臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué):28　心血管疾病

28.1　前言

心血管疾病是危害人類健康的嚴(yán)重疾病。它是造成死亡的主要原因之一。本病種類繁多，病因復(fù)雜。其中有些疾病。如動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病，高血壓病和心力衰竭等與營(yíng)養(yǎng)因素關(guān)系密切，合理的膳食已成為防治這些疾病的重要措施之一。為了更好地討論這些問題，首先簡(jiǎn)略地介紹有關(guān)心血管營(yíng)養(yǎng)學(xué)的一些基本概況。

28.1.1　歷史和現(xiàn)狀

許多心血管疾病的發(fā)生和流行，在某種意義上說是同人類歷史的發(fā)展相聯(lián)系的。遠(yuǎn)古時(shí)代，人們過著采集和狩獵的群居生活，他們所攝取的都是未經(jīng)加工的天然食物，營(yíng)養(yǎng)成分相對(duì)平衡。隨著生產(chǎn)的發(fā)展、階級(jí)的分化、環(huán)境（包括飲食)的改變，營(yíng)養(yǎng)不平衡的現(xiàn)象逐漸發(fā)生。少數(shù)人可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)過剩，而更多的人則處于營(yíng)養(yǎng)缺乏的狀態(tài)。這兩種極端，加上其他因素，均可導(dǎo)致各種不同的心血管疾病的發(fā)生。根據(jù)歷史資料，古羅馬的貴族過著奢侈豪華的生活，其膳食成分與現(xiàn)今西方國(guó)家十分接近，已記錄這些人中有心絞痛和突然死亡發(fā)生。在埃及貴族的干尸中也發(fā)現(xiàn)有明顯的動(dòng)脈粥樣硬化。我國(guó)長(zhǎng)沙馬王堆出土的距今兩千多年的西漢宮室女尸，經(jīng)現(xiàn)代病理學(xué)證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗塞的病理變化。盡管如此，本病在古代究竟仍屬少數(shù)。

到了近代，尤其是西方國(guó)家，人們的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了越來越大的變化。根據(jù)晚近資料，美國(guó)平均每人每日攝入的脂肪在100g以上，而且主要為動(dòng)物脂肪，食物膽固醇為400～700mg，平均560mg，粗糧的攝入很少，而精糖的消耗量卻很高（100g以上)。此外，酒精和食鹽的消耗量也很大�？偀崃繑z入過多以及各種營(yíng)養(yǎng)素之間的平衡失調(diào)可能是造成心血管病，尤其是冠心病廣泛流行的主要原因之一。Bajusz在指出西方人飲食變化及其帶來的危害時(shí)，曾引用一句俗語“人們正在用自己的牙齒挖掘自己的墳?zāi)��！边@種情況已引起心臟病學(xué)家、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家、公眾及社會(huì)有關(guān)部門的重視。目前，世界上有十六個(gè)關(guān)于“飲食脂肪與冠心病”的專家委員會(huì)紛紛提出一系列的膳食改革措施。美國(guó)國(guó)會(huì)于1977年提出“飲食脂肪方針”（dietary goal)，倡導(dǎo)人們進(jìn)食更多的谷物，以使復(fù)雜的糖攝入量，由原來僅占總熱量的28%增加到48%，脂肪的攝入由總熱量的40%降至30%，并適當(dāng)控制動(dòng)物脂肪與植物漬的比例，增加蔬菜和瓜果，限制膽固醇、蔗糖和鹽的攝入。

當(dāng)前世界飲食改革的內(nèi)容，實(shí)際上在兩千多年前，我國(guó)第一部醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中已充分得到體現(xiàn)。它指出，人們的合理膳食應(yīng)該是“五谷為養(yǎng)、五畜為益、五果為助、五菜為充�！边@種觀點(diǎn)為僅正確地闡明人類膳食中必需具備的各種營(yíng)養(yǎng)素，而且辯證地指出它們之間的主次關(guān)系（即養(yǎng)、益、助、充)。它奠定我們民族優(yōu)良的膳食特點(diǎn)，對(duì)保障人民健康、預(yù)防疾病，尤其是冠心病具有深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義。

這種正確的觀點(diǎn)，在歷代許多食療專著中不斷地得到補(bǔ)充和發(fā)展。如明代龔?fù)①t在《壽世保元》一書中對(duì)控制膳食的重要性有相當(dāng)精辟的論述：“善養(yǎng)生者養(yǎng)內(nèi)，不善養(yǎng)生者養(yǎng)外，養(yǎng)內(nèi)者以恬臟腑，調(diào)順血脈，便一般流行中和，百病不作，養(yǎng)外者恣口腹之欲，極滋味之美，窮飲食之樂，雖肌體充腴，容色悅澤，而酪烈之氣，內(nèi)蝕臟腑，精神虛矣，安能保令太和，以臻遐齡……人之可畏者，飪席飲食之間，而不知之為戒，過也�！斑@段論述，對(duì)今日防治肥胖，高血脂、高血壓和冠心病，對(duì)中、老年人的健康和延年益壽仍然是十分重要的。

我國(guó)古代醫(yī)學(xué)對(duì)營(yíng)養(yǎng)與健康和疾病（包括心血管病)的認(rèn)識(shí)和貢獻(xiàn)，來源于人民豐富的實(shí)踐，同時(shí)也指導(dǎo)著人民的實(shí)踐。正因?yàn)檫@樣，它才具有世界上任何其他民族所不可比擬的、廣泛而深刻的群眾基礎(chǔ)。幾千年來，我國(guó)勞動(dòng)人民早就利用各種食物來養(yǎng)生保健和預(yù)防疾病，其中不少由于世代相傳,已成為風(fēng)俗習(xí)慣。然而，另一些國(guó)家情況卻大不相同。例如，Dock在《營(yíng)養(yǎng)與心血管疾病》一書中寫道：“在2千多年前，古希臘名醫(yī)Hippocrates時(shí)代，盡管醫(yī)師勸導(dǎo)人們通過改變飲食習(xí)慣來預(yù)防和控制疾病，但絕大多數(shù)病人寧可吃藥或忍受疼痛，而不愿意采取飲食措施�！蔽覈�(guó)古代勞動(dòng)人民早就知道素食可延年。近代科學(xué)證明，素食中的許多成分，例如素油含有大量多不飽和脂肪酸和維生素E，香菇、木耳則既能降脂，又能改善血液凝固狀態(tài)，它們對(duì)預(yù)防高脂血癥和冠心病均有好處。

綜觀歷史和現(xiàn)狀，不難看出營(yíng)養(yǎng)與心血管疾病之間有著十分密切的聯(lián)系。

28.1.2　營(yíng)養(yǎng)與心血管重量和病量的關(guān)系

（1)營(yíng)養(yǎng)對(duì)心血管系統(tǒng)的重要性在維持心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能方面，具有十分重要的意義。

