急診醫(yī)學:第53章　高滲性非酮癥高血糖昏迷

高滲性非酮癥高血糖昏迷（hyperosmolar non-ketotic hyperglycemiccoma, HONK)是一種較少見的、嚴重的急性糖尿病并發(fā)癥，其主要臨床特征為嚴重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒。患者常有意識障礙或昏迷。本病病死率高，應予以足夠的警惕、及時的診斷和有效的治療。

一、發(fā)生率

HONK的發(fā)生率低于糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA)。文獻報道HONK與DKA的發(fā)生率之比約為1:6～10。隨著對本病認識的提高，各地報道的HONK的例數(shù)有增多的趨勢。HONK多發(fā)生于老年患者，2/3患者的發(fā)病年齡高于60歲，無明顯的性別差異。多數(shù)患者僅有輕度的非胰島素依賴型糖尿病或無糖尿病史，但HONK偶也可發(fā)生于年輕的胰島素依賴型糖尿病患者。

二、誘因

多種臨床情況可成為HONK的誘因。

（一)應激　如感染（特別是呼吸道及泌尿道感染)、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎、胃腸道出血、中暑或低溫等。

（二)攝水不足　是誘發(fā)HONK的重要因素，可見于口渴中樞敏感性下降的老年患者，不能主動進水的幼兒或臥床病人、精神失�；蚧杳曰颊撸�以及胃腸道疾病患者等。

（三)失水過多　見于嚴重的嘔吐、腹瀉，以及大面積燒傷患者。

（四)高糖的攝入　見于大量服用含糖飲料、靜脈注射高濃度葡萄糖、完全性靜脈高營養(yǎng)，以及含糖溶液的血液透析或腹膜透析等。值得提出的是，HONK被誤認為腦血管意外而大量注射高滲葡萄糖液的情況在急診室內(nèi)并不少見，結(jié)果造成病情加劇，危及生命。

（五)藥物　包括各種糖類皮質(zhì)激素、利尿劑（特別是噻嗪類及速尿)、苯妥英鈉、冬眠靈、心得安、甲氰咪胍、免疫抑制劑、硫唑嘌呤和甘油等等。

上述諸因素均可使機體對胰島素產(chǎn)生抵抗、升高血糖、加重脫水，最終導致HONK的發(fā)生。

三、發(fā)病機制

HONK的基本病因與DKA相同，仍是胰島素絕對或相對不足。在各種誘因作用下，患者體內(nèi)抗胰島素激素明顯升高，胰島素的不足造成更加嚴重的高血糖和糖尿。后者引起滲透性利尿，致使水及電解質(zhì)自腎臟大量丟失。由于HONK患者多有主動飲水以維持水平衡能力的下降和不同程度的腎功能損害，故高血糖、脫水及血漿滲透壓升高的程度多明顯高于DKA（圖53－1)。

圖53－1 HONK發(fā)病機制

HONK患者與DKA患者的另一個顯著區(qū)別是HONK患者多無顯著的酮癥酸中毒。造成這種區(qū)別的確切原因尚不清楚，目前有以下幾種解釋。①HONK患者有相對較高的胰島素分泌，足以抑制脂肪的分解和酮體的生成，但不能阻止其他誘因造成的血糖升高；②HONK患者血漿生長激素和兒茶酚胺水平低于DKA，這兩種激素有促進脂肪分解和酮體生成的作用；③HONK患者脫水比DKA嚴重，而嚴重的脫水不利于酮體的生成；④HONK患者常有肝臟生酮作用的障礙和腎臟排糖能力的下降，使患者血糖很高而酮癥較輕；⑤嚴重的高血糖與酮體生成之間有某種拮抗作用。

對上述各種解釋，不同作者的報道不同，故HONK高血糖嚴重而無明顯的酮癥酸中毒的原因尚有待進一步研究。值得強調(diào)的是，HONK與DKA并非兩種截然不同的疾病。在典型的HONK與典型的DKA之間，有著各種各樣的中間類型，形成一個連續(xù)的譜。顯著的酮癥酸中毒，不能否定HONK的診斷，嚴重的高血糖及高滲狀態(tài)，有時也可見于DKA患者，這一點在臨床工作中應予以注意。

四、臨床表現(xiàn)

