醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)-電子教材(人體寄生蟲 第六版)第十三章 吸蟲:第六節(jié) 血吸蟲(裂體吸蟲)

第六節(jié)   血吸蟲（裂體吸蟲)

裂體吸蟲（schistosome)隸屬于吸蟲綱、復(fù)殖目、裂體科、裂體屬。成蟲寄生于哺乳動物（包括人)的靜脈血管內(nèi)，亦稱血吸蟲或住血吸蟲。

寄生人體的血吸蟲主要有6種，即日本血吸蟲（Schistosoma japonicum Katsurada，1904)，埃及血吸蟲（S. haematobium  Bilharz，1852)，曼氏血吸蟲（S. mansoni Sambon，1907)，間插血吸蟲(S. intercalatum Fisher,1934), 湄公血吸蟲(S. mekongi Voge et al, 1978)和馬來血吸蟲 (S. malayensis Greer et al,1988)。其中以日本血吸蟲、埃及血吸蟲和曼氏血吸蟲引起的血吸蟲病流行范圍最廣，危害最大。

血吸蟲�。╯chistosomiasis)主要分布于亞洲、非洲和拉丁美洲，在我國流行的是日本血吸蟲病。湖南長沙馬王堆的西漢女尸和湖北江陵的西漢男尸（B.C 163年)體內(nèi)發(fā)現(xiàn)典型的日本血吸蟲卵，由此證實，遠(yuǎn)在2160多年前我國已有血吸蟲病流行。

   【形態(tài)】

1.日本血吸蟲的形態(tài)

(1) 成蟲：雌雄異體，蟲體呈圓柱形，外觀似線蟲�？�、腹吸盤位于蟲體前端。雄蟲長10～20mm，寬0.5～0.55mm，乳白色，背腹扁平，自腹吸盤以下蟲體兩側(cè)向腹面卷曲，故蟲體外觀呈圓柱形，卷曲形成的溝槽稱抱雌溝（gynecophoral canal)。雌蟲圓柱形，前細(xì)后粗。蟲體長12～28mm，寬0.1～0.3mm。腹吸盤不及雄蟲的明顯，因腸管內(nèi)含較多的紅細(xì)胞消化后殘留的物質(zhì)，故蟲體呈灰褐色。雌蟲常居留于抱雌溝內(nèi)，與雄蟲呈合抱狀態(tài)。

    消化系統(tǒng)  有口、食道、腸管。腸在腹吸盤后緣水平處分為左右兩支，延伸至蟲體中部之后匯合成單一的盲管。

生殖系統(tǒng)  雄蟲由睪丸、輸出管、輸精管和貯精囊、生殖孔組成。睪丸多為7個，呈串珠狀排列，每個睪丸發(fā)出一輸出管，匯于輸精管，向前通于貯精囊，生殖孔開口于腹吸盤后方。雌蟲生殖系統(tǒng)包括位于蟲體中部、呈長橢圓形的卵巢一個，由卵巢下部發(fā)出一輸卵管，繞過卵巢向前，與來自蟲體后部的卵黃管在卵巢前匯合成卵模，卵模為蟲卵的成型器官，外被梅氏腺并與子宮相接。子宮開口于腹吸盤下方的生殖孔。

排泄系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)參見吸蟲概論部分。

（2)蟲卵：成熟蟲卵大小平均為89 × 67μm，淡黃色，橢圓形，卵殼厚薄均勻，無小蓋，卵殼一側(cè)有一逗點狀小棘，表面常附有許多宿主組織殘留物。卵殼內(nèi)側(cè)有一薄層的胚膜，內(nèi)含一成熟的毛蚴，毛蚴和卵殼間�？梢姷酱笮〔坏鹊膱A形或橢圓形的油滴狀毛蚴分泌物。超微電鏡下可見卵殼有微孔與外界相通。

（3)毛蚴：從卵內(nèi)孵出的毛蚴游動時呈長橢圓形，靜止或固定后呈梨形，平均大小為99 × 35μm。周身被有纖毛，為其運動器官。前端有一錐形的頂突（亦稱鉆孔腺)，體內(nèi)前部中央有一袋狀的頂腺，開口于頂突，頂腺兩側(cè)稍后各有一個長梨形的側(cè)腺，開口于頂腺開口的兩旁。毛蚴的腺體分泌物中含有中性粘多糖、蛋白質(zhì)和酶等物質(zhì)，是可溶性蟲卵抗原（soluble eggs antigen, SEA)，在毛蚴未孵出前，此等物質(zhì)可經(jīng)卵殼的微管道釋出。

(4) 尾蚴：血吸蟲的尾蚴屬叉尾型，長約280～360μm，分體部和尾部，尾部又分尾干和尾叉。尾蚴外被一層多糖膜，稱糖萼（glycocalyx)。體部前端為頭器，內(nèi)有一單細(xì)胞頭腺�？诳孜挥谙x體前端正腹面，腹吸盤位于體部后1/3處，由發(fā)達(dá)的肌肉組成，具有較強的吸附能力。腹吸盤周圍有5對左右對稱排列的單細(xì)胞腺體，稱鉆腺。位于腹吸盤前的2對稱前鉆腺，內(nèi)含鈣、堿性蛋白和多種酶類，具有粗大的嗜酸性分泌顆粒；腹吸盤后的3對稱后鉆腺，內(nèi)含豐富的糖蛋白和酶，具較細(xì)的嗜堿性分泌顆粒。前、后鉆腺分別由5對腺管向體前端分左右2束開口于頭器頂端。

(5) 童蟲：尾蚴鉆入宿主皮膚時脫去尾部，進(jìn)入血流，在體內(nèi)移行直至到達(dá)寄生部位，在發(fā)育為成蟲之前均被稱為童蟲（schistosomulum)。

