支氣管肺炎（bronchopneumonia)又稱(chēng)小葉肺炎，為小兒最常見(jiàn)的肺炎。發(fā)展中國(guó)家小兒肺炎的發(fā)病率明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家，病死率和玹死亡率更高于發(fā)達(dá)國(guó)家。和其他發(fā)展中國(guó)家相似，小兒肺炎是威脅我國(guó)兒童健康的嚴(yán)重疾病，無(wú)論是發(fā)病率還是病死率均居首位。在我國(guó)，肺炎占兒科住院患者24.5％～65.2％；5歲以下兒童每年105萬(wàn)死亡病例中，死于肺炎者占30萬(wàn)為此年齡組兒童第一位死因。根據(jù)國(guó)內(nèi)16個(gè)單位的兒科統(tǒng)計(jì)，22504例肺炎住院病例中支氣管肺炎占93.7％，多見(jiàn)于嬰幼兒。肺炎多發(fā)生于冬春季節(jié)及氣候驟變時(shí)，有些華南地區(qū)反而在夏天發(fā)病較多。室內(nèi)居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁、致病性微生物較多，容易發(fā)生肺炎。支氣管肺炎可由細(xì)菌或病毒引起。按病理形態(tài)的改變分為一般支氣管肺炎和間質(zhì)性支氣管肺炎兩類(lèi)。前者多由細(xì)菌所致，后者則以病毒為主。臨床�；\統(tǒng)地診斷為支氣管肺炎。
根據(jù)急性起病、呼吸道癥狀及體征，一般臨床診斷不難。必要時(shí)可做X線透視、胸片檢查，或咽試子、氣管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)或病毒分離。其它病原學(xué)檢查包括抗原和抗體檢測(cè)。白細(xì)胞明顯升高和粒細(xì)胞增多、血清C反應(yīng)蛋白升高時(shí)有助于細(xì)菌性肺炎的診斷。白細(xì)胞減低或正常，則多屬病毒性肺炎。
本文所述為一般肺炎的治療。應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合及綜合措施。從整體出發(fā)，加強(qiáng)護(hù)理，保證休息、營(yíng)養(yǎng)及液體人量，積極控制感染，防止并發(fā)癥。及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療包括鎮(zhèn)靜、止咳平喘、強(qiáng)心、輸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂等。
輕癥支氣管肺炎給以適當(dāng)治療后多迅速痊愈，可在門(mén)診或家庭治療。用中藥宣肺清熱化痰法或抗生素治療，常在1～2周內(nèi)即告痊愈。年齡較大，病情較輕的患兒，可用青霉素。危重患兒應(yīng)重視缺氧、中毒性腦病、心力衰竭、水及電解質(zhì)紊亂以及其它嚴(yán)重的并發(fā)癥（氣胸、膿氣胸)，及時(shí)給以適當(dāng)處理。具體治療方法如下：
1.一般治療
(1)護(hù)理：環(huán)境要安靜、整潔。對(duì)患兒耐心護(hù)理，使其精神愉快。要保證患兒休息，避免過(guò)多治療措施。室內(nèi)要經(jīng)常通風(fēng)換氣，使空氣比較清新，并須保持一定濕度（20℃左右)、濕度（相對(duì)濕度以60%為宜)。煩躁不安�？杉又厝毖�，可給鎮(zhèn)靜藥如氯丙嗪合劑、苯巴比妥或水合氯醛等。但不可用過(guò)多的鎮(zhèn)靜劑，避免咳嗽受抑制反使痰液不易排出。避免使用呼吸興奮劑，以免加重患兒的煩躁。
(2)飲食：應(yīng)維持足夠的入量，給以流食如人乳、牛乳、米湯、菜水、果汁等，并可補(bǔ)充維生素C、A、D、復(fù)合維生素B等。應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鈣時(shí)。對(duì)病程較長(zhǎng)者，要注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。
2.抗生素療法 細(xì)菌性肺炎應(yīng)盡量查清病原菌后，至少要在取過(guò)體液標(biāo)本作相應(yīng)細(xì)菌培養(yǎng)后，開(kāi)始選擇敏感抗生素治療。一般先用青霉素治療，每日4次，每次20～40萬(wàn)單位〔5u(kg·d)〕肌注，直至體溫政黨后5～7日止。對(duì)危重患兒還可增加劑量2～3倍，或改用靜脈滴入。不見(jiàn)效時(shí)，可改用其他抗生素，通常按照臨床的病原體診斷或咽拭培養(yǎng)的陽(yáng)性病菌選用恰當(dāng)抗生素。如同時(shí)有敗血癥，應(yīng)及時(shí)取血作培養(yǎng)，并作藥物敏感試驗(yàn)，以便選用藥物。對(duì)原因不明的病例，可先聯(lián)合應(yīng)用兩種抗生素。目前，抗生素，尤其頭孢菌素類(lèi)藥物發(fā)展很快，應(yīng)根據(jù)病情、細(xì)菌敏感情況、病人的經(jīng)濟(jì)狀況合理選用。