（一)癥狀與體征

1.病史　患者多為老年，半數(shù)患者已知有糖尿病，30％患者有心臟疾病，90％患者有腎臟病變。

2.前驅(qū)癥狀　患者在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周，常有糖尿病逐漸加重的臨床表現(xiàn)，如煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲下降和嘔吐等。

3.脫水　脫水嚴重、周圍循環(huán)衰竭常見。表現(xiàn)為皮膚干燥和彈性減退、眼球凹陷、舌干、脈搏快而弱，臥位時頸靜脈充盈不好，立位時血壓下降。嚴重者出現(xiàn)休克，但因脫水嚴重，體檢時可無冷汗。有些病人雖有嚴重脫水，但因血漿的高滲促使細胞內(nèi)液外出，補充了血容量，可能掩蓋了失水的嚴重程度，而使血壓仍保持正常。

4.精神神經(jīng)表現(xiàn)　患者常有顯著的精神神經(jīng)癥狀和體征，半數(shù)患者有不同程度的意識模糊。1/3患者處于昏迷狀態(tài)。HONK患者的意識障礙與否，主要決m.quanxiangyun.cn/wsj/定于血漿滲透壓升高的程度與速度。與血糖的高低也有一定關(guān)系，而與酸中毒的程度關(guān)系不大�；颊叱？捎懈鞣N神經(jīng)系統(tǒng)體征，如癲癇發(fā)作、偏癱、偏盲、失語、視覺障礙、中樞性發(fā)熱和陽性病理征等。提示可能有因脫水、血液濃縮和血管栓塞而引起的大腦皮層或皮層下的損害。

5.原有疾病與誘發(fā)疾病的表現(xiàn)　可見有原有疾病如高血壓、心臟病、腎臟病變，誘發(fā)疾病如肺炎、泌尿系感染、胰腺炎，以及并發(fā)疾病如腦水腫、血管栓塞或血栓形成等的癥狀和體征。

（二)實驗室檢查

1.血糖與尿糖　高血糖嚴重，血糖多超過33.6mmol/L（600mg/dl)。尿糖多強陽性，患者可因脫水及腎功能損害而致尿糖不太高，但尿糖陰性者罕見。

2.血酮與尿酮　血酮多正�；蜉p度升高，用稀釋法測定時，很少有血漿稀釋至1:4以上仍呈血酮陽性反應的。尿酮多陰性或弱陽性。

3.電解質(zhì)　血Na⁺正常或升高，有時也可降低。血K⁺正�；蚪档停�有時也可升高。血Cl^-情況多與血Na⁺一致。血Na⁺、K⁺、Cl^-的水平取決于其丟失量、在細胞內(nèi)外的分布情況及患者血液濃縮的程度。不論其血漿水平如何，患者總體Na⁺、K⁺、Cl^-都是丟失的。有人估計，HONK患者Na⁺、K⁺和Cl^-丟失分別為5～10、5～15、5～7mmol/kg，也就是說總體Na⁺、K⁺的丟失在300～500mmol左右。此外，不少患者還有Ca²⁺、Mg²⁺和磷的丟失。

4.血尿素氮（BUN)和肌酐（Cr)　常顯著升高，反映嚴重脫水和腎功能不全。BUN可達21～36mmol/L（60～100mg/dl)，Cr可達124～663μmol/L（1.4～7.5mg/dl)，BUN/Cr比值（按mg/dl計算)可達30:1（正常人多在10～20:1)。有效治療后BUN及Cr多顯著下降。BUN與Cr進行性升高的患者預后不佳。

5.酸堿平衡　半數(shù)患者有代謝性酸中毒，表現(xiàn)為陰離子間隙擴大。增高的陰離子主要是乳酸及酮酸等有機酸根，也包括少量硫酸及磷酸根。陰離子間隙的計算公式如下：

陰離子間隙＝[K⁺]＋[Na⁺]―[Cl^-]―[HCO₃^-]（mmol/L)

正常值為12～16mmol/L，患者可增高1倍左右。

HONK患者的酸中毒多為輕中度的，血HON₃^-水平多高于15mmol/L，pH值多高于7.3。

6.血漿滲透壓　顯著升高，是HONK的重要特征及診斷依據(jù)。血漿滲透壓可直接測定，也可根據(jù)血糖及電解質(zhì)水平進行計算，公式如下：

血漿滲透壓＝2（[Na⁺]＋[K⁺])＋血糖/18＋BUN/2.8（mmol/L)