①營(yíng)養(yǎng)是重要的能量來源：任何機(jī)械功都需要能量，心臟擔(dān)負(fù)著極其繁重而復(fù)雜的任務(wù)，因此，它必須將食物中的化學(xué)能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能。正常心肌細(xì)胞自血液中攝取的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，最主要的是游離脂肪酸（FFA)（約占67%)，其次是葡萄糖和乳酸（各占17%左右)，此外還有氨基酸、酮體和丙酮酸等。若按體重計(jì)，則正常人心臟每天約需18g脂肪酸、11g葡萄糖、10g乳酸和0.6g丙酮酸�？梢娖鋽z取的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)數(shù)量是相當(dāng)可觀的。

心肌細(xì)胞對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取和利用受到各種因素的影響和調(diào)節(jié)。其中最主要的是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在血中的絕對(duì)濃度。濃度越高，則攝取的數(shù)量越大。例如，空腹時(shí)，血中葡萄糖和胰島素水平低下，脂肪組織釋放大量的FFA，造成其在血中的濃度增高。因此，空腹時(shí)心肌細(xì)胞對(duì)FFA的攝取和利用也顯著增高。相反地，餐后血中葡萄糖和胰島素水平增高，而FFA的含量則降低，故心肌主要攝取和利用葡萄糖。另方面，當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，血中乳酸含量顯著增高，此時(shí)它便成為主要的供能物質(zhì)。可見，正常心肌細(xì)胞對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取和利用具有很強(qiáng)的適應(yīng)性。然而，在病理情況下，例如，急性心肌梗塞時(shí)，缺血心肌細(xì)胞對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的適應(yīng)能力則顯著減弱。此時(shí)，F(xiàn)FA對(duì)它是有害的物質(zhì)，而葡萄糖則成為它良好的底物。因此，在急性心肌梗塞時(shí)，滴注葡萄糖和極化液（葡萄糖加胰島素和鉀)是有好處的。

和心肌組織一樣，動(dòng)脈壁也需要不斷地從血液中獲得各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、糖脂肪和膽固醇等。其中膽固醇（包括部分甘油三酯和磷脂)以脂蛋白形式（主要是LDL)進(jìn)入動(dòng)脈壁后，便通過細(xì)胞表面受體途徑進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，作為細(xì)胞的結(jié)構(gòu)成分加以利用。這可能也是食物膽固醇被清除的途徑之一。

②營(yíng)養(yǎng)素參予心血管系統(tǒng)中若干重要的生理生化過程：心肌的舒縮除了需要一定的能量外，還需要某些金屬離子，如鉀、鈉、鈣等的參予。此外，食物中的一些維生素以及微量元素還是心肌組織和動(dòng)脈壁代謝中若干重要酶系統(tǒng)的輔基。

（2)營(yíng)養(yǎng)缺乏或過剩對(duì)心血管系統(tǒng)的危害營(yíng)養(yǎng)缺乏或過剩均可使心血管系統(tǒng)正常的結(jié)構(gòu)和功能遭受破壞，從而導(dǎo)致心血管疾患。

營(yíng)養(yǎng)不良，例如，由于維生素B₁缺乏引起的腳氣性心臟疾病，早為人們所熟知。近年來一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，膳食中鉀、鎂、氯缺乏，可增加心肌細(xì)胞對(duì)致病因素的易感性，從而誘發(fā)原發(fā)性壞死性心肌病。我國(guó)局部地區(qū)發(fā)生的克山病是一種原因未明的心肌病，可能與膳食中某些微量元素，例如硒、鎂、鉬等缺乏有關(guān)。鎂缺乏可引起心電圖異常，促進(jìn)心肌選擇性發(fā)生鈣化，誘發(fā)致死性心肌痙攣和快速心率失常。維生素B₆和C缺乏可影響動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)的完整性。食物纖維缺少與心血管病、糖尿病和腫瘤發(fā)病率的增高密切相關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)過剩對(duì)心血管系統(tǒng)所造成的危害較之營(yíng)養(yǎng)缺乏更為嚴(yán)重和普遍�？偀崃俊�飽和脂肪酸、膽固醇和精煉蔗糖等攝入過剩易于誘發(fā)肥胖、高血脂和動(dòng)脈粥樣硬化，已如上述。鈉鹽攝入過多與高血壓病的發(fā)病有關(guān)。除此之外，近年來還發(fā)現(xiàn)某些特殊的食物成分，例如，過量的芥酸（22碳-烯酸)可引起動(dòng)物心肌損害。個(gè)別植物油中尚含有某些毒性物質(zhì)可抑制動(dòng)脈壁中膽固醇酯水解酶的活力，因而可誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。

所有這些進(jìn)展，為從細(xì)胞和分子水平上了解心血管病的發(fā)病原理以及開展防治提供有利的基礎(chǔ)。

28.2　營(yíng)養(yǎng)和血脂及動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病是多因素的，除了遺傳以外，更密切地還是與環(huán)境因素，特別是與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)通過影響血漿脂類和動(dòng)脈壁成分，直接作用于動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的不同環(huán)節(jié)上，也可通過影響高血壓病、糖尿病以及其他內(nèi)分泌代謝失常而間接導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生。因此，了解營(yíng)養(yǎng)與血脂和動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系對(duì)冠心病的防治十分重要。

28.2.1　脂類代謝與動(dòng)脈粥樣硬化

（1)血脂的代謝

①血漿脂類和脂蛋白的基本概念:血漿中的脂類，主要有膽固醇（包括游離膽固醇和膽固醇酯)、甘油三酯和磷脂，此外，還有少量的游離脂肪酸以及脂溶性維生素和固醇類激素等。

血漿中的脂類不能游離存在，它們必須與某些蛋白質(zhì)結(jié)合成脂蛋白大分子，方能循環(huán)于血液之中，脂蛋白主要有四種，用超速離心法可分為乳糜微粒、極低密度脂蛋白（VLDL)、低密度脂蛋白（LDL)和高密度脂蛋白（HDL)。它們?cè)跒V紙和醋酸纖維薄膜電泳上分別相應(yīng)于原點(diǎn)、前β、β和α₁位置。四種脂蛋白的物理性質(zhì)、化學(xué)組成、代謝特點(diǎn)及其與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系各不一樣（表28-1)。

表28-1 人血漿脂蛋白的物理性質(zhì)和化學(xué)組成

*S_f值指在密度1.063超速離心24h的漂浮系數(shù)單位10-¹³cm/sec/dyne/g

乳糜微粒是一種食物來源的脂肪顆粒，主要含外源甘油三酯（約占90%)，顆粒最大，密度最低，當(dāng)其在血漿中的含量增加時(shí)，可使血漿外觀混濁，放置4℃冰箱過夜可上浮成奶油樣蓋。乳糜微粒的生物半衰期甚短，轉(zhuǎn)換極快。

