胎兒窘迫

　　胎兒窘迫是指由于胎兒缺氧年表現(xiàn)的呼吸、循環(huán)功能不全綜合征�？煞譃榧毙�、慢性。可發(fā)生于產(chǎn)前或產(chǎn)間。

　　一、急性胎兒窘迫

　　臨產(chǎn)、分娩過程對胎兒是一種應力，多數(shù)胎兒可以耐受，無異常表現(xiàn)。但少數(shù)胎兒由于子宮收縮，造成缺氧，產(chǎn)生從輕（以后學習能力差)到重（腦損傷甚至死亡)的嚴重后果。胎兒的預后取決于臨產(chǎn)前胎兒的狀況，產(chǎn)科醫(yī)生對胎兒狀況的估計能力及發(fā)現(xiàn)問題處理是否及時、得當。

　　（一)病理生理 通過子宮胎盤血流交換，氧氣及營養(yǎng)物質到達胎兒，維持胎兒生長發(fā)育。胎兒可儲存能量，但不能儲存氧氣。宮縮時，子宮肌層壓力增加超過羊膜腔及子宮血管的壓力。宮縮高峰時，可造成絨毛間隙血流暫時性的中斷，使胎兒得不到足夠的氧氣及營養(yǎng)物質，氧對胎兒的糖代謝，維持細胞內的pH是十分必要的，在有足夠的氧存在時，通過三羧循環(huán)，葡萄糖分解，細胞腺粒體產(chǎn)生足夠的38個ATP。而缺氧時，通過無氧的葡萄糖酵解，每個葡萄糖分子產(chǎn)生的能量僅為有氧代謝的1/19，大量乳酸堆積，引起pH下降的代謝性酸中毒，使多種細胞功能代謝所必要的酶失活，造成細胞死亡，遺留永久性的腦損傷。

　　（二)引起胎兒窘迫的原因

　　1．高危妊娠的胎兒 胎盤功能低下，產(chǎn)前尚未表現(xiàn)出明顯的胎兒窘迫情況，但臨產(chǎn)時宮縮應力可使胎兒表現(xiàn)有急性窘迫。

　　2．產(chǎn)間缺氧 產(chǎn)前胎兒無缺氧的情況，由于以下原因造成胎兒缺氧發(fā)生：①產(chǎn)程過長，產(chǎn)婦衰竭有脫水、低血壓，使胎盤灌注不足，引起胎兒缺氧。②自然宮縮過頻、過強或催產(chǎn)素靜脈點滴引起宮縮過頻、過強甚至發(fā)生強直性收縮，使胎兒大部分時間處于供氧不足，甚至停止供氧的狀況而發(fā)生胎兒窘迫。

　�。ㄈ�)臨床表現(xiàn) 既往以聽診胎心率及羊水狀況來診斷胎兒窘迫，但有時胎心率低于120次/min或高于160次/min，并不只意味著胎兒缺氧，它可能是因為母親發(fā)熱，有甲狀腺功能亢進，或用藥如阿托品、東莨菪堿引起胎心率過快，也可能因用心得安等類藥物引起胎心率過慢。在胎糞污染的病例中，約有12%～25%出生后并無新生兒窒息。胎糞在羊水中存在伴有胎心率異常才更有臨床意義。羊水中有稀薄的胎糞伴有胎心異常，常于產(chǎn)程末期胎兒才發(fā)生酸中毒，而羊水中稠的胎糞伴有胎心異常時，常較早就會發(fā)生胎兒酸中毒，出生后阿氏記分低的發(fā)生率較高。應用胎兒監(jiān)護儀及胎兒血氣分析可進一步判斷胎兒窘迫的存在。缺氧型的胎心率圖形可表現(xiàn)為：①胎心率基線可變性少于5次/min或消失。胎兒缺氧引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制可造成基線可變性減少或消失。但需除外胎兒睡眠，用鎮(zhèn)靜、安寧藥物的影響。②胎心率晚減速。宮縮后胎兒氧分壓低至臨界水平以下，可發(fā)生晚減速。早期可能為缺氧引起的迷走神經(jīng)反向所致，但持續(xù)過長，缺氧造成心肌抑制，表現(xiàn)為胎心率晚減速。③嚴重可變減速。臍帶持續(xù)受壓，胎兒循環(huán)進行性阻斷，可引起胎兒缺氧，表現(xiàn)為胎心率可變性減速。④延長減速。胎心率減速超過10min尚不能恢復時，可造成胎兒缺氧。

