急性流行性出血性結(jié)膜炎（AHC)為一傳染性很強(qiáng)、容易引起暴發(fā)性流行的急性結(jié)膜炎。1969年于加納首先報(bào)道AHC的流行。
一、病原學(xué)
AHC的致病菌為腸道病毒70型（EV70)和考克薩基病毒A24型變異型（Coxsackievir-us A24,CA24)，是微核糖核酸病毒科的腸道病毒屬。EV70和CA24的特點(diǎn)是對(duì)乙醚、氯仿和酸（PH3)有抵抗力，在培養(yǎng)基中不能被碘苷抑制，經(jīng)1M氯化鎂熱失活1h仍穩(wěn)定。
1969～1972年發(fā)生了東半球AHC的流行，致病菌為EV70。1970年亞洲流行的AHC于新加坡證實(shí)為EV70和CA24的混合感染。我國(guó)1974年有AHC的報(bào)道。回顧20余年來流行病學(xué)的調(diào)查分析，每3年有一次暴發(fā)性流行，分別為1971、1974、1977和1980年。為什么會(huì)出現(xiàn)這樣周期性的流行，其原因不明，有可能與人群中體內(nèi)的抗體水平有關(guān)。位于沿海、熱帶、濕度大和人口稠密的城市更容易造成暴發(fā)性流行。
三、臨床表現(xiàn)
AHC 的潛伏期為12～48h。一眼突然發(fā)生急性結(jié)膜炎，1～2日后另眼亦發(fā)病。主要表現(xiàn)為輕度刺激癥狀，畏光、流淚和異物感。眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜明顯充血，有淋巴樣濾泡和乳頭。球結(jié)膜初期有點(diǎn)狀出血，很快融合為片狀，因球結(jié)膜出血為本病的特點(diǎn)，故而命名為急性出血性結(jié)膜炎。通常急性結(jié)膜炎癥持續(xù)3～5天。部分病人還伴有淺層點(diǎn)狀角膜病變，上皮下點(diǎn)狀混濁，非肉芽腫性葡萄膜炎，視網(wǎng)膜出血。分泌物為水性，如果有膿性或粘液膿性分泌物，則為繼發(fā)感染。耳前腺腫大多見了。
除上述局部癥狀和體征外，有25%病人合并合身癥狀，如疲乏無力、肌肉充痠痛，上呼吸道感染。當(dāng)AHC1～8周后，可發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹，其發(fā)生率為1/2萬～1/1萬。
四、診斷
AHC的發(fā)病急，傳播快，因此必須及時(shí)診斷。我國(guó)已采用腸道病毒70型原型株病毒免疫鼠，以間接免疫熒光法作AHC的快速診斷。
五、治療
目前尚無有效的藥物治療。局部滴用抗生素（0.25%氯霉素，0.3%慶大霉素)每日3～4次，防止繼發(fā)感染。皮質(zhì)類固醇滴眼，每日2～3次，可以減輕癥狀。
中醫(yī)辨證其病因、病機(jī)為風(fēng)熱毒邪外襲，上犯白睛，治則祛風(fēng)清熱解毒，銀翹散加減：雙花、連翹、牛蒡子、荊芥、薄荷、豆豉、桔梗、竹葉、甘草、黃芩、石膏、丹皮、赤芍、生地。如果有角膜炎時(shí)，應(yīng)加石決明，青葙子、密蒙花。
六、預(yù)防
AHC的傳染性很強(qiáng)，為接觸傳染。多在夏秋季節(jié)流行，特點(diǎn)是在人口稠密、衛(wèi)生條件差的地方，更應(yīng)注意，以防暴發(fā)性流行。對(duì)患者可隔離，患者的用具、醫(yī)院的眼藥及眼科器械應(yīng)徹底消毒。
流行性角結(jié)膜炎（EKC)為一急性結(jié)膜和角膜疾患，在世界各地和各季節(jié)均可流行。
一、病原學(xué)和流行病學(xué)
