真性紅細(xì)胞增多癥(真紅)是一種原因不明的慢性骨髓增殖性疾病，其特點(diǎn)是血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞數(shù)大量增多。
發(fā)病率和病理生理學(xué)
真性紅細(xì)胞增多癥在人群中的發(fā)病率約為5/100萬，較常見于男性(大約是1.4:1)。診斷時(shí)的平均年齡是60歲，范圍為15到90歲，但兒童罕見；5%的病人發(fā)病時(shí)不足40歲。
骨髓有時(shí)顯得正常，但大多呈現(xiàn)細(xì)胞增生，這種增生涉及到所有骨髓成分并取代了骨髓脂肪。紅細(xì)胞，粒細(xì)胞和血小板的產(chǎn)生和更新都加快。巨核細(xì)胞增多可形成團(tuán)塊。90%以上的病人骨髓中無鐵，即使未放過血的也是如此。
通過對(duì)X染色體連鎖的6-磷酸葡萄糖脫氫酶位點(diǎn)雜合子的女性真紅患者的研究，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，粒細(xì)胞和血小板都具有G6PD的同工酶，這支持了本病克隆起源于多能干細(xì)胞水平的觀點(diǎn)。但這種增殖的起因尚不清楚。
最終，大約25%病人的紅細(xì)胞的壽命縮短，而且不能相應(yīng)地增加紅細(xì)胞造血，而出現(xiàn)貧血和骨髓纖維化。于是在脾，肝以及其他具有產(chǎn)生血細(xì)胞潛力的部位均出現(xiàn)骨髓外的造血。
癥狀和體征
有些病人可無癥狀，而是在血常規(guī)檢查中最先被發(fā)現(xiàn)的。病人主訴的癥狀通常都是由于血容量增加和血液粘滯度過高而引起的�？赡鼙憩F(xiàn)為虛弱，頭痛，輕度頭暈，視覺障礙，疲勞或呼吸困難。常有出血傾向。病人常自訴瘙癢，熱水浴后尤甚。面部可發(fā)紅，而且視網(wǎng)膜靜脈充血。肝常腫大。75%以上的病人脾腫大(可能很大，以至于達(dá)到骨盆腔的上緣)，在發(fā)生梗塞后，可聽見摩擦音。病人可伴有消化道潰瘍病，血栓形成，Budd-Chiari綜合征(閉塞性肝靜脈內(nèi)膜炎)以及骨痛。高尿酸血癥并發(fā)癥(包括痛風(fēng)和腎結(jié)石)往往在較晚期出現(xiàn)。
最終，骨髓中紅細(xì)胞系增生能力降低。在外周血液中可發(fā)現(xiàn)未成熟的白細(xì)胞和紅系前體細(xì)胞。紅細(xì)胞明顯地大小不均同時(shí)伴有小紅細(xì)胞，及形態(tài)異常的紅細(xì)胞如橢圓形紅細(xì)胞和淚珠狀紅細(xì)胞�？捎兄行粤＜�(xì)胞及血小板形態(tài)異常和數(shù)量增多。骨髓網(wǎng)硬蛋白增加。由于髓外造血，脾臟可進(jìn)行性增大。在衰竭期可能最終出現(xiàn)貧血和血小板減少癥。
由于血小板功能異常，止血功能常發(fā)生障礙。外科手術(shù)可能有危險(xiǎn)，因而選擇性的手術(shù)應(yīng)推遲到本病得到控制之后(血細(xì)胞比容在42%以下，血小板數(shù)在60萬以下)再進(jìn)行。
診斷
凡血細(xì)胞比容大于54%的任何男性和大于49%的女性都必須考慮到真紅。由于本病是全骨髓增生，因而凡是外周血中三種血液成分均增多，脾大而又沒有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥證據(jù)的病人，該病的診斷始能確立。其診斷標(biāo)準(zhǔn)見表130-2。
由于血細(xì)胞比容是每單位容量全血中循環(huán)的紅細(xì)胞數(shù)的百分比，可因血漿容量的減少而增大。因此紅細(xì)胞增多癥確切診斷應(yīng)是以紅細(xì)胞容量為基礎(chǔ)。當(dāng)用放射性鉻(51鉻)標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)行測(cè)定時(shí)，男性的紅細(xì)胞容量大于36ml/kg(正常為28.3±2.8ml/kg)，女性的大于32ml/kg(正常為25.4±2.6ml/kg)為不正常。在相對(duì)(假性)紅細(xì)胞增多癥時(shí)(即應(yīng)激性紅細(xì)胞增多癥，Gaisbock綜合征)，紅細(xì)胞容量正常，其紅細(xì)胞比容的增大是由于血漿容積減少而造成的。當(dāng)確定了紅細(xì)胞增多以后，就應(yīng)尋找引起紅細(xì)胞增多的其他原因(見表130-3)。常遇到繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，可發(fā)生于肺部疾患，碳氧血紅蛋白(HbCO)水平增高而發(fā)生的嗜煙者紅細(xì)胞增多癥，以及腫瘤產(chǎn)生使紅細(xì)胞生成的物質(zhì)。鑒別診斷所需的化驗(yàn)已列于表130-4，檢查的步驟則見圖130-1。
