第七章 泌尿系統(tǒng)及腎上腺白人駒 泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱及尿道，這些結(jié)構(gòu)普通X線檢查時(shí)均呈軟組織密度，與相鄰組織和器官間缺乏明顯的天然對(duì)比。然而，腎臟具有排泌含碘對(duì)比劑的能力，尿道又與外界相通，所以適于排泄性和逆行性尿路造影檢查。當(dāng)前，CT和USG由于各自的顯著優(yōu)點(diǎn)已廣泛用于泌尿系統(tǒng)檢查，并已成為主要檢查方法。MRI檢查泌尿系統(tǒng)隨設(shè)備的更新和成像序列的開發(fā)也日趨普及，特別是某些成像技術(shù)如MR水成像方法和MRA檢查已顯示出獨(dú)特的價(jià)值。 腎上腺不屬泌尿系統(tǒng)，但與腎臟解剖關(guān)系密切，同處于腎筋膜囊內(nèi)，因此也在本章內(nèi)講述。CT、MRI和USG均可用于檢查腎上腺，其中CT是主要檢查方法。 第一節(jié) 檢查方法一、X線檢查泌尿系統(tǒng)X線檢查包括腹部平片、尿路造影和血管造影檢查。 （一) 腹部平片 是泌尿系統(tǒng)常用的初查方法。常規(guī)攝取仰臥前后位片。 （二) 尿路造影 依對(duì)比劑引入途徑不同可分為排泄性尿路造影和逆行性尿路造影。 1．排泄性尿路造影 排泄性尿路造影（excretory urography)又稱靜脈腎盂造影（intravenous pyelography, IVP)。其應(yīng)用依據(jù)是有機(jī)碘化物的水溶液如泛影葡胺或碘苯六醇于靜脈注入后，幾乎全部由腎小球?yàn)V出而排入腎盞和腎盂內(nèi)，如此不但能顯示腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱的內(nèi)腔，且可大致了解雙腎的排泄功能。 具體檢查方法是：①檢查前準(zhǔn)備，病人無對(duì)比劑應(yīng)用禁忌證，碘過敏試驗(yàn)無副反應(yīng)，清潔腸道并限制飲水；②取仰臥位檢查，先攝取腹部平片；③下腹部應(yīng)用壓迫帶，暫時(shí)阻斷輸尿管后，于靜脈內(nèi)注入對(duì)比劑60%泛影葡胺或300mgI/ml碘苯六醇等，成人劑量為20ml；④注藥后1~2分鐘、15分鐘和30分鐘分別攝取雙側(cè)腎區(qū)片。如腎盞腎盂顯影良好則除去壓迫帶并稍候攝取全腹片，此時(shí)輸尿管和膀胱亦顯影。若其后行排尿動(dòng)作并攝片，則尿道也顯影。 2．逆行性尿路造影 逆行性尿路造影（retrograde urography)包括逆行性腎盂造影、逆行性膀胱造影和逆行性尿道造影。前者是在行膀胱鏡檢查時(shí)，將導(dǎo)管插入輸尿管內(nèi)，于透視下緩慢注入對(duì)比劑，以使腎盂、腎盞顯影，此法常用于排泄性尿路造影顯影不佳者。逆行性膀胱和尿道造影則是分別將導(dǎo)管插入膀胱內(nèi)或?qū)⒆⑸淦鞯肿∧虻揽�，并注入�?duì)比劑，以使膀胱或尿道顯影，其清晰度要優(yōu)于排泄性尿路造影。 （三) 腹主動(dòng)脈造影與選擇性腎動(dòng)脈造影 腹主動(dòng)脈造影（abdominal aortography)與選擇性腎動(dòng)脈造影（selective renal arteriography)通常采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管技術(shù)。腹主動(dòng)脈造影時(shí)，導(dǎo)管頂端置于腎動(dòng)脈開口上方，快速注入對(duì)比劑并連續(xù)攝片，可觀察腹主動(dòng)脈和兩側(cè)腎動(dòng)脈。如將導(dǎo)管插入一側(cè)腎動(dòng)脈，則為選擇性腎動(dòng)脈造影。 二、CT檢查（一)平掃檢查 腎與輸尿管CT檢查無需特殊準(zhǔn)備；膀胱檢查需檢查前1~2小時(shí)分次口服1~2%泛影葡胺1000ml，以利識(shí)別盆腔內(nèi)腸管，檢查還需在膀胱充盈狀態(tài)下進(jìn)行。層厚通常為10mm，偶用5mm以更佳顯示小病灶。 （二)增強(qiáng)檢查 腎與輸尿管應(yīng)常規(guī)行增強(qiáng)檢查，方法是于靜脈內(nèi)快速團(tuán)注60%泛影葡胺或相同碘含量的非離子型對(duì)比劑60~100ml。注畢后行雙腎區(qū)掃描，可顯示腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化；5~10分鐘后，再次行雙腎區(qū)及輸尿管區(qū)掃描，以觀察腎盂和輸尿管充盈情況。如用螺旋CT掃描，還可行腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)雙期掃描，即注入對(duì)比劑后1分鐘內(nèi)和2分鐘時(shí)分別掃描雙腎區(qū)，可觀察腎皮、髓質(zhì)強(qiáng)化程度隨時(shí)間所發(fā)生的變化。 膀胱增強(qiáng)檢查的方法是靜脈注入對(duì)比劑后即行掃描，并于注藥后30~60分鐘再次掃描。前者能顯示病變?cè)缙趶?qiáng)化表現(xiàn)，后者則在膀胱腔內(nèi)對(duì)比劑襯托下，進(jìn)一步觀察病變形態(tài)。 （三)CTA檢查 CTA目前已用于檢查腎動(dòng)脈。方法是于靜脈內(nèi)快速團(tuán)注對(duì)比劑后，用螺旋CT掃描方式行腎動(dòng)脈區(qū)薄層（2mm)掃描，所得信息輸入工作站進(jìn)行后處理，以最大強(qiáng)度投影（MIP)、三維表面遮蔽顯示（SSD)或容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT)來顯示腎動(dòng)脈，屬無創(chuàng)性檢查。 三、MRI檢查（一)平掃檢查 泌尿系統(tǒng)MRI檢查常規(guī)用SE序列，行橫斷面T1WI和T2WI檢查，必要時(shí)輔以冠狀或矢狀面T1WI檢查。層厚通常為10mm。一般用體部表面線圈；檢查膀胱時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用相控陣表面線圈與直腸腔內(nèi)表面線圈，有利于膀胱壁結(jié)構(gòu)分辨。 （二)增強(qiáng)檢查 順磁性對(duì)比劑Gd-DTPA如同含碘的尿路對(duì)比劑，也由腎小球?yàn)V過，可用于泌尿系統(tǒng)增強(qiáng)MRI檢查。方法是靜脈內(nèi)快速注入Gd-DTPA，即行T1WI檢查或T1WI并脂肪抑制技術(shù)檢查。對(duì)比劑用量為每公斤體重0.1~0.2mmol。 （三)磁共振尿路造影 磁共振尿路造影（magnetic resonance urography, MRU)主要用于檢查尿路梗阻性病變，其不用對(duì)比劑也能顯示擴(kuò)張的腎盞、腎盂和輸尿管。原理是尿液中主要為游離水，其T2值要明顯長于其它組織器官。因而在長TR時(shí)間（>3000ms)和特長TE時(shí)間（>150ms)的重T2WI像上，游離水呈高信號(hào)，而背景結(jié)構(gòu)皆為低信號(hào)，應(yīng)用最大強(qiáng)度投影（MIP)進(jìn)行重建，即可獲得猶如X線尿路造影的圖像。 （四)MRA檢查 應(yīng)用2D或3D時(shí)間飛越（TOF)技術(shù)可顯示腎動(dòng)脈，而用相位對(duì)比PC技術(shù)還可測(cè)量腎動(dòng)脈血流。MRA檢查腎血管目前仍在臨床研究階段，尚未廣泛應(yīng)用。 四、USG檢查腎與輸尿管USG檢查常規(guī)應(yīng)用線陣式或凸陣式實(shí)時(shí)超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，消瘦者或嬰幼兒用5MHz。腎臟檢查體位可為俯臥、側(cè)臥或仰臥位，必要時(shí)還需站立體，經(jīng)背部、側(cè)腰部、腹部途徑進(jìn)行掃查。輸尿管檢查可取側(cè)臥或仰臥位，沿輸尿管走行區(qū)進(jìn)行尋找。 膀胱USG檢查可采用經(jīng)腹部或腔內(nèi)途徑進(jìn)行，前者主要選用凸陣探頭，后者選用單平面或雙平面直腸探頭。經(jīng)腹部USG檢查需充盈膀胱，取仰臥或側(cè)臥位檢查；經(jīng)直腸USG檢查應(yīng)清潔腸道并適度充盈膀胱，取截石位或側(cè)臥位檢查。 目前彩色多普勒血流顯像（CDFI)和頻譜多普勒已用于泌尿系統(tǒng)檢查，主要顯示腎血管。 第二節(jié) 正常影像解剖一、X線檢查（一)腹部平片 前后位片上，由于腎周脂肪組織的對(duì)比，于脊柱兩側(cè)常可觀察到雙腎輪廓。正常腎呈蠶豆形，邊緣光滑，密度均勻。其內(nèi)緣中部略凹，為腎門所在。腎影長約12~13cm，寬約5~6cm，位于第12胸椎至第3腰椎之間，一般右腎略低于左腎。腎的長軸自內(nèi)上斜向外下，其與脊柱縱軸間形成一定角度，稱腎脊角，正常為15°~25°。側(cè)位片上，腎影與腰椎重疊，腎上極較下極略偏后。 正常輸尿管不能顯示。膀胱一般也不易成影。 （二)尿路造影 正常排泄性尿路造影與逆行性尿路造影所顯示的腎盞、腎盂、輸尿管膀胱及尿道內(nèi)腔的表現(xiàn)基本相同，但仍有差異，分析時(shí)需注意。 1．排泄性尿路造影 注入對(duì)比劑后1~2分鐘，腎實(shí)質(zhì)顯影；2~3分鐘后腎盞和腎盂開始顯影，15~30分鐘顯影最濃；解除腹部壓迫帶后，輸尿管和膀胱顯影；行排尿動(dòng)作，尿道顯影。 腎實(shí)質(zhì)：腎實(shí)質(zhì)顯影密度均勻，兩側(cè)腎顯影一致。 腎盞和腎盂（圖7-1)：腎盞包括小盞和大盞。腎小盞分體部和穹隆部：①體部又稱漏斗部，是與腎大盞相連的短管；②穹隆部為管的遠(yuǎn)端，其頂端由于腎乳頭突入而形成杯口狀凹陷，杯口兩側(cè)緣的尖銳部分是小盞穹隆。腎大盞邊緣光整，呈長管狀，可分為3部分：①頂端或尖部，與數(shù)個(gè)腎小盞相連；②峽部或頸部，為長管狀部分；③基底部，為與腎盂相連處。腎大、小盞的形態(tài)有很大差異，有的粗短，有的細(xì)長，數(shù)目亦常不相同，兩側(cè)也多不對(duì)稱。腎盂略呈三角形，上緣隆凸，下緣微凹，邊緣光滑整齊。腎盂形態(tài)亦有很多變異，多呈喇叭狀，少數(shù)呈分支狀或壺腹?fàn)睢?/p> 圖7-1 圖7-1 正常腎盞和腎盂（排泄性尿路造影) 輸尿管：輸尿管管腔充盈對(duì)比劑后顯影，全長約25~30cm，可分3段即腹段、盆段和壁內(nèi)段。腹段輸尿管約在腰2水平起于腎盂，于腹膜后沿腰大肌前緣下行，至下部腰椎水平并略向內(nèi)偏移，繼而在骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)越過骨盆緣而續(xù)為盆段輸尿管。入盆后，輸尿管先向后下外行，繼而轉(zhuǎn)向前內(nèi)，行至膀胱，從而形成一彎向后外下的弧形。壁內(nèi)段輸尿管由外上向內(nèi)下斜行穿越膀胱壁，長約1.5cm。輸尿管有3個(gè)生理性狹窄區(qū)，即與腎盂連接處、越過骨盆緣即與髂血管相交處和進(jìn)入膀胱處。正常輸尿管邊緣光整，具有柔和感，可有折曲，寬度約為3~7mm。由于輸尿管具有節(jié)律性蠕動(dòng)，故可以分段顯示，寬度也常發(fā)生變化。 膀胱：造影所顯示的是膀胱腔，其大小、形態(tài)取決于充盈程度及相鄰結(jié)構(gòu)對(duì)膀胱的推壓，膀胱正常容量為350~500ml。前后位觀察，充盈較滿的膀胱呈類圓或橫置的橢圓形，位于恥骨聯(lián)合上方。邊緣光滑整齊，其頂部可以略凹，系子宮或乙狀結(jié)腸壓迫所致。密度多均勻一致，也可不均，顯示含高濃度對(duì)比劑的尿液自輸尿管口噴入膀胱內(nèi)，呈一帶狀更為致密影。若膀胱未充滿，其粗條狀的粘膜皺襞使其邊緣不整而呈鋸齒狀。側(cè)位觀察，充盈的膀胱呈紡錘形或直立卵圓形，長軸幾與恥骨聯(lián)合平行，頂部尖銳或圓鈍，底部略向前下傾斜。有時(shí)可見位于膀胱底部的膀胱頸，呈鳥嘴狀突出。 尿道：男、女性尿道結(jié)構(gòu)和長度不同：①男性尿道分前、后兩部分。前尿道為尿道外口至尿道膜部，長約13~17cm，自外向內(nèi)又可分為舟狀窩、海綿體部和球部。前尿道較寬，球部最寬，可達(dá)1.5cm，海綿體部約為1.0cm，而尿道外口最窄。后尿道自外向內(nèi)分為尿道膜部和前列腺部。尿道膜部長約1~2cm，是尿道最窄部位，周圍有尿道外括約肌。尿道前列腺部長約3~4cm，上起尿道內(nèi)口，與膀胱底部近于垂直相連，正位上位于恥骨聯(lián)合正中，略呈梭形，側(cè)位上輕度前凹。于前列腺部中1/3后壁處有一長約1cm橢圓形充盈缺損，代表精阜，自精阜向下可見縱行線狀透亮影，為精阜襞。②女性尿道短而直，長約3~5cm，其內(nèi)、外口均較窄，中部稍寬，可達(dá)1cm以上。 2．逆行性尿路造影 與排泄性尿路造影不同，逆行性尿路造影不能顯示腎實(shí)質(zhì)，而腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及尿道的顯示情況基本相同，但仍有差異，分析時(shí)需注意。 腎盞和腎盂：逆行性造影時(shí)，如注射壓力過高，會(huì)造成對(duì)比劑的腎臟回流，也稱逆流或返流。腎臟回流會(huì)產(chǎn)生混淆，應(yīng)認(rèn)識(shí)其表現(xiàn)。常見腎臟回流有4種類型：①腎小管回流，系對(duì)比劑經(jīng)腎乳頭進(jìn)入腎小管所致，表現(xiàn)為自腎小盞頂端中心向外的扇形致密影；②腎竇回流，為腎小盞穹隆部撕裂致對(duì)比劑進(jìn)入腎竇，表現(xiàn)為穹隆周圍不規(guī)則尖角狀或帶狀致密影；③血管周圍回流，系對(duì)比劑由腎竇進(jìn)入靜脈周圍間隙，表現(xiàn)為自小盞穹隆向外走行的拱狀致密線影；④淋巴回流，進(jìn)入腎竇或血管周圍的對(duì)比劑為淋巴吸收，呈一條或數(shù)條纖細(xì)迂曲致密線影，向腎門走行。此外，逆行造影中由于插管和加壓注入對(duì)比劑的刺激，易產(chǎn)生腎盂腎盞痙攣，應(yīng)用抗痙攣藥物并重復(fù)攝片，痙攣消失。 輸尿管：導(dǎo)管插入可致輸尿管扭曲，也可發(fā)生局部痙攣而顯示狹窄。因而逆行造影判斷輸尿管器質(zhì)性狹窄應(yīng)慎重，僅有其上方輸尿管和腎盂有相應(yīng)擴(kuò)張時(shí)，方能作出診斷。 膀胱：正常逆行性膀胱造影時(shí)，輸尿管內(nèi)不應(yīng)顯示有對(duì)比劑。 尿道：在男性，和排泄性尿道造影相比，逆行性尿道造影顯示前尿道較寬，而后尿道較細(xì)窄，是由于尿道外括約肌收縮所致。 （三)腹主動(dòng)脈造影和選擇性腎動(dòng)脈造影 依攝片時(shí)間不同而分3期：①腎動(dòng)脈期：腎動(dòng)脈主干及分支顯影，自主干至分支逐漸變細(xì)，走行自然，邊緣光滑，無擴(kuò)張、狹窄及中斷；②腎實(shí)質(zhì)期：整個(gè)腎臟彌漫性顯影，其中皮質(zhì)顯影可較濃，從而清楚顯示腎臟輪廓、大小和形態(tài)；③腎靜脈期：腎靜脈顯影，但不很清晰。 二、CT檢查（一)平掃和增強(qiáng)檢查 1．腎臟 平掃檢查（圖7-2a)，在腎周低密度脂肪組織對(duì)比下，腎臟表現(xiàn)為脊柱兩側(cè)的圓形或橢圓形軟組織密度影，邊緣光滑、銳利，偶可有淺的切跡或局部邊緣外突。腎的中部層面見腎門內(nèi)凹，指向前內(nèi)。腎動(dòng)脈和靜脈呈窄帶狀軟組織影，自腎門向腹主動(dòng)脈和下腔靜脈走行。除腎竇脂肪呈較低密度和腎盂呈水樣密度外，腎實(shí)質(zhì)密度是均一的，不能分辨皮、髓質(zhì)。若用較寬的窗寬觀察，在腎臟前、后方的低密度脂肪組織內(nèi)，可見向側(cè)腹壁走行的細(xì)線狀致密影即腎前、后筋膜，它們將腹膜后間隙分為3個(gè)部分，即前腎旁間隙、腎周間隙和后腎旁間隙。 增強(qiáng)檢查（圖7-2b~d)，腎的強(qiáng)化表現(xiàn)取決于對(duì)比劑用量、注射速度及掃描時(shí)間。常規(guī)劑量團(tuán)注法增強(qiáng)檢查早期（相當(dāng)注藥后1分鐘內(nèi))，腎血管和腎皮質(zhì)明顯強(qiáng)化，部分強(qiáng)化的皮質(zhì)還伸入腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，形成所謂腎柱，而髓質(zhì)仍呈較低密度，因而能清楚分辨出腎的皮、髓質(zhì)。注藥后約2分鐘進(jìn)行掃描，髓質(zhì)強(qiáng)化程度類似或略高于皮質(zhì)，腎盞和腎盂開始強(qiáng)化。