腺病毒8型（adenovirus type 8)是EKC的主要致病菌，由Jawetz等人（1955年)分離。隨后在EKC病人中又分離出多種血清型（2～4，7～11，14，16，19，29)，其中以8型、19型EKC最多，結(jié)膜出血者多為11型。直接接觸是最常見的播散方式，家庭中的密切接觸、醫(yī)院、辦公室、游泳池等，均可為疾病流行傳染的來源地，曾從有宮頸炎患者的生殖道分離腺病毒19型，4型多合并上呼吸道感染。未能徹底消毒的眼科器械，特別是眼壓計(jì)可能是EKC的傳染媒介。
二、臨床表現(xiàn)
急性期眼瞼腫脹，結(jié)膜充血，水腫，有濾泡和m.quanxiangyun.cn/jianyan/假膜形成。結(jié)膜病變后2～3周。開始出現(xiàn)EKC特殊的角膜上皮下浸潤(rùn)，其部位、數(shù)量和濃密度則因人而異，若位于中央則影響視力。急性結(jié)膜炎后期的角膜病變，是腺病毒遲緩超敏反應(yīng)的結(jié)果。電鏡下觀察急性期的角膜標(biāo)本時(shí)，證實(shí)了角膜上皮有腺病毒存在，病毒復(fù)制產(chǎn)生蛋白，因此而出現(xiàn)遲緩超敏反應(yīng)。角膜上皮下病變可持續(xù)數(shù)月之久，混濁需1～2年吸收，年紀(jì)大的女性患者，角膜混濁的時(shí)間更長(zhǎng)。單眼或雙眼發(fā)病，兩眼發(fā)病的時(shí)間間隔為1周左右。少數(shù)病人可能伴有前葡萄膜炎。
EKC兒童除上述眼部癥狀和體征外，還多數(shù)伴有發(fā)燒、無力、咽痛及胃腸道癥狀。
三、診斷
對(duì)于急性濾泡性結(jié)膜炎患者，應(yīng)排除EKC。結(jié)膜囊分泌物涂片作姬薩染色，EKC顯示淋巴細(xì)胞、變性上皮細(xì)胞及少許多形核白細(xì)胞。有假膜形成者，則以多形核白細(xì)胞為主。病毒分離可以作出明確的診斷，但必須早期培養(yǎng)，第1周有82%患者為陽(yáng)性，以后則明顯減少。結(jié)膜上皮刮片的直接和間接免疫熒光試驗(yàn)是簡(jiǎn)單和可靠的診斷方法。
四、治療
急性期眼瞼腫脹明顯時(shí)，冷濕敷可以減輕癥狀�？诜�阿司匹林每次0.3g，每日3次，減輕疼痛和刺激癥狀。當(dāng)合并角膜浸潤(rùn)時(shí)，皮質(zhì)類固醇滴眼，每日2～4次。如果結(jié)膜炎癥非常嚴(yán)重，激素的應(yīng)用可以防止瞼、球粘連。同時(shí)可用中藥，以銀翹散加減。
五、預(yù)防
同急性流行性出血性結(jié)膜炎。
www.med126.com淋菌性結(jié)膜炎是一嚴(yán)重的急性結(jié)膜炎癥，可因淋菌性眼炎或角膜白斑而失明。因此，必須及時(shí)正確地診斷和治療。解放以后，我國(guó)已基本根治了性病，因此淋菌性結(jié)膜炎極為罕見。但目前性病的發(fā)病率又有逐漸增加的趨勢(shì)，因此淋菌性結(jié)膜炎也將成為不可忽視的眼科急癥之一。美國(guó)每年有2000例淋菌性結(jié)膜炎，我國(guó)無精確的統(tǒng)計(jì)。
一、臨床表現(xiàn)
潛伏期10～72h。分新生兒和成人兩種結(jié)膜炎。
新生兒淋菌性結(jié)膜炎是由于患有淋病母親產(chǎn)道的分泌物感染。極少數(shù)是在宮內(nèi)感染。初期為輕型結(jié)膜炎，很快為結(jié)膜重度充血，結(jié)膜粗糙，有假膜形成。眼瞼高度腫脹而緊閉，有大量膿性分泌物積聚在結(jié)膜囊內(nèi)，甚或當(dāng)醫(yī)生檢查時(shí)，可有膿濺到檢查者眼中。