VLDL主要由肝臟合成，其中內(nèi)源甘油三酯約占60%，顆粒較乳糜微粒小，而密度則比它略高，當(dāng)其在血漿中的含量增高時(shí)，可使光發(fā)生散謝而致血漿外觀混濁，但不上浮成蓋。空腹時(shí)如無乳糜微粒存在，則混濁的血漿常表示VLDL或甘油三酯含量增高。

LDL是VLDL的降解產(chǎn)物，其顆粒較VLDL小，而密度則比它高。LDL主要含內(nèi)源膽固醇。其含量再高也不引起血漿外觀混濁。LDL和VLDL與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病有關(guān)，故也被稱為致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白。

HDL主要由肝臟和腸壁合成，其顆粒最小而密度最高，主要含蛋白質(zhì)（約占45%)，其次為膽固醇和磷脂（各占25%)，被認(rèn)為具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，可能與它能將周圍組織（包括動(dòng)脈壁)的膽固醇運(yùn)轉(zhuǎn)到肝臟進(jìn)行代謝有關(guān)。

除了上述四種脂蛋白外，近年來還提到一種所謂“中間密度脂蛋白”（IDL)，它是VLDL向LDL轉(zhuǎn)經(jīng)過程中的一種中間代謝物，生物半衰期極短，正常人血漿中未能發(fā)現(xiàn)，但在某種病理情況下（如Ⅲ型高脂蛋白血癥)，血漿中可有此種脂蛋白的異常堆積，表現(xiàn)為電泳中的“闊β”帶。

進(jìn)一步的研究還表明，上述各種脂蛋白也是極不均一的，通過適當(dāng)?shù)姆椒�可將它們分成各種微細(xì)的亞組分。如LDL可發(fā)成7種以上的亞組分，HDL可分成HDL₂和HDL₃等多種亞組分。一些實(shí)驗(yàn)室正在觀察各種亞組分與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系以及飲食和其他因素對(duì)它們的影響。

②脂類運(yùn)轉(zhuǎn)的生理：如上所述，血漿中的脂類均以脂蛋白的形式進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)。其中甘油三酯的運(yùn)轉(zhuǎn)速率最快，每天的轉(zhuǎn)換率約為100～150g，而膽固醇和磷脂則相當(dāng)緩慢，每天的轉(zhuǎn)換率低于1～2g。

外源甘油三酯的運(yùn)轉(zhuǎn)哪圖28-1所示。食物中的脂肪在小腸中乳化，并經(jīng)胰脂酶水解成甘油一酯和游離脂肪酸，這些水解產(chǎn)物進(jìn)一步與膽鹽結(jié)合形成混合微粒。后者經(jīng)過微絨毛而進(jìn)入腸粘膜細(xì)胞內(nèi)，并進(jìn)一步合成為甘油三酯，經(jīng)過一系列的加工修飾，最后以乳糜微粒的形式通過淋巴進(jìn)入血流。少量脂肪酸和中鏈甘油三酯直接通過門靜脈進(jìn)入循環(huán)。外源高甘油三酯血癥可由于攝食脂肪過多，或周圍組織清除不力而引起。正常人進(jìn)食100g脂肪后血漿中可見到乳糜微粒，并于4h后達(dá)到高峰，8～12h后即可被完全清除。故采血測(cè)定血脂一般宜于餐后12～16h進(jìn)行。

圖28-1 乳糜微粒和VLDL代謝略圖

內(nèi)源甘油三酯的運(yùn)轉(zhuǎn)哪圖28-2所示。肝臟能將腸道吸收的糖和從脂肪組織中動(dòng)員出來的脂肪酸以及各種來源的二碳化合物合成甘油三酯，然后以VLDL的形式運(yùn)送入血。一旦肝臟合成太快或清除障礙，則VLDL或甘油三酯將過多地堆積于血漿之中，造成內(nèi)源高甘油三酯血癥。

圖28-2 肝臟中的內(nèi)源甘油三酯的生成

內(nèi)源或外源甘油三酯在體內(nèi)都必須遭受分解代謝。這一過程與營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)，餐后血漿中脂蛋白酯酶活力顯著增高，大量乳糜微粒和VLDL中的甘漬三酯被分解成甘油和游離脂肪酸，后者進(jìn)入脂肪組織重新合成甘油三酯；饑餓時(shí)脂肪組織的激素敏感的脂酶活力顯著增高，脂肪細(xì)胞中的甘油三酯遭受水解，游離脂肪酸動(dòng)員入血，其中部分運(yùn)送到各器官組織作為能量底物，部分則返回肝臟，重新合成內(nèi)源甘油三酯。

血漿中的膽固醇包括兩種來源：外源性，主要來自食物；內(nèi)源性，主要由肝臟和腸壁合成。腸道吸收的膽固醇能反饋抑制肝臟膽固醇的合成。肝內(nèi)的膽固醇部分以脂蛋白形式（主要為L(zhǎng)DL)運(yùn)送入血，部分則降解為膽汁酸，后者多數(shù)重吸收返回肝臟，此即所謂“膽汁酸的腸肝循環(huán)”（圖28-3)。

圖28-3 肝臟膽固醇代謝略圖

③血清脂類和脂蛋白的正常范圍與過高界限：血清脂類和脂蛋白含量受到一系列因素的影響頗大，因而不同地區(qū)、不同實(shí)驗(yàn)室所得數(shù)值不盡相同，即使同一地區(qū)，由于受檢者年齡、性別的不同也可能會(huì)有差異。表28-2列舉上海醫(yī)科大學(xué)在上海市市區(qū)進(jìn)行的大規(guī)模普查時(shí)所得到的不同年齡和性別的健康人的血清脂質(zhì)和脂蛋白含量。對(duì)于為了觀察某一特定年齡的對(duì)象的血脂是否處于正常范圍時(shí)，本表有一定參考價(jià)值。

在臨床實(shí)際中，為了簡(jiǎn)便和實(shí)用，我們根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室資料，提出健康成人血脂的正常界限和過高界限，如表28-3所示。凡血脂重復(fù)測(cè)定2次以上超過過高界限者定為高脂血癥，處于正常界限和過高界限者僅屬血脂偏高。上述暫定的過高界限與國(guó)外許多營(yíng)養(yǎng)教科書及流行病學(xué)資料基本一致。

表28-2 上海市健康人血清脂質(zhì)和脂蛋白含量（mg·100ml^-1)

表28-3 健康成人血脂的正常界限和過高界限

（2)高脂血癥和高脂蛋白血癥高脂血癥系指血液中一種或多種脂類成分的異常增加。由于血液的脂類以脂蛋白形式進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)，故高脂血癥常反映了高脂蛋白血癥。