 2. 其它種人體血吸蟲成蟲的形態(tài)   6種人體血吸蟲成蟲、蟲卵的形態(tài)區(qū)別見表13-2。

表13-2  6種人體血吸蟲成蟲和蟲卵形態(tài)的比較

【生活史】  血吸蟲的生活史包括卵、毛蚴、母胞蚴、子胞蚴、尾蚴、童蟲和成蟲等階段。6種人體血吸蟲的生活史大致相同，終宿主為人或其它多種哺乳動物，中間宿主為淡水螺類�，F(xiàn)以日本血吸蟲為例，闡明血吸蟲的生活史。

成蟲寄生于人和多種哺乳動物的門脈—腸系膜靜脈系統(tǒng)，雌蟲產(chǎn)卵于腸粘膜下層靜脈末梢內(nèi)。一部分蟲卵循門靜脈系統(tǒng)流至肝門靜脈并沉積在肝組織內(nèi)，另一部分蟲卵經(jīng)腸壁進(jìn)入腸腔，由于成熟卵內(nèi)毛蚴的分泌物可透過卵殼，引起蟲卵周圍組織和血管壁發(fā)炎壞死，在血流的壓力、腸蠕動和腹內(nèi)壓增加的情況下，蟲卵可隨破潰的組織落入腸腔，并隨宿主糞便排出體外。不能排出的卵，沉積在肝、腸等局部組織中逐漸死亡、鈣化。由于卵成串排出，故在宿主肝、腸血管內(nèi)往往呈念珠狀沉積。沉著于組織內(nèi)的卵，約經(jīng)11天發(fā)育成熟，內(nèi)含毛蚴。成熟蟲卵在10～11天后死亡，故蟲卵在組織內(nèi)的壽命為21～22天。雌蟲產(chǎn)出的卵大部分沉積于腸、肝等組織內(nèi)。據(jù)報道，感染日本血吸蟲大陸株的小鼠，22.5% 的蟲卵沉積在肝臟, 69.1% 的蟲卵沉積在腸壁，0.7%在其他組織，僅7.7%的蟲卵自糞便排出。

成熟的蟲卵在血液、腸內(nèi)容物或尿中不能孵化，隨糞便排出體外的蟲卵必需入水，待糞便被稀釋到一定混濁度以下始能孵化。毛蚴的孵出與滲透壓、溫度和光照等條件有關(guān)，其中水的滲透壓被認(rèn)為是孵化的主要條件。在清水中（滲透壓接近12mOsM)毛蚴的孵化率為100%，鹽濃度達(dá)1.2%時孵化完全被抑制。溫度和光照對孵化過程起促進(jìn)作用。日本血吸蟲毛蚴在溫度低于10 ^oC或高于37^oC時，孵化被抑制，黑暗也可抑制日本血吸蟲毛蚴的孵化。孵化的最適pH為7.5～7.8,自來水中余氯含量大于0.3ppm時也可影響毛蚴的孵化。

毛蚴孵出后，利用其體表的纖毛在水中作直線游動，遇障礙便轉(zhuǎn)折再作直線游動。不同種的血吸蟲毛蚴的向性不盡相同，日本血吸蟲毛蚴具有向光性和向上性，因此多分布于水體的表層。毛蚴孵出后在水中一般能存活15～94小時，孵出的時間愈久，感染釘螺的能力愈低；溫度愈高，毛蚴活動愈劇烈，死亡也愈快。37 ^oC時，毛蚴在20分鐘內(nèi)活動已大為減少，至2小時，毛蚴幾乎不再活動而死亡。當(dāng)毛蚴在其中間宿主釘螺周圍游動時，螺類的分泌排泄物中的化學(xué)物質(zhì)“毛蚴松”可吸引毛蚴在其頭足部進(jìn)行探索性游動，并利用其頭腺分泌物的溶組織作用及纖毛的擺動和蟲體的伸縮而鉆入釘螺體內(nèi)。再經(jīng)過母胞蚴、子胞蚴的無性繁殖階段發(fā)育成尾蚴。一個毛蚴鉆入螺體后通過無性繁殖可產(chǎn)生成千上萬條尾蚴。

尾蚴從螺體內(nèi)逸出的首要條件是水，釘螺在即使只有點滴露水的草地或潮濕的泥土地上也能逸出尾蚴。水溫、光照和pH值也影響尾蚴的逸出。尾蚴逸出的最適溫度為20～25 ^oC，1～3 ^oC無尾蚴逸出，5 ^oC僅有少量尾蚴逸出。全黑暗時無尾蚴逸出，隨著光照度的增加，尾蚴逸出數(shù)也增多。在自然界，日本血吸蟲尾蚴逸出的高峰時間為上午8～12時。

尾蚴逸出后可自主游動，日本血吸蟲尾蚴多集中于水面，而曼氏血吸蟲尾蚴則混懸于水體中。尾蚴從螺體逸出后在水中的生存時間及其感染力隨環(huán)境溫度、水的性質(zhì)和尾蚴逸出后時間長短而異。環(huán)境溫度愈高，壽命愈短；逸出的時間愈長，其侵襲力愈差。尾蚴在水中游動時若與宿主皮膚接觸，即利用其吸盤粘附于皮膚表面，然后借助腺體分泌物的酶促作用，體部的強烈伸縮活動和尾部的擺動而鉆穿宿主皮膚。尾蚴鉆皮過程非常迅速，在20～25 ^oC，日本血吸蟲尾蚴10秒鐘即可侵入小鼠和家兔皮膚。

尾蚴鉆入皮膚時，尾部和體表的糖萼脫落，但近來對曼氏血吸蟲的研究發(fā)現(xiàn)，大部分尾蚴鉆入宿主皮膚時尾部并未脫落。鉆入宿主體內(nèi)的蟲體在宿主皮下組織作短暫停留后，進(jìn)入血管或淋巴管，隨血流經(jīng)右心到肺，再由左心進(jìn)入大循環(huán)，到達(dá)腸系膜動脈的童蟲可穿過毛細(xì)血管進(jìn)入肝門靜脈。童蟲在肝門靜脈發(fā)育到性器官初步分化后，即雌、雄合抱，再移行到腸系膜靜脈及直腸靜脈寄居、交配、產(chǎn)卵。從尾蚴鉆入皮膚到蟲體發(fā)育成熟并產(chǎn)卵，日本血吸蟲約需24天，曼氏血吸蟲需30～35天，埃及血吸蟲需60～63天。