式中Na⁺、K⁺單位為mmol/L，血糖及BUN單位為mg/dl。正常人血漿滲透壓為280～300mmol/L，如超過350mmol/L則可診為高滲。由于BUN能自由通過細胞膜，不能構(gòu)成細胞外液的有效滲透壓，故多數(shù)作者主張在計算時略去BUN，而計算血漿有效滲透壓，計算公式如下：

血漿有效滲透壓＝2（[Na⁺]＋[K⁺])＋血糖/18（mmol/L)

HONK患者血漿有效滲透壓高于320mmol/L。

7.其他　HONK患者白細胞計數(shù)常增多，血球比積常升高，反映脫水和血液濃縮。不少患者尿常規(guī)、血及尿培養(yǎng)、胸透和心電圖可有改變。

五、診斷與鑒別診斷

HONK的診斷并不困難，關(guān)鍵問題在于提高對本病的認識。對每一個神志障礙或昏迷的患者，尤其是中老年患者，都應把本病列入鑒別診斷范圍內(nèi)。如果在體驗中發(fā)現(xiàn)患者有顯著的精神障礙和嚴重的脫水，而無明顯的深大呼吸，則更應警惕本病發(fā)生的可能性。

關(guān)于HONK的實驗室診斷依據(jù)，國外有人提出以下標準：①血糖≥33mmol/L（600mg/dl)；②有效滲透壓≥320mmol/L；③動脈血氣檢查示pH≥7:30或血清[HCO₃^-]≥15mmol/L。這個標準較為實用，可作為我們診斷HONK的實驗室診斷依據(jù)。但值得注意的是HONK有并發(fā)DKA或乳酸性酸中毒的可能性。個別病例的高滲狀態(tài)主要是由于高血鈉，而不是高血糖造成的。因此尿酮體陽性，酸中毒明顯或血糖低于33mmol/L，并不能作為否定HONK診斷的依據(jù)。但HONK患者無一例外地存在有明顯的高滲狀態(tài)，如昏迷患者血漿有效滲透壓低于320mmol/L，則應考慮到其他可能引起昏迷的疾病的可能性（表53－1)。

表53－1四種糖尿病急癥的鑒別診斷

六、治療

HONK的治療原則與DKA相同，包括積極地尋找并消除誘因，嚴密觀察病情變化，因人而異地給予有效的治療。治療方法包括補液、使用胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等等（表53－2)。

表53－2HONK的治療措施

（一)補液　積極的補液在HONK的治療中至關(guān)重要，往往對患者的預后起著決定性的影響。有人認為，有的患者可單用補充液體及電解質(zhì)的方法得到滿意的療效，而在未充分補液即大量使用胰島素時，則可因血漿滲透壓急劇下降，液體返回細胞而導致休克的加重。

HONK患者失水多比DKA嚴重，失水量多在發(fā)病前體液的1/4或體重的1/8以上�？紤]到在治療過程中將有大量液體自腎臟、呼吸道及皮膚丟失，在HONK治療過程中，補液總量可多達6～10L，略高于估計的失液總量。為了及時糾正低血容量休克，補液總量的1/3應于入院后4h內(nèi)輸入，其余的2/3則應在入院后24h輸入。在靜脈輸液的同時，應盡可能通過口服或胃管進行胃腸道補水，此法有效而且簡單和安全，可減少靜脈補液量，從而減輕大量靜脈輸液引起的副作用。在輸液中，應注意觀察患者的尿量、頸靜脈充盈度并進行肺部聽診，必要時測量中心靜脈壓和紅細胞比積，用以指導補液。

對于靜脈輸液的種類，各醫(yī)療單位的主張不盡相同。一般主張，在治療開始，化驗結(jié)果尚未回報時，在血壓低而且血Na⁺≤150mmol/L時，以及在治療過程中血漿滲透壓降至330mmol/L以下時，均應使用等滲鹽液（308mmol/L)；在無明顯的低血壓而血Na⁺＞150mmol/L時，應使用半滲溶液，如0.45％NaCl溶液（154mmol/L)或2.5％葡萄糖溶液（139mmol/L)；如患者血壓低，收縮壓＜10.7kPa（80mmHg)時，可使用全血、血漿或10％右旋糖酐生理鹽水500～1000ml予以糾正，如同時又有高血Na⁺（Na⁺≥150mmol/L)時，則可同時使用全血（或血漿)及半滲溶液，有人甚至主張全血（或血漿)與5％葡萄糖溶液聯(lián)合使用；在治療過程中，當血糖下降至14mmol/L（250mg/dl)，應使用5％葡萄糖溶液（278mmol/L)或5％葡萄糖生理鹽水（586mmol/L)，以防止血糖及血漿滲透壓過快下降。