　　胎心監(jiān)護表現(xiàn)有上述異常時，如行胎兒頭皮血氣檢查可進一步肯定胎兒窘迫的存在。

表86-1 胎兒頭皮血氣正常值

　　（四)胎兒窘迫的診斷 聽診檢查胎心率小于120次/min或大小160次/min，或羊水中混有胎糞時，應進一步行胎心監(jiān)護，注意胎心率基線可變性減少或消失，同時是否伴有晚減速，或嚴重可以變減速，或延長減速等情況，必要時行胎兒頭皮血氣分析，以確定有無酸中毒存在。

　�。ㄎ�)治療

　　1．給氧 提高母體血氧含量，以提高胎兒的氧分壓。

　　2．左側臥位以減少下腔靜脈受壓，增加回心血流量，使胎盤灌注量增加，改善胎心缺氧。改變體位亦可減輕臍帶受壓，有利于胎兒循環(huán)。醫(yī).學.全.在.線網(wǎng)站m.quanxiangyun.cn

　　3．積極處理低血壓 因失血或產(chǎn)婦衰竭所致低血壓，可輸血或輸液以糾正低血壓的善。麻醉引起的低血壓可通過加快輸液速度，給麻黃素等藥物來糾正。

　　4．減少子宮收縮 使用催產(chǎn)素引起胎兒窘迫，需及時停用催產(chǎn)素。自然宮縮過強、過頻可用β受體興奮劑，如舒喘靈，或硫酸鎂來抑制宮縮。

　　5．一般支持 靜脈注入50%葡萄糖100ml加維生素C500mg.

　　二、慢性胎兒窘迫

　　多見于產(chǎn)前期，主要有胎盤功能不全的表現(xiàn)。

　�。ㄒ�)病理生理 高危妊娠如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、腎炎、糖尿病、心臟病、哮喘、重度貧血、過期妊娠等，或由于血管病變使子宮血液減少，或由于胎盤的退行變，或由于血氧濃度過低，使胎兒得不到足夠的供氧，引起胎兒生長遲緩；紅細胞增多癥；胎動減產(chǎn)；甚至嚴重的胎兒窘迫，引起胎兒死亡。

　�。ǘ�)臨床表現(xiàn) ①孕婦體重、宮高、腹圍持續(xù)不長或增長很慢。②胎動監(jiān)測表明胎動減少，尤其是當胎動低于4次/h，要注意胎死宮內的可能。③B超聲系統(tǒng)檢查胎兒雙頂徑、頭腹圍之比、股骨長度、羊水量等表明有胎兒生長遲緩。④胎心監(jiān)護有產(chǎn)前無應力試驗（NST)：觀察胎動時胎心率無加速反應，或無胎動，即為無反應型。有時甚至發(fā)生胎心率自發(fā)減速。宮縮應力試驗（CST)可為陽性結果。⑤綜合生物物理圖象評分檢查：即通過B超聲測胎兒呼吸、胎動、胎兒張力、羊水量、通過胎兒監(jiān)護做NST試驗�？杀憩F(xiàn)為評分低。⑥胎盤功能檢查可測雌三醇、胎盤生乳素雌激素/肌酐比值，有持續(xù)低值或遞減趨向。⑦羊膜鏡檢查見羊水為胎糞污染。

　�。ㄈ�)處理 可定期吸氧，左側臥位，靜脈給予葡萄糖，維生素C，靜脈輸入氨基酸等。若胎兒已足月，根據(jù)胎兒情況及宮頸的狀況決定是引產(chǎn)陰道分娩或是剖宮產(chǎn)。未成熟胎兒可行羊膜腔穿刺，測定羊水的卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S)，了解胎肺成熟度，L/S≥2，可終止妊娠。L/S<2，可給予皮質激素，促進胎肺成熟，同時積極宮內復蘇，待胎肺成熟，應積極終止妊娠。