　不同種的血吸蟲在人體內(nèi)的壽命不一，日本血吸蟲的平均壽命為4.5年, 曼氏血吸蟲為3.5年, 埃及血吸蟲為3.8年。過去曾有報道血吸蟲病患者離開流行區(qū)到非流行區(qū)定居后，發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵的最長年限埃及血吸蟲為27年, 曼氏血吸蟲為32.5年, 日本血吸蟲為46年, 但所報告的病例多數(shù)是在腸活組織檢查中發(fā)現(xiàn)蟲卵,且無孵化陽性的報告, 故血吸蟲在人體內(nèi)的壽命尚不明確。

6種人體血吸蟲生活史的區(qū)別見表13-3。

表13-3  6種人體血吸蟲生活史的區(qū)別

【攝食、消化和營養(yǎng)】　血吸蟲生長、發(fā)育所需要的營養(yǎng)來源于宿主。體壁和腸道是血吸蟲吸收營養(yǎng)的兩個界面。 每個界面對所吸收的物質(zhì)具有選擇性，體壁主要攝取單糖和若干種氨基酸，如半胱氨酸和脯氨酸。血吸蟲通過口部不斷地吞食宿主的紅細(xì)胞，在腸道中的蛋白分解酶的作用下，紅細(xì)胞被降解為血紅蛋白，其中的珠蛋白進(jìn)一步被降解成多肽和游離氨基酸，供蟲體利用。由紅細(xì)胞中核苷酸而來的核苷，被蟲體腸道上皮細(xì)胞所吸收。血吸蟲腸道內(nèi)的棕黑色物質(zhì)是紅細(xì)胞消化后的殘存物。新近的研究證實，血吸蟲具有能進(jìn)一步降解血紅素的血紅素加氧酶和膽綠素還原酶。

【致病】  在血吸蟲感染過程中，尾蚴、童蟲、成蟲和蟲卵均可對宿主造成損害，損害的主要原因是血吸蟲不同蟲期釋放的抗原均能誘發(fā)宿主的免疫應(yīng)答，這些特異性免疫應(yīng)答的后果便是一系列免疫病理變化的出現(xiàn)。 因此，目前人們已普遍認(rèn)為血吸蟲病是一種免疫性疾病。 

1. 尾蚴所致的損害  尾蚴鉆入宿主皮膚后可引起尾蚴性皮炎，表現(xiàn)為尾蚴入侵部位出現(xiàn)瘙癢的小丘疹。初次接觸尾蚴的人這種皮疹反應(yīng)不明顯，重復(fù)接觸尾蚴后反應(yīng)逐漸加重，嚴(yán)重者可伴有全身水腫及多形紅斑。病理變化為局部毛細(xì)血管擴張充血，伴有出血、水腫和中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤。尾蚴性皮炎發(fā)生機制中既有速發(fā)型（I型)超敏反應(yīng)，也有遲發(fā)型(IV型)超敏反應(yīng)。

2. 童蟲所致的損害   童蟲在宿主體內(nèi)移行時，所經(jīng)過的器官可因機械性損傷而出現(xiàn)一過性的血管炎，毛細(xì)血管栓塞、破裂、局部細(xì)胞浸潤和點狀出血。在童蟲發(fā)育為成蟲前，患者可有潮熱、背痛、咳嗽、食欲減退甚至腹瀉、白細(xì)胞特別是嗜酸性粒細(xì)胞增多等癥狀，這可能與童蟲機械性損害和其代謝產(chǎn)物引起的超敏反應(yīng)有關(guān)。

    3. 成蟲所致的損害  成蟲寄生于血管內(nèi)，利用口、腹吸盤的交替吸附血管壁而作短距離移動，因而可引起靜脈內(nèi)膜炎。成蟲的代謝產(chǎn)物，分泌、排泄物和更新脫落的表膜，在宿主體內(nèi)可形成免疫復(fù)合物，引起免疫復(fù)合物型（III型)超敏反應(yīng)。

4. 蟲卵所致的損害  在組織中沉積的蟲卵發(fā)育成熟后，卵內(nèi)毛蚴釋放的可溶性蟲卵抗原經(jīng)卵殼上的微孔滲到宿主組織中，通過巨噬細(xì)胞呈遞給輔助性T細(xì)胞（Th)，致敏的Th 細(xì)胞再次受到同種抗原刺激后產(chǎn)生各種淋巴因子，引起淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞趨向、集聚于蟲卵周圍，形成蟲卵肉芽腫（Ⅳ型超敏反應(yīng))。蟲卵肉芽腫的形成有利于隔中國衛(wèi)生人才網(wǎng)離蟲卵所分泌的可溶性抗原中的肝毒抗原對鄰近肝細(xì)胞的損害，避免局部或全身免疫性疾病的發(fā)生或加劇，與此同時，沉積在宿主肝、腸組織中的蟲卵引起的肉芽腫又可不斷破壞肝、腸的組織結(jié)構(gòu)，引起慢性血吸蟲病，因此蟲卵是血吸蟲病的主要致病因子。

日本血吸蟲產(chǎn)卵量大，在宿主組織內(nèi)多成簇聚集，肉芽腫的急性期易液化而出現(xiàn)嗜酸性膿腫，蟲卵周圍出現(xiàn)許多漿細(xì)胞伴以抗原—抗體復(fù)合物沉著，稱何博禮現(xiàn)象（Hoeppli phenomenon)。當(dāng)卵內(nèi)毛蚴死亡后，逐漸停止釋放抗原，肉芽腫直徑開始縮小，蟲卵逐漸消失，代之以纖維化。在肝臟，蟲卵肉芽腫位于門脈分支的終端，重度感染時門脈周圍出現(xiàn)廣泛的纖維化，阻塞竇前靜脈，導(dǎo)致門脈高壓，引起肝、脾腫大，腹壁、食道及胃底靜脈曲張，上消化道出血及腹水等癥狀，此為肝脾型血吸蟲病。有人認(rèn)為肝脾型血吸蟲病的發(fā)生與人類白細(xì)胞抗原（HLA)的不同表型有關(guān)，晚期血吸蟲病患者與HLA-A1 有顯著關(guān)聯(lián)，而與HLA-B5 相關(guān)不顯著 ，晚期血吸蟲病肝硬化、巨脾腹水型者的HLA-A1 和HLA-B13出現(xiàn)頻率顯著增高 。