（二)胰島素　HONK患者一般對胰島素比DKA敏感，在治療中對胰島素需要量相對較少。有人主張在治療的前2L輸液中不用胰島素，有人主張采用皮下或肌內(nèi)注射正規(guī)胰島素（RI)。我們根據(jù)自已的體會，傾向于治療一開始，即采用靜脈滴注小劑量胰島素法。這種方法靈活，不受吸收能力的影響，血糖下降平穩(wěn)，副作用較小。

HONK治療過程中，應一律使用RI，開始可用RI 10～16u一次靜脈注射作為基礎量，以后按0.1u/（kg·h)持續(xù)靜脈滴入，常用量4～6u/h，使血糖以3.3～5.m.quanxiangyun.cn5mmol/（L·h)（60～100mg/dl·h)的速度下降，尿糖保持在“＋”～“++”為宜。在治療的前12h，最好每2h測血糖1次，如前4h中每小時的血糖水平下降不足2mmol/L（36mg/dl)，應將胰島素量增加50～100％。在治療過程中，當血糖降至14～17mmol /L(250～300mg/dl)時，在改用5％葡萄糖溶液的同時，應將RI減為0.05u/(kg·h)，常用量2～3u/h靜脈滴注或3～4u/h肌內(nèi)注射。經(jīng)過一段時間的穩(wěn)定后，可進一步改為每日數(shù)次RI肌內(nèi)或皮下注射，最后逐步恢復為HONK發(fā)病前的治療。

（三)糾正電解質(zhì)紊亂　HONK患者常有明顯的Na⁺及K⁺的丟失。Ca²⁺、Mg²⁺和磷也可有不同程度的丟失。Na⁺丟失可通過補充含NaCl的液體而得到糾正，故糾正電解質(zhì)紊亂主要補K⁺。國外有主張用K⁺的醋酸或磷酸鹽（當血磷不高時)而不用KCl的，認為后者可能加重高氯血癥，但國內(nèi)仍多用KCl。如最初血K⁺高于5mmol/L，應在補液后2～4h開始補K⁺。最初血K⁺正常或降低者，則應在治療開始時即行補鉀，一般用KCl 3g加入1000ml液體中于4～6h內(nèi)輸入，24h內(nèi)可給KCl 4～6g。病情允許時，應盡量輔以口服補K⁺，如口服枸櫞酸鉀溶液，以減少靜脈補K⁺量。多數(shù)患者在搶救成功后應繼續(xù)口服補K⁺1周。在靜脈輸K⁺過程中，應注意監(jiān)測血K⁺及心電圖的改變，以防止高血K⁺或低血K⁺的發(fā)生。尿量過少時輸K⁺有導致危險的高血K⁺的可能，因此，當尿量少于50ml/h時靜脈補鉀應慎重。如患者有低血鈣、低血鎂或低血磷時，可酌情補以葡萄糖酸鈣、硫酸鎂或磷酸鉀緩沖液。

（四)糾正酸中毒　輕度酸中毒常可隨足量補液和RI治療而糾正，不需使用堿性溶液。當CO₂CP低于11mmol/L（25Vol/dl)時，可使用1.4％NaHCO₃溶液200～400ml，4～6h后復查，如CO₂CP已恢復到11～14mmol/L（25～30Vol/dl)或更高，則停止補堿。高滲NaHCO₃可使血漿滲透壓升高，乳酸鈉可加重乳酸性酸中毒，在HONK的治療中不宜使用。

（五)其他措施　包括去除誘因、支持療法和嚴密的病情觀察。

七、預后

HONK病死率高，多數(shù)文獻報告在50％左右，也有報道病死率為10％～17％者。年老及合并其他重要器官的嚴重疾病可能是病死率較高的重要原因。多數(shù)病人死于原有疾病或誘發(fā)疾病，其余的死于脫水、低血容量休克或肺栓塞等血管栓塞性疾病。HONK患者死于治療過程中出現(xiàn)的腦水腫、肺水腫及心力衰竭者并不常見。隨著診治水平的提高，HONK的預后將大大改善。

（向紅丁)

參考文獻

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