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內(nèi)科住院醫(yī)師手冊(cè)

來(lái)源:本站原創(chuàng) 更新:2013-6-13 住院醫(yī)師考試論壇

住院醫(yī)師手冊(cè)——高血壓

高血壓
高血壓很少需緊急處理。你只需要判斷是否是高血壓急癥,其它情況可以留給主管醫(yī)生處理。

1. 是否相信護(hù)士匯報(bào)的血壓值?如果有疑問就自己再測(cè)一次,注意袖帶的尺寸要合適。

2. 注意高血壓的病程長(zhǎng)短。判斷高血壓是原先就有還是突然發(fā)生。

3. 重點(diǎn)突出的病史采集和查體,注意除外一些可引起高血壓的基礎(chǔ)病。

# 顱壓增高(Cushing反射);
# 終末期腎病、腎衰、腎動(dòng)脈狹窄;
# 子癇和子癇前期(病人懷孕?);
# 主動(dòng)脈縮窄(上肢血壓高于下肢)、主動(dòng)脈夾層(雙上肢血壓不等);
# 內(nèi)分泌疾。嗜鉻細(xì)胞瘤、庫(kù)欣綜合征、醛固酮增多癥、甲亢;
# 疼痛、焦慮(排除性診斷);
# 突然停用某些降壓藥物(b-阻滯劑,ACE Ⅰ,a-阻滯劑);
# 藥物過(guò)量(安非他命)和藥物相互作用(單胺氧化酶抑制劑,三環(huán)類抗抑郁藥);
# 毒品:可卡因;
# 酒精戒斷(心動(dòng)過(guò)速、震顫、意識(shí)障礙醫(yī)學(xué).全在.線搜.集整理 . m.quanxiangyun.cn)。

4. 如果沒有高血壓急癥,且病人無(wú)不適主訴,夜間不需過(guò)于積極地處理高血壓。

高血壓急癥和次急癥
1. 高血壓急癥(Hypertensive emergency)是指有嚴(yán)重臟器病變(腦水腫、眼底病變、心衰和腎衰)的高血壓,舒張壓通常>130mmHg。

2. 高血壓次急癥(Hypertensive urgency)是指血壓升高>200/120mmHg但無(wú)嚴(yán)重臟器病變。

3. 注意檢查病人有無(wú)以下問題
# 腦:頭痛、意識(shí)不清、嗜睡、卒中;
# 眼:視物模糊、視乳頭水腫、眼底火焰狀出血;
# 心肺:胸痛、呼吸困難、S3和S4心音、奔馬律、羅音、心電圖示心肌缺血性改變;
# 腎:尿量少、水腫、血尿。

4. 對(duì)于高血壓次急癥,如果病人高血壓已有相當(dāng)一段時(shí)間,迅速大幅度的降壓反而會(huì)引起不適癥狀(甚至加重腦/心肌缺血)。建議降壓治療考慮以下方法:
# 聯(lián)合口服用藥,不一定需住院治療;
# 卡托普利6.25-25mg口服tid(用藥前注意血鉀、血肌酐、過(guò)敏史);
# 美托洛爾5mg 靜脈注射每5分鐘1次×3次,如可耐受此靜脈劑量,則繼以美托洛爾口服(12.5-25mg口服bid);
# 避免應(yīng)用短效二氫吡啶類藥物如硝苯地平(可能增加病死率)。

5. 對(duì)于高血壓急癥,需要住院治療。應(yīng)予心電血壓監(jiān)護(hù),應(yīng)用靜脈藥物降壓,在最初1-2小時(shí)內(nèi)血壓下降不應(yīng)超過(guò)最高值的25%,在2-6小時(shí)內(nèi)使血壓下降并穩(wěn)定于160/100mmHg。常用靜脈降壓藥物包括硝普納、硝酸甘油、壓寧定和尼莫同(0.5mg/h開始,2小時(shí)后增至1mg/h,最大可增加到2mg/h)。

6. 特殊情況
# 急性腦卒中病人,高血壓常是代償性的,只要BP<180/ 110mmHg都是可接受的,過(guò)度降壓不利于腦灌注。避免使用硝普鈉硝酸甘油(均可升高顱內(nèi)壓)醫(yī)學(xué).全在.線搜.集整理 . m.quanxiangyun.cn;
# 對(duì)于腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血:避免使用增加顱內(nèi)壓的藥物(硝普鈉和硝酸甘油),可用尼莫同;
# 對(duì)于心肌梗塞:b-阻滯劑和硝酸酯類藥物是一線降壓藥物;
# 伴有血壓急劇升高的左心衰,首選硝普鈉;
# 對(duì)于主動(dòng)脈夾層,首選艾司洛爾;血壓頑固者可加用硝普鈉(盡量避免,因?yàn)樵诮档秃筘?fù)荷的同時(shí)可能增加血流對(duì)主動(dòng)脈的剪切力);
# 對(duì)于硬皮病腎危象,強(qiáng)調(diào)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,但要關(guān)注腎功能和血鉀;
# 嗜鉻細(xì)胞瘤病人應(yīng)先用a-阻滯劑如酚芐明酚妥拉明。避免單獨(dú)使用b-阻滯劑(可引起肺水腫、心衰和高血壓危象),但可在a-阻滯劑基礎(chǔ)上加用b-阻滯劑;
# 對(duì)于妊娠高血壓,肼屈嗪拉貝洛爾是一線用藥。

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