�。ǘ�)中度和重度
中度和重度骨髓型放射病的臨床經(jīng)過基本相似，只是病情輕重不同，各期癥狀如下：
1．初期（prodromal phase)：在照后數(shù)十分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)，表現(xiàn)為神經(jīng)內(nèi)泌功能紊亂，特別是植物神經(jīng)功能紊亂。主要癥狀為乏力、頭昏、惡心、嘔吐、食欲降低，還可能出現(xiàn)心悸、出汗、口渴、體溫上升，失眠或嗜睡。有的病人還有皮膚紅斑、結膜充血、腮腺腫大、口唇腫脹等。
初期癥狀出現(xiàn)快慢、癥狀多少、程度輕重、持續(xù)時間長短等，都與病情輕重有關。中度多在照后數(shù)小時出現(xiàn)，有的可早到數(shù)十分鐘；持續(xù)1～2天。重度多在照后數(shù)十分鐘出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在數(shù)小時后，持續(xù)1～3天。醫(yī)學 全在.線提供m.quanxiangyun.cn
血象變化：照后數(shù)小時至2天，白細胞可升高至10×109/L以上，然后下降。淋巴細胞絕對值在照后12～24小時內(nèi)明顯減少，其減少程度與照射劑量有關。
2．假愈期（latent phase)：開始于照射后2～4天。初期癥狀基本消失或明顯減輕。病人除有疲乏感外，可能無特殊主訴，精神良好，食欲基本正常。但是病情在繼續(xù)發(fā)展，造血損傷進一步惡化，外周血白細胞和血小板呈進行性下降，機體免疫功能也開始降低。白細胞下降的速度與病情輕重有關。一般于照后10天左右白細胞下降到第一個最低值，然后出現(xiàn)頓挫回升（圖4-2)，這是由于殘留的造血干細胞有限地恢復增殖分化所致�；厣姆逯蹬c病情有關，照射劑量大者回升峰值低。血小板下降比白細胞緩慢，中度放射病在第2周下降至60×109/L以下，重度可降至30×109/L以下。紅細胞由于在外周血中壽命較長，下降較慢，在此期中一般無明顯變化。假愈期中部分病人血培養(yǎng)可查到細菌，出現(xiàn)菌血癥，細菌多為上呼吸道的革蘭陽性球菌。
圖4－2 不同程度骨髓型放射病白細胞變化曲線
假愈期長短是病情輕重的重要標志之一。中度放射病為20～30天，重度放射病為15～25天。在假愈期末，外周血白細胞可降至2×109/L以下，此時病人出現(xiàn)皮膚粘膜出血和脫發(fā)，被看作是進入極期的先兆。出血多見于口腔粘膜、胸部和腋窩部皮膚出現(xiàn)。
3．極期（critical phase)：極期的標志是；體溫升高，食欲降低，嘔吐腹瀉和全身衰竭。進入極期，病情急劇惡化，是各種癥狀的頂峰階段，治療不力者多于此期死亡�！�
�。�1)造血損傷極其嚴重：骨髓增生極度低下，各系造血細胞均減少，淋巴細胞和漿細胞比例增高。骨髓細胞體外培養(yǎng)可能無CFU-GM生長。外周血細胞持續(xù)下降到最低值，最低值水平與病情輕重有關。中度放射病血小板可降至(10～25)×109/L，重度可降至10×109/L。中度放射病紅細胞輕度降低，重度可降至2.5×1012/L以下。白細胞分類計數(shù)，中性粒細胞比例減少，核右移，并有退行性變化。
�。�2)感染：照射后機體免疫功能被剝?nèi)�，感染是急性放射病的嚴重并發(fā)癥，而且往往成為死亡的主要原因。感染的發(fā)生與粒細胞缺乏密切相關，粒細胞數(shù)愈低，感染愈重，威脅愈大。
口咽部常是最早出現(xiàn)感染灶的部位，如牙齦炎、咽峽炎、扁桃體炎、口腔潰瘍、口唇糜爛和潰瘍等�？谇桓腥境Ｓ芯植刻弁�，張口和進食困難。其它如肺部、腸道、泌尿道和皮膚感染亦多見。
急性放射病的感染源有外源性和內(nèi)源性兩方面。內(nèi)源性多為來自上呼吸道和消化道的條件致病菌。早期多為呼吸道的革蘭陽性球菌，晚期多為腸道的革蘭陰性桿菌。
急性放射病感染的特點是炎癥反應減弱，出血壞死嚴重。表現(xiàn)為局部紅腫，白細胞計數(shù)不升高；鏡下可見滲出減少，炎細胞浸潤很少或缺如（稱乏炎細胞性炎癥)，吞噬現(xiàn)象不明顯，肉芽形成少，局部細菌大量繁殖。由于細菌繁殖和毒素的作用，局部出血壞死嚴重，且很易播散致其它部位，發(fā)展為全身感染—菌血癥、敗血癥、毒血癥、膿毒血癥等。