對(duì)流感嗜血桿菌肺炎，采用氯霉素、氨芐青霉素或二代、三代頭孢菌素治療。
新生兒時(shí)期應(yīng)多考慮B族鏈球菌和大腸桿菌感染。前者首選青霉素類(lèi)，后者可用氨芐青霉素、慶大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素�；蚨�、三代頭孢菌素類(lèi)治療。
抗生素應(yīng)使用到體溫恢復(fù)正常后5～7天。停藥過(guò)早不能完全控制感染；不可濫用抗生素，否則易引起體內(nèi)菌群失調(diào)，造成致病菌耐藥和真菌感染。
對(duì)年齡較大、病情較輕的患兒，或在對(duì)磺胺藥尚未發(fā)生耐藥現(xiàn)象的地區(qū)，仍可使用磺胺藥，常用有SIZ、SMZ�？咕鲂═MP)能增加磺胺及抗生素的療效，常與之合并應(yīng)用（如SMZco)。
3.抗病毒療法 廣義的抗生素療法包括抗病毒治療。如臨床考慮病毒性肺炎，可試用三氮唑核苷，以20mg/ml濃度20～30ml霧化吸入，1日3次。
4.中醫(yī)療法 本病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于溫?zé)岵》懂犞械摹帮L(fēng)溫犯肺”、“肺熱咳喘”等證。小兒肺炎發(fā)病急、變化快，邪熱容易由衛(wèi)、氣迅速轉(zhuǎn)入營(yíng)、血，進(jìn)而引起心、肝兩經(jīng)證候，故按臨床表現(xiàn)分為輕、重兩大類(lèi)型施治，并注意合并癥及肺炎恢復(fù)期的治療。
(1)普通型肺炎（邪在衛(wèi)、氣)的證治：患兒表現(xiàn)高熱、有汗或無(wú)汗（一般早期少汗，邪達(dá)氣分時(shí)則分汗、口渴)、呼吸急促、咳嗽有痰、輕度喘憋鼻扇、面赤口渴、咽紅、舌尖紅、舌苔黃白相兼、脈浮數(shù)。治以宣肺清熱化痰法。常用麻杏石甘湯加減。
處方舉例：麻黃2g，杏仁g，生石膏9g，甘草2g，銀花9g，連翹9g，寒水石9g，蘇子6g，黛蛤散9g。
可隨證選加下列藥物：①發(fā)熱無(wú)汗加鮮蘆極15～30g；②發(fā)熱有汗加黃芩6g，或重用生石膏；③咳喘痰多加天竺黃6g，萊菔子6g；④便干可加瓜萎15～30g。
(2)重型肺炎（氣、血兩燔或熱入營(yíng)血)的證治：
1)氣（營(yíng))血兩燔：高熱持續(xù)，咳嗽喘憋，躁擾不安，痰聲漉漉，精神醫(yī)院靡，口渴，舌質(zhì)紅，苔黃膩而干，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治以清宣肺熱，平喘化痰法。常用麻杏石甘湯和玉女煎（系《溫病系辨》的玉女煎去牛膝、熟地，加細(xì)生地、元參)加減。
處方舉例：麻黃2g，杏g，生石膏18g，鮮蘆茅根各15g，黃芩6g，青黛3g，生地9g，天竺黃9g，銀花9g，連翹9g。
2)熱入營(yíng)血：高熱持續(xù)不退，咳嗽喘憋加重，氣促鼻扇明顯，呼吸極度困難，痰壅喉頭，胸腹脹滿(mǎn)，煩躁不安；或口周發(fā)紺，口唇焦裂，舌質(zhì)紅絳，苔黃厚或垢膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。若出現(xiàn)脈細(xì)數(shù)無(wú)力，應(yīng)注意出現(xiàn)氣陽(yáng)衰竭。治以清營(yíng)解毒，平喘化痰法常用清營(yíng)湯加減。
處方舉例：銀花15g，連翹9g，生地12g，黃芩9g，元參15g，天竺黃9g，赤芍9g，郁金黃芩9g，另加水牛角粉0.5g沖服，每日服2～3次。
以上重癥肺炎兩型可隨證選加下列藥物：①高熱驚厥加鉤藤12g，生石決明15g。②高熱持續(xù)加紫雪丹：每次0.3～0.6g沖服，每日服2～3次。③痰多加竹瀝汁每次5～10ml兌肥，每日服2～3次。④神昏加蓮心3g，菖蒲6g。
(3)并發(fā)癥的證治：重型肺炎容易出現(xiàn)正不勝邪、氣陽(yáng)衰竭的證候，此時(shí)宜中西醫(yī)配合治療，臨床常見(jiàn)并發(fā)癥如下：
1)邪盛正衰：毒熱內(nèi)陷（中毒性腦病)：主要表現(xiàn)面色晦暗，壯熱持續(xù)，神昏驚厥，頸強(qiáng)咳喘，納呆便溏，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃而干，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)，治以扶正祛邪，開(kāi)竊逐痰。常用三甲復(fù)脈湯加減。
處方舉例：生牡蠣12g，生龜板12g，生鱉甲12g，丹皮9g，銀花12g，連翹9g，蓮心3g，菖蒲3g，郁金6g，另：水牛角粉0.5g沖服，每日服2～3次。
隨證可選加下列藥物：①抽搐加鉤藤12g、生石決明15g。②痰盛加天竺黃9g或竹瀝水5～10ml，每日服2～3次。