5~10分鐘后檢查，腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度減低，腎盞、腎盂明顯強(qiáng)化。 圖7-2 圖7-2 正常腎CT表現(xiàn)（腎中部層面)。 a．平掃，雙腎位于脊柱兩側(cè)，呈軟組織密度，邊緣光滑，腎門指向前內(nèi)；b~d．增強(qiáng)檢查，早期皮質(zhì)增強(qiáng)明顯，并可見伸入實(shí)質(zhì)內(nèi)的強(qiáng)化腎柱，髓質(zhì)呈相對(duì)低密度（b)；注藥后2分鐘，皮、髓質(zhì)強(qiáng)化程度類似（c)；5~10分鐘后，腎盞和腎盂明顯強(qiáng)化（d) 2．輸尿管 平掃檢查，自腎盂向下連續(xù)追蹤多能識(shí)別出正常輸尿管腹段的上、中部分，呈點(diǎn)狀軟組織密度影，位于腰大肌前緣處，而盆段輸尿管通常難以識(shí)別。增強(qiáng)檢查，注入對(duì)比劑10分鐘之后的延遲掃描，輸尿管腔內(nèi)充盈對(duì)比劑而呈點(diǎn)狀致密影。自腎盂向下連續(xù)追蹤，常能觀察輸尿管全程。 3．膀胱 平掃檢查，膀胱易于識(shí)別，其大小、形態(tài)與充盈程度有關(guān)。充盈較滿的膀胱呈圓形、橢圓形或類方形。膀胱腔內(nèi)尿液為均一水樣低密度。膀胱壁在周圍低密度脂肪組織及腔內(nèi)尿液對(duì)比下，顯示為厚度均一薄壁的軟組織影，其內(nèi)外緣均光滑。增強(qiáng)檢查，早期顯示膀胱壁強(qiáng)化，30~60分鐘延遲掃描見膀胱腔為均一高密度，若對(duì)比劑與尿液混合不均，則出現(xiàn)液-液平面。 （二)CTA檢查 CTA可清楚顯示腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈及其主要分支。CTA有不同的后處理技術(shù)，其表現(xiàn)有所差異。應(yīng)用MIP技術(shù)，所見猶如腹主動(dòng)脈造影，并可行多角度觀察；SSD技術(shù)則可顯示浮雕樣圖像；VRT則綜合MIP和SSD的某些優(yōu)點(diǎn)。 三、MRI檢查（一)平掃和增強(qiáng)檢查 1．腎臟 常規(guī)SE序列平掃檢查，在周圍高信號(hào)或中等信號(hào)脂肪組織對(duì)比下，腎臟能夠清楚顯示，其邊緣光整。T1WI上，由于腎皮質(zhì)含水量低于髓質(zhì)而呈較高信號(hào)，位于腎周邊部并深入腎錐體之間；腎髓質(zhì)為較低信號(hào)，呈多個(gè)三角形結(jié)構(gòu)即腎錐體，位于腎中心部位。在T1WI脂肪抑制像上，腎皮、髓質(zhì)信號(hào)差異更為顯著。T2WI上，腎皮、髓質(zhì)難以分辨，均呈較高信號(hào)。腎竇脂肪組織在T1WI和T2WI上分別呈高信號(hào)或中等信號(hào)。腎動(dòng)脈和靜脈由于流空效應(yīng)均表現(xiàn)為無信號(hào)。Gd-DTPA增強(qiáng)檢查，腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化形式取決于檢查時(shí)間和成像速度，表現(xiàn)類似CT增強(qiáng)檢查。 2．輸尿管 T1WI和T2WI橫斷面檢查時(shí)，自腎盂向下追蹤，在周圍高和中等信號(hào)脂肪組織對(duì)比下，有可能識(shí)別出正常腹段輸尿管，呈點(diǎn)狀低信號(hào)影，而正常盆段輸尿管難以識(shí)別。 3．膀胱 平掃檢查（圖7-3)，充盈膀胱在橫斷面上呈類圓或類方形。腔內(nèi)尿液富含游離水，呈長T1低信號(hào)和長T2高信號(hào)。膀胱壁信號(hào)強(qiáng)度類似肌肉，因而在T1WI和T2WI上均不同于壁外脂肪組織及腔內(nèi)尿液，呈厚度一致的薄壁環(huán)狀影。應(yīng)注意，T2WI上由于化學(xué)位移性偽影，于一側(cè)壁可出現(xiàn)線狀高信號(hào)影，而于對(duì)側(cè)壁出現(xiàn)線狀低信號(hào)影，勿誤為病變。Gd-DTPA的T1WI增強(qiáng)檢查，膀胱腔內(nèi)尿液含對(duì)比劑而信號(hào)增高，然而對(duì)比劑達(dá)到一定濃度時(shí)，可呈低信號(hào)表現(xiàn)，這是由于其縮短T2值作用超過縮短T1值作用所致。 圖7-3 圖7-3 正常膀胱MRI表現(xiàn)（男性盆腔橫斷面) a．T1WI，膀胱（↑)呈類方形，膀胱腔呈均一低信號(hào)；b．T2WI，膀胱腔（↑)為均一高信號(hào)，由于化學(xué)位移偽影，右側(cè)壁可見線狀高信號(hào)影，左側(cè)壁有線狀低信號(hào)影 （二)磁共振尿路造影（MRU) 正常含尿液的腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱皆為高信號(hào)，而背景結(jié)構(gòu)（除含液膽囊和腸管外)均為低信號(hào)，表現(xiàn)類似正常排泄性尿路造影，但清晰度欠佳。 （三)MRA檢查 目前，應(yīng)用MRA技術(shù)檢查腎動(dòng)脈已獲得類似腹主動(dòng)脈造影的效果。然而由于技術(shù)上的原因及空間分辨力的限度，使得MRA對(duì)腎動(dòng)脈細(xì)節(jié)和分支的顯示還不及常規(guī)血管造影，但其屬于無創(chuàng)性檢查。 四、USG檢查腎臟：正常腎臟的形態(tài)與掃查途徑及方位有關(guān)，在冠狀和矢狀斷面上呈蠶豆形，橫斷面上為橢圓或卵圓形。腎及腎周可見如下結(jié)構(gòu)（圖7-4)：①腎被膜：呈明亮回聲線，清晰、光滑。腎被膜周圍有回聲稍低的腎周脂肪層，厚度不一，其外側(cè)為線狀強(qiáng)回聲的腎筋膜。②腎竇：呈不規(guī)則密集的強(qiáng)回聲區(qū)，為腎盂、血管及脂肪組織的復(fù)合性回聲，其中脂肪是產(chǎn)生強(qiáng)回聲的主要原因。③腎實(shí)質(zhì)：位于強(qiáng)回聲的腎被膜與腎竇之間，其中周邊的腎皮質(zhì)及伸至實(shí)質(zhì)內(nèi)的腎柱呈低回聲，而腎髓質(zhì)回聲更低，呈數(shù)個(gè)圓形或三角形結(jié)構(gòu)即腎錐體，放射狀排列在腎竇周圍。彩色多普勒血流顯像（CDFI)可顯示腎內(nèi)動(dòng)脈、靜脈呈指狀分布。 圖7-4 圖7-4 正常腎聲像圖（縱斷面) 腎被膜呈明亮回聲線（↑)；腎竇為強(qiáng)回聲區(qū)；腎實(shí)質(zhì)回聲較低，其中髓質(zhì)回聲更低 輸尿管：USG檢查，由于腸氣干擾，正常輸尿管不能顯示，僅有發(fā)生病理性擴(kuò)張、積水時(shí)才有可能識(shí)別。 膀胱：正常膀胱大小和形態(tài)與充盈程度及檢查方位有關(guān)。充盈膀胱在橫斷面上為類圓或類方形，矢狀面則為三角形。腔內(nèi)尿液呈無回聲區(qū)，后方回聲明顯增強(qiáng)。膀胱壁呈強(qiáng)回聲，厚為1~3mm，其在充盈時(shí)薄而光滑，而在排空后則厚而毛糙。經(jīng)直腸的腔內(nèi)USG提高了對(duì)膀胱壁的分辨力，粘膜為明亮回聲線，肌層則為中等回聲帶。 第三節(jié) 基本病變影像學(xué)表現(xiàn)一、X線（一)腹部平片 1．腎臟 異常表現(xiàn)包括腎區(qū)高密度鈣化影及腎臟位置、大小和輪廓的改變。①鈣化：主要為腎盞腎盂結(jié)石，也可見于腎結(jié)核、腎癌、腎囊腫或腎動(dòng)脈瘤的鈣化，不同病因的鈣化可有一定形態(tài)特征，如腎盂結(jié)石典型者呈珊瑚狀，腎癌常為散在點(diǎn)狀鈣化，腎結(jié)核呈點(diǎn)片狀甚至全腎鈣化，腎囊腫則多為弧線狀鈣化。②腎影位置異常：多為腎外病變壓迫所致或?yàn)橄忍煨援愇荒I。③腎影大小改變：可為單側(cè)或雙側(cè)性，原因頗多，如重復(fù)腎、腎積水、腎腫瘤造成的腎影增大，腎發(fā)育不良或腎缺血所致的腎影縮小。④腎輪廓改變：常伴有腎影大小改變，常見者為腎腫瘤、腎囊腫所致的局部腎輪廓外突，慢性腎盂腎炎所致的波浪狀改變，而腎周膿腫或血腫可致腎輪廓消失。 2．輸尿管 異常所見主要為高密度鈣化影，多為結(jié)石所致，易見于生理性狹窄處。偶為輸尿管結(jié)核鈣化，呈條狀或雙軌狀高密度影。 3．膀胱 異常表現(xiàn)亦主要為高密度鈣化影。結(jié)石所致者常呈橢圓形致密影，橫置于恥骨聯(lián)合之上。腫瘤性鈣化則呈細(xì)點(diǎn)狀、絮狀或線狀致密影。 （二)尿路造影 排泄性和逆行性尿路造影所顯示的異常大體相同，但有差異，如通過腎實(shí)質(zhì)顯影了解腎排泄功能異常僅能顯示在排泄性尿路造影檢查，而重度腎盞、腎盂、輸尿管積水及膀胱輸尿管返流只能由逆行性尿路造影發(fā)現(xiàn)。 1．腎實(shí)質(zhì)顯影異常 可為不顯影、顯影淺淡和顯影增濃，原因頗多，宜與其它異常表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。 2．腎盞、腎盂受壓、變形和移位 凡腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫物如腎囊腫、腫瘤、血腫等均可引起此種改變。 3．腎盞、腎盂破壞 表現(xiàn)腎盞、腎盂邊緣不規(guī)則乃至正常結(jié)構(gòu)消失，主要見于腎結(jié)核、腎盂癌及侵犯腎盞、腎盂的腎癌。 4．腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱內(nèi)充盈缺損 表現(xiàn)病變區(qū)無對(duì)比劑充填，為腔內(nèi)病變或突入腔內(nèi)病變所致，包括腫瘤、結(jié)石、血塊和氣泡。 5．腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱擴(kuò)張、積水 多為梗阻所致，病因包括腫瘤、結(jié)石、血塊或炎性狹窄。非梗阻性擴(kuò)張可為先天性巨腎盂、巨輸尿管或巨膀胱及某些神經(jīng)源性膀胱。 6．膀胱輸尿管返流 僅在逆行性膀胱造影檢查時(shí)顯示，表現(xiàn)為對(duì)比劑由膀胱返流至輸尿管內(nèi)，嚴(yán)重者造成輸尿管和腎盂積水。原因較多，包括先天性異常、尿路感染、膀胱出口梗阻等。 （三)腹主動(dòng)脈造影和選擇性腎動(dòng)脈造影 異常所見主要是腎動(dòng)脈狹窄，見于大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌肉增生等病變。不同病因引起腎動(dòng)脈狹窄的部位、程度、形態(tài)和范圍也不同。此外，造影檢查還可發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈細(xì)小和腎動(dòng)脈瘤等。 二、CT（一)平掃和增強(qiáng)檢查 1．腎臟 腎臟常見異常表現(xiàn)是密度不同的腎實(shí)質(zhì)腫塊，較大腫塊突向腎外而使腎形態(tài)發(fā)生改變。根據(jù)腫塊密度可分為：①水樣低密度囊性病變，無強(qiáng)化，見于各種類型腎囊腫；②低密度、等密度或混雜密度腫塊，并有不同程度和形式強(qiáng)化，多為各種類型良、惡性腎腫瘤，也可為腎膿腫；③高密度腫塊，常為外傷后血腫，偶見于腎囊腫出血或腎癌，后者發(fā)生強(qiáng)化。腎盞、腎盂常見的異常是高密度結(jié)石、梗阻造成的擴(kuò)張積水及腫瘤所致的軟組織密度腫塊。 此外，CT檢查還能發(fā)現(xiàn)腎臟大小、形態(tài)、位置的改變，且較常規(guī)X線檢查更為清楚、準(zhǔn)確。 2．輸尿管 常見異常是輸尿管梗阻所致的擴(kuò)張積水，表現(xiàn)為輸尿管明顯增粗，呈水樣密度。于梗阻端層面有可能發(fā)現(xiàn)高密度結(jié)石影或軟組織密度腫塊，后者可為輸尿管腫瘤或周圍病變累及輸尿管。 3．膀胱 主要異常表現(xiàn)是膀胱腫塊和膀胱壁增厚。與膀胱壁相連的腔內(nèi)腫塊可為腫瘤、結(jié)石或血塊，根據(jù)病變密度、可動(dòng)性及強(qiáng)化表現(xiàn)能夠做出鑒別。膀胱壁增厚可為彌漫性或局限性，前者多為各種炎癥或慢性梗阻所致，后者主要見于膀胱腫瘤，也可為周圍炎癥或腫瘤累及膀胱。 （二)CTA CTA檢查可顯示腎動(dòng)脈狹窄和腎動(dòng)脈瘤，但對(duì)狹窄程度的評(píng)估仍有一定限度，特別是輕度狹窄者，可發(fā)生診斷不足或過診的可能，DSA檢查仍是判斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。 三、MRI（一)平掃和增強(qiáng)檢查 1．腎臟 腎臟病變的信號(hào)強(qiáng)度、增強(qiáng)表現(xiàn)及其形態(tài)、位置與其組織成分及病理特征相關(guān)：①病變呈長T1低信號(hào)和長T2高信號(hào)，且信號(hào)強(qiáng)度與游離水一致，提示其內(nèi)富含水分，常見于各種類型腎囊腫及腎盂積水。其中前者位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，為類圓形，無強(qiáng)化；腎盂積水則位于腎竇區(qū)，增強(qiáng)檢查有對(duì)比劑進(jìn)入。②T1WI和T2WI上均呈高信號(hào)病變，見于含蛋白量較高或有出血的腎囊腫及外傷后亞急性血腫。③T1WI和T2WI呈混雜信號(hào)腫塊，內(nèi)有與脂肪組織相似的信號(hào)灶，并在脂肪抑制像上這些信號(hào)灶強(qiáng)度明顯減低，指示病變內(nèi)含脂肪組織，是血管平滑肌脂肪瘤的特征性表現(xiàn)。④T1WI和T2WI呈混雜信號(hào)的腫塊，脂肪抑制像上信號(hào)無改變，增強(qiáng)檢查呈不均一強(qiáng)化，為腎癌常見表現(xiàn)。⑤腎盂內(nèi)腫塊，T1WI和T2WI上信號(hào)強(qiáng)度分別高于和低于尿液，且有一定程度強(qiáng)化，見于腎盂腫瘤。 2．輸尿管 較為常見異常是輸尿管擴(kuò)張積水，橫斷面上呈類圓形長T1、長T2信號(hào)灶，其強(qiáng)度類似游離水信號(hào)，位于輸尿管走行區(qū)，有時(shí)于梗阻端可發(fā)現(xiàn)極低信號(hào)的結(jié)石影。 3．膀胱 主要異常是膀胱壁增厚和膀胱腫塊。彌漫性膀胱壁增厚見于炎癥或慢性梗阻，在T2WI上前者粘膜呈高信號(hào)，肌層則為較低信號(hào)，后者則呈一致性較低信號(hào)。局限性膀胱壁增厚和膀胱腫塊主要見于膀胱腫瘤，且多為惡性，其信號(hào)強(qiáng)度在T1WI上類似正常膀胱壁，而T2WI上明顯高于正常膀胱壁。其它表現(xiàn)還有局部膀胱壁外突變薄，但信號(hào)強(qiáng)度無改變，見于膀胱憩室。 （二)磁共振尿路造影（MRU) 常見異常表現(xiàn)是腎盂、輸尿管擴(kuò)張積水，多可明確梗阻部位，有時(shí)還可發(fā)現(xiàn)梗阻原因，如腔內(nèi)極低信號(hào)的結(jié)石影、結(jié)核所造成的輸尿管不規(guī)則狹窄與擴(kuò)張。此外，還偶可顯示先天性腎盂、輸尿管重復(fù)畸形。 （三)MRA檢查 易于發(fā)現(xiàn)較為明顯的腎動(dòng)脈狹窄和閉塞，而對(duì)不顯著狹窄的確定仍有一定限度。 四、USG1．腎臟 主要異常表現(xiàn)包括：①腎竇回聲異常：內(nèi)有強(qiáng)回聲灶伴后方聲影，見于腎盂結(jié)石；腎竇分離，強(qiáng)回聲腎竇部分或全部為無回聲區(qū)替代，常為腎盂積水表現(xiàn)；腎竇內(nèi)低回聲病變，后方無回聲增強(qiáng)，可為腎盂腫瘤或血塊，后者短期復(fù)查可消失。②腎實(shí)質(zhì)回聲異常：單發(fā)或多發(fā)邊緣光滑的圓形無回聲區(qū)，壁菲薄，后方回聲增強(qiáng)、內(nèi)收，見于單純性腎囊腫和多囊腎；腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低回聲腫塊，可為較小的腎癌或Wilms瘤等；回聲不均的腫塊且有無回聲區(qū)，形態(tài)常不規(guī)則，為較大腎癌常見表現(xiàn)；以強(qiáng)回聲為主的腎實(shí)質(zhì)腫塊，后方無聲影，是腎血管平滑肌脂肪瘤較為特征性表現(xiàn)。 此外，USG檢查還可發(fā)現(xiàn)多種先天性或獲得性疾病所致的腎臟大小、形態(tài)和位置的改變。 2．輸尿管 于輸尿管走行部位見管狀或迂曲粗大的無回聲區(qū)，為輸尿管積水表現(xiàn)，通常并有腎盂擴(kuò)張。