腦炎由病毒直接侵犯或由病毒或其他異種蛋白引發(fā)的超敏反應(yīng)所致的大腦急性炎癥性疾病。無(wú)菌性腦膜炎具有發(fā)熱的腦膜炎癥，其特征為腦脊液單核細(xì)胞增多癥，糖定量正常，蛋白定量輕度增高，涂片及培養(yǎng)檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。腦脊髓炎腦和脊髓都被累及的炎癥性疾病。
(參見(jiàn)第162節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性疾病)
腦炎區(qū)別于無(wú)菌性腦膜炎的不同點(diǎn)是大腦功能障礙的范圍與嚴(yán)重程度，而不在于腦膜炎癥的征象。
病因?qū)W和病理學(xué)
腦炎可以是病毒性感染原發(fā)的臨床表現(xiàn)，或者是繼發(fā)的臨床表現(xiàn)。引起原發(fā)的腦炎的病毒有流行性的(蟲(chóng)媒病毒，脊髓灰質(zhì)炎病毒，埃可病毒與柯薩奇病毒)，或散發(fā)性的(單純皰疹病毒，水痘-帶狀皰疹病毒，腮腺炎病毒---參見(jiàn)第162節(jié))。通過(guò)蚊子傳播的蟲(chóng)媒病毒性腦炎(圣路易型腦炎，東方與西方馬腦炎，加利福尼亞腦炎)只在溫暖季節(jié)感染人體。
繼發(fā)的腦炎通常是病毒感染的一種并發(fā)癥，是由免疫機(jī)制所造成。舉例來(lái)說(shuō)，在麻疹，水痘，風(fēng)疹，牛痘接種，天花以及許多其他不太明確的病毒感染后發(fā)生的腦炎都是繼發(fā)的腦炎。這些圍繞感染或感染后腦炎(有時(shí)候稱為急性播散性腦脊髓炎---參見(jiàn)第180節(jié))典型地在病毒感染性疾病發(fā)病后5～10天出現(xiàn)癥狀，在病理解剖時(shí)看到的病理特征是血管周圍的脫髓鞘變化；很少能從腦內(nèi)分離出病毒。在腮腺炎中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變?cè)l(fā)的與感染后的可以兼有。
無(wú)菌性腦膜炎可以由病毒感染引起(參見(jiàn)第265節(jié)腸道病毒疾病)，也可由其他病原菌或非感染性原因所造成。
在十分罕見(jiàn)的情況下，腦炎或其他腦病可以成為病毒感染引起的一種遲發(fā)的病癥。大家最熟悉的是與麻疹病毒有關(guān)的亞急性硬化性全腦炎(參見(jiàn)第265節(jié))。
有腦水腫存在，并有許多瘀點(diǎn)狀出血散見(jiàn)于大腦半球，腦干，小腦以及偶爾脊髓內(nèi)。病毒直接侵入大腦時(shí)很可能會(huì)引起神經(jīng)元壞死，往往還能看到包涵體。在圍繞感染與感染后腦脊髓炎中，特征性的病理變化是靜脈周圍的脫髓鞘變化。
癥狀，體征和診斷
腦炎可引起發(fā)熱與全身不適，而無(wú)腦膜刺激體征，或者可引起腦膜刺激征象(發(fā)熱，頭痛，嘔吐，全身不適以及頸項(xiàng)與背脊強(qiáng)直)再加上大腦功能障礙(意識(shí)改變，性格變化，抽搐發(fā)作與肢體輕癱)以及顱神經(jīng)功能異常。
病毒性感染必須與其他性質(zhì)的感染(細(xì)菌性，立克次體病，鉤端螺旋體病與寄生蟲(chóng)性)以及非感染性疾病(表176-3)作出區(qū)別。主要的診斷問(wèn)題是將病毒性腦炎與急性細(xì)菌性腦膜炎或未經(jīng)徹底治療的細(xì)菌性腦膜炎作鑒別(見(jiàn)上文與表165-2)。診斷的建立通常是根據(jù)腦脊液的特征，包括糖定量正常與培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。偶爾能從腦脊液或其他組織中分離出病毒(例如腸道病毒)，但能確定病毒性質(zhì)的病例不足半數(shù)。PCR技術(shù)能檢測(cè)腦脊液中特殊的病毒DNA，能提供病毒性質(zhì)的確診。