①診斷:主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，其中最主要的是測(cè)定血清膽固醇和甘油三酯含量,同時(shí)參考放置4℃冰箱過夜的血清外觀,必要時(shí)可作脂蛋白電泳或超速離心分析。為了使測(cè)定結(jié)果能反映患者的穩(wěn)定狀態(tài)，要求采血前應(yīng)維持原來規(guī)則的飲食至少兩周，保持體重穩(wěn)定，并停服任何降脂藥物及激素。4～6周內(nèi)應(yīng)無急性病發(fā)作。急性心肌梗塞、妊娠、應(yīng)激以及其他創(chuàng)傷均可影響血脂含量，此時(shí)測(cè)定的血脂不能反映基礎(chǔ)水平。

此外，病史、家族史、臨床癥狀（如黃色瘤、青年角膜弓等)以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查，如電心圖、血糖、甲狀腺和肝腎功能等對(duì)本病的疹斷也有一定的幫助。

②分型:按血脂增高可分為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥和混合型高脂血癥（膽固醇和甘油三酯同時(shí)增高)。

按脂蛋白增高可分為五種類型，其中Ⅱ型尚可分為Ⅱa和Ⅱb兩個(gè)亞型。各型的各稱、生化特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)列于表28-4。

表28-4 各型高脂蛋白血癥的生化特點(diǎn)及主生臨床表現(xiàn)

國(guó)內(nèi)臨床以Ⅱ型和Ⅳ型最為多見， Ⅴ型和Ⅲ型少見，Ⅰ型未見報(bào)道。除家族性Ⅱ型外，一般臨床表現(xiàn)均比國(guó)外報(bào)道者為輕。

③病因:高脂蛋白血癥的類型確立后，就必須考慮病因問題。基本上可分為兩大類，即原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性系由于遺傳缺陷（如Ⅰ型中脂蛋白脂酶先天性缺陷，Ⅱ型中細(xì)胞表面LDL受體缺乏)或某些環(huán)境因素（如飽食、藥物等)所引起。繼發(fā)性國(guó)內(nèi)臨床相當(dāng)多見，如不仔細(xì)檢查則其原發(fā)病因�？杀缓鲆暥�不利于治療。可能引起繼發(fā)性高脂蛋白血癥的疾病包括甲狀腺機(jī)能過低、糖尿病、腎病綜合征、肝病（包括脂肪肝、梗阻性肝病和急慢性肝炎等)及胰腺炎等。它們可能合并或繼發(fā)高脂蛋白血癥，其類型如表28-5。

表28-5 與各種常見疾病有關(guān)的高脂蛋白血癥類型

括號(hào)內(nèi)為繼發(fā)性高脂蛋白血癥類型，其他為合并的高脂蛋白血癥類型

④發(fā)生機(jī)理:如前所述，高脂蛋白血癥的發(fā)生包括如下三個(gè)主要因素:第一、遺傳因素，見于各種類型的家族性高脂蛋白血癥；第二、飲食因素，多數(shù)病例是由于飲食中糖和脂肪長(zhǎng)期過量，引起胰島素分泌過多（hyperinsulinism)和胰島素抵抗（insulin resistance)，產(chǎn)生內(nèi)源高脂血癥，部分病例可伴有肥胖或出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)；第三、激素和代謝異常。上述三個(gè)因素在產(chǎn)生肥胖、內(nèi)源高脂血癥和動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系可由圖28-4表示。

圖28-4 高脂蛋白血癥的發(fā)生機(jī)理

（3)動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化中最常和最重要的類型。主要發(fā)生于大中動(dòng)脈，如主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和腎動(dòng)脈等，其特點(diǎn)是粥樣化。由于一系列的原因（見后)引起動(dòng)脈內(nèi)膜脂類（主要是膽固醇及其酯)和其他成分的灶性堆積，肉眼觀察常呈灰白色的隆起，形如粥狀，故稱動(dòng)脈粥樣硬化。根據(jù)病變程度一般可分為三種類型：①脂肪條紋，系一黃色不固著的病變，常見于青年人。其特點(diǎn)是少數(shù)內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞呈灶性堆積，在這些平滑肌細(xì)胞內(nèi)外均有脂質(zhì)沉著。由于脂肪條紡系一平坦的內(nèi)膜病變，本身不使受累動(dòng)脈阻塞而引起缺血性癥狀，這種早期病變是可逆的：②纖維斑塊，是進(jìn)展性的動(dòng)脈粥樣硬化的特征性病變。肉眼觀察為一隆起于動(dòng)脈管腔的白色乃至灰色的珠狀物，主要由含類脂質(zhì)的內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞及其他各種基質(zhì)成分堆積而成，這種病變是造成動(dòng)脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)的最主要原因。因?yàn)楫?dāng)斑塊增大時(shí)，可使動(dòng)脈管腔逐漸狹窄，直至最后阻塞血液流入組織；③復(fù)合病變，是由于纖維斑塊出血、鈣化、細(xì)胞壞死和附壁血栓發(fā)生變性的病變，常與動(dòng)脈管腔閉塞有關(guān)。

①病因:動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與一系列因素有關(guān)，這些因素稱為易患因素或危險(xiǎn)因素（risk factor)。

年齡:一般說來，動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)病率均有隨年齡而增加的趨勢(shì)，中老年比較多見。我國(guó)人較西方人發(fā)病年齡推遲，病變程度也相對(duì)較輕。

性別:根據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床資料，男性發(fā)病離高于女性，但女性在絕經(jīng)期后則有所增高，這與雌激素分泌的改變有關(guān)。

脂質(zhì)和脂蛋白代謝異常:大量資料表明，高膽固醇血癥是本病的主要易患因素之一。國(guó)外大規(guī)模流行病學(xué)資料顯示，血膽因醇含量在260mg·100ml^-1以上者的冠心病的發(fā)病率為200mg·100ml^-1以下者的5倍多。上海市心血管病研究所報(bào)告冠心病患者的血膽固醇含量顯著高于健康對(duì)照組（183mg·100ml^-1對(duì)160mg·100^-1)。

關(guān)于高甘油三酯血癥與本病的關(guān)系，目前的意見尚有分歧，但多數(shù)作用認(rèn)為兩者存在顯著的正相關(guān)。

從高脂蛋白血癥來看，除Ⅰ型外，其他各型均與本病的發(fā)病密切相關(guān)，尤以Ⅱ型和Ⅳ型發(fā)病率最高。

近年來的研究進(jìn)一步表明，HDL-膽固醇是冠心病的負(fù)危險(xiǎn)因素。其含量越低則冠心病的發(fā)病率越高。根據(jù)弗來明漢地區(qū)的調(diào)查資料，HDL-膽固醇低于35mg·100ml^-1者，冠心病發(fā)病率為65mg·100ml^-1以上者的8倍。國(guó)內(nèi)資料也顯示冠心病人的HDL-膽固醇含量顯著低于健康人。