于擴(kuò)張輸尿管下端有可能發(fā)現(xiàn)梗阻原因，如后伴聲影強(qiáng)回聲灶的輸尿管結(jié)石。 3．膀胱 異常表現(xiàn)取決于病變性質(zhì)與類型：①膀胱壁彌漫性增厚并回聲減低，腔內(nèi)有較多點(diǎn)、絮狀回聲，見于急性膀胱炎；膀胱壁彌漫性增厚并回聲增強(qiáng)，膀胱腔變小，則為慢性膀胱炎表現(xiàn)；②膀胱腔內(nèi)強(qiáng)回聲灶并后伴聲影，且可隨體位改變而移動(dòng)，是結(jié)石的表現(xiàn)特征；膀胱腔內(nèi)中低回聲灶且可隨體位而改變位置，則多為膀胱血塊；③與膀胱壁相連的菜花狀或帶蒂的腫塊，呈低回聲，CDFI顯示腫塊周邊有豐富血流信號(hào)并呈動(dòng)脈血流頻譜，為膀胱腫瘤表現(xiàn)。 第四節(jié) 先天性發(fā)育異常泌尿系統(tǒng)先天性發(fā)育異常較為常見且類型繁多。這同泌尿系統(tǒng)胚胎發(fā)育過程復(fù)雜有關(guān)，其中包括來自不同始基的腎曲管與集合系統(tǒng)的連接、腎軸的旋轉(zhuǎn)及腎自盆腔升至腰部，若任何階段發(fā)生失常均可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)先天性發(fā)育異常。 由于泌尿系統(tǒng)先天性發(fā)育異常類型很多，故本節(jié)僅介紹一些最常見的類型。 一、腎臟先天性發(fā)育異常腎臟是泌尿系統(tǒng)先天性發(fā)育異常最常見的部位，其包括腎臟數(shù)目、位置、形態(tài)和大小異常。 （一) 腎缺如（Renal Agenesis) 一側(cè)性腎缺如亦稱孤立腎，是腎臟數(shù)目異常最常見者，尸檢率為0.1%。為了負(fù)擔(dān)缺如側(cè)腎的生理功能，孤立腎發(fā)生代償性增生、肥大；缺如側(cè)的輸尿管常不發(fā)育或呈盲端，腎動(dòng)脈可完全缺如。臨床上，孤立腎通常無任何異常表現(xiàn)，多屬偶然發(fā)現(xiàn)。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：腹平片顯示一側(cè)腎影缺如，對(duì)側(cè)腎影增大；排泄性尿路造影見缺如側(cè)無腎及腎盂顯示；腹主動(dòng)脈造影，缺如側(cè)無腎動(dòng)脈發(fā)出。 CT：平掃，缺如側(cè)腎床內(nèi)無腎影，代之以脂肪、腸管或/和胰體尾部，對(duì)側(cè)腎則增大；增強(qiáng)檢查，孤立腎正常強(qiáng)化。 MRI：表現(xiàn)類似CT檢查，缺如側(cè)腎床無正常腎臟信號(hào)，而為脂肪、腸管或/和胰腺結(jié)構(gòu)。 USG：一側(cè)腎區(qū)掃查不到腎聲像圖，對(duì)側(cè)腎則增大，然而形態(tài)和內(nèi)部回聲正常。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 孤立腎影像學(xué)檢查具有如上特征，易于診斷。注意應(yīng)與異位腎、先天性腎發(fā)育不良、及術(shù)后腎缺如鑒別。異位腎時(shí)，尿路造影、USG、CT和MRI均可查出異位的腎臟；腎發(fā)育不全，CT和MRI則能顯示腎床內(nèi)小腎；術(shù)后腎缺如者均有明確手術(shù)史。 （二)異位腎（Ectopic Kidney) 常見者為單純異位腎，即腎在發(fā)育過程中未上升、上升不足或過度致其位于盆部、髂窩、下腹、膈下或胸腔內(nèi)，分別稱為盆腎、髂腎、腹腎、膈下腎和胸內(nèi)腎。異位腎可為單側(cè)或雙側(cè)性，常伴有旋轉(zhuǎn)不良。 單純異位腎多無癥狀，有時(shí)因結(jié)石、感染而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征。此外，查體時(shí)盆腎和腹腎可被觸及而易誤為腫塊。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：平片，異位側(cè)腎區(qū)無腎影；排泄性尿路造影可見異位腎的腎盂及輸尿管顯影，常合并腎旋轉(zhuǎn)不良表現(xiàn)。 CT和MRI：異位側(cè)腎床內(nèi)無腎結(jié)構(gòu)，而于盆部、下腹部或膈上、下見腫塊影，其密度、信號(hào)及強(qiáng)化形式和程度均與正常腎臟相同。 USG：腎區(qū)內(nèi)無正常腎臟聲像圖，但在盆部或腹部其它部位可掃及一腫物，且具有類似正常腎結(jié)構(gòu)的回聲。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 影像學(xué)檢查示腎區(qū)內(nèi)無腎，而于其它部位發(fā)現(xiàn)腎臟，此為診斷單純異位腎的依據(jù)。應(yīng)與腎下垂及游走腎鑒別，變換體位檢查，腎下垂的上下活動(dòng)范圍超過一個(gè)椎體高徑，而游走腎位于腹腔內(nèi)并有各個(gè)方向較大范圍的活動(dòng)。 （三)腎發(fā)育不全（Renal Hypoplasia) 又稱侏儒腎，為腎實(shí)質(zhì)總量減少致腎體積變小，然組織結(jié)構(gòu)正常，一般為單側(cè)性，較少見。 臨床上可無癥狀，或有高血壓、尿路結(jié)石或感染表現(xiàn)。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：平片示一側(cè)腎影小，對(duì)側(cè)腎影則增大；尿路造影檢查示病側(cè)腎盂、腎盞及輸尿管均細(xì)小。 CT和MRI：發(fā)育不全腎臟的密度、信號(hào)及強(qiáng)化表現(xiàn)均類似正常腎，惟體積顯著為小。 USG：一側(cè)腎體積小，但回聲正常，或難以識(shí)別小腎。對(duì)側(cè)腎明顯增大，形態(tài)和回聲正常。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 一側(cè)腎體積小，但形態(tài)、密度、信號(hào)和回聲正常，此為腎發(fā)育不全特征，診斷不難。需與慢性腎盂腎炎和腎血管病變所致的腎萎縮鑒別：前者萎縮的腎形態(tài)不規(guī)則并有瘢痕性切跡；后者血管造影顯示不同類型腎動(dòng)脈狹窄，而腎發(fā)育不全僅顯示腎動(dòng)脈細(xì)小。 （四)腎盂輸尿管重復(fù)畸形 又稱重復(fù)腎（duplication of kidney)，較為常見。為一個(gè)腎臟分為上、下兩部，并各有一套腎盂和輸尿管。重復(fù)的輸尿管可相互匯合，也可分別匯入膀胱，其中與上方腎盂相連的輸尿管為膀胱異位開口，當(dāng)發(fā)生狹窄時(shí)導(dǎo)致上方腎盂、輸尿管積水。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：排泄性尿路造影可顯示同一側(cè)腎區(qū)有兩套腎盞、腎盂及輸尿管，并可見兩支輸尿管向下走行中匯合或分別進(jìn)入膀胱（圖7-5)。若上方腎盂、輸尿管積水，則僅能顯示下方的腎盂及輸尿管。 圖7-5 圖7-5 左側(cè)腎盂輸尿管重復(fù)畸形（排泄性尿路造影) 左側(cè)腎區(qū)可見兩套腎盞、腎盂和輸尿管 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 排泄性尿路造影是診斷腎盂輸尿管重復(fù)畸形的首選方法，征象明確，不難診斷。然而，當(dāng)上方腎盂輸尿管積水時(shí)，僅有CT或MRU檢查才能作出診斷。 （五)腎臟其它先天性異常 包括腎臟旋轉(zhuǎn)異常、分葉腎和馬蹄腎等。 腎臟旋轉(zhuǎn)不良常見，為腎門和腎盂指向前、外或后方，可以單獨(dú)發(fā)生或與異位腎、馬蹄腎等并存。排泄性尿路造影、CT、MRI和USG檢查均可顯示出這種異常。 分葉腎發(fā)生率很高，是由于胚胎時(shí)腎葉融合不全所致，顯示腎表面有淺溝，淺溝處有突向腎實(shí)質(zhì)的腎柱，CT和MRI檢查能清楚顯示這種改變。 馬蹄腎（horseshoe kidney)為兩腎上或下極且多為下極相互融合，狀如馬蹄。平片和尿路造影顯示腎軸自外上斜向內(nèi)下，腎盂指向前方，可并有腎積水和結(jié)石。CT、MRI和USG檢查均可清楚顯示兩腎下極腎實(shí)質(zhì)相連。 二、輸尿管先天性發(fā)育異常輸尿管先天性發(fā)育異常中以腎盂輸尿管重復(fù)畸形最為常見，已如前述。另一種畸形是輸尿管膨出，此外還有先天性巨輸尿管、腔靜脈后輸尿管、輸尿管口異位等，但均較少見。影像學(xué)檢查多能發(fā)現(xiàn)這些異常并能作出診斷。這里僅介紹較有代表性的輸尿管膨出。 輸尿管膨出（Ureterocele)又稱輸尿管囊腫，為輸尿管末端在膀胱內(nèi)形成的囊狀膨出，常并上方尿路擴(kuò)張積水。臨床上無癥狀或有尿路梗阻、感染、結(jié)石表現(xiàn)。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：排泄性尿路造影除顯示腎盂輸尿管擴(kuò)張積水外，特征性表現(xiàn)是突入膀胱內(nèi)囊腫與擴(kuò)張輸尿管相連而猶如蛇影，囊腫即為蛇頭，稱為蛇頭征。當(dāng)囊內(nèi)外均有對(duì)比劑時(shí)，囊壁為一薄的環(huán)狀透亮影，若囊內(nèi)無對(duì)比劑則為圓形充盈缺損。 CT和MRI：均可顯示膀胱輸尿管口處的薄壁環(huán)形結(jié)構(gòu)，MRU表現(xiàn)類似排泄性尿路造影所見。 USG：見囊腫壁為纖細(xì)回聲，其大小可隨噴尿而改變。如囊內(nèi)有結(jié)石，尚可見強(qiáng)回聲灶并后方伴聲影。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 排泄性尿路造影是本病的基本檢查方法，具有特征，不難診斷。 三、膀胱先天性發(fā)育異常膀胱先天性發(fā)育異常少見，包括膀胱缺如、膀胱發(fā)育不全、巨膀胱、膀胱重復(fù)畸形、膀胱外翻和膀胱憩室等。這些異常多伴有泌尿系統(tǒng)其它部位畸形。影像學(xué)檢查能夠發(fā)現(xiàn)這些異常及其程度和范圍，有助于選擇正確治療方案。 膀胱缺如：少見，無膀胱，輸尿管直接開口于尿道、陰道或腹壁。 膀胱發(fā)育不全：膀胱結(jié)構(gòu)正常，僅體積明顯小于正常。 巨膀胱：膀胱體積顯著增大，但無尿道梗阻，腎盂輸尿管可正常。 膀胱重復(fù)畸形：可以為雙膀胱或膀胱分隔畸形，可并有尿道重復(fù)畸形。 膀胱外翻：為下腹壁和膀胱前壁缺如，致膀胱三角區(qū)和輸尿管口暴露在外，平片顯示恥骨聯(lián)合分離。 膀胱憩室：先天性者少見，多為膀胱出口梗阻所致的假性憩室，影像學(xué)檢查顯示膀胱腔有單發(fā)或多發(fā)囊袋狀突出。 第五節(jié) 泌尿系結(jié)石泌尿系結(jié)石亦稱尿路石，是泌尿系常見病，可發(fā)生在腎盞腎盂至尿道的任何部位。關(guān)于結(jié)石的形成，通常認(rèn)為先有受損上皮、脫落上皮或血凝塊形成核心，其后尿液中的某些成分在過飽和狀態(tài)下析出晶體，并沉積在核心周圍。結(jié)石往往由多種成分組成，其中包括草酸鈣、磷酸鈣、胱胺酸鹽、尿酸鹽和碳酸鈣等，但多以某一成分為主。在我國，以草酸鈣、磷酸鈣或其混合物為主的結(jié)石最為常見。 已往泌尿系結(jié)石僅用X線檢查，由于結(jié)石成分不同，致其含鈣量和密度也不相同。約90%泌尿系結(jié)石可由X線平片顯示，稱為陽性結(jié)石；少數(shù)結(jié)石如以尿酸鹽為主者則難在平片上顯示，故稱陰性結(jié)石。應(yīng)當(dāng)指出，有相當(dāng)比例的陰性結(jié)石可為CT或USG檢查所顯示。 一、腎結(jié)石腎結(jié)石（renal calculus)在尿路結(jié)石中居首位，多發(fā)于20~50歲，男多于女，一般為單側(cè)性，約10%為雙側(cè)性。臨床上，表現(xiàn)腎絞痛或鈍痛，常向會(huì)陰部放射，并有鏡下或肉眼血尿，也可發(fā)生泌尿系感染癥狀。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：平片，腎結(jié)石表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腎竇區(qū)的圓形、卵圓形、桑葚狀或珊瑚狀高密度鈣化影，密度可均勻、濃淡不均或分層，其中桑葚、珊瑚狀及分層均為腎結(jié)石的特征性表現(xiàn)（圖7-6)。側(cè)位片上，腎結(jié)石與脊柱影重疊，藉此可與膽囊石、淋巴結(jié)鈣化等鑒別。尿路造影能進(jìn)一步確定結(jié)石位于腎盞腎盂內(nèi)，并可發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石。 圖7-6 圖7-6 腎結(jié)石（X線平片)。 左側(cè)腎區(qū)可見珊瑚狀高密度鈣化影 CT：平掃即能確切顯示位于腎盞和/或腎盂內(nèi)的高密度結(jié)石影，并可發(fā)現(xiàn)某些平片難以顯示的陰性結(jié)石，也表現(xiàn)為較高密度影。 MRI：MRI對(duì)鈣化確定不敏感，很少用于檢查腎結(jié)石，但MRU檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)石所致的腎盞腎盂擴(kuò)張積水。 USG：表現(xiàn)為腎竇區(qū)的單發(fā)或多發(fā)點(diǎn)狀、團(tuán)狀或珊瑚狀強(qiáng)回聲，通常后伴聲影。繼發(fā)腎積水時(shí)，顯示擴(kuò)張的腎盞腎盂呈不規(guī)則無回聲區(qū)。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 臨床疑為腎結(jié)石時(shí)，通常以X線平片作為初查方法，多數(shù)陽性結(jié)石有前述典型表現(xiàn)，診斷不難。若平片診斷困難或?yàn)殛幮越Y(jié)石，則CT和USG檢查能進(jìn)一步確診或除外腎結(jié)石。 二、輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石（ureteral calculus)絕大多數(shù)是由腎結(jié)石下移而來，易停留在輸尿管3個(gè)生理性狹窄處，從而造成上方尿路不同程度擴(kuò)張積水。輸尿管結(jié)石以男性多見，年齡常為20~50歲。主要癥狀為突發(fā)性脅腹部絞痛并向會(huì)陰部放射，同時(shí)伴有血尿。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：平片檢查，典型結(jié)石呈米粒大小的橢圓形致密影，邊緣多毛糙，長軸與輸尿管走行一致，易見于輸尿管生理性狹窄處。尿路m.quanxiangyun.cn/job/造影能進(jìn)一步證實(shí)結(jié)石影位于輸尿管內(nèi)，并能發(fā)現(xiàn)結(jié)石上方尿路有不同程度擴(kuò)張積水。 CT：平掃顯示輸尿管走行區(qū)內(nèi)的點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀高密度鈣化影，其上下徑常大于橫徑，上方輸尿管多有不同程度擴(kuò)張并于高密度鈣化影處呈突然截?cái)�，�?jù)此可明確診斷。若上方尿路無擴(kuò)張積水或難以確定鈣化影位置時(shí)，需行增強(qiáng)延遲檢查，若高密度鈣化影與強(qiáng)化輸尿管重疊，則指示為輸尿管結(jié)石。 MRI：MRU可顯示結(jié)石梗阻造成的上方尿路擴(kuò)張積水，結(jié)石則表現(xiàn)為梗阻處的極低信號(hào)影（圖7-7)。 USG：輸尿管結(jié)石的發(fā)現(xiàn)與掃查技術(shù)有關(guān)。典型結(jié)石為輸尿管走行區(qū)特別是生理性狹窄處的斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后伴聲影，上方擴(kuò)張的輸尿管呈無回聲區(qū)。對(duì)于輸尿管無擴(kuò)張的結(jié)石，USG顯示較為困難。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 輸尿管結(jié)石常以X線平片作為初查方法，表現(xiàn)典型者可提示診斷。尿路造影、CT和USG檢查能進(jìn)一步確診并能發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石。 圖7-7 圖7-7 雙側(cè)輸尿管盆段結(jié)石 a．