另外的方法是比較急性期與恢復(fù)期兩份血清有無(wú)特異性抗體的明顯增高，但此法對(duì)快速診斷無(wú)實(shí)用意義。對(duì)鼻咽部分泌物或大便作培養(yǎng)檢查，并注意當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)流行的病毒性感染的致病病毒能起幫助作用。出于公共衛(wèi)生方面的需要，一旦懷疑原因不明的腦炎或無(wú)菌性腦膜炎時(shí)，應(yīng)采集病人的血清，將標(biāo)本保存好。有關(guān)更確切的病毒學(xué)診斷的資料，可向當(dāng)?shù)刂鞴苄l(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行咨詢。www.med126.com
單純皰疹病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)與其他的病毒性腦炎相似，但在疾病早期反復(fù)的抽搐發(fā)作以及提示顳葉或額葉病損的局灶性體征都強(qiáng)烈提示病因是單純皰疹病毒。MRI能比腦電圖，CT或放射核素腦掃描提前發(fā)現(xiàn)額葉底部與顳葉內(nèi)側(cè)的炎癥，有助于在神經(jīng)癥狀惡化之前盡快開(kāi)始抗病毒的治療。通過(guò)無(wú)損傷腰穿取得的腦脊液中如含較多的紅細(xì)胞也提示單純皰疹病毒性感染。PCR技術(shù)可檢測(cè)腦脊液中單純皰疹病毒的特殊DNA。很少能從腦脊液中分離出單純皰疹病毒；雖然雙份血清的對(duì)比檢查能發(fā)現(xiàn)在疾病的最初10～12天內(nèi)單純皰疹病毒IgM有上升趨勢(shì)，但這種檢查在急性期無(wú)助于診斷。MRI能排除腦膿腫，硬腦膜下積膿，硬膜下血腫，腫瘤與矢狀竇血栓形成，這些疾病的臨床表現(xiàn)與病毒性腦炎可能相似。很少有進(jìn)行腦組織活檢的適應(yīng)證，只有在病情進(jìn)展性惡化而CT或MRI后病變?cè)\斷仍然不明的病例，或?qū)?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113073530_104498.shtml" target="_blank">阿昔洛韋療效不佳的病例中，可考慮腦組織活檢。
預(yù)后和治療
死亡率隨病因不同而有變動(dòng)，而且同一病毒感染的流行其嚴(yán)重程度每年也可有不同。在嬰兒中較易發(fā)生永久性的腦損害后遺癥，但年幼兒童出現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)的時(shí)期要比發(fā)生同樣感染的成人病例持續(xù)更長(zhǎng)久。
如不能排除單純皰疹病毒性腦炎，應(yīng)迅速開(kāi)始阿昔洛韋治療(在病人陷入昏迷之前)，10mg/kg靜脈輸注，每8小時(shí)1次，連續(xù)應(yīng)用至少10天，以期獲得最大的治療效果。阿昔洛韋相對(duì)無(wú)毒性，但可能引起肝功能異常，骨髓抑制和短暫的腎功能衰竭。持續(xù)1小時(shí)以上的阿昔洛韋緩慢靜脈滴注給藥有助于預(yù)防腎臟毒性作用。有時(shí)候初次腰穿未發(fā)現(xiàn)腦脊液有細(xì)胞增多癥，不要因此而延誤阿昔洛韋的治療，只要臨床表現(xiàn)在其他各方面都符合單純皰疹病毒性腦炎就可開(kāi)始治療。也應(yīng)考慮到落基山斑疹熱，有適應(yīng)證給以多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)治療(參見(jiàn)第159節(jié))。在24小時(shí)后復(fù)查腰穿。
支持治療與急性細(xì)菌性腦膜炎相同(見(jiàn)上文)。應(yīng)維持體液平衡，避免過(guò)度水分?jǐn)z入。