2)正氣衰竭，普涎壅盛（呼吸衰竭)：主要表現(xiàn)壯熱籌稽留，面灰肢冷，呼吸困難，或氣短汗鑫，神昏煩躁，咳重痰稠粘。舌質(zhì)淡，苔少而干，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。治以扶正祛邪，補(bǔ)氣化痰。常用生脈散加減。
處方舉例：人參9g，麥冬9g，五味子9g，百合12g，川貝9g，杏g，銀花9g，連翹9g，郁金6g。
隨證可選加下列藥物：①腹脹加厚樸6g。②心陽(yáng)欲脫，四肢厥冷加附子3～6g，或用人參6g、附子3g濃煎200ml兌服或鼻飼。
(4)肺炎恢復(fù)期的證治：病邪雖減，氣陰耗傷，余邪未盡，仍有低熱，咳嗽痰喘，精神萎靡，食欲不振，陰傷較重者，則舌質(zhì)嫩紅，舌苔少而欠津。治以養(yǎng)陰清熱，常用沙滲麥門(mén)冬湯加減。若余熱未盡而咳喘孝者，治以清肺瀉余熱，止咳平喘�？捎�瀉白散加減。
處方舉例之一：沙滲9g，麥冬9g，玉竹9g，川貝9g，地骨皮9g，茯苓9g，枇杷葉9g。
處方舉例之二：地骨皮9g，桑皮9g，甘草3g，枇杷葉9g，紫苑9g，黛蛤散9g，鮮蘆根15g，生谷麥芽各9g。
隨證加選加下列藥物：①低熱加銀柴胡9g，白薇9g，生地9g。②咳重加白前9g，百合9g。③痰多加天竺黃6g，若稀白痰多加化橘紅6g，半夏6g，生苡仁9g。
5.對(duì)癥治療
(1)退熱與鎮(zhèn)靜：一般先用物理降溫，如頭部冷敷、冰枕，或注射安痛定，安乃近等退熱，對(duì)高熱嚴(yán)重的病例可用氯丙嗪與異丙嗪合劑肌注。
(2)止咳平喘的治療：應(yīng)清除鼻內(nèi)分泌物，有痰時(shí)用祛痰劑（如吐根糖漿)，痰多時(shí)可吸痰。最好提高室內(nèi)相對(duì)濕度65%左右，同時(shí)多給患兒飲水�？却貢r(shí)可肌注氯丙嗪與異丙嗪合劑（冬眠Ⅱ號(hào))，每次量為0.5～1mg/kg，必要時(shí)每4～6小時(shí)1次，輕者可口服。一般門(mén)診病人多單用異丙嗪，如仍不見(jiàn)效�？稍囉谩�654-2液”每次3～10mg，或0.3～1mg/kg肌注，每日2次。氫化可的松類(lèi)腎上腺皮質(zhì)激素短期大量治療對(duì)暴喘型肺炎或以喘憋為主的毛細(xì)支氣管炎有效，可靜點(diǎn)氫化可的松每次5mg/kg，每6～8小時(shí)1次，連用2～4次。0.5%麻黃素滴鼻可減輕鼻粘膜腫脹。麻黃素口服可解除支氣管痙攣，每次 0.5～1mg/kg。對(duì)嬰幼兒常用的祛痰上咳藥處方舉例如下：
處方舉例之一：遠(yuǎn)志酊2.5ml，碘化鉀3g，氨制八角茴香醑2.5ml，糖精鈉0.04g，5%尼泊金乙酯0.4ml，加水到100ml。每歲1ml（用于一般輕咳)。
處方舉例之二：麻黃素0.5g，氯化銨7.5g，加水到100ml。每歲1ml(用于喘咳，注意勿過(guò)量，4歲以上不再加量。心跳快或煩躁甚者忌用)。
處方舉例之三：10%氯化銨溶液。每歲1ml。
(3)輸氧：病情較重者需要輸氧。一般幼兒可用鼻管，嬰幼兒每分鐘氧氣流量約0.5～1L。重癥可用面罩給氧，每分鐘氧流量約2～4L左右。對(duì)呼吸道分泌物阻塞、呼吸困難、發(fā)紺嚴(yán)重的患兒，可用氧氧帳或霧化吸入法。
(4)心力衰竭的治療：患嚴(yán)重肺炎的嬰幼兒以及合并先天性心臟病的肺炎患兒，往往發(fā)生心力衰竭，出現(xiàn)心率加速（達(dá)每分鐘140～160次)、煩躁不安、肝臟在短時(shí)間內(nèi)增大、浮腫、面色蒼白發(fā)灰，甚至心臟擴(kuò)大及有奔馬律。心力衰竭給氧、祛痰、止咳、鎮(zhèn)靜等一般處理外，應(yīng)早用強(qiáng)心藥物。危急者選用毒毛旋花子甙K時(shí)可先用飽和量的2/3，必要時(shí)2～4小時(shí)后重復(fù)使用首劑的半量。西地蘭（毛花丙甙)首劑用飽和量（30～40μg/kg)的1/2，隔4～6小時(shí)后用1/4量，共2次達(dá)到洋地黃化。注射鈣劑后，宜6～8小時(shí)后方可給洋地黃類(lèi)藥物。
(5)腹脹的治療：可先用稀釋肥皂水（約2%)灌腸后留導(dǎo)管排氣；不見(jiàn)效時(shí)可用新斯的明，每次0.03～0.04mg/kg肌注，較大兒童可按每稍0.05～0.1mg計(jì)算。對(duì)過(guò)度腹脹者，可用胃腸減壓法抽出胃腸內(nèi)容物及氣體，也可用酚妥拉明加5%葡萄糖稱(chēng)釋后靜脈注射，時(shí)有良效。也可用怱白搗爛后敷貼臍部并作針刺及腹部按摩。對(duì)低血鉀所致的腹脹，可服10%氯化鉀溶液，約每劑0.5ml/kg，每日3～4次。
(6)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)的治療：在積極治療肺炎、糾正缺氧、酸中毒、改善微循環(huán)、注意補(bǔ)充液量〔70～90ml/(kg·d)為宜〕的同時(shí)，可應(yīng)用潘生�。�10mg6小時(shí)1次肌注)或肝素（每次50U/kg，每4～6小時(shí)1次靜脈應(yīng)用)，亦可用復(fù)方丹參、川芎、三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥物。