高血壓:也是主要的易患因素之一。國(guó)外有報(bào)告提到心肌梗塞患者40～70%合并有高血壓病。國(guó)內(nèi)報(bào)告60%左右的冠心病患者俁并有高血壓病。流行病學(xué)調(diào)查表明血壓高者較血壓正常者冠心病發(fā)病率約增高2～4倍。高血壓病者易患冠心病機(jī)理尚未完全明了，可能與血壓增高引起血液對(duì)動(dòng)脈壁的應(yīng)力增強(qiáng)，或與高血壓病人血中某些化學(xué)物質(zhì)有關(guān)，如兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ等含量增加，刺激內(nèi)皮細(xì)胞，使動(dòng)脈內(nèi)膜通透性增強(qiáng)，致使動(dòng)脈粥樣硬化物質(zhì)得以沉積其中。

吸煙:根據(jù)弗來明漢地區(qū)的調(diào)查，每天吸20支煙以下者冠心病死亡率為不吸煙者的1.5倍，每天吸20支煙以上者則高達(dá)3.2倍。分析表明，年齡越輕危險(xiǎn)性越大。新近從香煙中已提煉出400種以上的化學(xué)物質(zhì)，包括尼古丁、吡啶、丙烯醛、焦油和酚類等。雖然對(duì)這些物質(zhì)與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系尚缺乏了解，但已證明吸煙時(shí)所產(chǎn)生的一氧化碳可與血紅蛋白結(jié)合成一氧化碳血紅蛋白，使原來的血紅蛋白失去運(yùn)載氧的能力。由此造成的缺氧狀態(tài)，將對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜產(chǎn)生病理性的刺激，使局部的通透性增加，脂類更容易沉積于動(dòng)脈壁中。

糖尿病:最常合并有心血管病變。據(jù)日本人糖尿病死因調(diào)查，其中全合并心血管病者男性達(dá)40%，女性則達(dá)65%。前瞻性研究表明，血糖增高的患者心肌梗塞的患病率2倍于血糖正常者。

肥胖:肥胖者冠心病患病率高。例如，北京普查的資料表明，超重者冠心病患病率為7.84%，非超重者為3.15%，兩者有非常顯著差異（P＜0.01)。但也有認(rèn)為肥胖本身并不是一個(gè)獨(dú)立的易患因素，因?yàn)檫@些人常合并有高血壓、高血糖和高血脂。新近的研究也指出肥胖者血中HDL-膽固醇含量顯著偏低，提示其與冠心病的發(fā)生有一定的聯(lián)系。

其他因素:缺少體力活動(dòng)、精神過分緊張、家族史、高尿酸血癥（痛風(fēng))、凝血機(jī)制、免疫功能以及其他環(huán)境因素（包括微量元素)等均與本病的發(fā)生有一定的關(guān)系。

綜上可見，冠心病的發(fā)病是多因素的。各種因素之間并不是各自獨(dú)立，而是彼此聯(lián)系、相互作用的。前瞻性分析表明，具有二個(gè)以上易患因素者冠心病患病率顯著增高。有人報(bào)告40～59歲男性無易患因素與有高血壓、高膽固醇血癥和心電圖異常者的比較。有其中一項(xiàng)者冠心病的“危險(xiǎn)性”高1.5倍,2項(xiàng)以上者高2.5倍,3項(xiàng)以上者則高達(dá)4倍。北京市冠心病協(xié)作組對(duì)高膽固醇血癥、高血壓、超重、吸煙、腦力勞動(dòng)五個(gè)因素進(jìn)行聯(lián)合分析，結(jié)果顯示，有1、2、3、4個(gè)易患因素者冠心病的患病率分別為無易患因素者的3、8、16、23倍。這些資料表明，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的防治應(yīng)從多方面著手。飲食固然重要，但尚需包括其他措施。

②發(fā)病機(jī)理:有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的學(xué)說提出不少，主要有如下幾種：

損傷反應(yīng)學(xué)說:是對(duì)早先脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說的補(bǔ)充和修正。主要認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生始于動(dòng)脈內(nèi)膜，在種刺激因素的反復(fù)作用下發(fā)生損傷，繼而引起血漿脂蛋白的浸潤(rùn)和脂類的沉著。

已知正常動(dòng)脈壁的內(nèi)膜是由單層內(nèi)皮細(xì)胞所組成。細(xì)胞之間存在著一定的間隙（約200～400Å)，故除HDL和部分顆粒較小的LDLD和VLDL有可能進(jìn)入動(dòng)脈壁外，大量的致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白流動(dòng)于血液之中。病理情況下，例如在某些致動(dòng)脈粥樣硬化因素（如機(jī)械損傷、高血壓、高血脂、免疫和炎癥等)以及血管活性物質(zhì)（如舒緩激肽、組織胺、兒茶酚胺、5-羥色胺、前列腺素E等)的作用下，內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷而收縮，以致細(xì)胞之間的間隙可增堿至900Å。此時(shí)血液中的大量脂蛋白（除乳糜微粒因顆粒太大外)將浸潤(rùn)到動(dòng)脈的內(nèi)膜中，繼而引起內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞的增生，結(jié)締組織和基質(zhì)成分合成增加以及脂類沉積細(xì)胞內(nèi)外，直至形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（圖28-5)。這一假說已由免疫熒光、同位素標(biāo)記和化學(xué)分析等實(shí)驗(yàn)加以證實(shí)。它可滿意地解釋上述多種易患因素在動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病發(fā)病中的作用。

圖28-5 損傷反應(yīng)學(xué)說略圖

血栓形成學(xué)說:認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化起源于動(dòng)脈內(nèi)膜表現(xiàn)血栓的形成。含有不同比例的纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞和脂類的微栓子量早發(fā)生在動(dòng)脈內(nèi)膜表面，以后逐漸為增生的內(nèi)膜所覆蓋而結(jié)合到動(dòng)脈壁中。最早的研究強(qiáng)調(diào)血栓由纖維蛋白所形成。近年來則認(rèn)為血小板聚集是血栓形成的重要機(jī)理。根據(jù)這一學(xué)說，斑塊中沉積的膽固醇和其他脂類被認(rèn)為系來自血栓中的血小板或紅細(xì)胞崩解后釋出的產(chǎn)物。實(shí)際上是把斑塊視為機(jī)體化的血栓。此學(xué)說雖也取得許多實(shí)驗(yàn)的支持，但仍有許多問題不能解釋。