T2WI橫斷，顯示雙側(cè)輸尿管內(nèi)結(jié)石呈黑影（↑)。b．MRU，顯示雙側(cè)梗阻以上部位的輸尿管 三、膀胱結(jié)石膀胱結(jié)石（calculus of urinary bladder )分原發(fā)和繼發(fā)兩種，前者形成于膀胱，后者是由上方尿路結(jié)石下降而成。膀胱結(jié)石主要見于男性，多為10歲以下兒童和老年人。臨床表現(xiàn)主要有排尿疼痛、尿流中斷、尿頻、尿急和血尿等。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：膀胱結(jié)石多為陽性結(jié)石，表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合上方圓形或橢圓形致密影，大小自數(shù)毫米直至10cm以上，邊緣光滑或毛糙，密度均勻、不均或分層�？呻S體位改變位置。憩室內(nèi)結(jié)石則位于一側(cè)且位置固定。膀胱造影能進(jìn)一步確定憩室內(nèi)結(jié)石，并能發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石。 CT和MRI：CT檢查，結(jié)石為膀胱腔內(nèi)致密影，即使陰性結(jié)石，密度也顯著高于其它病變；MRI檢查，結(jié)石在T1WI和T2WI上皆呈很低的信號(hào)。 USG：結(jié)石表現(xiàn)為膀胱腔內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)并后方伴聲影，常隨體位改變而移動(dòng)。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 膀胱結(jié)石的診斷主要依賴X線平片和USG檢查，根據(jù)其位置和表現(xiàn)特征，不難診斷。X線平片表現(xiàn)不典型的陽性結(jié)石需與其它盆腔鈣化灶鑒別，膀胱造影、CT和USG均能明確診斷。陰性結(jié)石在膀胱造影時(shí)顯示為充盈缺損，需與血塊、氣泡、腫瘤鑒別，USG、CT則有助其鑒別。 第六節(jié) 泌尿系結(jié)核泌尿系結(jié)核多為繼發(fā)性，其中最重要的是腎結(jié)核，而輸尿管和膀胱結(jié)核則為腎結(jié)核的向下蔓延。 一、腎結(jié)核腎結(jié)核（renal tuberculosis)絕大多數(shù)來自血源性感染，結(jié)核桿菌隨血流侵入腎皮質(zhì)形成感染灶。其中多數(shù)感染灶可自愈，若病變繼續(xù)進(jìn)展，則侵犯髓質(zhì)并形成干酪樣變和結(jié)核性膿腫。膿腫破入腎盞而形成空洞，并造成腎盞、腎盂粘膜破壞和潰瘍，其后形成的結(jié)核性肉芽組織致腎盞、腎盂狹窄和壁的增厚。繼而病變波及到其它腎盞和相鄰腎實(shí)質(zhì)，造成腎實(shí)質(zhì)進(jìn)一步破壞及多發(fā)空洞，最終形成結(jié)核性膿腎，致腎功能完全喪失。腎結(jié)核另一種改變是隨身體抵抗力增強(qiáng)，病變趨于好轉(zhuǎn)，發(fā)生鈣鹽沉著，甚至全腎鈣化即腎自截。 臨床上，腎結(jié)核早期無明顯癥狀，其后出現(xiàn)尿頻、尿痛、膿尿和血尿，且有消瘦、乏力和低熱等癥狀。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：平片可無異常發(fā)現(xiàn)，有時(shí)顯示腎區(qū)內(nèi)云絮狀鈣化，甚至全腎鈣化。尿路造影檢查，早期病變局限在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，可表現(xiàn)正常，當(dāng)腎實(shí)質(zhì)空洞與小盞相通時(shí)，顯示小盞外側(cè)有一團(tuán)對(duì)比劑與之相連，腎盞腎盂受侵而邊緣不整呈蟲蝕狀改變；病變進(jìn)展，造成腎盞、腎盂廣泛破壞或形成腎盂積膿時(shí)，排泄性尿路造影常不顯影，逆行性尿路造影顯示腎盂、腎盞共同形成一擴(kuò)大而不規(guī)則的空腔。 CT：表現(xiàn)依病變發(fā)展階段而異。早期顯示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶，邊緣不整，增強(qiáng)檢查可有對(duì)比劑進(jìn)入，代表腎實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核性空洞，然而腎盂、腎盞的早期破壞難以顯示。病變進(jìn)展，可見部分腎盞乃至全部腎盞、腎盂擴(kuò)張，呈多個(gè)囊狀低密度灶，CT值略高于水。腎結(jié)核鈣化時(shí)，呈點(diǎn)狀或不規(guī)則高密度影，乃至腎大部分鈣化。 MRI：表現(xiàn)類似CT所見，腎實(shí)質(zhì)的膿腫或空洞及擴(kuò)張的腎盞、腎盂均呈長T1低信號(hào)和長T2高信號(hào)灶，MRU也可清楚顯示這些改變。 USG：腎結(jié)核聲像圖表現(xiàn)隨病期而異，無典型特征。早期，顯示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有無回聲區(qū)并有細(xì)小點(diǎn)狀回聲；后期見腎盂積水并其內(nèi)點(diǎn)狀回聲增多；有鈣化者于病變內(nèi)有強(qiáng)回聲灶并后方伴聲影。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 腎結(jié)核的診斷主要依賴尿中查出結(jié)核桿菌及相應(yīng)的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，后者以尿路造影和CT檢查為主，可顯示病變范圍、程度與病期，特別是尿路造影能較早地顯示腎盞腎盂改變，而CT則能敏感發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)鈣化，均有助于正確診斷。 二、輸尿管結(jié)核輸尿管結(jié)核（ureteral tuberculosis)多由同側(cè)腎結(jié)核向下蔓延所致，少數(shù)為膀胱結(jié)核的逆行感染。早期，輸尿管粘膜破壞、形成潰瘍并管腔擴(kuò)大；后期，因結(jié)核性肉芽組織形成，發(fā)生管壁增厚、僵直及管腔狹窄甚至閉塞。病變輸尿管也可發(fā)生鈣化。臨床表現(xiàn)同腎結(jié)核。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：平片檢查多無價(jià)值，偶可發(fā)現(xiàn)輸尿管鈣化。尿路造影：早期，輸尿管全程擴(kuò)張和管壁輕微不整；病變進(jìn)展，管壁蠕動(dòng)消失，出現(xiàn)多發(fā)狹窄與擴(kuò)張相間而呈串珠狀，也可為扭曲狀而形似軟木塞鉆樣，輸尿管嚴(yán)重僵硬和短縮還可形如筆桿狀。串珠、軟木塞鉆及筆桿狀表現(xiàn)均為輸尿管結(jié)核的特征。 CT：早期僅顯示輸尿管輕度擴(kuò)張，后期則顯示輸尿管壁增厚并管腔多發(fā)狹窄與擴(kuò)張。 MRI：表現(xiàn)類似CT檢查所見。MRU典型表現(xiàn)為輸尿管僵硬、不規(guī)則，呈多發(fā)相間的狹窄與擴(kuò)張，猶如尿路造影所見（圖7-8)。 圖7-8 圖7-8 右輸尿管結(jié)核（MRU檢查) MRU顯示右輸尿管粗細(xì)不均，其中、上段及腎盂擴(kuò)張。左腎盞及輸尿管正常 USG：偶可顯示輸尿管不規(guī)則擴(kuò)張積水。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 輸尿管結(jié)核影像學(xué)診斷主要靠尿路造影和CT檢查，輸尿管呈串珠、軟木塞鉆或筆桿狀表現(xiàn)、輸尿管壁增厚和并存的腎結(jié)核表現(xiàn)是診斷的可靠依據(jù)。 三、膀胱結(jié)核膀胱結(jié)核（tuberculosis of urinary bladder)通常由腎、輸尿管結(jié)核蔓延所致。初期膀胱粘膜充血、水腫，進(jìn)而形成潰瘍和/或肉芽腫，開始位于輸尿管口處，其后延伸至三角區(qū)乃至全部膀胱。晚期，膀胱肌層廣泛受累、壁增厚并發(fā)生膀胱攣縮。臨床癥狀為尿頻、尿痛、膿尿和血尿。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：尿路造影早期可顯示輸尿管口部膀胱壁不規(guī)則及變形，若病變累及全部粘膜時(shí)則整個(gè)膀胱壁內(nèi)緣均不規(guī)則；晚期發(fā)生膀胱攣縮，體積變小，邊緣呈鋸齒狀改變。 CT、MRI和USG：均可發(fā)現(xiàn)膀胱壁內(nèi)緣不規(guī)則，水腫或肉芽組織造成的膀胱壁增厚和膀胱腔縮小。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 膀胱結(jié)核影像學(xué)檢查早期表現(xiàn)缺乏特異性，晚期當(dāng)膀胱發(fā)生攣縮、體積變小、壁增厚，并有腎和輸尿管結(jié)核表現(xiàn)時(shí)，結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，多不難診斷。 膀胱結(jié)核表現(xiàn)為膀胱攣縮時(shí)，應(yīng)與慢性膀胱炎鑒別，后者無腎輸尿管相應(yīng)改變，且臨床表現(xiàn)也不相同。 第七節(jié) 泌尿系囊腫與腫瘤一、腎囊腫腎臟囊腫（renal cyst)有多種類型，其中常見的是腎單純性囊腫和多囊性腎病。 （一) 腎單純性囊腫（Simple Cyst of Kidney) 腎單純性囊腫極為常見，據(jù)統(tǒng)計(jì)55歲以上者50%有腎單純性囊腫，無性別差異。其病因不明。囊腫可單發(fā)或多發(fā)，內(nèi)為漿液，壁薄并內(nèi)襯不連續(xù)上皮。臨床多無癥狀，較大囊腫可觸及腫塊。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：平片多無異常，較大囊腫可致腎輪廓改變，偶見囊腫壁弧線狀鈣化。尿路造影可為正�；蝻@示腎盂、腎盞受壓表現(xiàn)。 CT和MRI：表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)邊緣銳利的圓形水樣密度或信號(hào)灶，壁薄而難以顯示，可為單發(fā)或多發(fā)，累及一側(cè)或雙側(cè)腎臟，較大囊腫常向腎外突出（圖7-9)。增強(qiáng)檢查，病變無強(qiáng)化。 圖7-9 圖7-9 腎單純性囊腫（CT平掃) 右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有一類圓形均一水樣低密度病變，邊緣光滑銳利，并向腎外突出 USG：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)類圓形無回聲區(qū)，邊緣光滑，后方及后壁回聲增強(qiáng)。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 USG、CT和MRI檢查，腎單純性囊腫多具有如上典型表現(xiàn)，易于診斷。然而，當(dāng)囊腫合并有出血、感染時(shí)，失去其典型特征，有時(shí)難與囊性腎癌鑒別。 （二)多囊性腎�。≒olycystic Kidney Disease) 又稱多囊腎，其中成人型多囊腎常見，為常染色體顯性遺傳病變，常合并多囊肝。病變?cè)缙冢p腎有多發(fā)大小不等囊腫，囊腫間仍有正常腎實(shí)質(zhì)；晚期，囊腫增多、增大，腎實(shí)質(zhì)幾近完全消失。囊內(nèi)容為尿液及漿液，可并有出血。本病多在30~50歲出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)腹部腫塊、高血壓和血尿。晚期可死于腎衰。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：平片可示雙腎影呈分葉狀增大。尿路造影見雙側(cè)腎盞、腎盂移位、拉長、變形和分離，呈“蜘蛛足”樣改變。 CT和MRI：雙腎布滿多發(fā)大小不等類圓形或卵圓形水樣密度或信號(hào)灶，不發(fā)生強(qiáng)化。早期，腎形態(tài)尚正常；晚期，由于囊腫增多、增大，正常密度或信號(hào)的腎實(shí)質(zhì)幾近消失，腎體積明顯增大，邊緣呈分葉狀。部分囊腫呈出血密度或信號(hào)。常并有多囊肝表現(xiàn)。（圖7-10) 圖7-10 圖7-10 多囊腎并多囊肝 MRI顯示雙腎體積增大，其內(nèi)有大小不等的圓形、類圓形異常信號(hào)區(qū)。其中多數(shù)T1WI為低信號(hào)（a)，T2WI為高信號(hào)（b、c)；部分病灶T1WI為高信號(hào)，T2WI低或高信號(hào)，提示囊腫有出血，同時(shí)有多囊肝 USG：雙腎增大，表面分葉狀，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有多發(fā)大小不等無回聲灶而狀似蜂窩，常并有肝、脾或胰腺囊腫。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 成人型多囊腎CT、MRI或USG檢查均有如上典型表現(xiàn)，診斷不難，需與雙腎多發(fā)性單純性囊腫鑒別，后者腎臟增大不明顯、囊腫數(shù)目少、且無陽性家族史。 二、腎臟良性腫瘤腎臟良性腫瘤發(fā)生率很低，其中較常見者為腎血管平滑肌脂肪瘤和腎腺瘤，其它還有平滑肌瘤、血管瘤、淋巴管瘤等。 （一)腎臟血管平滑肌脂肪瘤（Renal Angioleiomyolipoma) 亦稱腎錯(cuò)構(gòu)瘤。一般為孤立性，常見于中年女性。約20%腫瘤并有結(jié)節(jié)性硬化，且常為雙側(cè)多發(fā)，見于任何年齡（圖7-11)。腫瘤可自數(shù)毫米直至20cm左右，由不同比例的平滑肌、血管和脂肪組織構(gòu)成。無癥狀或因出血而發(fā)生腹痛，大者可觸及腫塊，血尿少見。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：平片和尿路造影檢查，小腫瘤可無異常，大者可致腎輪廓發(fā)生改變并腎盂、腎盞受壓。 CT和MRI：可顯示腫瘤的組織特征，即腎實(shí)質(zhì)不均質(zhì)腫塊內(nèi)有脂肪性低密度或信號(hào)灶（圖7-11)。應(yīng)用T1WI脂肪抑制技術(shù)，高信號(hào)脂肪灶變?yōu)榈托盘?hào)。增強(qiáng)檢查，病灶呈不均一強(qiáng)化。腫瘤可并有急性出血表現(xiàn)。 圖7-11 圖7-11 雙腎多發(fā)腎血管平滑肌脂肪瘤并結(jié)節(jié)性硬化 a．CT平掃，雙腎不規(guī)則增大，內(nèi)有多發(fā)大小不等混雜密度腫塊，其內(nèi)有脂肪性低密度灶；b．頭顱CT平掃，可見室管膜下鈣化影 USG：為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)以強(qiáng)回聲為主腫塊，邊界清。CDFI在大腫塊周邊或內(nèi)部顯示有短淺狀動(dòng)脈血流信號(hào)。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 依據(jù)CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)腎不均質(zhì)腫塊內(nèi)有確切脂肪成分，通常不難診斷。當(dāng)腫瘤為雙側(cè)多發(fā)時(shí)，應(yīng)注意并有結(jié)節(jié)性硬化的可能性，應(yīng)行頭顱CT檢查。若腫瘤內(nèi)脂肪灶很小，有時(shí)難與常見腎癌鑒別。 （二)腎腺瘤（Renal Adenoma) 腎腺瘤很少見，為起源于腎小管細(xì)胞的良性腫瘤，然而有人認(rèn)為其屬低度惡性腫瘤或腎癌前期病變。腫瘤常位于臨近腎包膜的皮質(zhì)內(nèi)，有結(jié)締組織包膜，生長緩慢，直徑通常小于3cm。嗜酸細(xì)胞瘤是腎腺瘤一種類型，可以較大并有中央星狀瘢痕。臨床上，由于多數(shù)腺瘤較小而無任何癥狀，偶爾較大者可產(chǎn)生腹部腫塊。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：腫瘤較小時(shí)，常無任何陽性發(fā)現(xiàn)，達(dá)到一定體積后，可致腎輪廓局部突出，尿路造影顯示腎盂腎盞受壓、變形。 