重度以上患者還可能并發(fā)霉菌和病毒感染。由于長期應用抗菌素治療，體內(nèi)菌群失調(diào)，易并發(fā)霉菌感染。感染部位以肺部為多見。霉菌感染常并發(fā)組織壞死，并直接向周圍組織擴散，或通過血行傳播至其它臟器成為致死的原因。
當全身照射5～6Gy以上，有可能并發(fā)病毒感染，照射劑量越大，發(fā)生率越高。病毒感染可以發(fā)生于粒細胞缺乏之前，亦可發(fā)生于粒細胞回升之后，感染源或能為皰疹病毒和巨細胞病毒。病毒感染常是兇險的征兆，可使病情迅速惡化，長期發(fā)燒不退，成為致死的原因。
（3)出血：照射后由于千血器官損傷嚴重，血小板數(shù)明顯減少、功能降低，如血小板粘著力減退、凝血因子不足、5-羥色胺（5-HT)含量減少等，加上血管壁的脆性和通透性增加，全身多發(fā)性出血也是急性放射病的主要病理和臨床表現(xiàn)之一，對病情的發(fā)展和結局有重要影響。出血在各內(nèi)臟器官和皮膚粘膜都可發(fā)生，一般說內(nèi)臟出血要早于體表。內(nèi)臟出血的順序為骨髓、淋巴結、小腸、胃、大腸、心、肺、腎、膀胱等。出血的程度隨照射劑量和治療情況而異，輕者僅為少數(shù)點狀出血，嚴重者成斑塊狀出血，甚至彌漫成片。出血的時間，常與血小板下降程度一致，當血小板低于70×109/L時，可見皮膚粘膜點狀出血，低于(30～50)×109/L時，則往往會引起嚴重出血，大量出血會加重造血障礙和物質(zhì)代謝紊亂，并促進感染的發(fā)生。
病人進入極期前首先出現(xiàn)皮膚和粘膜散在出血點，進入極期后逐漸加重。部分中度病人也可能只有出血傾向，如束臂試驗陽性、出凝血時間延長，大便潛血試驗陽性等。重度病人常發(fā)生嚴重出血，可有鼻出血，尿血、便血、咳血、嘔血等。女病人可發(fā)生子宮出血。在發(fā)生感染的部位常伴有嚴重的出血壞死。大量出血可引起急性貧血，重度臟器出血可成為死亡的原因。
�。�4)胃腸道癥狀：進入極期后，病人又出現(xiàn)食欲降低，惡心等癥狀，重度病人多有嘔吐，拒食、腹瀉、腹脹、腹痛等，腹瀉常伴有鮮血便或柏油樣便。重度病人或腹部照射劑量大者，可發(fā)生腸套疊，腸梗阻等并發(fā)癥。
�。�5)其它癥狀：極期病人一般表現(xiàn)衰弱無力，精神淡漠，煩躁等，查體可見睫反射減弱或消失。重度病人常出現(xiàn)物質(zhì)代謝紊亂，水鹽及酸堿平衡失調(diào)，如脫水、體重下降、酸中毒、低鉀血癥等。
�。�6)化驗檢查：生化檢查可見二氧化碳結合力降低，血清總蛋白減少。血中非蛋白氮增高，血清GOT和GPT不同程度升高，血中凝血因子和5-HT含量降低。血栓彈力圖檢查可見r、k、r+k值延長，ma和mE值變小，表明凝血障礙。
極期癥狀非常嚴重，但對中、重度病人來說，仍存在自行恢復的可能。在極期末可見骨髓重現(xiàn)造血，只要精心治療，控制住感染，出血等主要癥狀的發(fā)展，保持病人內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，病人能渡過極期進入恢復期。
4．恢復期（recovery phase)：照射后5～7周開始進入臨床恢復期。發(fā)病后約4～5周骨髓開始恢復造血，1周后外周血白細胞開始回升。照射后50～60天白細胞數(shù)可升高至5×109/L左右，血小板數(shù)可基本正常。隨著造血功能的恢復，其它癥狀也逐步好轉(zhuǎn)，出血停止并逐漸吸收，體溫恢復正常，精神和食欲開始好轉(zhuǎn)。照射后2個月，病人頭發(fā)開始再生，經(jīng)過一段時間可恢復至照前情況，或者比照前生長更稠密。
進入恢復期后，病人免疫功能和貧血恢復較慢，可存在易疲勞等癥狀和再發(fā)生感染的可能。此外，重度病人進入恢復期后還可能出現(xiàn)某些臟器損傷的癥狀，常見的如肝損傷，出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高，消化不良、腹瀉等癥狀。所以，恢復期的護理和治療仍不能放松，病人還需經(jīng)過2～4個月才能基本恢復正常。
在恢復期中，性腺恢復較慢。照射后精子數(shù)下降的頂峰在照后7～10個月，1～2年后才能恢復。受照射劑量較大者，亦可造成永久性不育。