   【臨床表現(xiàn)】

1．急性血吸蟲病  常見于初次感染者，慢性病人再次大量感染尾蚴后亦可發(fā)生。潛伏期長短不一，大多數(shù)病例于感染后5～8周出現(xiàn)癥狀，此時正是成蟲大量產(chǎn)卵，卵內(nèi)毛蚴向宿主血循環(huán)釋放大量抗原的時候。毛蚴釋放的抗原引起特異性抗體水平急劇升高，在抗原過剩的情況下，形成抗原抗體復(fù)合物，引起血清病樣綜合癥。少數(shù)病例潛伏期短于25天，最短者為14天，此時的臨床癥狀可能是由童蟲的代謝產(chǎn)物引起。

臨床上表現(xiàn)為畏寒、發(fā)燒、多汗、淋巴結(jié)及肝腫大、常伴有肝區(qū)壓痛、肝腫大左葉較右葉明顯，質(zhì)地較軟、表面光滑；脾腫大常見于重癥感染；食欲減退，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液血便或膿血便等；呼吸系統(tǒng)癥狀多表現(xiàn)為干咳，偶可痰中帶血絲，有氣促、胸痛，X線檢查可見點狀、云霧狀或雪花狀浸潤性陰影，多在發(fā)病后月余出現(xiàn)，一般持續(xù)2～3個月消失。重癥患者可有神志遲鈍、黃疸、腹水、高度貧血、消瘦等癥狀。患者除有皮疹外，還可能出現(xiàn)蕁麻疹、神經(jīng)血管性水腫、出血性紫癜、支氣管哮喘等過敏反應(yīng)。

2. 慢性血吸蟲病  急性期癥狀消失而未經(jīng)病原治療者，或經(jīng)反復(fù)輕度感染而獲得免疫力的患者常出現(xiàn)隱匿型間質(zhì)性肝炎或慢性血吸蟲性結(jié)腸炎，臨床上可分為無癥狀（隱匿型)和有癥狀兩類。隱匿型患者一般無癥狀，少數(shù)可有輕度的肝或脾腫大，但肝功能正常。有癥狀的患者主要表現(xiàn)為慢性腹瀉或慢性痢疾，癥狀呈間歇性出現(xiàn)。肝腫大較為常見，表面光滑，質(zhì)稍硬，無壓痛。肝功能試驗除丙種球蛋白可增高外，其余在正常范圍。脾多數(shù)呈輕度腫大。

3. 晚期血吸蟲病  晚期血吸蟲病是指出現(xiàn)肝纖維化門脈高壓綜合癥，嚴(yán)重生長發(fā)育障礙或結(jié)腸顯著肉芽腫性增殖的血吸蟲病患者。由于反復(fù)或大量感染，蟲卵肉芽腫嚴(yán)重?fù)p害肝臟，出現(xiàn)干線型肝纖維化，臨床上出現(xiàn)肝脾腫大、門脈高壓和其它綜合癥。根據(jù)主要臨床表現(xiàn)，我國將晚期血吸蟲病分為巨脾型、腹水型、結(jié)腸增殖型和侏儒型。巨脾型指脾腫大超過臍平線或橫徑超過腹中線。脾腫大達(dá)II級，但伴有脾功能亢進(jìn)、門脈高壓或上消化道出血者亦屬此型。腹水型是晚期血吸蟲病門脈高壓與肝機能代償失調(diào)的結(jié)果，常在嘔血、感染、過度勞累后誘發(fā)。高度腹水者可出現(xiàn)食后上腹部脹滿不適、呼吸困難、臍疝、股疝、下肢水腫、胸水和腹壁靜脈曲張。此型容易出現(xiàn)黃疸。結(jié)腸增殖型是一種以結(jié)腸病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的臨床類型。表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便秘或便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)不完全性腸梗阻。本型可能并發(fā)結(jié)腸癌。侏儒型系患者在兒童時期反復(fù)感染血吸蟲，引致慢性或晚期血吸蟲病，影響內(nèi)分泌功能，其中以腦下垂體前葉和性腺功能不全最為明顯�；颊弑憩F(xiàn)為身材矮小、面容蒼老、無第二性征等臨床征象。此型患者現(xiàn)已罕見。

晚期血吸蟲病的主要合并癥有上消化道出血和肝性昏迷。50%以上的晚期病人死于上消化道出血，出血部位多位于食管下段或胃底靜脈。肝性昏迷占晚期病人總數(shù)的1.6%～5.4%，以腹水型為最多。晚期病人若并發(fā)肝性昏迷，死亡率達(dá)70%以上。

在我國，血吸蟲病患者并發(fā)乙型肝炎的比率較高。有人對298例晚期血吸蟲病患者進(jìn)行肝細(xì)胞活檢，發(fā)現(xiàn)62.4%的病例HBsAg陽性，這可能與晚期病人的免疫功能明顯下降，因而感染乙型肝炎的機會較多有關(guān)。當(dāng)血吸蟲病合并乙型肝炎時，�？纱龠M(jìn)和加重肝硬化的發(fā)生與發(fā)展。