血管動(dòng)力學(xué)學(xué)說:認(rèn)為斑塊的形成與動(dòng)脈壁中局部因血液動(dòng)力產(chǎn)生的應(yīng)力的變化有關(guān)。它解釋了高血壓何以容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化以及動(dòng)脈粥樣硬化病變何以最常發(fā)生在動(dòng)脈變叉、彎曲或移動(dòng)度小的地方。

單無性繁殖系學(xué)說:認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化的每一病變均來源于動(dòng)脈壁每一單個(gè)的平滑肌細(xì)胞。這一細(xì)胞在病毒、化學(xué)物質(zhì)及其他環(huán)境因素的作用下不斷增殖，進(jìn)而形成類似于良性腫瘤的粥樣斑塊。

其他尚有毛細(xì)血管出血學(xué)說、脂類吞噬細(xì)胞轉(zhuǎn)移學(xué)說等。

28.2.2　營(yíng)養(yǎng)成分對(duì)血脂和動(dòng)脈粥樣硬化的影響

雖然，祖國(guó)醫(yī)學(xué)在食療方面有許多成就，但用現(xiàn)代科學(xué)方法研究營(yíng)養(yǎng)萬分對(duì)血脂和動(dòng)脈粥樣硬化的影響，則始于本世紀(jì)，尤其是近幾十年。早先曾強(qiáng)調(diào)食物腫固醇在本病發(fā)生中起重要作用，隨后又注意到脂肪的量和質(zhì)的問題。近20年來，對(duì)糖和蛋白質(zhì)的種類以及纖維素和現(xiàn)量元素等引起了足夠的重視。茲分述于下：

（1)膽固醇和脂肪

①膽固醇:自從用膽固醇喂飼兔子，成功地造成類似人類的動(dòng)脈粥樣硬化模型以來，有關(guān)食物腫固醇與本病的關(guān)系一直引起人們的重視。調(diào)查表明，凡居民膳食中膽固醇含量高者，血膽固醇含量和冠心病的發(fā)病率和死亡率均相應(yīng)增高，提示適當(dāng)限制食物膽固醇攝入，對(duì)本病的防治可能會(huì)有好處。但在日常生活中對(duì)膽固醇的作用存在著兩種片面的觀點(diǎn)，其一是認(rèn)為它是極其有害的東西，應(yīng)從食物中予以排除。其實(shí)膽固醇是人體細(xì)胞的重要組成成分，也是某些重要激素及維生素合成的前體，具有重要的生理功能。體內(nèi)一些重要器官如腦、肝臟等都富含膽固醇。機(jī)體一方面從外界攝取一定數(shù)量的膽固醇，另方面又在體內(nèi)不斷地合成。當(dāng)攝入增多時(shí)，合成便相應(yīng)減少；當(dāng)攝入減少時(shí)，合成便相應(yīng)增加，稱為“反饋調(diào)節(jié)”。借助這種機(jī)制，體內(nèi)的膽固醇得以維持在一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)中。因此，進(jìn)食適量膽固醇對(duì)人體并無危害。而且，由于膽固醇常與其他營(yíng)養(yǎng)素一起存在于食物之中，故過分限制反而對(duì)人體健康不利。其二是認(rèn)為對(duì)膽固醇攝入不必作任何限制，這種觀點(diǎn)也是片面的。因?yàn)槿梭w膽固醇的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制畢竟是不完善的、有限度的。長(zhǎng)期過多的膽固醇攝入可使這種機(jī)制遭受破壞，以至造成平衡失調(diào)，膽固醇堆積于組織，尤其是動(dòng)脈之中，終至形成動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病。這已為一系列尸檢、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床和流行病學(xué)的資料所證實(shí)。

根據(jù)營(yíng)養(yǎng)學(xué)家的計(jì)算，大約每進(jìn)食100mg食物膽固醇可使膽固醇含量增加1～2mg·100ml^-1。食物中除蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟和腦以及某些甲殼類動(dòng)物，如蚌、螺、蟹黃等含有大量膽固醇外，瘦肉、魚類（包括多數(shù)淡水魚和海魚)含量均不太高。

膽固醇主要存在于動(dòng)物界中，在植物界還存在另一類結(jié)構(gòu)與其十分相似的固醇，稱為植物固醇。它最常分布于植物油中，尤以麥胚油最為豐富。植物因醇的種類頗多，其中最重要的是β谷固醇。此種固醇隨食物進(jìn)入腸道后能競(jìng)爭(zhēng)性抑制膽固醇的吸收，因而具有降低血膽固醇作用。但由于一般食物中含量不高，故其實(shí)際作用也較輕微。

②脂肪:自然界中，脂肪的分布比膽固醇更廣，一般食物中的含量也比膽固醇為高。因此，脂肪對(duì)血膽固醇含量的影響更加重要和復(fù)雜。其作用主要取決于脂肪酸碳鏈的長(zhǎng)短及不飽和的程度。飽和脂肪酸可使血膽固醇含量增高，多不飽和脂肪酸（碳鏈上有兩個(gè)以上雙鍵)可使血膽固醇含量降低，而單不飽和脂肪酸（碳鏈上僅有一個(gè)雙鍵)則影響不大。其間的關(guān)系可用下列公式表示之：

△C=1.2(2△S-△P)+1.5△Z

式中△表示含量的改變，C表示血膽固醇，S表示食物中飽和脂肪酸含量，P表示食物中多不飽和脂肪酸含量，Z表示食物中膽固醇含量的平方根�？梢�，多不飽和脂肪酸的作用僅為飽和脂肪酸反向作用的一半。換言之，每進(jìn)食1g飽和脂肪酸所引起的血膽固醇含量增高至少需要進(jìn)食2g多不飽和脂肪酸才能抵消。

進(jìn)一步的研究，還表明各個(gè)脂肪酸對(duì)血膽固醇含量和動(dòng)脈粥樣硬化的影響也不盡同。例如，飽和脂肪酸中肉豆蔻酸（C₁₄)和軟脂酸（C₁₆)增高血膽固醇作用遠(yuǎn)較硬脂酸（C₁₈)明顯，而10個(gè)碳原子以下者對(duì)血脂無影響。多不飽和脂肪酸的降膽固醇作用與碳鏈長(zhǎng)短及不飽和鍵數(shù)目有關(guān)。碳鏈越長(zhǎng)、雙鍵數(shù)目越多，降低血膽固醇作用就越顯著。

