一、發(fā)生率及死亡率
腹部創(chuàng)傷無論在平時和戰(zhàn)時都是較為常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其發(fā)生率在平時約占各種損傷的0.4%～1.8%；在戰(zhàn)時約占5%～8%，在對越自為反擊戰(zhàn)中為4%。
腹部創(chuàng)傷的關(guān)鍵問題在于有無內(nèi)臟器官的損傷，發(fā)果只有單純腹壁外傷，對傷員生命沒有多大威脅，而重要的是內(nèi)臟損傷后所引起的大出血與休克，感染與腹膜炎，病情多危重，如不及時診治，則危及傷員的生命，其死亡率可高達(dá)10～20%，因此對腹部創(chuàng)傷的傷員應(yīng)作到盡早診斷和及時治療。
腹部創(chuàng)傷的死亡率與傷后至確定性手術(shù)時間有密切關(guān)系，傷后二小時內(nèi)獲得正確治療者，90%可望治愈，隨著時間的延遲，死亡率明顯增加。故要降低死亡率，首先要盡力縮短傷后至確定性手術(shù)時間，同時要提高搶救及診治技術(shù)，防止漏診。
二、分類及其特點(diǎn)
腹部傷可分為開放傷和閉合傷兩大類：
（一)開放傷，以戰(zhàn)時最多見，主要是火器傷引起，亦可見于利器傷所致。如為貫通傷，則有入口和出口，盲管傷只有入口沒有出口。開放傷又可分為穿透傷和非穿透傷兩類，前者是指腹膜已經(jīng)穿通，多數(shù)伴有腹腔內(nèi)臟器損傷，后者是腹膜仍然完整，腹腔未與外界交通，但也有可能損傷腹腔內(nèi)臟器。
�。ǘ�)閉合傷，系由擠壓、碰撞和爆震等鈍性暴力之后等原因引起，也可分為腹壁傷和腹腔內(nèi)臟傷兩類。與開放傷比較，閉合性損傷具有更為重要的臨床意義。因?yàn)�，開放性損傷即使涉及內(nèi)臟，其診斷常較明確。閉合性損傷體表無傷口，要確定有無內(nèi)臟損傷，有時是很困難的。如果不能在早期確定內(nèi)臟是否受損，很可能貽誤手術(shù)時機(jī)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
三、臨床表現(xiàn)
單純腹壁損傷的癥狀和體征一般較輕，常見為局限性腹壁腫、痛和壓痛，有時可見皮下淤斑。它們的程度和范圍并不隨時間的推移而加重或擴(kuò)大。單純腹壁損傷通常不會出現(xiàn)惡心，嘔吐或休-復(fù)正常。如果傷及內(nèi)臟，則隨著出血量的增加，脈搏又逐漸加快，變?nèi)酰獕阂搽S之下降，最后出現(xiàn)休克。胃腸道破裂對脈搏，血壓的影響與損傷部位有關(guān)。胃、十二指腸破裂，腹膜受化學(xué)性胃腸液的強(qiáng)烈刺激，早期出現(xiàn)脈率加快，血壓下降等休克表現(xiàn)，但經(jīng)過短時間后多可好轉(zhuǎn)，隨后在細(xì)菌性腹炎明顯時又再度惡化�；啬c，結(jié)腸破裂，由于腸內(nèi)容物刺激性較小，早期可無血壓，脈搏改變。
�。ǘ�)腹痛、腹內(nèi)臟器傷除少數(shù)因嚴(yán)重腦外傷，休克者外，都具有腹痛癥狀，發(fā)生率為95～100%。受傷后傷員有持續(xù)難以忍受的劇痛，即說明腹腔內(nèi)有嚴(yán)重?fù)p傷。早期傷員訴說疼痛最重的部位，常是臟器損傷的部位、對診斷很有幫助。
�。ㄈ�)惡心嘔吐、空腔臟器破裂，內(nèi)出血均可刺激腹膜，引起反射性惡心，嘔吐，細(xì)菌性腹膜炎發(fā)生后，嘔吐是腸麻痹的表現(xiàn)，多為持續(xù)性。
（四)腹脹 早期無明顯腹脹，晚期由于腹膜炎產(chǎn)生腸麻痹后，腹脹常明顯。腹膜后血腫由于刺激腹膜后內(nèi)臟神經(jīng)叢，也可反射性引起腸麻痹，腹脹和腰痛等癥狀。
�。ㄎ�)腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征 除單純脾破裂對腹膜刺激輕外，其它腹內(nèi)臟器傷有較明顯的腹膜刺激征。壓痛最明顯處，往往是損傷臟器所在部位。
�。�)肝濁音界消失 肝濁音界消失對閉合傷有診斷意義，多表示空腔臟器破裂，氣體進(jìn)入腹腔形成膈下積氣。
�。ㄆ�)移動性濁音 傷后早期出現(xiàn)移動性濁音是腹內(nèi)出血或尿外滲的依據(jù)、破裂出血的臟器部位可出現(xiàn)固定性濁音，這是因?yàn)榕K器附近積存凝血塊所致。
（八)腸鳴音減弱或消失 早期由于反射性腸蠕動受抑制，晚期由于腹膜炎腸麻痹致腸鳴音減弱或消失。
四、診斷