如果動(dòng)脈血紅蛋白氧濃度＜92%，組織缺氧就可能為紅細(xì)胞增多癥的基礎(chǔ)。白細(xì)胞堿性磷酸酶(LAP)積分是一種嗜中性粒細(xì)胞酶的組織化學(xué)染色的檢查方法。75%的真性紅細(xì)胞增多癥的病人LAP增高，而其他原因引起的紅細(xì)胞增多的病人則通常是正常的。不過，因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2010/20100519232007_331131.shtml" target="_blank">發(fā)熱，感染或炎癥也能使其升高，只有在沒有這些刺激存在時(shí)，才能據(jù)以肯定真性紅細(xì)胞增多癥。尿分析見鏡下血尿。腎臟超聲波掃描，或CT則可發(fā)現(xiàn)引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥的腎臟損害。P50(血紅蛋白達(dá)到50%飽和度的氧分壓)可測(cè)定血紅蛋白對(duì)氧的親和力，因此可用以排除高親和力血紅蛋白引起的紅細(xì)胞增多癥。www.med126.com
真性紅細(xì)胞增多癥的病人血清中紅細(xì)胞生成素的水平是低或測(cè)不出。而低氧所致紅細(xì)胞增多癥血清中紅細(xì)胞生成素的水平增高；在腫瘤伴隨的紅細(xì)胞增多時(shí)則正�；蛟龈�。真性紅細(xì)胞增多癥患者的骨髓在培養(yǎng)體系中不需要加入紅細(xì)胞生成素，有自發(fā)性形成紅細(xì)胞系集落的能力。與此相反，正常人或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥的病人，在骨髓紅細(xì)胞系集落培養(yǎng)時(shí)，培養(yǎng)體系中則需添加紅細(xì)胞生成素。
真性紅細(xì)胞增多癥在化驗(yàn)方面還可能出現(xiàn)其他的異常結(jié)果：≥30%患者出現(xiàn)高尿酸血癥和高尿酸尿，血小板的功能發(fā)生異常；維生素B12以及B12結(jié)合力常增高。
預(yù)后
若不治療，50%有癥狀的患者在診斷后的18個(gè)月內(nèi)死亡(參見第294節(jié))。治療者中位存活期7～15年不等。血栓形成是最常見的死因，其次為髓樣化生，出血，和發(fā)生白血病等并發(fā)癥。
用放射性磷酸鹽(32磷)或烷化劑治療的患者轉(zhuǎn)變成急性白血病的發(fā)生率比只用靜脈放血療法的要高的多，而且這些轉(zhuǎn)化白血病的病人對(duì)化療比初發(fā)白血病更具耐藥性。
治療
由于只有真性紅細(xì)胞增多癥是紅細(xì)胞增多癥中唯一適用骨髓抑制療法的疾病，因而正確診斷是至關(guān)重要的。治療必須根據(jù)年齡，性別，身體狀況，臨床表現(xiàn)以及血液病學(xué)檢查結(jié)果予以個(gè)別處理。
靜脈放血是所有治療措施中的一個(gè)組成部分，而且也許是唯一必要的療法。它是育齡婦女和＜40歲病人選用的療法，因?yàn)樗粫?huì)誘發(fā)畸變而且可以消除血容量過多的癥狀。開始時(shí)每隔一天放血300～500ml，直到紅細(xì)胞比容達(dá)45%。老年以及患有心或腦血管疾病的患者行此術(shù)時(shí)要更為小心(即每次200～300ml，每周2次)。紅細(xì)胞比容一旦正常，可每月檢查一次，如紅細(xì)胞比容＞45%，即放血。在做緊急手術(shù)之前必須先充分進(jìn)行放血，使紅細(xì)胞比容降到正常水平。如必要，可用類晶體溶液或膠體溶液來維持血管內(nèi)的容量。
骨髓抑制療法適用于血小板數(shù)＞1X106/μl，由于臟器腫大而感不適，有血栓形成，代謝亢進(jìn)，難以控制的瘙癢者和年老，或者伴有心血管疾病而不能耐受放血的病人。
