診斷
容易被病人誤認(rèn)為關(guān)節(jié)炎的疾病有靜脈炎，閉塞性動(dòng)脈硬化，蜂窩織炎，水腫，神經(jīng)病，血管壓迫綜合征，帕金森病強(qiáng)直，關(guān)節(jié)旁應(yīng)力性骨折，肌炎及纖維織炎等。這些均可通過各自典型特征及關(guān)節(jié)表現(xiàn)的缺乏來(lái)鑒別。膝關(guān)節(jié)炎所致的窩囊腫可引起局部腘窩痛，靜脈受壓或破裂至腓腸肌，可能與靜脈炎相混淆。
關(guān)節(jié)外所見可能有診斷意義(例如痛風(fēng)時(shí)的痛風(fēng)石，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)的皮下結(jié)節(jié)以及淋病雙球菌菌血癥時(shí)的膿皰疹等)。同時(shí)存在的關(guān)節(jié)周圍的疾病也可能有助于診斷。例如，肌腱炎往往與淋病雙球菌性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及其他系統(tǒng)性疾病同時(shí)存在；源于膝關(guān)節(jié)炎的窩囊腫可引起腘窩局部疼痛，靜脈受壓或囊腫破裂向腓腸部穿通；而鐮狀細(xì)胞病和肥大性骨關(guān)節(jié)病則常伴有關(guān)節(jié)附近的明顯骨壓痛和關(guān)節(jié)積液。
有時(shí)關(guān)節(jié)炎往往是一過性的，不符合任何疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表49-2)或者尚未作出診斷就緩解消退了。不可勉強(qiáng)作出某一最終診斷，為了便于治療先作出一個(gè)暫時(shí)診斷，同時(shí)要考慮其他疾病的可能性。在所有不典型和沒有診斷的情況下都必須考慮到全身性疾病。萊姆病及其他感染須早期加以考慮，因?yàn)槠鋵?duì)特異治療有效。
有些臨床病癥應(yīng)立即給予注意并及時(shí)進(jìn)行治療。急性單關(guān)節(jié)炎就是一個(gè)例子，必須行關(guān)節(jié)液的檢查(見下文)。出血性積液提示骨折，出血性疾病或惡性腫瘤。嚴(yán)重的炎性積液表示有化膿性感染，需立即使用抗生素治療或抽液引流，以明確診斷及防止關(guān)節(jié)破壞。
血液學(xué)檢查有助于診斷特殊類型的關(guān)節(jié)炎(一些特殊的檢查將在疾病各論中進(jìn)行討論)。血沉加快或C反應(yīng)蛋白升高表明有炎癥性疾病。小劑量阿司匹林，利尿劑和其他藥物，飲食或飲酒(均能使尿酸鹽排泄減少)以及痛風(fēng)時(shí)血清尿酸水平均可升高。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的類風(fēng)濕因子乳凝集試驗(yàn)常呈強(qiáng)陽(yáng)性，在肝硬化，結(jié)節(jié)病，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，結(jié)核以及其他一些疾病患者類風(fēng)濕因子也可呈陽(yáng)性。抗核因子在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，干燥綜合征，進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡和其他疾病可呈陽(yáng)性。如懷疑SLE，檢測(cè)抗雙鏈DNA，抗Sm，抗RNP抗體及補(bǔ)體水平有助于診斷�；纪庵芗∪饧膊≌�，包括某些類型的肌營(yíng)養(yǎng)不良，擠壓傷及皮肌炎，血清肌酸激酶和天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(谷草轉(zhuǎn)氨酶)可升高。www.med126.com
X線檢查對(duì)早期評(píng)估無(wú)法解釋的局部癥狀尤為重要，能發(fā)現(xiàn)可能存在的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，骨髓炎，骨梗塞壞死，關(guān)節(jié)周圍鈣化以及其他一些深部組織病變，這些病變?cè)隗w格檢查中可能被遺漏。在病程長(zhǎng)的慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)和骨性關(guān)節(jié)炎患者，X線檢查可發(fā)現(xiàn)骨侵蝕，骨囊腫及關(guān)節(jié)間隙狹窄。X線檢查脊柱也特別重要。CT掃描，磁共振成像有助于弄清疑難病變。