角膜上皮熒光素點(diǎn)狀著色很常見，因膿性分泌物的毒性反應(yīng)所致。如果病性繼續(xù)加重，則有角膜邊緣黃色浸潤(rùn)，迅速發(fā)展為角膜邊緣潰瘍甚或穿孔，最終因全眼球炎和角膜白斑而失明。邊緣性角膜潰瘍的臨床和組織病理學(xué)改變類似于邊緣角膜融解綜合征。因此認(rèn)為淋菌性角膜潰瘍是因免疫介導(dǎo)的超敏反應(yīng)所致，炎性細(xì)胞從角膜緣血管進(jìn)入角膜實(shí)質(zhì)，中性粒細(xì)胞及酶為造成角膜實(shí)質(zhì)的融解因素。
成人淋菌性結(jié)膜炎多為自身感染。或他人尿道分泌物感染，其臨床表現(xiàn)類似于新生兒淋菌性結(jié)膜炎。
二、診斷
由于淋菌性結(jié)膜炎是一發(fā)病急，進(jìn)展迅速且可致盲的眼疾，因此必須及時(shí)診斷和治療。當(dāng)遇有可疑病人時(shí)，應(yīng)立即做結(jié)膜刮片，在姬姆薩染色的刮片中有大量中性多形核粒細(xì)胞，革蘭染色可見典型的革蘭陰性淋病雙球菌。同時(shí)應(yīng)立即做結(jié)膜囊分泌物的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。并應(yīng)排除其他性病如梅毒和衣原體的混合感染。目前結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)的淋菌耐青霉素菌株為B-乳酰胺酶（lactamase)陽(yáng)性，對(duì)頭孢甲氧霉素敏感。
三、治療
分為局部和全身治療。局部滴10%磺胺醋酰鈉，2000u/ml青霉素，33mg/ml頭孢菌素V（Cefalozin)溶液和0.25%紅霉素眼膏。實(shí)驗(yàn)室分離的淋菌對(duì)紅霉素敏感，因此應(yīng)首先。有角膜潰瘍時(shí)，應(yīng)結(jié)膜下注射抗生素。
全身治療分成人和新生兒兩類。成人結(jié)膜炎可用青霉素G1000萬u靜脈滴入。青霉素過敏者，改用壯觀霉素（Spectinomycin)2g/d肌注：合并角膜炎者，應(yīng)加用頭孢菌素V1g/d靜脈滴入，共3天。新生兒結(jié)膜炎，頭孢菌素V50mg/kg,，慶大霉素2～2.5g/kg，或青霉素G100000u/kg，靜脈滴入，每日1次。
由于結(jié)膜囊內(nèi)有大量膿性分泌物，對(duì)角膜是極大的威脅，因此必須沖洗結(jié)膜囊。通常用生理鹽水或1:1萬高錳酸鉀沖洗。
四、預(yù)防
新生兒結(jié)膜囊滴1%硝酸銀是預(yù)防淋菌性結(jié)膜炎的有效措施。但因其有刺激性，所以目前已較少應(yīng)用。逐漸以抗生素眼藥代替。女性淋病患者的臨床表現(xiàn)并不明顯，因此產(chǎn)前檢查是很重要的，如果發(fā)現(xiàn)淋病患者應(yīng)積極治療，以防感染新生兒。淋菌性結(jié)膜炎是接觸傳染性眼病，患者應(yīng)隔離。必須引起注意的是當(dāng)醫(yī)生檢查病人時(shí)，要戴防護(hù)眼鏡，以防患眼分泌物濺到眼內(nèi)。
綠膿桿菌性角膜潰瘍是角膜潰瘍中最為嚴(yán)重的一種類型。其特點(diǎn)為潰瘍位于角膜中央部，很快擴(kuò)大穿孔，除非及早應(yīng)用抗生素，否則視力會(huì)嚴(yán)重受損，甚或兩日內(nèi)失明。
一、臨床表現(xiàn)
