關(guān)節(jié)癥狀可能是全身性疾病的一部分，所以完整的病史和體格檢查很重要。而實(shí)驗(yàn)室和X線檢查通常只起輔助作用。
體格檢查
每一個(gè)受影響的關(guān)節(jié)都必須進(jìn)行視診，觸診和活動(dòng)范圍的測定。通常這樣就能判斷有無關(guān)節(jié)病和證實(shí)是關(guān)節(jié)受損還是毗鄰組織受損，抑或二者兼而有之。受損關(guān)節(jié)應(yīng)與對(duì)側(cè)未損傷的關(guān)節(jié)或者與檢查者的關(guān)節(jié)相對(duì)比�？陀^地和定量地記錄檢查結(jié)果(例如采用數(shù)量分級(jí)系統(tǒng)和測量關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的程度)。
關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，在關(guān)節(jié)病通常發(fā)生疼痛，而在關(guān)節(jié)周圍，骨或軟組織疾患可能不痛。腫脹是重要的體征。對(duì)腫脹關(guān)節(jié)做觸診檢查將有助于判斷：(1)檢查關(guān)節(jié)積液的存在；(2)鑒別單純性關(guān)節(jié)積液，滑膜增厚與關(guān)節(jié)囊或骨性增大；(3)確定腫脹是局限在關(guān)節(jié)還是在關(guān)節(jié)周圍。僅表現(xiàn)在一側(cè)關(guān)節(jié)邊緣的觸痛和腫脹實(shí)際上可能是鄰近的韌帶，肌腱或滑囊受損，只有從各方面對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行診察才能證實(shí)此關(guān)節(jié)是否受累。單關(guān)節(jié)炎常常提示感染，晶體性關(guān)節(jié)炎，外傷或腫瘤。
關(guān)節(jié)表面溫度升高必須予以注意，并仔細(xì)檢查確定其部位。摩擦音可能起因于關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，也可能為肌腱性。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的摩擦音應(yīng)明確診斷。例如在膝部，摩擦音可能是髕骨與股骨之間的"研磨"，也可由股骨和脛骨之間的活動(dòng)所致。
某些小關(guān)節(jié)例如肩部附近的肩鎖關(guān)節(jié)，膝部的脛腓關(guān)節(jié)，肘部的橈尺關(guān)節(jié)等，均可能成為疼痛的來源，疼痛初發(fā)時(shí)常被誤認(rèn)為起因于大關(guān)節(jié)。
手 在表49-1中概述了骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要鑒別特征。較多的慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者可出現(xiàn)因關(guān)節(jié)半脫位造成的"鵝頸"畸形或"鈕孔花"畸形。銀屑病性關(guān)節(jié)炎通常影響遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)，鄰近指甲周圍的皮損往往明顯，并且同類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相比其他關(guān)節(jié)受累是不對(duì)稱的。賴特爾(Reiter)綜合征滑膜，關(guān)節(jié)周圍以及骨膜的改變可以見于遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)，近端指關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)，而且受累的指關(guān)節(jié)呈不對(duì)稱分布。不對(duì)稱性和遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)受累也可發(fā)生在慢性痛風(fēng)，這種慢性痛風(fēng)的關(guān)節(jié)周圍或關(guān)節(jié)外部可出現(xiàn)不規(guī)則的痛風(fēng)石沉積物，其中有些在皮下呈乳白色斑點(diǎn)狀。