32磷治療成功率為80%～90%。緩解可持續(xù)6個(gè)月至數(shù)年。此療法易耐受，而且控制病情后較少需隨訪。然而32磷可能提高急性白血病的轉(zhuǎn)化率，因此要慎重選擇病人(例如最好用于年過70的病人)。放血使病人紅細(xì)胞比容正常(40%～45%)后，經(jīng)靜脈給予32磷，劑量為2.7mCi/m2，總量達(dá)到或不超過5mCi。此劑量通�？墒寡“鍞�(shù)和紅細(xì)胞比容在4～8周里恢復(fù)正常。如果未能控制可再次給予32磷，且可將劑量加大。若在治療的第一年里如3次注射后仍無效，就應(yīng)采用放血或羥基脲治療。
由于烷化劑被認(rèn)為有致白血病的作用，應(yīng)避免使用。羥基脲有抑制二磷酸核糖核苷還原酶的作用，在有骨髓抑制療法適應(yīng)證的患者使用，已見療效，該藥治療本病已有許多年，有關(guān)其致白血病的長(zhǎng)期安全性研究仍在進(jìn)行中。患者先放血使紅細(xì)胞比容恢復(fù)正常(40%～45%)后給予羥基脲，每天劑量為10～15mg/(kg.d)，口服。每周查血細(xì)胞數(shù)一次進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)病情穩(wěn)定后，血細(xì)胞數(shù)檢查的間隔可延長(zhǎng)到2周，以后再延長(zhǎng)到4周。如白細(xì)胞數(shù)降至＜4000/μl，血小板數(shù)＜100000/μl，停用羥基脲。當(dāng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后再開始使用，劑量應(yīng)減半。對(duì)病情難以控制的病人，常需放血或血小板增多(血小板計(jì)數(shù)＞600000)者的劑量可按每日每公斤體重增加5mg，間隔期為一個(gè)月的定期監(jiān)測(cè)，直到病情控制為止。急性中毒的極少，病人偶有皮疹，胃腸道癥狀或發(fā)熱。
干擾素-α可用于不能耐受羥基脲或藥物不能控制外周血象的患者，標(biāo)準(zhǔn)的開始劑量為3.0X106U皮下每周3次。費(fèi)用高昂，急性毒性和長(zhǎng)期使用的安全性是該藥應(yīng)用的一些影響因素。
高尿酸血癥以口服別嘌呤醇治療，每日300mg。瘙癢則可用抗組胺治療，但常難控制。洗澡后應(yīng)輕輕地將皮膚擦干。口服消膽胺4g，每日3次，賽庚啶4～16mg，每日4次；或西米替丁300mg，每日4次，亦可收效。對(duì)于紅斑性肢痛病(觸痛，腳趾發(fā)炎)，阿司匹林可減輕癥狀。
繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥
吸煙 可以引起可逆性的紅細(xì)胞增多癥。碳氧血紅蛋白是吸入煙草的煙霧所造成的結(jié)果。紅細(xì)胞增多癥之所以出現(xiàn)，是因?yàn)榻M織缺氧(由于血紅蛋白與一氧化碳結(jié)合，而不能輸送氧氣)；氧氣從血紅蛋白解離而進(jìn)入組織的能力下降，這可由氧合血紅蛋白解離曲線左移來顯示。
動(dòng)脈血氧過低 有慢性肺部疾患或自右心至左心分流而致血氧過低的患者，可出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥。長(zhǎng)期處于高海拔地區(qū)(參見第281節(jié))或患中樞性換氣不足綜合征時(shí)，紅細(xì)胞數(shù)量也可增加。對(duì)肺部疾患病人的治療旨在改善其肺部功能�？赡苄枰鯕獐煼�，小心地放血可以降低血液的粘滯度，從而改善病人的感覺。
高氧親和力血紅蛋白病 如果有紅細(xì)胞增多癥的家族史者要考慮此病，通過測(cè)定血紅蛋白達(dá)到50%飽和度的氧分壓(見前真紅診斷中所述)，以及如可能，測(cè)定完整的氧合血紅蛋白解離曲線，可確定診斷。但標(biāo)準(zhǔn)的Hb電泳通常不能顯示異常Hb帶，因而不能賴以排除引起紅細(xì)胞增多癥的本病。
與腫瘤有關(guān)的紅細(xì)胞增多癥 腎臟腫瘤和囊腫，由于促使紅細(xì)胞生成素分泌增多，可引起紅細(xì)胞增多癥。將其切除可奏效。肝腫瘤，小腦血管母細(xì)胞瘤和子宮平滑肌瘤也可引起紅細(xì)胞增多癥。