潛伏期短（1～2天)�；佳蹌×姨弁�、畏光、流小、眼瞼痙攣及水腫。球結(jié)膜高度充血和水腫，白色浸潤(rùn)區(qū)多在角膜中央，微隆起，很快形成灰白色壞死區(qū)，潰瘍迅速擴(kuò)大。在潰瘍周圍的淺層角膜實(shí)質(zhì)內(nèi)，可見Wessely環(huán)，此環(huán)是急性炎癥細(xì)胞的毒性抗原所致的免疫環(huán)。由于急性炎癥細(xì)胞在前房?jī)?nèi)蓄積，而出現(xiàn)大量前房積膿。潰瘍表面常附有黃綠色粘液狀分泌物，擦去后又很快出現(xiàn)。如果炎癥未能及時(shí)控制，潰瘍穿孔，角膜迅速壞死，感染向眼內(nèi)擴(kuò)散，最終因全眼球炎而失明。
二、診斷
從角膜潰瘍的邊緣取材，作角膜刮片，革蘭染色，明確革蘭陽(yáng)性球菌或革蘭陰性桿菌感染。并應(yīng)作結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。值得注意的是病人多有角膜外傷或取異物病史。目前有報(bào)道角膜接觸鏡配戴者發(fā)生綠膿桿菌性角膜潰瘍。
三、治療
（一)抗生素 結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)前，應(yīng)該用廣譜抗生素，以防混合感染。因1/3綠膿桿菌對(duì)慶大霉素耐藥或中度敏感。因此，選用妥布霉素（Tobramycin)40mg，或頭孢菌素V（Cefalo-zin)100mg結(jié)膜下注射。亦可用慶大霉素2～4萬u結(jié)膜下注射。15mg/ml托布拉霉素或0.3%慶大霉素滴眼，每15min1次，6h后改為每h1次。1天后如果無治療反應(yīng)，有可能耐藥，應(yīng)改用其他抗生素。也可用多粘菌素B和粘菌素。
（二)散瞳 1%阿托品溶液滴眼，每日3次。解除睫狀肌和括約肌痙攣，減輕疼痛和炎癥。
（三)沖洗 3%硼酸或生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，將分泌物、壞死組織及細(xì)菌沖洗掉，以使抗生素能達(dá)潰瘍區(qū)。
（四)前房穿刺 放出前房積膿，減輕疼痛，并可促進(jìn)房水循環(huán)加速，有利于潰瘍修復(fù)。
（五)減低眼壓后彈力膜膨出或?qū)⒁┛渍�，口�?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113071714_102778.shtml" target="_blank">乙酰唑胺，降低眼內(nèi)壓，減少角膜穿孔的危險(xiǎn)。
（六)手術(shù) 行穿通角膜移植術(shù)，將所有的壞死組織清除，是有效的治療方法，并可保存一定的有用視力。
（七)中醫(yī)中藥 辨癥其病因、病機(jī)為風(fēng)熱毒邪上攻，治宜清熱解毒、祛風(fēng)散邪，龍膽瀉肝湯加減方：蒲公英、黃芩、龍膽草、澤瀉、木通、梔子、生地、車前子、柴胡、石膏、桑白皮、防風(fēng)。有前房積膿者，三黃湯：黃芩、黃連、黃柏、梔子。
四、預(yù)防
在皮膚和結(jié)膜囊可有綠膿桿菌存在。一旦角膜外傷后，即有發(fā)生角膜潰瘍的危險(xiǎn)。應(yīng)用污染了的眼藥（如熒光素)和眼科器械，即可致感染。因此，必須在無菌條件下取出角膜異物，熒光素及其他眼藥應(yīng)定期更換。
目前，配戴角膜接觸鏡者愈來愈多，因戴接觸鏡而發(fā)生綠膿桿菌性角膜潰瘍者也在增加。在接觸鏡表面通常有粘蛋白附著，易有綠膿桿菌的污染。加之接觸鏡本身對(duì)角膜上皮有損害。特別是長(zhǎng)期用接觸鏡，發(fā)生綠膿桿菌性角膜潰瘍者更多。因此，角膜接觸鏡必須定期清洗和消毒。