了解受傷過程和取得體征是診斷腹部損傷的主要內(nèi)容，但有時因傷情緊急，了解受傷史和檢查體征常與一些必要的治療措施（如止血、輸液、抗休克、維持呼吸道通暢等)同時進(jìn)行。腹部創(chuàng)傷不論是開放傷或閉合傷，首先應(yīng)確定有無內(nèi)臟損傷，再分析臟器損傷的性質(zhì)，部位和嚴(yán)重程度，同時還應(yīng)注意有無腹部以外的對生命威協(xié)較大的多處損傷，以便早期作出正確診斷，及時治療。
（一)閉合傷
1.有無內(nèi)臟傷 多數(shù)傷者由于臨床表現(xiàn)較為典型，要確定內(nèi)臟是否受損一般并不困難，但是不少傷者診斷卻并不容易。這種情況常見于早期就診而腹內(nèi)臟器損傷的體征尚不明顯者，為了解決這方面的困難，進(jìn)行短時間的嚴(yán)密觀察是十分必要的。值得注意的是：有些傷者在腹部以外另有較嚴(yán)重的合并損傷，致使腹腔內(nèi)臟器損傷的表現(xiàn)可能被掩蓋，或因傷者，陪伴者，甚至醫(yī)務(wù)人員的注意力被引至合并損傷的表現(xiàn)而忽略了腹部情況。例如，合并顱腦損傷時，傷者可因意識障礙而無法提供腹部損傷的自覺癥狀；合并胸部損傷時，因引人注目的呼吸困難，使人們的注意力被引至胸部；合并長骨骨折時，骨折部的劇痛和運(yùn)動障礙使人們忽略了腹部情況。為了防止漏診，必須做到：
�。�1)詳細(xì)了解受傷史，包括受傷時間，受傷地點(diǎn)，致傷條件，傷情，受傷至就診前的傷情變化和就診前的急救處理。傷者有意識障礙或因其它情況不能回答問話時，應(yīng)向現(xiàn)場目擊者或護(hù)送人詢問。
�。�2)重視全身情況的觀察，包括脈率、呼吸、體溫和血壓的測定，注意有無休克征象。
�。�3)全面而有重點(diǎn)的體格檢查，包括腹部壓痛，肌緊張和反跳痛的程度及范圍，是否有肝濁音界的改變或移動性濁音，直腸指檢是否有陽性發(fā)現(xiàn)等。還應(yīng)注意腹部以外部位有無損傷。
�。�4)進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查。腹內(nèi)有實(shí)質(zhì)性臟器破裂而出血時，紅細(xì)胞、血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積等數(shù)值可見下降，白細(xì)胞計數(shù)則略見升高，空腔臟器破裂時，白細(xì)胞計數(shù)可明顯上升。尿常規(guī)檢查有助于發(fā)現(xiàn)泌尿器官的損傷。胰腺損傷時，血尿淀粉酶數(shù)值多有升高。
當(dāng)有以下情況時之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷。
�、僭缙诔霈F(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克)；
�、谟谐掷m(xù)性劇烈腹痛、惡心、嘔吐和腹脹等癥狀者。
�、勖黠@的腹膜刺激征者。
�、苡幸苿有詽嵋�，肝濁音界消失和腸鳴音減弱或消失等表現(xiàn)者；
�、拗蹦c指診在直腸前壁有觸痛，波動或指套有血跡者；
⑦受傷當(dāng)時臨床癥狀不明顯，但以后逐漸加重者。
2.什么臟器傷 要解決這一問題，宜先確定是那一類臟器受損，然后進(jìn)一步考慮是什么臟器的損傷。外傷后腹部都有固定壓痛區(qū)，且伴有不同程度腹肌緊張，�？筛鶕�(jù)壓痛部位來判斷什么臟器損傷。實(shí)質(zhì)臟器如肝、脾、腎等的損傷，主要表現(xiàn)為出血，出血量多則逐漸呈休克狀態(tài)，單純實(shí)質(zhì)臟器損傷時，腹痛一般不重，壓痛和肌緊張也不很明顯。出血量多時常有腹脹和移動性濁音。因此必須嚴(yán)密觀察傷情及體征的變化，定期測量脈搏，血壓、血象。血尿和排尿困難是尿路損傷的最重要癥狀，腎臟破裂除血尿外，可出現(xiàn)腰部疼痛和腫脹，尚可有腹膜受刺激的現(xiàn)象，如惡心、嘔吐、腸麻痹等�？涨慌K器如胃腸，膽道膀胱等的損傷，主要表現(xiàn)為腹膜炎。臨床上出現(xiàn)劇烈腹痛，惡心，嘔吐，全腹有明是的壓痛，反跳痛和肌緊張，肝濁音界消失，腸鳴音減弱或消失，白細(xì)胞增多等征象。
以下各項(xiàng)表現(xiàn)對于確定那一類臟器破裂有一定價值：①有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結(jié)合暴力作用部位，腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷在胃、上段小腸、下端小腸或結(jié)腸；②有排尿困難，血尿，外陰或會陰部牽涉痛者，提示系泌尿系臟器損傷；③有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛)者，提示上腹部臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂多見；④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。