實(shí)際工作中為了簡(jiǎn)便，常用P/S（即多不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸)值作為評(píng)價(jià)一種食物營(yíng)養(yǎng)價(jià)的指標(biāo)。P/S值越高越好。表28-6列興趣部分食物的P/S值。可見，多數(shù)植物油的P/S值都比較高，但其間相差很懸殊。因此，合理的選用頗為重要。多數(shù)動(dòng)物油的P/S值均較植物油低，但魚油則為例外。許多魚類，不論河魚或海魚均含有大量的不飽和脂肪酸，和植物油比較，其碳鏈更長(zhǎng)，不飽和程度更高（植物油主要為18碳二烯酸和三烯酸，而魚油中22碳五烯酸和六烯酸占相當(dāng)比例)。因而，對(duì)降低血膽固醇和防治冠心病更有好處。流行病學(xué)資料表明，魚類攝入較多的居民。如生活在北極圈的愛斯基摩人以及日本和我國(guó)舟山群島的漁民冠心病的發(fā)病率均顯著偏低。臨床上用魚油治療冠心病，隨訪病人19年，發(fā)現(xiàn)魚油可使患者的血膽固醇含量下降，生活時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率降低，與未服魚油的對(duì)照組比較，差異非常顯著。近年來魚油用于臨床治療高脂血癥和冠心病的報(bào)告日漸增多。

表28-6 食物脂肪的含量(g.100g^-1)及其脂肪酸成分^*

^*本表根據(jù)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生研究所編著的《食物成分表》及國(guó)外資料整理而得。表中P，S，N，分別代表多不飽和、飽和及單不飽和脂肪酸。

雖然，有人指出過量地?cái)z入多不飽和脂肪酸可能帶來一些不良作用，但大量的流行病學(xué)及臨床資料仍支持其在防治高脂血癥和冠心病中的有益作用。根據(jù)多數(shù)學(xué)者的意見，膳食中總的P/S值以控制在1～1.5為佳。已證明多不飽和脂肪酸除具有降膽固醇作用外，對(duì)改善血小板功能及血液凝固狀態(tài)的也有好處。

（2)糖及總熱量糖對(duì)血脂的影響與其種類有關(guān)。簡(jiǎn)單的糖，如蔗糖、果糖等可使血清甘油三酯含量增高，特別是肥胖或已有甘油三酯增高的個(gè)體更為明顯。在一些脂肪攝入較高的國(guó)家和地區(qū)，當(dāng)糖類的用量增加時(shí)，冠心病的發(fā)病率也增高。臨床上有人報(bào)告，冠心病患者中糖引起的高脂血癥最為多見。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體觀察表明，當(dāng)?shù)鞍兹狈�時(shí)，攝入過量的糖極易在肝臟中轉(zhuǎn)化為甘油三酯而堆積起來，以至形成脂肪肝。臨床上還可見到不少肝病患者，由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)，如進(jìn)低蛋白、高糖、高脂肪飲食，以至形成嚴(yán)重的高甘油三酯血癥（多數(shù)為高脂蛋白血癥Ⅳ型，少數(shù)可為Ⅴ型)和冠心病。

總熱量的攝入也是一個(gè)重要的因素，從冠心病的體檢中可以見到，其中不少是肥胖的或超重型的，說明這類患者的熱量經(jīng)常相對(duì)過多。這些人的血膽固醇含量有時(shí)不一定增高，但甘油三酯增高者則頗為多見。其機(jī)理可能是由于肥大的脂肪細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)缺乏敏感性，因而使葡萄糖的吸收和利用受到限制（胰島素抵抗)；而為了維持葡萄糖在體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)，胰臟必須分泌更多的胰島素，造成了高胰島素血癥，后者將促使肝臟更快地合成內(nèi)源甘油三酯，終致形成高甘油三酯血癥。新近的研究還表明由于熱量攝入過多引起的肥胖，尚可使血中HDL-膽固醇含量顯著降低。通過限制熱量攝入或增加消耗而使體重降低時(shí)，血脂異常的性沖也可得到改善。

(3)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)與脂質(zhì)代謝和動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，尚未完全闡明。近年來，大量的報(bào)告指出，食用植物蛋白多的地區(qū)，冠心病的發(fā)病率較食用動(dòng)物蛋白多的地區(qū)顯著地低。動(dòng)物及人的試驗(yàn)還表明，用大豆蛋白完全代替動(dòng)物蛋白可使血膽固醇含量顯著降低。臨床上用大豆蛋白治療高膽固醇血癥患者（包括家族性Ⅱ型)收到良好效果。據(jù)認(rèn)為這與其中的氨基酸組成有關(guān)。

（4)維生素維生素與脂代謝和動(dòng)脈粥樣硬化有一定的關(guān)系，其中較受重視的是維生素C。已知它在維持血管壁的完整及脂代謝中起重要作用。長(zhǎng)期服用維生素C對(duì)大鼠、家兔和豚鼠的實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化有預(yù)防作用。對(duì)肝臟和腎臟的脂肪浸潤(rùn)也有一定的保護(hù)作用。臨床中大劑量維生素C對(duì)治療部分高膽固醇血癥有一定效果。蕨是維生素B₆，據(jù)稱它與構(gòu)成動(dòng)脈壁的組織介質(zhì)（酸性粘多糖)的代謝以及脂代謝中重要的酶類（脂蛋白脂酶)的活力有關(guān)。生物體在B₆存在的情況下，能將亞油酸轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗖伙柡椭�肪酸，如花生四烯酸，后者為前列腺素合成的重要前體。當(dāng)猴子的飼料中缺乏B₆時(shí)，可誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。B₆廣存于許多植物，尤其是谷物的外皮之中，進(jìn)食正常飲食的人一般并不缺乏。除B₆外，B族的其他成員，如B₁₂、泛酸、硫辛酸等也得到重視，且用作降血脂和防治冠心病藥物的輔助成分。近年來，有關(guān)維生素E的抗氧化、抗衰老和抗凝血等作用已引起人們的重視，但對(duì)它是否有降血脂和提高HDL-膽固醇作用則仍屬懷疑。維生素E常與不飽和脂肪酸一起存在于自然界，尤其是油料作物的種子之中，起著天然的抗氧化作用。

（5)食物纖維一般系指食物中不能被消化酶所消化的糖類或其類似物，包括纖維素、木質(zhì)素、半纖維素、戊糖、樹膠和果膠等。它雖無營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，但能給人以飽滿感和幫助排便。近年來認(rèn)為食物中適量纖維素對(duì)預(yù)防多種疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、結(jié)腸癌和糖尿病等均有好處。非洲人食物中富含纖維素，故上述疾病明顯減少，而歐美人食物纖維少，上述疾病則較為普遍。

新近的研究指出，不同類型的纖維，對(duì)脂代謝的影響不盡相同。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，纖維素的作用很小，而果膠則可引起大鼠肝臟膽固醇含量的降低，人體觀察也顯示其具有很好的降血膽固醇作用。此外，紫花苜蓿已在多種動(dòng)物身上證明其有顯著的降膽固醇作用。

食物纖維在防治動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病方面的有益作用，可能與其相對(duì)減少食物熱量攝入，縮短食物通過腸道時(shí)間、增加膽酸的排泄等有關(guān)。