6.液體療法 一般肺炎患兒可經(jīng)口保持液體入量，不需輸液。對(duì)不能進(jìn)食者，可進(jìn)行靜滴輸液�？傄毫恳�60～80ml/(kg·d)為宜，嬰幼兒用量可偏大，較大兒童則應(yīng)相對(duì)偏小。對(duì)高熱及喘重或微循環(huán)功能障礙的患兒，由于不顯性失水過(guò)多，總液量可偏高。急性期患兒易發(fā)生鈉潴留，故鈉的入量不宜過(guò)多，一般不合并腹瀉者，不應(yīng)超過(guò)3mmol (相當(dāng)于生理鹽水20ml)/（kg·d)，靜脈滴液可以10%葡萄糖與生理鹽水配制成4∶1或5∶1的混合液。靜滴速度不可太快，應(yīng)控制在5ml（kg·h)以下。輸液時(shí)間不可太長(zhǎng)，以免影響休息和變換體位，能口服時(shí)應(yīng)即停止輸液。熱量的供給應(yīng)爭(zhēng)取達(dá)到210～250J/（kg·d)以上。嚴(yán)重患兒可考慮輸血漿或全血，以增強(qiáng)抵抗力，一般每次20～50ml，必要時(shí)每日或隔日一次，連輸2～3次。
有明顯脫水及代謝性酸中毒的患兒，可1/2～1/3等滲的含鈉液足累積丟失量，然后用上述液體維持生理需要。
有時(shí)，病程較長(zhǎng)的嚴(yán)重病患兒或在大量輸液時(shí)可出現(xiàn)低鈣血癥，有手足搐搦或驚厥，應(yīng)由靜脈緩慢輸入10%葡萄糖酸鈣10～20ml。有時(shí)可發(fā)低鈉血癥，如血鈉降至125mmol/L(125mEq/L)以下，應(yīng)在限制液量的同時(shí)，注射高滲鹽水（3%鹽水6～12ml/kg，可使血鈉提高5～10mmol/L(5～10mEq/L)。血鉀一般不低，血鉀低者應(yīng)適當(dāng)供給鉀鹽。
7.激素治療 一般肺炎不需用腎上腺皮質(zhì)激素。嚴(yán)重的細(xì)菌性肺炎，用有效抗生素控制感染的同時(shí)，在下列情況下可加用激素：①中毒癥狀嚴(yán)重，如出現(xiàn)休克、中毒性腦病、超高熱（體溫在40℃以上持續(xù)不退)等。②支氣管痙攣明顯，或分泌物多。③早期胸腔積液，為了防止胸膜粘連也可局部應(yīng)用。以短期治療不超過(guò)3～5天為宜。一般靜脈滴氫化可的松5～10ml/(kg·d)或口服強(qiáng)的松1～2mg/(kg·d)。用激素超過(guò)5～7天者，停藥時(shí)宜逐漸減量。
病毒性肺炎一般不用激素，毛細(xì)支氣管炎喘憋嚴(yán)重時(shí)，也可考慮短期應(yīng)用。
8.物理療法 對(duì)于羅音經(jīng)久不消的患兒宜用光療、電療對(duì)遷延性患兒還可用背皮膚受或芥末濕布敷胸背，或拔火罐。使胸背皮膚受到刺激后充血，從而消減肺部淤血，并能促進(jìn)肺部滲出物的吸收和羅音的消失。敷芥末泥比較濕和，可用于1歲以下小兒；拔火罐的作用較強(qiáng)，只可用于較大兒童。病�；蛐牧λソ邥r(shí)，禁忌用這些刺激療法。
9.并發(fā)癥的治療 肺炎常見(jiàn)的并發(fā)癥為腹瀉、嘔吐、腹脹及肺氣腫。較嚴(yán)重的并發(fā)癥為膿胸、膿氣胸、肺膿腫、心包炎及腦膜炎等。其治療方法詳見(jiàn)論述這些病的專(zhuān)節(jié)。
發(fā)達(dá)國(guó)家的小兒肺炎以病毒病原為主，發(fā)展中國(guó)家小兒肺炎以細(xì)菌病原為主。一般支氣管肺炎由細(xì)菌所致者，流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌占細(xì)菌性肺炎的60%以上。
葡萄球菌也是一種重要致病菌。鏈球菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌在嬰幼兒肺炎中較少見(jiàn)。細(xì)菌毒力與細(xì)菌的結(jié)構(gòu)有關(guān)，有莢膜細(xì)菌可以抵御噬菌作用，毒力較大。同一種細(xì)菌按莢膜成分不同的而分類(lèi)若干血清型。不同型細(xì)菌的莢膜不同，毒力也不同。流感嗜血桿菌分為a-f六個(gè)血清型。其中b型毒力最大，是小兒敗血癥、腦膜炎和肺炎的主要致病菌之一，莢膜多糖為核糖磷酸。流感嗜血桿菌引起的小兒肺炎常繼發(fā)于支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎或敗血癥，3歲以前較為多見(jiàn)。無(wú)莢膜的流感嗜血桿菌為不定型，毒力小，一般只引起上呼吸道感染。β溶血性鏈球菌可以在麻疹或百日咳病程中作為繼發(fā)感染出現(xiàn)，但不多見(jiàn)，而其中B族溶血性鏈球菌是國(guó)外新生兒肺炎的常見(jiàn)病原菌，國(guó)內(nèi)尚未引起足夠重視。凝固酶陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌也是小兒重癥肺炎的常見(jiàn)病原菌。凝固酶陰性葡萄球菌（主要指表皮葡萄球菌)近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)分離較多，但因其為條件致病菌，培養(yǎng)過(guò)程中易污染，須結(jié)合臨床判斷是否確為肺炎的病原菌。大腸桿菌所引起的肺炎主要見(jiàn)于新生兒及營(yíng)養(yǎng)不良的嬰兒，也可繼發(fā)于其它重病的過(guò)程中，肺為桿菌肺炎及綠膿桿菌肺炎較少見(jiàn)，一般均為繼發(fā)性。