    4．異位血吸蟲病　重度感染時，童蟲也可能在門脈系統(tǒng)以外寄生并發(fā)育為成蟲，此為異位寄生。異位寄生的成蟲產(chǎn)出的蟲卵沉積于門脈系統(tǒng)以外的器官或組織，也可引起蟲卵肉芽腫反應(yīng)，由此造成的損害稱異位損害(ectopic lesion)或異位血吸蟲病。當(dāng)肝纖維化引起的門—腔靜脈吻合支擴大時，腸系膜靜脈內(nèi)的蟲卵也可能被血流帶到肺、腦或其他組織，造成異位損害。人體常見的異位損害部位在肺和腦，其次為皮膚、甲狀腺、心包、腎、腎上腺皮質(zhì)、腰肌、疝囊、兩性生殖器及脊髓等組織或器官。

   【血吸蟲感染的免疫】

1．抗原  血吸蟲是一種多細(xì)胞生物，且生活史復(fù)雜，不同的發(fā)育階段處于不同的環(huán)境條件下，因此其生理、生化和相應(yīng)的結(jié)構(gòu)也隨蟲期的變化而不停地調(diào)整，不同蟲期的新陳代謝產(chǎn)物也都隨之變化，其中有些代謝產(chǎn)物在不同蟲期中普遍存在，但有些代謝產(chǎn)物具有種、株甚至蟲期的特異性。這些特點決定了不同種的血吸蟲既具有共同抗原又具有各自特異性抗原。特異性抗原在血吸蟲病的免疫診斷、免疫病理或誘導(dǎo)宿主的保護(hù)性免疫方面均具有重要作用。

血吸蟲蟲體的表面抗原和排泄分泌抗原可直接接觸或致敏宿主的免疫細(xì)胞， 因此蟲體的表面抗原常是免疫效應(yīng)攻擊的靶抗原，而排泄分泌抗原常具有酶的性質(zhì)，進(jìn)入血流成為循環(huán)抗原。循環(huán)抗原可誘發(fā)宿主的保護(hù)性免疫，或形成抗原抗體復(fù)合物，引起免疫病理變化，或成為免疫診斷中檢測的對象。血吸蟲除表面抗原外，內(nèi)部結(jié)構(gòu)中的某些成分，如副肌球蛋白也可誘發(fā)宿主的保護(hù)性免疫。

2．免疫應(yīng)答   血吸蟲在人體寄生的蟲期包括童蟲、成蟲和蟲卵，各蟲期的抗原物質(zhì)均可使宿主免疫系統(tǒng)致敏和引起免疫應(yīng)答。宿主的免疫應(yīng)答是指其免疫活性細(xì)胞，即T細(xì)胞和B細(xì)胞受到血吸蟲抗原刺激后分化、增殖并釋放淋巴因子或（及)分泌抗體的過程。免疫應(yīng)答的結(jié)果誘發(fā)病理反應(yīng)或保護(hù)性免疫。

3．獲得性免疫  人類對人體血吸蟲均無先天性免疫。宿主感染血吸蟲后對再感染可產(chǎn)生不同程度的抵抗力，即獲得性免疫。這種抵抗力主要表現(xiàn)為對再次入侵的童蟲具有一定的殺傷作用，而對原發(fā)感染的成蟲不起殺傷作用，這種原發(fā)感染繼續(xù)存在，而對再感染具有一定免疫力的現(xiàn)象稱為伴隨免疫（concomitant immunity)。

在中國的現(xiàn)場研究證實，反復(fù)感染是日本血吸蟲病流行區(qū)人群獲得保護(hù)性免疫力的前提和基礎(chǔ)，但日本血吸蟲感染所誘導(dǎo)的抗力持續(xù)時間短，發(fā)展慢，更需要頻繁的重復(fù)刺激。血吸蟲感染的獲得性免疫具有年齡依賴性，即再感染率和再感染強度隨年齡增大而降低。

4．獲得性免疫的殺蟲機制  人類對血吸蟲的免疫效應(yīng)機制與大鼠的類似，即為抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性反應(yīng)（ADCC)，所涉及的抗體有IgG和IgE，效應(yīng)細(xì)胞包括嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞，主要作用于幼齡童蟲。因此，再感染時童蟲被清除的部位主要在皮膚和肺。

5．血吸蟲的免疫逃避   血吸蟲能在宿主體內(nèi)長期生存，表明血吸蟲具有逃避宿主免疫攻擊的能力，此種能力是血吸蟲與宿主長期共進(jìn)化過程中形成的。血吸蟲逃避宿主免疫攻擊的機制尚不十分清楚，現(xiàn)有的研究結(jié)果提示起作用的可能有數(shù)種機制。

（1) 封閉抗體假說： 童蟲表面的糖蛋白抗原與蟲卵的大分子多糖抗原有

共同的碳水化合物表位，因此宿主產(chǎn)生的針對蟲卵多糖抗原的抗體可與再感染時入侵體內(nèi)的童蟲表面抗原發(fā)生交叉反應(yīng)，并阻礙抗童蟲抗體與童蟲的結(jié)合，使之不能發(fā)揮免疫效應(yīng)作用。

（2) “抗原偽裝” 和“抗原模擬”假說： 寄生在宿主體內(nèi)的血吸蟲，其體表可被多種宿主成份包被，如宿主的血型抗原(A、B、H)，補體激活旁路途徑的調(diào)節(jié)因子H（alterative pathway regulator factor H，fH)和組織相容性抗原。此外，據(jù)認(rèn)為血吸蟲具有與特定的寄生宿主相對應(yīng)的基因，當(dāng)血吸蟲寄生于宿主體內(nèi)時，在宿主某些因素的刺激下，這些基因能合成宿主樣抗原并在蟲體表面表達(dá)。這種抗原偽裝或抗原模擬使得宿主的免疫系統(tǒng)難以識別“異己”，并阻礙抗體與蟲體的結(jié)合，從而逃避宿主的免疫攻擊。隨著寄生蟲基因組學(xué)研究的進(jìn)展，現(xiàn)已證實血吸蟲與其哺乳動物宿主具有高度同源的基因序列，從而進(jìn)一步證明血吸蟲能合成宿主樣抗原。