CT：表現(xiàn)為等或略高密度類圓形小腫塊；增強(qiáng)檢查呈均一強(qiáng)化，較大者中心星狀瘢痕無強(qiáng)化。 MRI：腎腺瘤在T1WI上呈低至中等信號(hào)，在T2WI上則為較高信號(hào)，而中心星狀瘢痕呈更為顯著的長T1低信號(hào)和長T2高信號(hào)。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 腎腺瘤影像學(xué)檢查，無論X線或CT、MRI及USG均無特異性表現(xiàn)。當(dāng)腫瘤較小，位于皮質(zhì)，CT、MRI和USG呈均質(zhì)表現(xiàn)時(shí)，提示腎腺瘤的可能性，但同樣表現(xiàn)也可見于早期腎癌。 三、腎臟惡性腫瘤腎臟腫瘤中，惡性者占絕大多數(shù)，其中以腎癌最常見，其次為腎盂癌和腎母細(xì)胞瘤，而其它腫瘤如肉瘤、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤等均少見。 （一)腎癌（Renal Carcinoma) 腎癌即腎細(xì)胞癌，約占腎惡性腫瘤的85%，占全身惡性腫瘤的1~3%。腎癌多發(fā)生在40歲以上，男女之比為2：1。病理上，腫瘤來自腎小管上皮細(xì)胞，其中以透明細(xì)胞癌常見，瘤內(nèi)富有血管，常并有出血和壞死。腎癌易發(fā)生在腎上極或下極，與鄰近腎實(shí)質(zhì)分界部分清楚、部分不清，周邊受壓腎實(shí)質(zhì)可形成假性包膜。約5~10%的腎癌發(fā)生鈣化。腫瘤晚期發(fā)生局部侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。 腎癌典型癥狀是無痛性血尿、脅腹部疼痛和腎區(qū)可觸及腫塊，而早期小腎癌可無任何癥狀。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：平片上較大腎癌可致腎輪廓局限性外突，偶可發(fā)現(xiàn)呈細(xì)點(diǎn)狀或弧線狀的腫瘤鈣化影。尿路造影檢查，由于腫瘤壓迫、包繞，可使鄰近腎盞伸長、狹窄和變形，或使之封閉、擴(kuò)張；若腫瘤較大而累及多個(gè)腎盞，則各腎盞聚集或分離；當(dāng)腫瘤侵犯腎盞或腎盂時(shí)，致其邊緣不整或出現(xiàn)充盈缺損。腎動(dòng)脈造影檢查，腫瘤使鄰近血管發(fā)生移位，病變區(qū)出現(xiàn)網(wǎng)狀和不規(guī)則雜亂的腫瘤血管，并有池狀對(duì)比劑充盈灶，動(dòng)靜脈瘺存在使靜脈早期顯影。 CT：平掃，腎癌表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)腫塊，呈類圓形或分葉狀，常明顯突向腎外。較小腫瘤密度可均一，略低于或相當(dāng)腎實(shí)質(zhì)，偶呈略高密度；大的腫瘤密度多不均，內(nèi)有不規(guī)則低密度灶，代表陳舊性出血或壞死。少數(shù)腫瘤內(nèi)可見點(diǎn)狀或不規(guī)則鈣化影。增強(qiáng)檢查早期，腫瘤多為明顯不均一強(qiáng)化，中心有不規(guī)則無強(qiáng)化低密度灶，尤見于較大腫瘤，其后由于周圍腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化而呈相對(duì)低密度且不均一腫塊（圖7-12a~c)。腫瘤向外侵犯致腎周脂肪密度增高、消失及腎筋膜增厚；腎靜脈和下腔靜脈有瘤栓時(shí)，管徑增粗，內(nèi)有充盈缺損或不再發(fā)生強(qiáng)化；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常發(fā)生在腎血管和腹主動(dòng)脈周圍，呈多個(gè)類圓形軟組織密度結(jié)節(jié)。 MRI：表現(xiàn)類似CT所見。腫瘤在T1WI上信號(hào)強(qiáng)度多低于正常腎皮質(zhì)，在T2WI上呈混雜信號(hào)，并常于病變周邊見低信號(hào)環(huán)，代表腫瘤假性包膜。Gd-DTPA增強(qiáng)檢查，腫瘤呈不均一強(qiáng)化(圖7-13)。MRI檢查的重要意義在于確定腎靜脈和下腔靜脈內(nèi)有無瘤栓，有瘤栓時(shí)則血管內(nèi)流空信號(hào)消失(圖7-14)。 USG：腎切面形態(tài)失常，表面有隆起；腎實(shí)質(zhì)內(nèi)有邊緣不光整腫塊，有或無包膜回聲；腫塊呈強(qiáng)弱不等回聲或混合性回聲，內(nèi)可有壞死、囊變所致的液性無回聲區(qū)（圖7-12d)。血管內(nèi)瘤栓致腔內(nèi)有散在或稀疏回聲；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈低回聲結(jié)節(jié)，位于腎血管和腹主動(dòng)脈周圍。 圖7-12 圖7-12 腎癌（CT和USG檢查) a~c．CT增強(qiáng)檢查，增強(qiáng)早期，左腎腫塊（↑)明顯不均一強(qiáng)化，并突向腎外；其后掃描（b, c)，腫塊呈相對(duì)低密度；d．USG檢查（另1例)，右腎形態(tài)失常，腎上極隆起，并可見混合性回聲腫塊，內(nèi)有不規(guī)則無回聲區(qū) 圖7-13 圖7-13 右腎癌 MRI檢查T1WI（a)腫瘤呈低信號(hào)，中間信號(hào)更低，T2WI（b)顯示右腎內(nèi)圓形高信號(hào)區(qū)，內(nèi)部散在點(diǎn)狀更高信號(hào)；增強(qiáng)掃描（c、d)腫瘤不均勻輕度強(qiáng)化。近包膜病變（↑)為腎囊腫。 圖7-14 圖7-14 左腎癌伴腎靜脈、下腔靜脈內(nèi)瘤栓（MRI檢查) 左腎上極腫塊，呈不均勻信號(hào)。左腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)充滿瘤栓（↑)。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 腎癌的影像學(xué)檢查主要為CT和USG，表現(xiàn)典型者，結(jié)合臨床癥狀，診斷不難，并可根據(jù)腫瘤累及范圍進(jìn)行分期。診斷較困難的是少數(shù)囊性腎癌與合并有感染、出血的復(fù)雜性腎囊腫鑒別，有明顯腎盂侵犯的腎癌與向腎實(shí)質(zhì)侵犯的腎盂癌鑒別，往往需手術(shù)、病理方能確診。 （二)腎盂癌（Renal Pelvic Carcinoma) 腎盂癌占腎惡性腫瘤的8~12%，常見于40歲以上男性。病理上，移性細(xì)胞癌占80~90%，常呈乳頭狀生長，又稱乳頭狀癌，腫瘤向下可種植至輸尿管和膀胱。鱗狀細(xì)胞癌少見，約占10%。 腎盂癌臨床表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，可并有脅腹部痛和體重減輕，較大腫瘤或并有腎積水時(shí)，還可觸及到腫塊。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：平片檢查，當(dāng)腫瘤引起腎積水時(shí)，顯示腎影增大。尿路造影可見腎盞、腎盂內(nèi)有固定不變的充盈缺損，形態(tài)多不規(guī)則（圖7-15a)。腫瘤引起阻塞，可造成腎盞和腎盂擴(kuò)張、積水。當(dāng)腫瘤侵犯腎實(shí)質(zhì)后，還可造成腎盂和腎盞受壓、變形、分開或聚攏。腎動(dòng)脈造影，腫瘤血供較少，由于腎動(dòng)脈和分支被包繞而表現(xiàn)僵直、粗細(xì)不均，還常顯示腎盂輸尿管動(dòng)脈增粗和供血。 CT：表現(xiàn)為腎竇內(nèi)腫塊，其密度類似或低于腎實(shí)質(zhì)但高于尿液。腫塊周圍腎竇脂肪受壓，大者可致其完全消失，并侵入鄰近腎實(shí)質(zhì)。腎盂或腎盞梗阻時(shí)，出現(xiàn)腎積水表現(xiàn)。增強(qiáng)檢查，腎竇腫塊僅有輕度強(qiáng)化，延時(shí)掃描當(dāng)殘存腎盞腎盂明顯強(qiáng)化時(shí)，可清楚顯示腫瘤造成的充盈缺損（圖7-15b)。 圖7-15 圖7-15 腎盂癌（逆行性尿路造影和CT增強(qiáng)檢查) a．逆行性尿路造影，左腎盂及上極腎盞擴(kuò)張，內(nèi)有不規(guī)則充盈缺損。b．增強(qiáng)延遲掃描（另一例)，右側(cè)殘存的腎盂明顯強(qiáng)化，腎盂內(nèi)可見軟組織密度的充盈缺損，右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)另有一無強(qiáng)化類圓形小囊腫 MRI：腎盂癌的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)類似CT檢查所見。MRI檢查易于發(fā)現(xiàn)較大的腎盂腫塊，其在T1WI上信號(hào)程度高于尿液，而在T2WI上低于尿液。 USG：表現(xiàn)為腎集合系統(tǒng)內(nèi)低回聲腫塊，邊界不規(guī)整，回聲不均勻。CDFI顯示腫塊內(nèi)僅有少量血流信號(hào)。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 腎盂癌的主要診斷依據(jù)是發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞內(nèi)腫塊，其中尿路造影檢查是最佳顯示方法，尤其是適用于發(fā)現(xiàn)較小腫瘤。CT、MRI和USG檢查能夠查出較大腫塊并顯示其范圍及確定分期。 腎盂癌應(yīng)與腎盂內(nèi)陰性結(jié)石及血塊鑒別：平片上的陰性結(jié)石在CT上的密度要明顯高于腎盂癌，且USG上呈強(qiáng)回聲并后方伴聲影；血塊在USG檢查時(shí)內(nèi)部呈細(xì)光點(diǎn)，短期復(fù)查有明顯變化。 （三)腎母細(xì)胞瘤（Nephroblastoma) 腎母細(xì)胞瘤又稱Wilms瘤，約占腎惡性腫瘤的6%，是兒童期常見惡性腫瘤之一，僅略低于神經(jīng)母細(xì)胞瘤。病理上，表現(xiàn)為類圓或分葉狀腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫塊，大的腫瘤常有不同程度的變性、壞死、液化和出血。5~10%腫瘤內(nèi)有鈣化。腫瘤常侵犯腎靜脈，并可發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝、肺等遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移。 最常見的臨床表現(xiàn)是腹部腫塊，約半數(shù)病兒并有高血壓，血尿較為少見。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：平片顯示腎區(qū)軟組織密度腫塊，其內(nèi)偶可見點(diǎn)狀或弧線狀鈣化影。排泄性尿路造影常不顯影，逆行性尿路造影見腎盂m.quanxiangyun.cn/hushi/腎盞局部或廣泛性移位、變形、分開、拉長，腫瘤侵犯還造成腎盂腎盞邊緣不整。 CT：常表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)較大的類圓形混雜密度腫塊，內(nèi)有不規(guī)則低密度區(qū)，代表腫瘤內(nèi)脂肪組織和液化壞死灶，偶可見鈣化影。增強(qiáng)檢查，腫瘤呈不規(guī)則強(qiáng)化，而周圍受壓變薄的腎實(shí)質(zhì)顯著強(qiáng)化，兩者間密度差更為明顯。CT檢查還可顯示局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腎靜脈和下腔靜脈內(nèi)瘤栓。 MRI：腫瘤常較大，在T1WI和T2WI上均呈混雜信號(hào)腫塊。Gd-DTPA增強(qiáng)檢查，殘存受壓變薄的腎實(shí)質(zhì)發(fā)生明顯強(qiáng)化，包繞在腫瘤周圍。 USG：可見腎形態(tài)失常；腎內(nèi)有較大的腫塊，其回聲多數(shù)較強(qiáng)，少數(shù)回聲較低；腫塊內(nèi)由于出血、壞死和液化而有不規(guī)則無回聲區(qū)。USG檢查同樣可顯示局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腎靜脈內(nèi)瘤栓。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 兒童腎內(nèi)較大腫塊多為Wilms瘤，CT、MRI和USG檢查均可顯示腎內(nèi)大而不均質(zhì)的腫塊，CT和MRI增強(qiáng)檢查還可發(fā)現(xiàn)腫塊周圍有明顯弧狀強(qiáng)化，為受壓變薄殘存的腎實(shí)質(zhì)，是較為特征性表現(xiàn)，通�？勺鞒鲈\斷。此外，CT、MRI和USG檢查均可發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)瘤栓，有助于腫瘤分期和治療。 四、膀胱腫瘤膀胱腫瘤（tumor of urinary bladder)有多種組織類型，其中以上皮性腫瘤最為常見，約占90%，且絕大多數(shù)為惡性，即膀胱癌。非上皮性腫瘤少見，有平滑肌瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、淋巴瘤等。 （一)膀胱癌（Carcinoma of Urinary Bladder) 膀胱癌多為移行細(xì)胞癌，少數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌。好發(fā)于40歲以上男性。病理上，移行細(xì)胞癌常呈乳頭狀生長，故稱乳頭狀癌，起自膀胱粘膜，突向腔內(nèi)，并常侵犯肌層；鱗狀細(xì)胞癌、腺癌及部分移行細(xì)胞癌呈浸潤性生長，造成局部膀胱壁增厚。腫瘤易發(fā)生在膀胱三角區(qū)及兩側(cè)壁，表面可有潰瘍，少數(shù)腫瘤尚可有鈣化。腫瘤晚期常侵犯膀胱周圍組織和器官，并可發(fā)生局部淋巴結(jié)和/或遠(yuǎn)隔性轉(zhuǎn)移。 臨床表現(xiàn)以無痛性肉眼血尿?yàn)橹鳎刹⒂心蝾l、尿急和尿痛等膀胱刺激癥狀。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：平片僅偶可發(fā)現(xiàn)細(xì)小點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀腫瘤鈣化影。膀胱造影檢查，表現(xiàn)為自膀胱壁突向腔內(nèi)的結(jié)節(jié)狀或菜花狀充盈缺損，表面凹凸不平；浸潤生長者則顯示局部膀胱壁僵硬。 CT：平掃可見由膀胱壁突向腔內(nèi)的結(jié)節(jié)、分葉或菜花狀軟組織密度腫塊，大小不等，表面可有點(diǎn)狀鈣化，常位于膀胱側(cè)壁和三角區(qū)。部分腫瘤僅見局部膀胱壁不規(guī)則增厚。增強(qiáng)檢查，早期腫塊有強(qiáng)化，延遲掃描呈腔內(nèi)低密度充盈缺損。（圖7-16) 當(dāng)膀胱癌發(fā)生壁外侵犯時(shí)，周圍脂肪密度增高而出現(xiàn)軟組織密度的條索狀或腫塊影。腫瘤還可侵犯周圍器官，當(dāng)精囊受累時(shí)，其與膀胱后壁間的脂肪間隙即精囊角消失，腫瘤還能侵犯前列腺、子宮或直腸，使之形態(tài)和密度發(fā)生改變，并可發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 圖7-16 圖7-16 膀胱癌（CT檢查) a．平掃，膀胱左后壁處有一軟組織密度結(jié)節(jié)，自膀胱壁突向腔內(nèi)，表面有點(diǎn)狀鈣化；b．增強(qiáng)延遲掃描，在膀胱腔對(duì)比劑的襯托下，腫瘤表現(xiàn)為低密度充盈缺損，表面不規(guī)則 MRI：膀胱癌的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與CT檢查相仿，即自膀胱壁突向腔內(nèi)的腫塊和/或膀胱壁的不規(guī)則增厚。在T1WI上，腫瘤與膀胱壁呈等信號(hào)，而在T2WI上則高于膀胱壁信號(hào)(圖7-17)。 圖7-17 圖7-17 膀胱癌 T1WI膀胱右后壁腫塊，信號(hào)不均勻（a)。T2WI（b)顯示膀胱右后壁腫塊突入膀胱內(nèi)，邊緣分葉；MRU（c)顯示膀胱右側(cè)部充盈缺損 USG：膀胱壁不規(guī)則并有結(jié)節(jié)或菜花狀中等回聲團(tuán)塊突向腔內(nèi)。早期，腫瘤附著處膀胱壁回聲尚正常，晚期由于肌層受累而增厚且層次不清。