間質(zhì)性支氣管肺火大多數(shù)由于病毒所致，主要為腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和麻疹病毒等。間質(zhì)性支氣管肌炎也可由于流感嗜血桿菌、百日咳桿菌、鏈球菌中某些型別及肺炎支原體所引起。
支氣管肺炎的病理形態(tài)為一般性和間質(zhì)性?xún)纱箢?lèi)�！�
1.一般支氣管肺炎 主要病變散布在支氣管壁附近的肺泡，支氣管壁僅粘膜發(fā)炎。肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，肺泡內(nèi)水腫及炎性滲出，漿液性纖維素性滲出液內(nèi)含大量中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞及病菌。病變通過(guò)肺泡間通道和細(xì)支氣管向周?chē)徑谓M織蔓延，呈小點(diǎn)片狀的灶性炎癥，而間質(zhì)病變多不顯著。有時(shí)小病灶融合起來(lái)成為較在范圍的支氣管肺炎，但其病理變化不如大葉肺炎那樣均勻致密。后期在肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞增多，大量吞噬細(xì)菌和細(xì)胞碎屑，可致肺泡內(nèi)纖維素性滲出物溶解吸收、炎癥消散、肺泡重新充氣。
2.間質(zhì)性肺炎 主要病變表現(xiàn)為支氣管壁、細(xì)支氣管壁及肺泡壁的發(fā)炎、水腫與炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，呈細(xì)支氣管炎、細(xì)支氣管周?chē)准胺伍g質(zhì)炎的改變。蔓延范圍較廣，當(dāng)細(xì)支氣管壁上細(xì)胞壞死，管腔可被粘液、纖維素及破碎細(xì)胞堵塞，發(fā)生局限性肺氣腫或肺不張。病毒性肺炎主要為間質(zhì)性肺炎。但有時(shí)灶性炎癥侵犯到肺泡，致肺泡內(nèi)有透明膜形成。晚期少數(shù)病例發(fā)生慢性間質(zhì)纖維化，可見(jiàn)于腺病毒肺炎。
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1.一般癥狀 起病急驟或遲緩。驟發(fā)的有發(fā)熱、拒食或嘔吐、嗜睡或煩躁、喘憋等癥狀。發(fā)病前可先有輕度的上呼吸道感染數(shù)日。早期體溫多在38～39℃，亦可高達(dá)40℃左右，大多為馳型或規(guī)則發(fā)熱。
弱小嬰兒大多起病遲緩，發(fā)熱不高，咳嗽和肺部體征均不明顯。常見(jiàn)拒食、嗆奶、嘔吐或呼吸困難。
2.呼吸系統(tǒng)的癥狀及體征 咳嗽及咽部痰聲，一般早期就很明顯。呼吸增快，每分鐘可達(dá)40～80次，使呼吸和脈搏的比例自1∶4上升為1∶2左右。常見(jiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者呼氣時(shí)有呻吟聲，鼻翼扇動(dòng)、三凹征、口周功批甲青紫。有些患兒頭向后仰，以使呼吸通暢。若患兒被動(dòng)地向前屈頸時(shí)，抵抗很明顯。這種現(xiàn)象應(yīng)和頸肌強(qiáng)直區(qū)別。
胸部體征早期常不明顯，或僅有呼吸音變粗或稍減低。以后可聽(tīng)到中、粗濕羅音，有輕微的叩診濁音。數(shù)天后，可聞細(xì)濕羅音或捻發(fā)音。病灶融事擴(kuò)大時(shí)，可聽(tīng)到管狀呼吸音，并有叩診濁音。如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺有叩診實(shí)音或/和呼吸音消失，則應(yīng)考慮有無(wú)合并胸腔積液或膿胸。
WHO兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃特別強(qiáng)調(diào)呼吸加快是肺炎的主要表現(xiàn)。呼吸急促指：幼嬰＜2月齡，呼吸≥60次；2～12月以下齡，呼吸≥50次；1～5歲以下，呼吸≥40次。重癥肺炎指征為激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷和紫紺。這為基層醫(yī)務(wù)人員和初級(jí)衛(wèi)生保健工作者提供簡(jiǎn)單可行的診斷依據(jù)，值得推廣。
3.其它系統(tǒng)的癥狀及體征 較多見(jiàn)于重癥患者。