（3)“表面受體”假說：該假說認(rèn)為童蟲逃避宿主免疫攻擊與童蟲表面受體的存在有關(guān)。實驗證明，尾蚴鉆皮后的早期童蟲體表具有IgG的Fc受體，IgG 能與這些受體發(fā)生特異性的結(jié)合。同時，童蟲體表含有多種蛋白酶和肽酶，這些酶不僅能分解結(jié)合于蟲體表面的特異性抗體，使ADCC不能發(fā)生，而且抗體分解過程中產(chǎn)生的三肽（Thr-Lys-Pro )可抑制巨噬細(xì)胞的激活，從而影響巨噬細(xì)胞對童蟲的效應(yīng)功能。

（4)表膜改變：血吸蟲童蟲和成蟲表膜為脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)，其外層幾無抗原性，在宿主體內(nèi)發(fā)育過程中和遭受免疫攻擊時表膜能迅速脫落和更新，這種表膜發(fā)育的變化或表面抗原的表達(dá)缺失可使蟲體逃避宿主的免疫攻擊。此外，表膜能吸附宿主的糖蛋白配體（glycoprotein ligands)從而有利于逃避宿主免疫系統(tǒng)的識別。

   【診斷】

    1．病原學(xué)診斷  病原學(xué)診斷是確診血吸蟲病的依據(jù)，但對輕度感染者和晚期病人及經(jīng)過有效防治的疫區(qū)感染人群，病原學(xué)檢查常常會發(fā)生漏檢。

   （1)糞便直接涂片法：此法簡單，但蟲卵檢出率低，僅適用于重感染病人和急性感染者。

（2)尼龍袋集卵法： 此法適用于大規(guī)模普查，但應(yīng)防止因尼龍袋處理不當(dāng)而造成的交叉污染。

   （3)毛蚴孵化法：利用蟲卵中的毛蚴在適宜條件下可破殼而出和毛蚴在水中運動具有一定的特點而設(shè)計。由于孵化法可采用全部糞便沉渣，因此發(fā)現(xiàn)蟲卵的機會較直接涂片法大。

   （4)定量透明法：利用甘油的透明作用使糞便涂片薄膜透明，以便發(fā)現(xiàn)蟲卵的一類方法。常用的有加藤法、改良加藤法和集卵定量透明法。此類方法可作蟲卵計數(shù)，因此可用于測定人群的感染度和考核防治效果。

   （5)直腸鏡活組織檢查：對慢性特別是晚期血吸蟲病患者，從糞便中查找蟲卵相當(dāng)困難，直腸鏡活組織檢查有助于發(fā)現(xiàn)沉積于腸粘膜內(nèi)的蟲卵。直腸鏡活組織檢查發(fā)現(xiàn)蟲卵只能證明感染過血吸蟲，至于體內(nèi)是否有活蟲，必須根據(jù)蟲卵的死活進(jìn)行判斷。

2．免疫學(xué)診斷

（1)   檢測抗體：常用的方法有環(huán)卵沉淀試驗（circumoval precipitin test，

COPT)，IHA，ELISA，免疫印跡技術(shù)（immunoblotting)，IFT，膠乳凝集試驗（latex agglutination test, LA)和快速試紙法（dipstick assay)，其中COPT，IHA，ELISA和dipstick assay具有操作簡單、出結(jié)果快和經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，適合現(xiàn)場查病時使用。

由于血清抗體在病人治愈后仍能存在較長的時間，因此檢測抗體的方法不能區(qū)分是現(xiàn)癥感染還是既往感染。

(2) 循環(huán)抗原的檢測：宿主體液中的循環(huán)抗原是由活蟲產(chǎn)生的，感染一旦終止，宿主體液中的循環(huán)抗原也會很快消失，因此檢測循環(huán)抗原無論在診斷上，還是在考核療效方面都具有重要意義。由于循環(huán)抗原在體液中的含量通常很低，一般方法難以檢出，但隨著單克隆抗體技術(shù)的進(jìn)步，血吸蟲循環(huán)抗原檢測技術(shù)也不斷得到發(fā)展。目前檢測循環(huán)抗原的技術(shù)基本上類同于檢測抗體的酶聯(lián)免疫吸附試驗，只不過是用單克隆抗體代替抗原包被反應(yīng)板。初步評估認(rèn)為，對慢性輕度感染者，檢測循環(huán)抗原方法的敏感性為60%～81%，治愈1年后90%患者的循環(huán)抗原轉(zhuǎn)陰。

【疫苗】  作為控制和根除疾病的一種手段，人工免疫比化療或預(yù)防傳播的生態(tài)學(xué)措施具有更多的優(yōu)點，隨著免疫寄生蟲學(xué)研究的進(jìn)步，用疫苗預(yù)防寄生蟲病已成為可能。血吸蟲疫苗的研究已逾半個世紀(jì)，早期的研究系用血吸蟲生活史各期（蟲卵、童蟲或成蟲)的勻漿或浸出液作為疫苗免疫動物，以后發(fā)展到用異種（日本血吸蟲臺灣株尾蚴)活疫苗或經(jīng)X線、^６０鈷或化學(xué)誘變劑致弱的同種活尾蚴作為疫苗免疫動物，以期誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生保護(hù)性免疫力。結(jié)果表明，除致弱的尾蚴或童蟲接種動物后可獲得70%~90%的保護(hù)性免疫力外，其它方法或途徑誘導(dǎo)的保護(hù)性免疫均不甚理想或不甚穩(wěn)定。

近年來，開始用基因工程技術(shù)研究編碼候選疫苗的基因，并用 DNA重組技術(shù)在體外表達(dá)這些抗原作為血吸蟲疫苗。目前國際上公認(rèn)為有發(fā)展前途的疫苗候選抗原有6種、即血吸蟲97kDa的副肌球蛋白（Paramyosin Sm97)，谷胱苷肽S轉(zhuǎn)移酶（GST)，磷酸丙糖異構(gòu)酶（TPI)，照射疫苗5（IRV5)，Sm37甘油磷酸脫氫酶（GAPDH)和Sm14脂肪酸結(jié)合蛋白。其中除GST進(jìn)入臨床實驗階段外，其他后選疫苗均處于實驗室研究階段。