肩手綜合征(反射性營養(yǎng)障礙)的患者手部改變更為廣泛，表現(xiàn)為彌漫性水腫，皮膚斑駁及輕度發(fā)紺。在進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥，初期可表現(xiàn)為廣泛腫脹，但以后發(fā)生皮膚增厚，常發(fā)生屈曲性攣縮，而且具有雷諾現(xiàn)象陽性病史。肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病的表現(xiàn)包括指端杵狀畸形以及由原發(fā)性骨膜炎引起的橈骨，尺骨遠(yuǎn)端的骨壓痛。與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所見相似的關(guān)節(jié)滑膜炎也可出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡，偶爾也發(fā)生在皮肌炎，然而有關(guān)節(jié)痛和手部疼痛卻沒有明確的病理改變則是后兩種疾病更典型的表現(xiàn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡也可以出現(xiàn)近似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的手指畸形，不過這是由軟組織病變引起的，并非進(jìn)行性侵蝕性關(guān)節(jié)炎所致。雷諾現(xiàn)象可存在于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，皮肌炎患者關(guān)節(jié)伸側(cè)面的皮膚上可出現(xiàn)紅斑。
肘 肘關(guān)節(jié)疾病所致滑膜腫脹和增厚見于橈骨頭與鷹嘴之間的外側(cè)區(qū)，在此處形成隆起。還應(yīng)注意檢查鷹嘴滑囊積液和肥厚情況，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)以及肱骨內(nèi)上髁結(jié)節(jié)等。應(yīng)對(duì)肘關(guān)節(jié)作180°的充分伸展檢查。在非關(guān)節(jié)炎性或關(guān)節(jié)外損害時(shí)，肘關(guān)節(jié)可充分伸展，但肘關(guān)節(jié)伸展受限可是關(guān)節(jié)炎的早期表現(xiàn)。在網(wǎng)球肘患者用力壓迫肱骨外上髁處，可引發(fā)局部定位疼痛。
肩 讓患者將其雙臂高舉過頭以檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)是否受限，無力，疼痛以及自主運(yùn)動(dòng)有無障礙等。應(yīng)該檢查有無肌肉萎縮和神經(jīng)病變。腫脹雖不常見，但類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者肩部前面或上外側(cè)偶爾可見一隆起，這是盂肱關(guān)節(jié)滑膜炎向前伸展所致。讓受檢者放松肩部，而后仔細(xì)進(jìn)行觸診，就能鑒別是滑囊炎還是肌腱炎，此為出現(xiàn)在肩峰下或肱二頭肌腱長頭的常見情況。準(zhǔn)確定位后可進(jìn)行抽吸術(shù)或注射皮質(zhì)類固醇---利多卡因溶液，以緩解急性肌腱炎的癥狀并確診。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
足和踝 由于某些體征可在負(fù)重下出現(xiàn)，部分檢查必須讓病人保持站立體位。正常踝關(guān)節(jié)可背屈15°，跖屈40°。僅限于踝部下面和前面的腫脹是滑膜或關(guān)節(jié)內(nèi)病變的特征。觸診踝部下面，前面和后面有橡皮樣腫脹并有壓痛，屈伸踝關(guān)節(jié)時(shí)伴疼痛，表明為踝關(guān)節(jié)滑膜炎。足內(nèi)翻或外翻時(shí)疼痛提示有距骨下或韌帶疾病。踝部水腫，不影響踝關(guān)節(jié)上下運(yùn)動(dòng)，水腫為彌漫，表淺，呈凹限性，且無壓痛，可與真性關(guān)節(jié)腫脹相鑒別。在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)跖趾關(guān)節(jié)腫脹和壓痛十分常見。趾間滑膜炎在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎少見，其存在提示賴特爾綜合征，銀屑病性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)。痛風(fēng)最常累及第一跖趾關(guān)節(jié)或踇趾關(guān)節(jié)，跗骨間或踝關(guān)節(jié)也可受影響。彌漫性紅斑則為痛風(fēng)急性發(fā)作的突出表現(xiàn)。第一跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛并伴有摩擦音多提示為骨關(guān)節(jié)炎。