其他有用的檢查包括針吸或手術(shù)滑膜活檢，超聲波，關(guān)節(jié)鏡，關(guān)節(jié)照相術(shù)，骨掃描，肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間，溫度記錄以及肌肉或骨活檢等。關(guān)于滑膜液檢查的意義將在后面討論。
炎性關(guān)節(jié)病和非炎性關(guān)節(jié)病的鑒別
關(guān)節(jié)受累一經(jīng)證實(shí)，須鑒別是炎性還是非炎性病變。在典型的局部炎癥體征中，局部溫度升高和發(fā)紅最有助于鑒別。在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，慢性發(fā)炎的關(guān)節(jié)表面一般無(wú)發(fā)紅。發(fā)熱和血沉加快或C反應(yīng)蛋白升高表明有發(fā)生嚴(yán)重炎性關(guān)節(jié)炎的傾向，也可能是體內(nèi)其他部位炎性病變所致。雖然軟組織腫脹也支持有炎性病變，但需要抽吸積液檢查以確定其性質(zhì)。膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎盡管是原發(fā)性的退行性變，亦可引起膝關(guān)節(jié)積液。對(duì)抽出的液體的處理，關(guān)鍵在于做好準(zhǔn)備工作，并不要求對(duì)每份液體做所有檢查。
滑膜液檢查 可以將絕大多數(shù)滑膜液分為正常，非炎癥性，炎癥性和化膿性(表49-3)�；ひ阂部梢允茄缘�。每一種滑膜液提示著某些關(guān)節(jié)疾病(表49-4)。所謂非炎癥性液體實(shí)際上是炎癥程度較輕，而且提示該疾患與炎癥關(guān)系較少。一旦懷疑感染存在，就必須對(duì)滑膜液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。
用偏振光顯微鏡檢查滑膜液結(jié)晶(從關(guān)節(jié)取幾滴滑液)對(duì)確診痛風(fēng)，假性痛風(fēng)和其他晶體誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)病十分必要(參見第55節(jié))。在光源上放置一個(gè)廉價(jià)的偏光鏡，在檢查者與標(biāo)本之間放置另一個(gè)偏光鏡，可以看到白色有光澤的雙折射晶體。市售的普通顯微鏡插入一級(jí)紅色濾光板即可提供補(bǔ)償?shù)钠窆��；驅(qū)蓷l透明粘膠條粘在載玻片上，再將此玻片放在下面的偏光鏡上，也可以起到補(bǔ)償偏振光的作用。若晶體表現(xiàn)不典型，應(yīng)考慮到較少見的晶體類型(如膽固醇，脂質(zhì)液滴，冷球蛋白)或人為產(chǎn)物(如皮質(zhì)類固醇物質(zhì)的沉積)。
在滑液中也可能發(fā)現(xiàn)革蘭氏染色或抗酸染色呈現(xiàn)特異性的微生物，體內(nèi)形成的狼瘡細(xì)胞，骨髓刺(由于骨折)，賴特爾細(xì)胞(吞咽了PMN的單核細(xì)胞，多見于反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎)，嗜剛果紅染色的淀粉樣蛋白碎片，鐮狀紅細(xì)胞(鐮狀紅細(xì)胞血紅蛋白病)，或大單核滑膜細(xì)胞內(nèi)呈普魯士藍(lán)染色反應(yīng)的鐵(血色素沉著病或色素性絨毛結(jié)節(jié)狀滑膜炎)等，據(jù)此可作出特異性診斷。
比較滑膜液與血清補(bǔ)體水平對(duì)估計(jì)炎癥性積液可能有幫助。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)，滑膜補(bǔ)體水平不到血清補(bǔ)體水平的30%；在痛風(fēng)，賴特爾綜合征，感染性關(guān)節(jié)炎等，其滑膜補(bǔ)體水平常高于血清補(bǔ)體水平。在幾乎不含蛋白的非炎癥性積液中，滑膜補(bǔ)體水平較低或正常。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，其血清與滑膜液中的補(bǔ)體水平低下。檢測(cè)滑膜液中的類風(fēng)濕因子可呈假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果，有誤導(dǎo)作用�；ひ簝�(nèi)葡萄糖水平顯著降低支持感染的存在。