血吸蟲疫苗的研究離實際應(yīng)用尚有一定的距離，需要進(jìn)一步加強對血吸蟲的生物學(xué)特性、血吸蟲與宿主的相互關(guān)系、以及諸如非表面抗原、混合抗原、細(xì)胞免疫及佐劑等基礎(chǔ)方面的研究。 

   【流行與防治】

1．地理分布和流行概況  日本血吸蟲、曼氏血吸蟲和埃及血吸蟲是寄生人體的3種主要血吸蟲，廣泛分布于熱帶和亞熱帶的74個國家和地區(qū)，其中日本血吸蟲病流行于亞洲的中國、菲律賓及印度尼西亞。本節(jié)主要敘述日本血吸蟲病流行病學(xué)的有關(guān)問題。

日本血吸蟲病曾在我國長江流域及以南的湖南、湖北、江西、安徽、江蘇、云南、四川、浙江、廣東、廣西、上海、福建等13個省、市、自治區(qū)的370個縣市流行，累計感染者達(dá)1160萬人，釘螺面積為143億m² ，受威脅人口在1億以上。經(jīng)過40余年的努力，截止1999年，已有5省、市、自治區(qū)，236個縣（市)達(dá)到消滅血吸蟲�。▊鞑プ钄�)標(biāo)準(zhǔn)，52個縣（市)達(dá)到基本消滅血吸蟲病（傳播控制)標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)2002年資料，我國現(xiàn)血吸蟲病總?cè)藬?shù)約81萬，取得了顯著的成效，但急性感染病例仍時有發(fā)生。

2．流行環(huán)節(jié)

   （1)傳染源：日本血吸蟲病屬人畜共患寄生蟲病，終宿主包括人和多種家畜及野生動物，其中，病人和病牛是最重要的傳染源。 我國臺灣省的日本血吸蟲系一動物株，主要感染犬，尾蚴侵入人體后不能發(fā)育為成蟲。

   （2)傳播途徑：血吸蟲的傳播途徑包括蟲卵入水、毛蚴孵出、侵入釘螺、尾蚴從螺體逸出和侵入終宿主這一全過程。在傳播途徑的各個環(huán)節(jié)中，含有血吸蟲卵的糞便污染水體、水體中存在釘螺和人群接觸疫水是3個重要環(huán)節(jié)。

湖北釘螺（Oncomelania hupensis)屬兩棲淡水螺類，是日本血吸蟲的唯一中間宿主。釘螺雌雄異體，螺殼小呈圓錐形，長10mm左右，寬約3～4mm，殼口呈卵圓形、外緣背側(cè)有一粗的隆起稱唇嵴，有6～8個右旋的螺層。平原地區(qū)的釘螺螺殼表面有縱肋，稱肋殼釘螺，山丘地區(qū)釘螺表面光滑，稱光殼釘螺。

釘螺在自然界生存的基本條件是適宜的溫度、水、土壤和植物，食物包括腐敗植物、藻類、苔蘚等，壽命一般為1～2年。肋殼釘螺孳生于平原水網(wǎng)型地區(qū)和湖沼型地區(qū)的潮濕、有草、腐殖質(zhì)多的泥岸，河道水線上下各約33cm內(nèi)的岸上和水中。在水流緩慢、雜草叢生的小溝里釘螺密度較高，與有螺溝渠相通的稻田、水塘也有釘螺孳生。光殼釘螺孳生在山丘型地區(qū)的小溪、山澗、水田、河道及草灘等處。在流行區(qū)，釘螺的分布具有聚集性，其分布符合負(fù)二項分布。釘螺主要在春季產(chǎn)卵，螺卵分布在近水線的潮濕泥面上，并在水中或潮濕的泥面上孵化。在自然界，幼螺出現(xiàn)的高峰時間多在溫暖多雨的4~6月份。

   （3)易感者：所謂易感者是指對血吸蟲有感受性的人或動物。不同種族和性別的人對日本血吸蟲均易感，但在流行區(qū)，人群對血吸蟲再感染的感染度隨年齡的增加而降低。

3．流行因素   影響血吸蟲病流行的因素包括自然因素和社會因素。自然因素主要是指與中間宿主釘螺孳生有關(guān)的地理、氣溫、雨量、水質(zhì)、土壤、植被等。社會因素涉及社會制度、生活水平、文化素質(zhì)、生產(chǎn)方式和生活習(xí)慣以及農(nóng)田水利建設(shè)、人口流動等。在控制血吸蟲病流行過程中，社會因素起主導(dǎo)作用。

4．流行區(qū)類型  根據(jù)流行病學(xué)特點和釘螺孳生地的地理環(huán)境，我國的血吸蟲病流行區(qū)劃分為3個類型，即水網(wǎng)型、湖沼型和山丘型。

   （1)水網(wǎng)型：又稱平原水網(wǎng)型，主要指長江與錢塘江之間的長江三角洲的廣大平原地區(qū)。這類地區(qū)氣候溫和，雨量充沛，河道縱橫如蛛網(wǎng)，釘螺隨網(wǎng)狀水系而分布。這類地區(qū)有螺面積占全國釘螺總面積的7.9%，人群主要因生產(chǎn)或生活接觸疫水而感染。

   （2)湖沼型：亦稱江湖洲灘型，主要指于長江中、下游的湘、鄂、贛、皖、蘇5省的沿江洲灘及與長江相通的大小湖泊沿岸。該地區(qū)水位有明顯的季節(jié)性漲落，洲灘有“冬陸夏水”的特點。該地區(qū)有螺面積約占我國釘螺總面積的82.1%，為當(dāng)前我國血吸蟲病流行的主要地區(qū)。