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 根據(jù)上述影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合臨床所見，多能提示膀胱癌診斷。當(dāng)前，CT和USG是主要檢查方法，不但能確切顯示膀胱腫瘤，并有助于和其它病變鑒別，如膀胱血塊、陰性結(jié)石等，還能較為準(zhǔn)確顯示腫瘤范圍。然而，僅據(jù)影像學(xué)檢查，膀胱癌有時(shí)難與非上皮性腫瘤鑒別，此時(shí)膀胱鏡檢查并活檢可明確診斷。 （二)膀胱非上皮性腫瘤（Nonepithelial Neoplasms of Urinary Bladder) 膀胱非上皮性腫瘤少見，其中良性者可為平滑肌瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等，惡性者包括平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤等。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 膀胱造影、CT、MRI和USG檢查均可發(fā)現(xiàn)膀胱腫塊，但多數(shù)腫瘤缺乏特異性表現(xiàn)。部分腫瘤有一定特點(diǎn)：平滑肌瘤在T1WI和T2WI上均呈較低信號(hào)；腫瘤較大及其內(nèi)有明顯壞死常提示平滑肌肉瘤；橫紋肌肉瘤常表現(xiàn)為膀胱三角區(qū)較大腫塊；嗜鉻細(xì)胞瘤在T2WI上呈明顯高信號(hào)。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 對(duì)于膀胱非上皮性腫瘤，影像學(xué)檢查雖能診斷為腫瘤，但定性多較困難。部分腫瘤結(jié)合臨床表現(xiàn)可提示腫瘤性質(zhì)，如病人高血壓發(fā)作與排尿相關(guān)，膀胱腫瘤可能為嗜鉻細(xì)胞瘤，而嬰幼兒的膀胱三角區(qū)較大腫塊以橫紋肌肉瘤可能性大。 第八節(jié) 腎血管性病變一、腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄有多種病因，其中常見者為動(dòng)脈粥樣硬化，其次為大動(dòng)脈炎，而纖維肌肉增生和先天性腎動(dòng)脈發(fā)育不良所致者均少見。動(dòng)脈粥樣硬化易發(fā)生在老齡男性，狹窄多位于腎動(dòng)脈開口處，距近端約2cm，由動(dòng)脈粥樣斑塊所致，狹窄常為雙側(cè)性。大動(dòng)脈炎易發(fā)生于年青女性，狹窄是由于動(dòng)脈壁受損、內(nèi)膜增厚所致，常發(fā)生在腎動(dòng)脈近側(cè)段，呈邊緣光滑的向心性狹窄。腎動(dòng)脈纖維肌肉增生性狹窄以青年人多見，主要發(fā)生在腎動(dòng)脈中、遠(yuǎn)側(cè)段，呈多發(fā)性狹窄并狹窄間囊狀擴(kuò)張。 臨床上，腎動(dòng)脈狹窄可產(chǎn)生腎血管性高血壓，病變進(jìn)展迅速，內(nèi)科治療多無效。腹部體檢可聞及血管雜音，可并有蛋白尿、血尿和管型。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：腹主動(dòng)脈造影及選擇性腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的主要方法。檢查能夠清楚顯示狹窄的部位、程度、形態(tài)和范圍，并多能判斷病因：①動(dòng)脈粥樣硬化所致的狹窄，常見于腎動(dòng)脈開口處及近側(cè)段，可見偏心性不規(guī)則充盈缺損，且有腎動(dòng)脈迂曲及腹主動(dòng)脈和分支的類似改變；②大動(dòng)脈炎產(chǎn)生的狹窄，主要在腎動(dòng)脈近側(cè)段，呈一致性細(xì)管樣狹窄，邊緣光滑；③纖維肌肉增生性狹窄，發(fā)生在腎動(dòng)脈中遠(yuǎn)段，典型呈串珠樣表現(xiàn)；④腎動(dòng)脈先天性發(fā)育不良，腎動(dòng)脈及分支顯示細(xì)小，邊緣光整。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 目前，盡管CTA和MRA對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的診斷取得了一定的效果，但準(zhǔn)確率均不及腎動(dòng)脈造影。腎動(dòng)脈造影常可根據(jù)狹窄的部位、形態(tài)和范圍，判斷狹窄的病因。 二、腎梗死腎梗死（renal infarction)可為腎動(dòng)脈栓塞或腎靜脈栓塞所致，前者常見于心血管疾病的附壁血栓脫落，也可為動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上的血栓形成，后者常為腎或鄰近惡性腫瘤的侵犯或壓迫。急性腎梗死時(shí)，受累的腎段乃至全腎發(fā)生壞死、破壞，腎功能喪失，晚期則發(fā)生纖維化和萎縮。 急性腎動(dòng)脈性腎梗死臨床癥狀明顯，表現(xiàn)為突發(fā)性腰痛、蛋白尿和血尿等。腎靜脈性腎梗死一般無明顯癥狀。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：腎動(dòng)脈造影和選擇性腎靜脈造影檢查顯示腎動(dòng)脈或腎靜脈主干或分支顯影不佳、充盈缺損乃至不顯影。 CT和MRI：除能發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈或腎靜脈主干內(nèi)較大栓子外，還可顯示節(jié)段性腎梗死灶，其呈尖端指向腎門的楔形病變，CT呈低密度且無強(qiáng)化，MRI則呈長T1低信號(hào)和長T2高信號(hào)灶。晚期，顯示局部腎邊緣凹陷并實(shí)質(zhì)變薄。 USG：CDFI檢查，腎動(dòng)脈栓塞時(shí)，全腎或腎段內(nèi)無彩色血流信號(hào)，腎靜脈栓塞時(shí)彩色血流信號(hào)明顯減少。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 腎梗死時(shí)，腎血管內(nèi)栓子的顯示主要靠腎動(dòng)脈或腎靜脈造影。而腎梗死灶的確定以CT、MRI檢查較為準(zhǔn)確。綜合應(yīng)用這些檢查法可提高腎梗死診斷的準(zhǔn)確性。 三、腎動(dòng)靜脈瘺與腎動(dòng)脈瘤腎動(dòng)靜脈瘺（renal arterio-venous fistula)可為先天性或獲得性，后者病因包括腎動(dòng)脈瘤破裂、腎外傷、腎腫瘤或腎手術(shù)、穿刺后等。腎動(dòng)脈瘤（renal aneurysm)為先天性或后天性外傷、炎癥所致。 臨床上，這兩種腎血管病變均可有腹部血管雜音、高血壓和血尿。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 X線：腎動(dòng)脈造影能明確診斷。腎動(dòng)靜脈瘺時(shí)可見異常迂曲擴(kuò)張的血管影和腎靜脈提早顯影。腎動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為充盈對(duì)比劑的囊袋狀影，并與腎動(dòng)脈主干或分支相連。 CT和MRI：CT增強(qiáng)早期，有可能顯示這兩種病變的異常強(qiáng)化影，表現(xiàn)類似腎動(dòng)脈造影。MRI檢查能發(fā)現(xiàn)病變所致的異常血管流空灶。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 腎動(dòng)靜脈瘺和腎動(dòng)脈瘤最佳影像學(xué)檢查方法是腎動(dòng)脈造影，多具有典型表現(xiàn)，診斷不難，如檢查中發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑血管外溢，則指明有破裂。 第九節(jié) 腎外傷和腎移植一、腎外傷腎外傷（renal injuries)由腎區(qū)受到直接或間接暴力所致，可產(chǎn)生不同類型損傷，包括腎被膜下血腫、腎周血腫、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫及腎撕裂傷等。 臨床上，腎外傷表現(xiàn)因損傷類型和程度而異，主要為傷側(cè)腰部疼痛、腫脹、腹壁強(qiáng)直、血尿，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生休克。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 影像學(xué)檢查可以確定腎臟有無損傷、損傷的類型和程度。當(dāng)前，以CT和USG作為主要檢查方法，而平片、尿路造影和MRI檢查則很少應(yīng)用。 （一)腎被膜下血腫（Renal Subcapsular Hematoma) CT：早期，腎被膜下血腫表現(xiàn)為與腎實(shí)質(zhì)邊緣緊密相鄰的新月形或雙突狀高密度影，并常致鄰近腎實(shí)質(zhì)邊緣受壓和變形。增強(qiáng)檢查，病變區(qū)無強(qiáng)化。隨診檢查，由于血腫液化和吸收而密度逐漸減低并縮小。 MRI：血腫的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)類似CT或USG檢查所見，其T1WI和T2WI上的信號(hào)強(qiáng)度隨血腫期齡而異。 USG：表現(xiàn)為腎被膜下無回聲或低回聲區(qū)，局部腎表面受壓而內(nèi)凹。 （二)腎周血腫（Perinephric Hematoma) CT：早期，腎周血腫呈弓狀或新月狀高密度影，位于腎的周圍并限于腎筋膜囊內(nèi)。與腎被膜下血腫不同點(diǎn)在于腎周血腫范圍較廣，而且不造成腎表面變形，并可致腎發(fā)生移位。復(fù)查CT，血腫密度減低。 MRI：表現(xiàn)類似CT檢查所見，血腫信號(hào)強(qiáng)度隨時(shí)間變化而異。 USG：腎周血腫表現(xiàn)為腎臟周圍的低回聲或無回聲區(qū)。 （三)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫（Intrarenal Hematoma) CT：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫表現(xiàn)依出血量的多少、并存的腎組織水腫及尿液外溢情況而不同，可呈腎實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度、混雜密度或低密度病灶。增強(qiáng)檢查，病變一般無強(qiáng)化。偶于增強(qiáng)早期見對(duì)比劑血管外溢，指示有活動(dòng)性出血。也可于延遲掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于集合系統(tǒng)損傷致含對(duì)比劑尿液進(jìn)入病灶內(nèi)。 MRI和USG：MRI檢查，為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)異常信號(hào)病灶，其信號(hào)強(qiáng)度隨檢查時(shí)間而異；USG檢查，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見低或無回聲病灶。 （四)腎撕裂傷（Renal Laceration) CT：顯示腎實(shí)質(zhì)不連續(xù)和腎表面中斷，其間有血液和/或外溢的尿液而呈不規(guī)則帶狀高密度、混雜密度或低密度影。增強(qiáng)檢查，撕裂的腎組織發(fā)生強(qiáng)化，但如撕裂部完全離斷而無血供時(shí)則不再強(qiáng)化。腎撕裂傷通常并有腎周血腫。 USG：顯示腎實(shí)質(zhì)與集合系統(tǒng)分界不清，撕裂處呈不規(guī)則低回聲，相鄰的腎盂腎盞回聲光點(diǎn)散亂，有時(shí)可見斷裂的腎組織有移位。腎周有大片不規(guī)則無回聲或低回聲區(qū)。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 CT和USG是腎外傷的主要檢查法，以CT為首選。根據(jù)前述表現(xiàn)可確定腎損傷的類型和程度，有利臨床治療。應(yīng)提及的是，檢查時(shí)除觀察腎損傷外，還需注意有無并存的其它臟器損傷。 二、腎移植腎移植（renal transplantation)是治療腎功能衰竭的有效方法，目前臨床應(yīng)用較為廣泛。特別是近年來由于器官移植技術(shù)的迅速發(fā)展，已使腎移植成功率顯著提高。然而，部分腎移植病例，由于急、慢性排異反應(yīng)和各種并發(fā)癥，如腎積水、腎周血腫、尿囊腫、尿外溢、淋巴囊腫、腎及腎周膿腫、腎靜脈栓塞或腎血管吻合口狹窄等，而致移植腎功能受損乃至移植失敗。 影像學(xué)檢查是監(jiān)控移植腎功能及并發(fā)癥的有效手段，其中核素掃描和USG是評(píng)估移植腎功能和血流情況的主要方法，CT則主要用于檢查移植后并發(fā)癥。 （一)正常移植腎 【影像學(xué)表現(xiàn)】 移植腎通常位于髂窩內(nèi)，USG檢查見腎門在內(nèi)后方，而凸緣位于前外方，腎體積略大于正常，然回聲無異常。CDFI檢查，顯示逐級(jí)分支腎動(dòng)靜脈的彩色血流圖，其中腎動(dòng)脈呈紅色并有搏動(dòng)，腎靜脈為藍(lán)色。CT檢查，移植腎表面光滑，密度均勻；增強(qiáng)時(shí)皮髓質(zhì)強(qiáng)化表現(xiàn)類似正常腎臟。MRI及MRA移植腎位于髂窩內(nèi)，其MRI表現(xiàn)同正常腎臟。 （二)異常移植腎 【影像學(xué)表現(xiàn)】 1．急性排異反應(yīng) 見于術(shù)后1周內(nèi)。USG：腎體積于數(shù)天內(nèi)迅速增大；腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，集合系統(tǒng)回聲減少，皮、髓分界不清；CDFI示腎內(nèi)彩色血流信號(hào)明顯減少，血管分支的血流束不連續(xù)。CT：僅顯示腎臟增大、密度減低和腎竇脂肪受壓。移植腎急性排異反應(yīng)分3度，MRI表現(xiàn)為：① 輕度：移植腎大小正常，但T1WI皮髓質(zhì)信號(hào)差異減小。② 中度：移植腎增大，T1WI皮髓質(zhì)信號(hào)差異消失。③ 重度：移植腎顯示增大，呈球形，T1WI皮髓質(zhì)信號(hào)差異消失，腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)低信號(hào)（圖7-18)。嚴(yán)重者腎竇脂肪顯示不清，腎周可出現(xiàn)感染表現(xiàn)。 圖7-18 圖7-18 移植腎急性排異反應(yīng) 移植腎位于左側(cè)髂窩，腎臟明顯增大 。T1WI（a)示皮髓質(zhì)信號(hào)差異消失；T2WI（b)腎實(shí)質(zhì)信號(hào)不均，有多個(gè)片狀異常信號(hào)區(qū)；增強(qiáng)MRA（c)示腎動(dòng)脈與髂動(dòng)脈相連通暢，稍后（d)示腎臟明顯增強(qiáng) 2．慢性排異反應(yīng) 發(fā)生于術(shù)后6~12個(gè)月。USG：連續(xù)觀察，腎體積逐漸增大，而后變小萎縮，腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)；CDFI表現(xiàn)無特征。CT：顯示腎大小正�；蚩s小，CT值增高；增強(qiáng)檢查皮、髓質(zhì)分界不清。 3．尿路梗阻 是由于輸尿管膀胱吻合口狹窄、輸尿管扭曲粘連或受壓所致。USG和CT顯示腎盂、腎盞擴(kuò)大積水。 4．移植腎周圍血腫、膿腫、尿囊腫和淋巴囊腫 USG：見移植腎周圍出現(xiàn)低回聲或無回聲區(qū)。CT：多表現(xiàn)為腎周低密度病變。其中淋巴囊腫和尿囊腫密度類似于水，常位于腎下極附近；膿腫密度高于水，偶見其內(nèi)有氣影；血腫早期為高密度，隨診檢查轉(zhuǎn)變?yōu)榈兔芏取?/p> 5．移植腎血管性病變 包括移植腎動(dòng)、靜脈吻合口狹窄與栓塞。USG：吻合口狹窄時(shí)，CDFI示狹窄段彩色血流信號(hào)雜亂，血流束變細(xì)；腎動(dòng)脈栓塞時(shí)，其內(nèi)可見血栓回聲，腎內(nèi)無彩色血流信號(hào)；腎靜脈栓塞則腎內(nèi)彩色血流信號(hào)明顯減少。