膝 當(dāng)病人站立和行走時(shí)，腫脹(如腘窩囊腫)，股四頭肌萎縮及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等情況會(huì)更加明顯。觸診膝關(guān)節(jié)時(shí)，病人應(yīng)仰臥，應(yīng)特別注意有無關(guān)節(jié)積液，滑膜增厚和局部壓痛，這有助于關(guān)節(jié)炎的發(fā)現(xiàn)。應(yīng)鑒別關(guān)節(jié)外滑囊腫痛與真性關(guān)節(jié)內(nèi)病變。
在關(guān)節(jié)檢查中，檢出膝關(guān)節(jié)內(nèi)有少量積液是一常見難題，最好采用"膨出征"�；颊哐雠P并放松肌肉，膝關(guān)節(jié)伸直，大腿輕微向外旋轉(zhuǎn)。壓迫膝關(guān)節(jié)囊中部將液體壓離該區(qū)。檢查者將一只手放在髕骨上方凹窩處，然后在膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)面輕輕叩擊或壓迫以引出波動(dòng)感或可見的中間膨出。
為了發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，需做膝關(guān)節(jié)180°充分伸展。在半月板撕裂或副韌帶損傷的患者，當(dāng)其伸直下肢并用力向外或向內(nèi)側(cè)彎曲膝部時(shí)，由于擠壓半月板和同時(shí)牽拉對(duì)側(cè)副韌帶而引起疼痛。通過內(nèi)外兩側(cè)觸診，同時(shí)慢慢彎曲和伸展膝關(guān)節(jié)，能夠確定關(guān)節(jié)線的位置。半月板移位時(shí)，用力壓則出現(xiàn)疼痛；而副韌帶損傷時(shí)則為縱向性壓痛。確定交叉韌帶有無損傷，應(yīng)握住患者的小腿，屈膝90°(最好是讓其坐在桌子邊沿懸垂雙腿)，然后估測其前后活動(dòng)度(正常情況下活動(dòng)度是極小的)。還應(yīng)檢查髕骨能否自由移動(dòng)，移動(dòng)時(shí)是否有疼痛。為了檢查膝關(guān)節(jié)有無活動(dòng)過度，特別是膝關(guān)節(jié)有無側(cè)方的不穩(wěn)定擺動(dòng)，要先將大腿牢牢地固定住，使膝關(guān)節(jié)放松且近乎伸直，再左右搖擺膝關(guān)節(jié)，觀察其活動(dòng)程度。
髖關(guān)節(jié) 嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)炎或下肢其它關(guān)節(jié)病�？梢瘐诵�。這可能由疼痛，腿變短，屈曲攣縮或肌肉軟弱所致。內(nèi)旋，屈曲，伸直或外展能力的喪失易通過檢查被發(fā)現(xiàn)。檢查骨盆有無活動(dòng)(易被誤認(rèn)為髖部活動(dòng))時(shí)應(yīng)把一只手放在病人的髂嵴處伸展患肢，并使對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)盡量屈曲以穩(wěn)定骨盆，這樣可發(fā)現(xiàn)屈曲攣縮。股骨大轉(zhuǎn)子上面壓痛表明是局部滑囊炎而不是關(guān)節(jié)炎。
脊柱 應(yīng)該檢查頸和腰椎的活動(dòng)情況。退行性關(guān)節(jié)炎病人在向前屈體時(shí)不能回復(fù)腰椎正常的前彎。腰椎彎曲受限為強(qiáng)直性脊柱炎的特征。退行性關(guān)節(jié)炎或強(qiáng)。直性脊柱炎均可使頸部活動(dòng)受限。應(yīng)注意活動(dòng)對(duì)疼痛的影響。軟組織疾病同關(guān)節(jié)炎一樣，也能導(dǎo)致活動(dòng)受限和疼痛。在每個(gè)椎骨和骶髂關(guān)節(jié)上觸診或用力叩診可以誘發(fā)表淺或深部的骨壓痛，這種骨壓痛應(yīng)與肌肉攣縮加以區(qū)別。局限性骨痛提示某些疾病如骨髓炎，白血病，原發(fā)或轉(zhuǎn)移性骨癌，壓迫性骨折及椎間盤突出等。檢查者應(yīng)該注意患者的心理反應(yīng)和所謂的肌肉"觸發(fā)點(diǎn)"或纖維肌痛癥的特征性壓痛點(diǎn)。還必須檢查胸部擴(kuò)展情況，在強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)胸部擴(kuò)展明顯受到限制。