由于單純皰疹病毒（herpessimplex virus,HSV)的廣泛存在和激素的應(yīng)用，HSK的發(fā)病率在不斷增多，并已成為我國(guó)致盲性角膜病的首位。在全世界每年有200多萬人因HS-K而引起不同程度的視力下降。
一、病原學(xué)
HSK的致病菌為單純皰疹病毒Ⅰ型，HSV存在于人的皮膚和粘膜，通過血清學(xué)檢查，90%以上的人曾感染過HSV。當(dāng)發(fā)燒、感冒、勞累、機(jī)體抵抗力降低時(shí)有角膜炎發(fā)生�；颊叨酁�20～35歲。
二、臨床表現(xiàn)
分為以下幾種類型
（一)急性皰疹性角結(jié)膜炎 眼瞼有水皰疹，結(jié)膜濾泡或有偽膜，角膜細(xì)點(diǎn)或粗點(diǎn)混濁，耳前腺腫大。此期病程很短。
（二)樹枝狀角膜潰瘍 流淚、畏光等刺激癥狀。角膜上皮小泡很快破潰，融合為樹枝狀潰瘍，角膜知覺減退。如果潰瘍繼續(xù)向深層侵犯，面積擴(kuò)大，發(fā)展為地圖狀或阿米巴樣潰瘍。
（三)盤狀角膜炎 在角膜中央部有邊界比較清楚的盤狀混濁、水腫和后彈力層皺折，有時(shí)可出現(xiàn)羊脂狀KP。
（四)實(shí)質(zhì)型角膜彌漫水腫，有單一或多處壞死性浸潤(rùn)，前實(shí)質(zhì)層有環(huán)狀浸潤(rùn)，為HSV抗原所致的Wessely免疫環(huán)。上皮大泡。可合并虹膜睫狀體炎和繼發(fā)性青光眼。
三、診斷
角膜潰瘍上皮刮片姬姆薩染色有助于診斷。顯示典型的胞核骨的嗜酸性包涵體，上皮細(xì)胞為氣球樣變性，單核細(xì)胞浸潤(rùn)。更為確切的診斷應(yīng)作病毒培養(yǎng)。角膜上皮HSV間接免疫熒光試驗(yàn)是快速、簡(jiǎn)便和特異的診斷方法，在有條件的地方較易完成。
四、治療
（一)清除病灶 4%碘酊燒灼病灶，可以清除壞死組織和病毒。燒灼后上藥遮蓋。防止繼發(fā)感染。
（二)抗病毒藥 目前最常用的是0.1%碘苷（IDV)和0.1%無環(huán)鳥苷（Acyclouir)眼藥，每1h一次，后者對(duì)淺層和深層HSK均有效。0.1%可糖胞苷（Cytarabine,Ara-C)，3%三氟胸腺嘧啶核苷（Triflurrothymidine)均為有效的HSV藥物。
（三)抗生素 聯(lián)合應(yīng)用，防止繼發(fā)感染。
（四)散瞳劑 當(dāng)角膜炎嚴(yán)重或合并虹膜睫狀體炎時(shí)，用1%阿托品，每日1～3次。
（五)皮質(zhì)類固醇因激素有抑制成纖維細(xì)胞和角膜上皮細(xì)胞再生的作用，影響角膜病變的愈合，所以有上皮缺損或潰瘍時(shí)，禁用激素。盤狀和實(shí)質(zhì)型HSK是因病毒抗原所致的免疫反應(yīng)，所以在用足夠量抗病毒藥物的同時(shí)，應(yīng)合并應(yīng)用皮質(zhì)類固醇。結(jié)膜下注射氟美松2mg或25mg/ml強(qiáng)地松龍0.5ml；局部滴0.25%～0.5%強(qiáng)地松龍2～3次/d。
（六)干擾素 系一種糖蛋白，其抗病毒的機(jī)制是阻止病毒復(fù)制，與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用有明顯的抗病毒效果。干擾素與無環(huán)鳥苷或三氟胸腺嘧啶核苷聯(lián)合應(yīng)用，是目前治療HSK最有效的方法。我國(guó)制備的基因工程干擾素α1型正在試用于臨床。