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 如前所述，腎移植后核素掃描和USG是主要檢查方法，CT為重要補(bǔ)充檢查法。應(yīng)當(dāng)明確，移植術(shù)后需迅速進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，以資監(jiān)測(cè)時(shí)進(jìn)行比較。 第十節(jié) 腎上腺和腎上腺疾病腎上腺（adrenal glands)是人體重要的內(nèi)分泌腺，具有分泌多種激素的功能，其組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可發(fā)生多種類型病變。當(dāng)腎上腺病變致其分泌功能改變時(shí)，臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查均有確切異常表現(xiàn)，影像學(xué)檢查的目的在于進(jìn)一步確定病變的側(cè)別、數(shù)目、大小、范圍和性質(zhì)。若腎上腺病變不造成分泌功能異常，則影像學(xué)檢查的目的是發(fā)現(xiàn)病變并確定其性質(zhì)。 一、檢查方法（一)X線檢查 當(dāng)前腎上腺病變很少應(yīng)用常規(guī)X線檢查，偶爾腹平片可發(fā)現(xiàn)腎上腺病變所產(chǎn)生的異常鈣化影，尿路造影則能顯示較大腎上腺腫物所致的腎移位。已往曾用腹膜后充氣造影檢查腎上腺，由于屬侵入性且準(zhǔn)確率較低而已廢棄。 （二)CT檢查 宜選用快速、高分辨率CT機(jī)。 1．平掃檢查 常規(guī)用4mm或5mm薄層并靶掃描技術(shù)，以利病變特別是小病變的顯示。檢查前常規(guī)口服稀釋對(duì)比劑。 2．增強(qiáng)檢查 某些病變?nèi)缒I上腺增生、萎縮或髓脂瘤，平掃即可確診。但多數(shù)腎上腺病變特別是腫塊性病變，需靜脈注入對(duì)比劑后行增強(qiáng)CT檢查。 （三)MRI檢查 應(yīng)使用中、高場(chǎng)強(qiáng)的MR成像系統(tǒng)。 1．平掃檢查 常規(guī)行SE序列橫斷面T1WI和T2WI檢查，必要時(shí)再行冠狀面或矢狀面T1WI和T2WI檢查。層厚均為3~5mm。 常規(guī)檢查后，有時(shí)需選用T1WI或T2WI并脂肪抑制技術(shù)，以確定病變內(nèi)是否含脂肪組織。梯度回波序列的同相位（in phase)和反相位（opposed phase)成像技術(shù)還可在細(xì)胞水平確定同時(shí)含水與脂質(zhì)的病變，常用于腎上腺腺瘤的鑒別診斷。 2．增強(qiáng)檢查 多數(shù)腎上腺腫塊性病變需行MRI增強(qiáng)檢查，方法是于靜脈內(nèi)注入Gd-DTPA（每公斤體重0.1mmol)后即行T1WI或T1WI并脂肪抑制技術(shù)檢查。 （四)USG檢查 檢查腎上腺應(yīng)使用實(shí)時(shí)超聲顯像儀，探頭為具有深部聚焦功能的線陣式或凸陣式探頭，頻率為3.5MHz，新生兒為5MHz。檢查前宜空腹，若經(jīng)胃檢查左腎上腺需飲水500~700ml。常規(guī)仰臥位檢查，可經(jīng)肋間、側(cè)腰部或腹部途徑掃查腎上腺，也可俯臥位經(jīng)背部進(jìn)行檢查。 二、正常影像學(xué)解剖（一)CT 平掃，由于腎上腺位于腎筋膜囊內(nèi)，周圍有豐富低密度脂肪組織對(duì)比，因而能夠清楚顯示。右腎上腺位于右腎上極前內(nèi)上方，在右膈肌腳外側(cè)與肝右葉內(nèi)緣之間，前方毗鄰下腔靜脈；左腎上腺位于左腎上極前內(nèi)方，前外側(cè)毗鄰胰體尾部，內(nèi)側(cè)為左膈肌腳。正常腎上腺呈軟組織密度，不能分辨皮、髓質(zhì)。腎上腺形態(tài)因人和層面位置而異：右側(cè)者常呈斜線狀、倒“V”或倒“Y”形；左側(cè)者多為倒“V”、倒“Y”或三角形。腎上腺邊緣光滑，無外突結(jié)節(jié)（圖7-19a)。通常用側(cè)支厚度和面積表示腎上腺大小，正常側(cè)支厚度小于10mm，面積小于150mm2。 增強(qiáng)檢查，正常腎上腺均一強(qiáng)化，仍不能分辨皮、髓質(zhì)（圖7-19b)。 圖7-19 圖7-19 正常腎上腺CT表現(xiàn)。 a．平掃，右腎上腺呈斜線狀軟組織密度影（↑)，位于肝右葉內(nèi)側(cè)緣與右膈肌腳之間；左腎上腺呈類三角形（↑)，位于左腎上極前內(nèi)方；b．增強(qiáng)檢查，雙側(cè)腎上腺均一強(qiáng)化 （二)MRI 平掃，橫斷面上，正常腎上腺的位置、形態(tài)、邊緣和大小與CT所見相同。冠狀面上，其位于腎上極上方，通常呈倒“V”或倒“Y”形。正常腎上腺的信號(hào)強(qiáng)度因檢查序列而異：①常規(guī)T1WI和T2WI像上，其信號(hào)強(qiáng)度類似肝實(shí)質(zhì)，并明顯低于周圍脂肪組織；②T1WI和T2WI并脂肪抑制像上，腎上腺信號(hào)強(qiáng)度明顯高于周圍被抑制的脂肪組織，呈相對(duì)高信號(hào)。 增強(qiáng)檢查，靜脈注入Gd-DTPA后，正常腎上腺發(fā)生均一強(qiáng)化。 （三)USG 正常腎上腺周圍有較強(qiáng)回聲的脂肪組織，腺體本身回聲較低，類似腎實(shí)質(zhì)回聲。在不同方位和水平的斷面上，腎上腺形態(tài)不同，可呈三角形、新月形、線形或倒“V”、倒“Y”形。 三、異常影像學(xué)表現(xiàn)（一)X線 平片上僅能顯示腎上腺病變所致的鈣化影，可為腎上腺結(jié)核（鈣化期)、腎上腺囊腫及某些腎上腺腫瘤如嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。其中腎上腺結(jié)核鈣化常為雙側(cè)性，囊腫鈣化呈弧線狀，而腫瘤性鈣化多為散在斑點(diǎn)狀。 （二)CT 由于CT密度分辨力高、解剖關(guān)系顯示明確、易于發(fā)現(xiàn)小至幾毫米的病變、�？筛鶕�(jù)病變表現(xiàn)特征確定診斷，因此CT是目前公認(rèn)腎上腺最佳影像檢查技術(shù)。 腎上腺異常CT表現(xiàn)包括：腎上腺腫塊、腎上腺增大（增生)和變�。ㄎs)，其中腫塊最常見。腎上腺腫塊的密度、大小和形態(tài)與病變的組織類型相關(guān)：①水樣密度腫塊，見于含液的腎上腺囊腫和富含脂質(zhì)的腎上腺腺瘤，如Conn腺瘤；②均一軟組織密度腫塊并有不同程度強(qiáng)化，可為腎上腺腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤等，后者常為雙側(cè)性；③內(nèi)含脂肪的混雜密度腫塊，是腎上腺髓脂瘤的表現(xiàn)特征；④較大軟組織密度腫塊，內(nèi)有壞死、囊變性低密度灶，既可為嗜鉻細(xì)胞瘤，也可為腎上腺皮質(zhì)癌或神經(jīng)母細(xì)胞瘤等，雙側(cè)者還可為轉(zhuǎn)移瘤或腎上腺結(jié)核（干酪化期)。雙側(cè)腎上腺彌漫性增大，徑線和面積超過正常值，而密度和形態(tài)維持正常，為腎上腺增生表現(xiàn)。雙側(cè)腎上腺變小代表腎上腺萎縮。 （三)MRI 對(duì)于腎上腺病變，MRI檢查的優(yōu)點(diǎn)是：能多方位成像，易于確定腎上腺區(qū)腫塊的起源；組織分辨力高，能多參數(shù)、多序列成像，因此能顯示病變的某些組織特征。缺點(diǎn)是：不易發(fā)現(xiàn)小于1cm的病變，也不能確切地顯示腎上腺增生和萎縮。因此，MRI檢查多作為CT之后的補(bǔ)充方法。 腎上腺異常MRI表現(xiàn)主要是腎上腺腫塊。根據(jù)其表現(xiàn)特征，有可能推斷腫塊的性質(zhì)：①長T1和長T2且無強(qiáng)化的類圓形腫塊通常為腎上腺囊腫；②T1WI和T2WI上均與肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度類似的腫塊，可為腎上腺腺瘤或轉(zhuǎn)移瘤，前者在梯度回波反相位上由于富含脂質(zhì)而信號(hào)強(qiáng)度明顯下降，較具特征；③不均質(zhì)腫塊，內(nèi)有可被脂肪抑制技術(shù)所抑制的高信號(hào)灶，提示為腎上腺髓脂瘤；④較大的類圓形或分葉狀腫塊，信號(hào)不均，并呈不均一強(qiáng)化，可為嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)癌或神經(jīng)母細(xì)胞瘤。 （四)USG 由于價(jià)廉、易行，USG檢查通常作為腎上腺病變的初查方法。其易于發(fā)現(xiàn)腎上腺較大腫塊，但不易顯示直徑1cm以下病變和腎上腺增生。通常，USG檢查易于確定腫塊來自腎上腺，依據(jù)是腫塊與相鄰器官間有較強(qiáng)回聲的脂肪組織相隔。 腎上腺腫塊是USG檢查的主要異常所見，腫塊的回聲、大小和形態(tài)依病變類型而異：①類圓或橢圓形無回聲腫塊見于腎上腺囊腫，直徑多為3~5cm；②類圓形均質(zhì)低回聲腫塊可為Conn腺瘤（直徑多小于2cm)、Cushing腺瘤（直徑常為2~3cm)或轉(zhuǎn)移瘤；③類圓形中等回聲腫塊并內(nèi)有無回聲區(qū)是嗜鉻細(xì)胞瘤的常見表現(xiàn)；④類圓形腫塊可隨呼吸變形，內(nèi)有強(qiáng)回聲區(qū)，是髓脂瘤的表現(xiàn)特征；⑤較大分葉狀腫塊且內(nèi)部回聲不均，可為腎上腺皮質(zhì)癌和神經(jīng)母細(xì)胞瘤。 四、庫欣綜合征庫欣綜合征（Cushing syndrome)為腎上腺過度分泌皮質(zhì)醇所致。依病因分為垂體性、異位性和腎上腺性。前兩者是由于垂體腫瘤、增生或其它部位腫瘤分泌過多促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH)，從而造成雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，占庫欣綜合征70~85%。腎上腺性庫欣綜合征是由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤或皮質(zhì)癌所致，占庫欣綜合征15~30%。病理上，腎上腺皮質(zhì)增生致腺體彌漫性增大，甚至邊緣出現(xiàn)小結(jié)節(jié)；腺瘤呈類圓形，有包膜，內(nèi)含豐富脂質(zhì)；皮質(zhì)癌通常較大，易出血、壞死，有時(shí)含有鈣化。 臨床上，庫欣綜合征常發(fā)生在中年女性，典型表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、毛發(fā)多和高血壓等。實(shí)驗(yàn)室檢查，血、尿皮質(zhì)醇增高。 本病臨床表現(xiàn)具有典型特征，影像學(xué)檢查的目的是確定腎上腺病變的性質(zhì)，是增生抑或腺瘤、皮質(zhì)癌，以利臨床治療。 （一)腎上腺增生（Adrenal Hyperplasia) 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT：平掃即可確診，顯示雙側(cè)腎上腺彌漫性增大，側(cè)支厚度大于10mm和/或面積大于150mm2，但密度和形態(tài)維持正常。 MRI和USG：顯示效果不佳。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 庫欣綜合征病人，若CT檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺增大，徑線和/或面積超過正常值，即可明確診斷。應(yīng)提及的是約有50%的腎上腺增生雖造成功能異常，但無明顯形態(tài)學(xué)改變，CT檢查可顯示正常。 （二)庫欣腺瘤（Cushing Adenoma) 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT：表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺類圓形或橢圓形腫塊，大小多為2~3cm，密度類似或低于腎實(shí)質(zhì)，呈輕至中度強(qiáng)化，同側(cè)腎上腺殘部和對(duì)側(cè)腎上腺萎縮變小。 MRI：表現(xiàn)為腎上腺類圓形腫塊，T1WI和T2WI上信號(hào)強(qiáng)度類似或略高于肝實(shí)質(zhì)。腫塊在反相位上由于富含脂質(zhì)而信號(hào)強(qiáng)度明顯下降（圖7-20a~c)。 圖7-20 圖7-20 腎上腺腺瘤（MRI和CT檢查) a~c．Cushing腺瘤，T1WI檢查，右腎上腺橢圓形腫塊（↑)，信號(hào)強(qiáng)度類似肝實(shí)質(zhì)（a)；同、反相位檢查（b，c)，與同相位（b)比較，反相位（c)上腫塊信號(hào)強(qiáng)度明顯下降；d．Conn腺瘤（另1例)，CT增強(qiáng)檢查，左腎上腺類圓形小腫塊（↑)，有輕度強(qiáng)化 USG：示單側(cè)腎上腺類圓形腫塊，呈低或弱回聲。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 庫欣綜合征病人，如影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊并具有上述表現(xiàn)，應(yīng)確診為庫欣腺瘤。其中，CT檢查除能顯示腺瘤本身外，還可同時(shí)發(fā)現(xiàn)殘存及對(duì)側(cè)腎上腺萎縮性改變，有利于定性診斷。 （三)腎上腺皮質(zhì)癌（Adrenocortical Carcinoma) 約半數(shù)腎上腺皮質(zhì)癌具有分泌激素功能，其中以庫欣綜合征多見，約占功能性皮質(zhì)癌的65%。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT：各種功能性及無功能性皮質(zhì)癌具有相似CT表現(xiàn)：均顯示為較大腎上腺腫塊，直徑常超過7cm，呈類圓、分葉或不規(guī)則形，腫塊密度不均，內(nèi)有壞死或陳舊出血所致的不規(guī)則低密度灶，可有散在點(diǎn)狀鈣化；增強(qiáng)檢查，腫塊呈不均一強(qiáng)化。CT檢查還可發(fā)現(xiàn)下腔靜脈內(nèi)瘤栓及淋巴結(jié)和/或其它臟器轉(zhuǎn)移。 MRI：表現(xiàn)類似CT檢查所見。腫塊呈混雜信號(hào)，T1WI和T2WI上分別以低信號(hào)和高信號(hào)為主。增強(qiáng)檢查，腫塊強(qiáng)化不均。當(dāng)下腔靜脈受侵及時(shí)，其內(nèi)流空信號(hào)影消失。MRI檢查也能敏感顯示淋巴結(jié)、脊椎和/或肝臟等部位轉(zhuǎn)移。 USG：聲像圖表現(xiàn)為較大腎上腺腫塊，呈類圓形或分葉狀，回聲不均，內(nèi)有壞死、出血所致的不規(guī)則無回聲區(qū)。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺較大腫塊，且密度、信號(hào)或回聲不均，特別是合并有下腔靜脈侵犯和/或局部淋巴結(jié)及其它器官轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)癌的可能性。若臨床上病人表現(xiàn)為庫欣綜合征，當(dāng)可明確診斷；如有其它內(nèi)分泌異常如性征異常，也可診為功能性腎上腺皮質(zhì)癌；當(dāng)無內(nèi)分泌異常時(shí)，則難以確定腫瘤性質(zhì)。 五、原發(fā)醛固酮增多癥原發(fā)醛固酮增多癥又稱Conn綜合征（Conn syndrome)，是由于腎上腺皮質(zhì)病變過度分泌醛固酮所致，其中65~95%為腎上腺腺瘤（Conn腺瘤)，5~35%為腎上腺球狀帶增生，而腎上腺皮質(zhì)癌所致者極少。病理上，Conn腺瘤通常為單發(fā)，瘤體小，直徑多為1~2cm，包膜完整，內(nèi)含豐富脂質(zhì)；皮質(zhì)增生則位于球狀帶，可為小結(jié)節(jié)或大結(jié)節(jié)型增生，無包膜。 臨床上，本病易發(fā)年齡為20~40歲，男女之比為1：3。主要表現(xiàn)為高血壓、肌無力和夜尿增加，血、尿醛固酮水平增高、血鉀減低和腎素水平下降。 （一)Conn腺瘤（Conn Adenoma) 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT：平掃，表現(xiàn)為與腎上腺側(cè)支相連的類圓形或橢圓形小腫塊，直徑多在2cm以下，邊界清楚，由于富含脂質(zhì)而多呈均一水樣低密度；增強(qiáng)檢查，病變有輕度強(qiáng)化（圖7-20d)。 