(1)消化道癥狀：嬰幼兒患肺炎時(shí)，常伴發(fā)嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。嘔吐常發(fā)生在強(qiáng)烈的咳嗽之后。腹脹嚴(yán)重時(shí)致膈肌上升，壓迫胸部，更加重呼吸困難。有時(shí)下葉肺炎可引起急性腹痛，應(yīng)與腹部外科痢疾鑒別。
(2)循環(huán)系統(tǒng)癥狀：較重肺炎患兒可出現(xiàn)脈搏加速，每分鐘160～200次/分或以上，與體溫升高和呼吸困難不相稱(chēng)，肝臟顯著增大或在短時(shí)間內(nèi)加大，面色蒼白，唇發(fā)紺，或顏面、四肢浮腫，尿少，則為充血性心力衰竭的征象。有時(shí)四肢發(fā)涼、口周灰白、脈搏微弱，則為末梢循環(huán)衰竭。
(3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：常見(jiàn)煩躁不安、嗜睡、或兩者交替出現(xiàn)。幼嬰易發(fā)生驚厥，多由于高熱或缺鈣所致。如驚厥之同時(shí)有明顯嗜睡或煩躁，和持續(xù)性昏迷，甚至發(fā)生強(qiáng)直性肌痙攣、偏癱或其它腦征，則可能并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒X膜腦炎、中毒性或缺氧性腦病。
4.X線病毒 以支氣管肺炎為例敘述X線表現(xiàn)。病因不同，在X線上所表現(xiàn)的變化，既有共同點(diǎn)，又各有其特點(diǎn)。
(1)病灶的形態(tài)：支氣管肺炎主要是肺泡內(nèi)有炎性滲出，多沿支氣管蔓延而侵犯小葉、肺段或大葉。X線征象可表現(xiàn)為非特異性小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)陰影，以?xún)煞蜗乱�、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多。常見(jiàn)于嬰幼兒。小斑片病灶可部分融合在一起成為大片狀浸潤(rùn)影，甚至可類(lèi)似節(jié)段或大葉肺炎的形態(tài)。若病變中出現(xiàn)較多的小圓形病灶時(shí)，就應(yīng)考慮可能有化膿性感染存在。
(2)肺不張和肺氣腫征：由于支氣管內(nèi)分泌物和肺炎的滲出物阻塞，可產(chǎn)生肺不張或肺氣腫。在小兒肺炎中肺氣腫是早期常見(jiàn)征象之一，在病程中出現(xiàn)泡性肺氣腫及縱隔氣腫的機(jī)會(huì)也比成人多見(jiàn)。
(3)肺間質(zhì)X線征：嬰兒的肺間質(zhì)組織發(fā)育好，患支氣管肺炎時(shí)，可出現(xiàn)肺間質(zhì)X線征象。常見(jiàn)兩肺中內(nèi)帶紋理增多、模糊或出現(xiàn)條狀陰影，甚至聚集而成網(wǎng)形。這些間質(zhì)的改變與兩肺下野的肺過(guò)度充氣而呈現(xiàn)明亮的肺氣腫區(qū)域鮮明的對(duì)比。流感病毒肺炎、麻疹病毒肺炎、百日咳桿菌肺炎所引起的肺間質(zhì)炎性的反應(yīng)都可有這些X線征象。
(4)肺門(mén)X線征：肺門(mén)周?chē)植康牧馨徒Y(jié)大多數(shù)不腫大或僅呈觀肺門(mén)陰影增深，甚至肺門(mén)周?chē)䴘?rùn)。
(5)胸膜的X線征：胸膜改變較少。有時(shí)可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸膜炎或胸腔積液的現(xiàn)象。
盡管各種不同病因的支氣管肺炎在X線表現(xiàn)上有共同點(diǎn)，但又不相同。因此，必須掌握好各種肺炎的X線表現(xiàn)，密切結(jié)合臨床癥狀才能做出正確診斷。
5.一般病程 經(jīng)過(guò)治療后，輕型病例（一般為年齡較大及體質(zhì)較強(qiáng)的幼兒)大多在1～2周內(nèi)痊愈。重型病例（大多屬于體質(zhì)較弱的嬰兒，合并佝僂病或各種先天性疾病者)則病程往往遷延，胸部體征消失較慢，且易復(fù)發(fā)。有并發(fā)癥時(shí)病程可延長(zhǎng)。
早期正確治療者并發(fā)癥很少見(jiàn)。支氣管肺炎最多見(jiàn)的并發(fā)癥為不同程度的肺氣腫或肺不張，隨肺炎的治愈而逐漸消失。長(zhǎng)期肺不張或反復(fù)發(fā)作的肺炎，可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張或肺原性心臟病。細(xì)菌性肺炎就注意膿胸、膿氣胸、肺膿腫、心包炎及敗血癥等，多見(jiàn)于金黃色葡萄球菌性肺炎。有些肺淡還可并發(fā)中毒性腦病。少數(shù)嚴(yán)重肺炎患兒還可并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血、胃腸出血或黃疸。有些肺炎患兒迅速發(fā)展成呼吸衰竭而危及生命。有些嚴(yán)重肺炎患兒可致水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，尤須注意并發(fā)低鈉血癥、混合性酸中毒和乳酸酸中毒。
