及急性傳染病等；腸息肉一般無癥狀，便血量不多，大息肉可出現(xiàn)腹痛。炎性假息肉發(fā)生于炎性基礎上。