MRI和USG：檢查效果不佳，有時(shí)也可發(fā)現(xiàn)腫瘤，分別表現(xiàn)類似肝實(shí)質(zhì)信號(hào)或低回聲的小腫塊。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 CT是檢查Conn腺瘤的主要方法，表現(xiàn)具有一定特征，即較小腎上腺腫瘤，水樣低密度，輕度均一強(qiáng)化，結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，易于明確診斷。需與腎上腺囊腫鑒別，兩者均可呈水樣低密度，然腎上腺囊腫常較大且無任何強(qiáng)化。 （二)腎上腺增生 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT：僅少數(shù)增生表現(xiàn)為腎上腺彌漫性增大或邊緣有一個(gè)或多個(gè)小結(jié)節(jié)影，余大多數(shù)增生并無異常所見。 MRI和USG：雙側(cè)腎上腺很少顯示異常。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 對(duì)于Conn綜合征中的腎上腺增生，僅少數(shù)病變CT檢查能夠發(fā)現(xiàn)異常并有可能結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷，而對(duì)大多數(shù)增生，影像學(xué)檢查價(jià)值不大，這是因?yàn)榍驙顜H占腎上腺皮質(zhì)的10~15%，增生很難造成腎上腺形態(tài)和大小的改變，因此本病的診斷主要依賴臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查。 六、腎上腺性性征異常病變腎上腺性性征異常病變少見，為腎上腺皮質(zhì)病變過量產(chǎn)生雄激素或雌激素所致的一組性征異常，其中包括男性假性性早熟、女性假兩性畸形、女性男性化或男性女性化。腎上腺皮質(zhì)病變可為先天性皮質(zhì)增生、腎上腺腺瘤或腎上腺皮質(zhì)癌。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT、MRI和USG：先天性腎上腺皮質(zhì)增生時(shí)，顯示雙側(cè)腎上腺彌漫性明顯增大。若為腎上腺腺瘤或皮質(zhì)癌所致，則表現(xiàn)與其它功能性或無功能性腺瘤或皮質(zhì)癌所見并無明顯差異。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 在腎上腺性性征異常病人行CT、MRI或USG檢查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺彌漫性明顯增大，結(jié)合相應(yīng)酶的化驗(yàn)異常，則可確診為先天性腎上腺皮質(zhì)增生；若查出腎上腺腫塊，根據(jù)其大小、形態(tài)和有否轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)，有可能鑒別腫塊為腎上腺腺瘤或皮質(zhì)癌。 七、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤（adrenal pheochromocytoma)是發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)的腫瘤，其產(chǎn)生和分泌兒茶酚胺。腎上腺是嗜鉻細(xì)胞瘤的主要發(fā)生部位，占全部嗜鉻細(xì)胞瘤的90%左右。嗜鉻細(xì)胞瘤也稱“10%腫瘤”，即10%腫瘤位于腎上腺外，10%為多發(fā)腫瘤及10%為惡性腫瘤。病理上，嗜鉻細(xì)胞瘤常較大，易發(fā)生壞死、囊變和出血，腫瘤有完整包膜。 嗜鉻細(xì)胞瘤可發(fā)生在任何年齡，常見于20~40歲。典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓、頭痛、心悸、多汗，發(fā)作數(shù)分鐘后癥狀緩解。實(shí)驗(yàn)室檢查，24小時(shí)尿中香草基扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA)即兒茶酚胺代謝產(chǎn)物的定量測(cè)定明顯高于正常值。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT：表現(xiàn)為一側(cè)腎上腺較大圓形或橢圓形腫塊，偶為雙側(cè)性。直徑常為3~5cm，或更大。較小腫瘤密度均一，類似腎臟密度；較大腫瘤常因壞死或陳舊性出血而密度不均，內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)低密度區(qū)，甚至呈囊性表現(xiàn)。少數(shù)腫瘤可有高密度鈣化灶。增強(qiáng)檢查，腫瘤實(shí)體部分明顯強(qiáng)化，其內(nèi)低密度區(qū)無強(qiáng)化。 MRI：腫瘤在T1WI上，信號(hào)強(qiáng)度類似肌肉；而T2WI上，由于富含水分和血竇而呈明顯高信號(hào)。當(dāng)腫瘤有出血或壞死時(shí)，其內(nèi)可見短T1或更長T1、長T2信號(hào)灶。增強(qiáng)檢查，腫瘤實(shí)體部分明顯強(qiáng)化。 USG：聲像圖表現(xiàn)腎上腺區(qū)較大的類圓形腫塊，呈實(shí)性低或中等回聲，當(dāng)合并有出血、壞死時(shí)，其內(nèi)有液性無回聲區(qū)。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 臨床考慮為嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)，若CT、MRI或USG檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腎上腺較大腫塊并具有上述表現(xiàn)，通�？勺鞒鰷�(zhǔn)確的定位和定性診斷；如腎上腺區(qū)未發(fā)現(xiàn)異常，則應(yīng)檢查其它相關(guān)部位，特別是腹主動(dòng)脈旁，以尋找異位嗜鉻細(xì)胞瘤，其中MRI顯示效果較佳；當(dāng)查出腎上腺或腎上腺外腫瘤，并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或/和肝、肺等部位轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)考慮為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤。 八、腎上腺結(jié)核腎上腺結(jié)核（adrenal tuberculosis)可造成慢性腎上腺皮質(zhì)功能低下，即Addison病。本病是由于結(jié)核菌血行播散所致，通常為雙側(cè)性。病理檢查，腎上腺皮、髓質(zhì)均遭破壞，形成結(jié)核性肉芽組織和干酪性壞死灶，后期發(fā)生鈣化。 臨床上，通常病史較長，可達(dá)數(shù)年。主要癥狀和體征是疲勞乏力、體重下降、皮膚粘膜色素沉著和低血壓。血糖和血、尿皮質(zhì)醇水平低于正常，而ACTH水平增高。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 腎上腺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)與病期相關(guān)。 CT：在干酪化期，表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺增大并形成不規(guī)則腫塊，其密度不均，內(nèi)有多發(fā)低密度區(qū)，代表干酪化病灶，病變中心或邊緣可有小的點(diǎn)狀鈣化。增強(qiáng)檢查，腫塊強(qiáng)化不均，其內(nèi)低密度區(qū)無強(qiáng)化。在鈣化期，顯示雙側(cè)腎上腺彌漫性鈣化。 MRI：干酪化期，可見雙側(cè)腎上腺腫塊，呈混雜信號(hào)，T1WI和T2WI上均以低信號(hào)為主，其內(nèi)可有長T1、長T2信號(hào)灶。鈣化期時(shí)，鈣化灶在T1WI和T2WI上均呈極低信號(hào)。 USG：表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺區(qū)不規(guī)則低回聲病變，邊界不清，回聲雜亂。病程長者還可見鈣化所致的強(qiáng)回聲灶并后伴聲影。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 腎上腺結(jié)核多有較長病史及典型臨床表現(xiàn)，當(dāng)CT、MRI和USG檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺病變并有如上表現(xiàn)時(shí)，可診為腎上腺結(jié)核并可確定病期。在干酪化期，需與其它雙側(cè)性腎上腺腫塊如轉(zhuǎn)移瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等鑒別，這些病變的影像學(xué)表現(xiàn)、臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查均有所不同，一般不難鑒別。 九、腎上腺無功能腺瘤、腎上腺囊腫和腎上腺髓脂瘤腎上腺無功能腺瘤（nonfunctioning adrenal adenoma)、腎上腺囊腫（adrenal cyst)和腎上腺髓脂瘤（adrenal myelolipoma)均屬腎上腺無功能性良性病變。臨床上一般無癥狀，常為影像學(xué)檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。 （一)腎上腺無功能腺瘤 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT、MRI和USG：腎上腺無功能腺瘤的表現(xiàn)與庫欣腺瘤類似，但常常較大，直徑可達(dá)5cm或更大，且同側(cè)和對(duì)側(cè)腎上腺無萎縮性改變。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 影像學(xué)檢查，腎上腺無功能腺瘤的表現(xiàn)并無特異性，其與功能性腺瘤的鑒別主要依賴臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。另一需要鑒別的病變是腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，兩者的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)有許多相似之處，不同點(diǎn)是無功能腺瘤富有脂質(zhì)，MRI梯度回波反相位檢查時(shí)信號(hào)強(qiáng)度明顯下降，而轉(zhuǎn)移瘤則無信號(hào)強(qiáng)度改變。 （二)腎上腺囊腫 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT、MRI和USG：顯示為腎上腺類圓或橢圓形腫塊，分別呈均勻水樣密度、信號(hào)強(qiáng)度或無回聲表現(xiàn)。CT和MRI增強(qiáng)檢查，病變無強(qiáng)化。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 腎上腺囊腫影像學(xué)表現(xiàn)具有如上特征，診斷不難。注意應(yīng)與突向腎上腺區(qū)的肝囊腫和腎上極囊腫鑒別。 （三)腎上腺髓脂瘤 【影像學(xué)表現(xiàn)】 腎上腺髓脂瘤內(nèi)含有成熟的脂肪組織和髓樣組織，影像學(xué)檢查具有一定特征。 CT：示單側(cè)、偶為雙側(cè)性腎上腺腫塊，類圓或橢圓形，直徑多在10cm以下，為混雜密度，含有不等量的低密度脂肪灶和軟組織密度灶。增強(qiáng)檢查，腫塊內(nèi)軟組織密度部分發(fā)生強(qiáng)化。 MRI：表現(xiàn)為腎上腺混雜信號(hào)腫塊，內(nèi)有不規(guī)則短T1高信號(hào)和中等T2信號(hào)灶，且與皮下脂肪組織信號(hào)強(qiáng)度相同。這種高、中信號(hào)灶在脂肪抑制序列上可被抑制，顯示信號(hào)強(qiáng)度明顯下降。 USG：腎上腺區(qū)腫塊內(nèi)有強(qiáng)回聲，與腎周脂肪分界明確，腫塊可隨呼吸而變形。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 不均質(zhì)腎上腺腫塊內(nèi)含有顯著的成熟脂肪組織是髓脂瘤特征，CT或MRI檢查均能確切顯示這種特征，診斷不難。USG檢查，若腎上腺腫塊有如上表現(xiàn)，也可提示診斷。該腫瘤需與突入腎上腺區(qū)的腎血管平滑肌脂肪瘤鑒別，兩者均為含脂肪組織的腫塊，CT、MRI和USG檢查顯示腎上極完整與否有利于兩者鑒別。 十、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤腎上腺轉(zhuǎn)移瘤（adrenal metastasis)臨床上較為常見，其中以肺癌轉(zhuǎn)移居多，也可為乳腺癌、甲狀腺癌、腎癌、胰腺癌、結(jié)腸癌或黑色素瘤的轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移最初發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)，而后累及皮質(zhì)，病變?yōu)殡p側(cè)或單側(cè)性，較大轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)可有出血和壞死。 臨床上，轉(zhuǎn)移瘤極少造成腎上腺功能改變，主要癥狀和體征為原發(fā)瘤所致。 【影像學(xué)表現(xiàn)】 CT：雙側(cè)或單側(cè)腎上腺腫塊，呈類圓、橢圓形或分葉狀，大小常為2~5cm，也可較大。密度均一，類似腎臟；大的腫瘤內(nèi)可有壞死性低密度區(qū)。增強(qiáng)檢查，腫塊呈均一或不均一強(qiáng)化。 MRI：腫塊形態(tài)學(xué)表現(xiàn)類似CT檢查所見。其信號(hào)強(qiáng)度在T1WI和T2WI上分別類似和高于肝實(shí)質(zhì)；若有壞死，腫塊內(nèi)有更長T1、長T2信號(hào)灶。梯度回波反相位檢查，瘤內(nèi)因無脂質(zhì)而無信號(hào)強(qiáng)度改變。 USG：表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)腎上腺腫塊，邊界清楚，內(nèi)部呈均勻中等或低回聲，部分腫塊內(nèi)可有不規(guī)則無回聲區(qū)。 【診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)】 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，CT、MRI和USG檢查均易發(fā)現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)腎上腺腫塊，但診斷在很大程度上依賴臨床資料：①當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺腫塊并有明確原發(fā)瘤和/或其它部位轉(zhuǎn)移灶時(shí)，可診為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤；②有雙側(cè)腎上腺腫塊，但無原發(fā)瘤，應(yīng)與其它雙側(cè)腎上腺腫塊如腎上腺結(jié)核或嗜鉻細(xì)胞瘤等鑒別，依據(jù)臨床資料，鑒別多無困難；③當(dāng)為單側(cè)腎上腺腫塊時(shí)，無論有無原發(fā)瘤，診斷均較困難，此時(shí)MRI的反相位檢查雖有助于與無功能腺瘤鑒別，但仍不能與其它無功能性腫瘤如神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等鑒別，需隨診檢查或行細(xì)針活檢以明確診斷。 （參與本章內(nèi)容編寫工作的人員還有：郭宏、張樂 |