1.血象 細(xì)菌性肺炎患兒白細(xì)胞總數(shù)大多增高，一般可達(dá)（15～30)×109L，偶可高達(dá)50×109L。粒性白細(xì)胞達(dá)0.60～0.90。但在重癥金黃色葡萄球菌或革蘭氏陰性桿菌肺炎，白細(xì)胞可不高或降低。病毒性肺炎時(shí)，白細(xì)胞數(shù)多數(shù)低下或政治家。
2.細(xì)菌檢查 要作出準(zhǔn)確反映肺部病變的細(xì)菌病原診斷是比較困難的。肺穿刺細(xì)菌學(xué)檢查最可靠而被認(rèn)為是“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，但很難被醫(yī)師及患兒接受。咽培養(yǎng)結(jié)果一般不能反映下呼吸道病情。痰培養(yǎng)，尤其通過(guò)纖維支氣管鏡取分泌物作培養(yǎng)較為可靠，但也可能污染。細(xì)菌性肺炎菌血癥只是一過(guò)性的，加之國(guó)內(nèi)嚴(yán)重存在濫用抗生素的情況和培養(yǎng)方法上存在一些問(wèn)題，血培養(yǎng)最多只有10%的陽(yáng)性結(jié)果�？贵w檢測(cè)只是回顧性的，且有個(gè)體差異。細(xì)菌抗原檢測(cè)用于小兒肺炎病原學(xué)診斷近年來(lái)發(fā)展較快，作為快速簡(jiǎn)便的診斷方法，有一定推廣價(jià)值。血和尿抗原陽(yáng)性雖然不能肯定地說(shuō)病原菌成分一定來(lái)自肺部，但畢竟表示體內(nèi)有相應(yīng)細(xì)菌感染。
3.其它病原學(xué)檢查 病毒學(xué)檢查以病毒分離最為可靠、重復(fù)性好、特異性強(qiáng)，但需時(shí)間長(zhǎng)、操作繁瑣，需一定技術(shù)和設(shè)備條件。血清學(xué)檢查特異性抗體有診斷意義。RSV感染可采用中和試驗(yàn)和酶聯(lián)吸附試驗(yàn)（ELISA)；腺病毒感染一般采用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、免疫熒光技術(shù)和ELISA等方法診斷，目前較多采用微量血凝抑制試驗(yàn)、操作較為簡(jiǎn)單；流感病毒感染采用血凝抑制試驗(yàn)，鼻病毒和冠狀病毒感染時(shí)可用中和試驗(yàn)。凡恢復(fù)期血清抗體比急性期高4倍或4倍以上有診斷價(jià)值。病毒的特異性快速診斷方法目前應(yīng)用較多的是免疫熒光技術(shù)、電子顯微鏡技術(shù)和免疫酶技術(shù)。電鏡技術(shù)復(fù)雜、費(fèi)用較高、難以推廣；免疫酶技術(shù)常用ELISA、酶聯(lián)熒光技校放免疫酶染色法等。此外還有用同位素標(biāo)記抗體的放射免疫法。近幾年有用多聚酶鏈反應(yīng)（PCR)方法檢測(cè)標(biāo)本中的病毒DNA達(dá)到早期快速診斷。支原體病學(xué)診斷中冷凝集試驗(yàn)是非特異性的，只可作為參考；特異性診斷方法為支原體培養(yǎng)和血清抗體測(cè)定和PCR檢測(cè)。
4.血?dú)夥治�、血乳酸鹽和服離子間隙（AG)測(cè)定。對(duì)重癥肺炎有呼吸衰竭者，可以依此了解缺氧與否和嚴(yán)重程度、電解質(zhì)與酸堿失衡的類(lèi)型和程度，有助于診斷治療和判斷預(yù)后。
關(guān)于各種肺炎的鑒別診斷可參閱表24-12。
表24-12 主要急性肺炎臨床鑒別要點(diǎn)
| 大葉肺炎(肺炎球菌) | 支氣管肺炎(肺炎球菌等) | 金黃色葡萄球菌肺炎 | 腺病毒肺炎 | 副流感病毒肺炎 | 毛細(xì)支氣管炎 | 支原體肺炎 | 嗜酸細(xì)胞性肺炎 | |
| 多發(fā)年齡 | 較大兒童 | 嬰幼兒 | 任何年齡 | 6月～2歲 | 嬰兒 | 小嬰兒 | 兒童，幼兒 | 兒童，幼兒 |
| 熱型 | 突然起病高熱稽留 | 不定 | 弛張 | 稽留或弛張高熱 | 中度熱 | 低熱或無(wú)熱偶高熱 | 不規(guī)則 | 不琔 多不高 |
| 發(fā)熱日數(shù) | 2周左右 | 1～2周 | 1～3周 | 1～3周 | 1～8天 | 1～5天 | 1周以上 | 1周左右 |
| 一般病情 | 較重，可見(jiàn)休克病 | 較輕 | 中毒較重可見(jiàn)皮疹 | 中毒較重早期嗜睡 | 較輕 | 喘重 | 頻咳 | 多輕 |
| 肺部體征 | 早期體征不顯 | 彌漫 | 彌漫 | 3～5天后體征方顯 | 彌漫 | 氣腫，喘鳴多羅音 | 較少見(jiàn)或局限 | 多不明顯 |
| X線所見(jiàn) | 全葉或節(jié)段 | 多為斑片狀 | 常見(jiàn)膿腫、肺大泡、膿氣胸 | 大片較多重者有積積液 | 小片較多可見(jiàn)氣腫 | 多肺氣腫或點(diǎn)片影 | 單側(cè)斑片影 | 絮狀斑影或呈遊走 |