   （3)山丘型：該型的地理環(huán)境復(fù)雜，包括平壩、丘陵和高山，主要分布在四川、云南的大山區(qū)。釘螺一般沿山區(qū)水系分布，水系以山峰為界，因此釘螺的分布單元性強。山丘型流行區(qū)有螺面積約占我國釘螺總面積的10%，面積雖不很大，但由于地形復(fù)雜、交通不便和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平的限制，血吸蟲病的防治難度較大。

   【防治】

1．消滅傳染源  人畜同步化療是控制傳染源的有效途徑。吡喹酮是當(dāng)前治療血吸蟲病的首選藥物，具有安全有效，使用方便的特點。人群化療措施分為全民化療，選擇性化療和高危人群化療三種。各地可根據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍谐潭�，因地制宜�?/P>

2．切斷傳播途徑

  　（1)滅螺：滅螺是切斷血吸蟲病傳播的關(guān)鍵，主要措施是結(jié)合農(nóng)田水利建設(shè)和生態(tài)環(huán)境改造，改變釘螺孳生地的環(huán)境以及局部地區(qū)配合使用殺螺藥。目前世界衛(wèi)生組織推薦使用的化學(xué)滅螺藥為氯硝柳胺。在短期內(nèi)不易消滅釘螺的湖沼洲灘地區(qū)，采用建立“安全帶”的方法，即在人畜常到的地帶（稱易感地帶)反復(fù)滅螺，以達(dá)到預(yù)防和減少感染的目的。

  　（2)糞便管理：感染血吸蟲的人和動物的糞便污染水體是血吸蟲病傳播的重要環(huán)節(jié)，因此，管好人、畜糞便在控制血吸蟲病傳播方面至關(guān)重要。由于人尿和尿素分解后產(chǎn)生的氨能殺滅蟲卵，因此采用糞、尿混合貯存的方法殺滅糞便中的蟲卵，有助于控制血吸蟲病的傳播。

  �。�3)安全供水：結(jié)合農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)規(guī)劃，因地制宜地建設(shè)安全供水設(shè)施，可避免水體污染和減少流行區(qū)居民直接接觸疫水的機會。尾蚴不耐熱，在60 ^oC的水中會立即死亡，因此家庭用水可采用加溫的方法殺滅尾蚴。此外，漂白粉、碘酊及氯硝柳胺等對尾蚴也有殺滅作用。

3．保護(hù)易感者  人類感染血吸蟲主要是人的行為所致。加強健康教育，引導(dǎo)人們改變自己的行為和生產(chǎn)、生活方式，對預(yù)防血吸蟲感染具有十分重要的作用。對難以避免接觸疫水者，可使用防護(hù)藥、具，如穿長統(tǒng)膠靴、經(jīng)氯硝柳胺浸漬過的防護(hù)衣或涂擦苯二甲酸二丁酯油膏等防護(hù)藥物。由我國學(xué)者自行研制的青蒿素衍生物蒿甲醚和青蒿琥酯對童蟲有很好的殺滅作用，對已接觸過疫水者，在接觸疫水后第7天至第10天服用青蒿琥酯，成人每次服300mg，兒童按 6mg/kg體重計算，以后每周服用1次，離開疫水后再加服1次，可達(dá)到早期治療的目的。

血吸蟲病的防治是一個復(fù)雜的過程，單一的防治措施很難奏效。世界衛(wèi)生組織針對血吸蟲病防治工作于1984年提出了人畜化療結(jié)合健康教育，輔以局部或季節(jié)性滅螺的策略。目前我國防治血吸蟲病的基本方針是“積極防治、綜合措施、因時因地制宜”。積極防治是指積極治療病人和開展各種預(yù)防措施，綜合措施是指治療病人、病畜、滅螺、防護(hù)、糞管、水管及宣傳教育同時進(jìn)行的措施，因時因地制宜是指在不同類型流行區(qū)，根據(jù)不同的流行因素，采取不同的防治策略，如在釘螺難以控制的湖沼地區(qū)和大山區(qū)，采取以化療為主導(dǎo)和有重點的消滅釘螺，而不是強調(diào)以消滅釘螺為主的綜合措施。

【附】 尾蚴性皮炎

裂體科下分10個屬，其中只有裂體屬的蟲種能在人體寄生，其它屬的蟲種寄生于鳥類或哺乳動物，但有的蟲種其尾蚴可鉆入人體引起皮膚超敏反應(yīng)。由禽類或獸類血吸蟲尾蚴鉆入人體皮膚引起的超敏反應(yīng)稱尾蚴性皮炎(cercarial dermatitis)。尾蚴性皮炎在不少國家都有流行或病例報道，我國的吉林、遼寧、江蘇、上海、福建、廣東、湖南、四川等省也有流行。人群主要在種植水稻、養(yǎng)鴨或捕魚等活動中被感染。在我國的稻田區(qū)，尾蚴性皮炎又稱稻田性皮炎，在國外，人多因游泳而感染，故稱游泳者癢(swimmer’s itch)。

在我國引起尾蚴性皮炎的主要是寄生于鴨的多種毛畢吸蟲（Trichobilharzia) 和寄生于牛的東畢吸蟲(Orientobilharzia)。其中間宿主為椎實螺，分布于稻田、水溝和池塘，人因接觸疫水而發(fā)生皮炎。

尾蚴性皮炎屬I型和IV型超敏反應(yīng)。 在尾蚴侵入皮膚后1小時至2天，入侵部位出現(xiàn)刺癢，繼之出現(xiàn)點狀紅斑和丘疹，反復(fù)感染者丘疹數(shù)量多且可融合成風(fēng)疹塊，如搔破皮膚，可出現(xiàn)繼發(fā)性感染。反應(yīng)一般在3～4天達(dá)高峰，1周左右消散。

尾蚴性皮炎屬自限性疾病，若無繼發(fā)感染，一般幾天后即可自愈。治療主要是止癢，局部止癢可用1%～5%的樟腦酒精、魚黃軟膏或復(fù)方爐甘石洗劑，中藥如五倍子、蛇床子等煎水洗浴也有止癢作用。癥狀嚴(yán)重的可用抗過敏藥。

（李雍龍)