3.是否有多發(fā)性損傷 現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方式或交通工具的發(fā)展，多發(fā)損傷的發(fā)生率日益增高，各種多發(fā)損傷可能有以下幾種情況：①腹內(nèi)某一臟器有多處破裂；②腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷；③除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷；④腹部以外受損累及腹內(nèi)臟器。不論哪一種情況，在診斷和治療中，都應(yīng)注意避免漏診，否則必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。提高警惕和診治中的全面觀點(diǎn)是避免這種錯誤的關(guān)鍵。
4.常用的輔助檢查
�。�1)診斷性腹腔穿刺及灌洗：診斷性腹腔穿刺陽性率可達(dá)90%以上，故對診斷腹腔內(nèi)臟有無損傷和那一類臟器的損傷有很大幫助。只要懷疑有腹腔內(nèi)臟損傷，一般檢查方法尚難明確診斷的情況下均可進(jìn)行此項(xiàng)檢查。但在嚴(yán)重腹脹或有腸麻痹，或既往有腹腔嚴(yán)重感染及做過大手術(shù)，疑有廣泛腹腔粘連的情況應(yīng)慎重。腹腔穿刺的部位：①臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處；②臍水平線與腋前線交界處；③肋緣下腹直肌外緣。穿刺部位選定后，讓病人先排空膀胱并向穿刺側(cè)側(cè)臥5分鐘，然后在局麻下用普通8～9號針頭或16～20號腰穿刺針進(jìn)行腹腔穿刺。進(jìn)腹腔后，一面緩慢抽吸，一面進(jìn)針。如回抽無液體吸出，可改變穿刺針的方向，深度再吸。抽出不疑固的血液，胃腸內(nèi)容物、膽汁、混濁腹水，尿液則為陽性。疑有胰腺損傷，可測定抽出液的淀粉酶含量，亦可用帶針芯的套管針進(jìn)行穿刺。入腹腔后，拔出針芯，將有側(cè)孔的墊料管徑針管送入腹腔深處，然后回抽。有時可因穿刺針管或塑料管被大網(wǎng)膜堵塞，或腹腔內(nèi)液體未流至穿刺區(qū)，抽不到液體而出現(xiàn)假陰性。此時，如仍有內(nèi)臟損傷可疑時，可更換穿刺部位再行穿刺。
若診斷性腹腔穿刺陰性而又高度懷疑腹內(nèi)有嚴(yán)重?fù)p傷，可采取診斷性腹腔灌洗術(shù)進(jìn)一步檢查。穿刺部位常于腹中線，在臍與恥骨聯(lián)合連線上方處。穿刺方法與診斷性腹腔穿刺相同。用帶針芯套管針刺入腹腔，將有側(cè)孔的塑料管置入腹腔。塑料管尾端連接無菌輸液瓶，將500～1000毫升的生理鹽水緩緩注入腹腔。當(dāng)液體流完后，把輸液瓶轉(zhuǎn)移至床面以下，借助虹吸作用使灌洗液流回輸液瓶。然后，取瓶中液體三管，每管約10毫升，分送化驗(yàn)檢查紅細(xì)胞與白細(xì)胞計數(shù)，淀粉酶測定，細(xì)菌培養(yǎng)及涂片染色查細(xì)菌，有符合以下任何一項(xiàng)結(jié)果者為陽性：①肉眼觀為血液，胃腸道內(nèi)容，膽汁或尿液；②顯微鏡下紅細(xì)胞計數(shù)超過10萬/mm3或白細(xì)胞計數(shù)超過500/mm3；③淀粉酶含量超過1000索氏化單位；④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。
�。�2)放射線檢查：腹部創(chuàng)傷的傷員如條件允許均應(yīng)行胸腹部的X線平片攝影。胸部平片可觀察到下位肋骨骨折。腹部平片可觀察到膈下積氣，某些臟器的大小，形態(tài)和位置的改變。這些對于腹內(nèi)臟器損傷的診斷有一定幫助。如脾破裂時可見左膈升高，胃受壓右移，胃結(jié)腸間距增寬，左側(cè)下位的肋骨骨折等。有條件的地方還可行選擇性動脈造影，對內(nèi)臟出血的部位有一定的診斷價值；尿道膀胱造影可幫助診斷尿道膀胱損傷；甚至可行CT檢查。但是，由于腹部傷的傷員多較嚴(yán)重，有些處于休克狀態(tài)，實(shí)際上，這些檢查常受到很大限制。
�。�3)超聲波檢查，對內(nèi)臟的外形，大小，腹腔內(nèi)積液的檢查有一定幫助，但假陽性和假陰性較多。
此外，有條件的還可以進(jìn)行放射核素掃描，腹腔鏡檢查等，但由于需要特殊的設(shè)備，傷員情況較重而受到很大的限制。