| 白細(xì)胞數(shù) | 明顯增高 | 多數(shù)見(jiàn)增加 | 增加或下降 | 多數(shù)正�；驕p少 | 多數(shù)正�；驕p少 | 多數(shù)減少或正常 | 多數(shù)正�；蚱� | 嗜酸細(xì)胞20～70% |
| 青霉素治療 | 有效 | 可有效 | 大劑量可能有效 | 無(wú)效 | 無(wú)效 | 無(wú)效 | 無(wú)效 | 無(wú)效 |
注：①細(xì)菌性肺炎的發(fā)熱日數(shù)可受治療影響。
�、诹鞲胁《痉窝着R床所見(jiàn)腺病毒肺炎，但較輕。
�、壑гw肺炎的診斷常利用冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性和血清抗體檢測(cè)。
在嬰兒時(shí)期，常須與肺結(jié)核及其它呼吸困難的病癥作鑒別：
(1)肺結(jié)核：鑒別時(shí)應(yīng)重視家庭結(jié)核病史、結(jié)核菌素試驗(yàn)及長(zhǎng)期的臨床觀察。肺結(jié)核X線大多見(jiàn)肺部病變明顯而臨床癥狀較少，二者往往不成比例。
(2)發(fā)生呼吸困難的其它病癥：喉部梗阻的疾病一般有嘶啞及哮吼等癥狀，如患兒呼吸加深，應(yīng)考慮是否有酸中毒。哮喘病的呼吸困難以呼氣時(shí)為重。嬰兒陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速雖有氣促、發(fā)紺等癥狀，但有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作性的特點(diǎn)，還可借助于心電圖檢查。
為預(yù)防肺炎，應(yīng)著重注意下列措施。
1.加強(qiáng)護(hù)理和體格鍛煉 嬰兒時(shí)期應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)增添副食，培養(yǎng)良好的飲食及衛(wèi)生習(xí)慣，多曬太陽(yáng)。防止佝僂病及營(yíng)養(yǎng)不良是預(yù)防重癥肺炎的關(guān)鍵。從小鍛煉體格，室內(nèi)要開(kāi)窗通風(fēng)，經(jīng)常在戶(hù)外活動(dòng)或在戶(hù)外睡眠，使機(jī)體耐寒及對(duì)環(huán)境溫度變化的適應(yīng)能力增強(qiáng)，就不易發(fā)生呼吸道感染及肺炎。
2.防止急性呼吸道感染及呼吸道傳染病對(duì)嬰幼兒應(yīng)心可能避免接觸呼吸道感染的病人，尤以弱小嬰兒受染后易發(fā)展成肺炎。注意防治容易并發(fā)嚴(yán)重肺炎的呼吸道傳染病，如百日咳、流感、腺病毒及麻診等感染。尤其對(duì)免疫缺陷性疾病或應(yīng)用免疫抑制劑的患兒更要注意。
3.預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)感染 已患肺炎的嬰幼兒抵抗力弱，易染他病，應(yīng)積極預(yù)防可能引起嚴(yán)重預(yù)后的并發(fā)癥，如膿胸、膿氣胸等。在病房中應(yīng)將不同病原的患兒盡量隔離�；謴�(fù)期及新入院患兒也應(yīng)盡量分開(kāi)。醫(yī)務(wù)人員接觸不同患兒時(shí)，應(yīng)注意消毒隔離操作。近年來(lái)有用蒼術(shù)、艾葉等中藥香薰煙以減少空氣中病原體的報(bào)道，此法可用來(lái)預(yù)防交叉感染。
預(yù)后取決于患兒年齡，肺部炎癥能否及時(shí)控制，感染細(xì)菌的數(shù)量、毒力強(qiáng)弱及對(duì)抗生素的敏感程度，患兒機(jī)體免疫狀況，有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥等。近年來(lái)由于診斷及時(shí)和采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，肺炎病死率已明顯下降，合并癥也顯著減少。但弱小嬰兒患肺炎后因抵抗力低、病理范圍較廣泛、病程容易遷延、尤應(yīng)重視。年齡越小，肺炎的發(fā)病率和病死率越高，尤以新生兒和低體重兒為然。在營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、先天性心臟病、麻疹、百日咳或長(zhǎng)期的支氣管炎的基礎(chǔ)上并發(fā)肺炎，則預(yù)后較差。肺炎并發(fā)膿氣胸、氣道梗阻、中毒性腦病、心力衰竭和呼吸衰竭時(shí)，也使預(yù)后來(lái)重。從病原菌方面考慮，葡萄球菌肺炎易發(fā)生并發(fā)癥，病程常遷延；流感桿菌及肺炎桿菌所致的肺炎也比較嚴(yán)重。根據(jù)北京兒童醫(yī)院1974～1979年的觀察，認(rèn)為凡血?dú)夥治鰌H＜7.25、PaCO2＞70mmHg及嚴(yán)重低氧血癥（吸入40%以上氧濃度時(shí)，PaO＜50mmHg)及/或有高乳酸鹽血癥（血乳酸鹽測(cè)值＞正常值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)者病死率較高。