（6)微量元素和水質(zhì)硬度近十年來，對(duì)于微量元素與心血管病的關(guān)系，曾引起人們的極大重視。目前，了解得比較清清楚楚的是鉻和錳。這兩種元素參予體內(nèi)許多重要的代謝過程。用缺乏這兩種元素的飼料喂飼大鼠和家兔，可形成動(dòng)脈粥樣硬化。一般說來，食物中均含有這兩種元素，其中尤以全谷類、豆類、堅(jiān)果及茶葉等含量最高。然而，食物經(jīng)過加工精制后，這兩種元素的含量卻大為減少。碘被認(rèn)為有防止脂類在動(dòng)脈壁沉著的作用。鈉和鎘被認(rèn)為與高血壓的發(fā)病有關(guān)，因而也可間接地影響動(dòng)脈粥樣硬化。而鋅則具有對(duì)抗鎘的作用。據(jù)稱這可能是由于鋅和鎘能與同一蛋白質(zhì)（一種含高半胱氨酸、低酪氨酸的)相結(jié)合，因而在代謝方面相拮抗的緣故。一般說來，食物中的鋅/鎘比值越高越好。全谷類、豆莢、堅(jiān)果、海味、茶葉等的比值都較高，而食物經(jīng)過加工精制之后，比值顯著下降。

水質(zhì)硬度與冠心病的發(fā)病有關(guān)，美國(guó)科學(xué)家曾對(duì)163個(gè)城市進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)水質(zhì)硬度與冠心病的死亡率呈負(fù)相關(guān)。有人對(duì)6個(gè)硬水地區(qū)和6個(gè)軟水地區(qū)的居民進(jìn)行配對(duì)研究，發(fā)現(xiàn)后者較前者血膽m.quanxiangyun.cn/sanji/固醇含量、心率和血壓均顯著增加。這種現(xiàn)象不僅見于美國(guó)和英國(guó)，而且也見于瑞典、加拿大和荷蘭。在日本幾乎所有的水都是軟水，而這個(gè)國(guó)家腦血管意外是死亡的首要原因，大多數(shù)是由于出血。這被人認(rèn)為與軟水的酸性較高有關(guān)，因它可腐蝕水管，從而釋放出有毒元素鎘。但也有認(rèn)為可能與在不同水質(zhì)中，有益元素鎂、鈣、鉻、錳和鉬的含量不同有關(guān)。已知硬水地區(qū)人們攝入大量的這類元素，而軟水地區(qū)則顯著減少�？梢�，硬水、尤其是含有多種有益微量元素的礦原水，對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病是有好處的。

（7)其他特殊的營(yíng)養(yǎng)成分隨著科學(xué)的發(fā)展，越來越發(fā)現(xiàn)一些特殊的營(yíng)養(yǎng)成分，它們可能與脂代族動(dòng)脈粥樣硬化有一定的聯(lián)系。

①香菇、木耳：自古以來被我國(guó)勞動(dòng)人民視為素食佳品的香菇、木耳，經(jīng)現(xiàn)代科學(xué)證明對(duì)大鼠具有顯著降膽固醇作用。新近已提煉得單體，其中Ⅳ部分對(duì)多種動(dòng)物及人體均有降膽固醇和甘油三酯作用，且比目前臨床上有效的降脂藥物——安妥明作用強(qiáng)10倍。一些報(bào)告還提到木耳具有抗凝血作用，因而對(duì)防治動(dòng)脈粥樣硬化是有好處的。

②洋蔥、大蒜：將洋蔥、大蒜與安妥明用兔子作比較研究，發(fā)現(xiàn)三者增色可使血膽固醇和血纖維蛋白原下降，凝血時(shí)間延長(zhǎng)，血纖維蛋白溶解酶活力增高，主動(dòng)脈脂類沉著減少。其作用是大蒜優(yōu)于洋蔥，洋蔥優(yōu)于安妥明。新近已從這兩種植物的精油中提煉出一種含烷基的二硫化物，動(dòng)物及人的試驗(yàn)均證明其有一定的降脂作用。

③海生植物：海帶及某些海藻（如褐藻)，除含碘、鎂等有益的微量元素外，還含有昆布氨酸（Laminine)、褐藻淀粉（Lamindran)和昆布多糖（Laminarin)等，某些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明其中有些有明顯降血脂和抗凝血作用，并將在臨床用作降脂和預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的藥物。

④酒精、茶葉、咖啡和牛奶：酒精對(duì)脂代謝的影響比較復(fù)雜，一方面，它可使血中游離脂肪酸含量增高，因而引起肝臟合成更多的內(nèi)源甘油三酯。在西方國(guó)家，由于酒精攝入過多而引起脂肪肝和高甘油三酯血癥者相當(dāng)普遍。Ⅳ型和Ⅴ型高脂蛋白血癥患者對(duì)酒精的攝入特別敏感。另方面，近年來的研究又表明，中度飲酒可使HDL-膽固醇含量顯著增高，提示其在冠心臟病預(yù)防方面可能有好處。但也有提出相反意見，目前仍在爭(zhēng)論中。

茶葉中除含多種維生素和微量元素外，還含有植物皂素等物質(zhì)。流行病學(xué)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明茶葉具有降血膽固醇、降血壓和預(yù)防動(dòng)脈繼樣硬化的作用。故適當(dāng)飲茶似有好處，但濃茶并不提倡，尤其對(duì)失眠及伴有心律失常的患更應(yīng)避免。

咖啡對(duì)脂類和動(dòng)脈粥樣硬化的影響報(bào)告不一。某些作用認(rèn)為它可引起血中游離脂肪酸和甘油三酯含量暫時(shí)增高，這可能與兒茶酚胺釋放有關(guān)。但一些流行病學(xué)未能證實(shí)飲用咖啡與冠心病發(fā)病率之間有正相關(guān)。故一般認(rèn)為除伴有必律失常者外，不必禁忌。

牛奶中含脂肪3.7%（多數(shù)含飽和脂肪酸)，膽固醇為80mg·500ml^-1，為此西方國(guó)家某些學(xué)者曾建議將其從食物中去除。但近年來發(fā)現(xiàn)牛奶中含有一種能降低血膽固醇的因子。有人將牛奶加于鼠肝切片或勻漿之中，發(fā)現(xiàn)膽固醇的合成受到明顯的抑制。進(jìn)一步用牛奶喂大鼠，發(fā)現(xiàn)其肝臟中膽固醇和脂肪酸合成酶活力顯著降低，膽固醇含量也下降。機(jī)理尚不明了，可能與牛奶中存在β-羥-β-甲戊二酸和乳清酸有關(guān)。流行病學(xué)的資料也支持上述的發(fā)現(xiàn)。例如，Basel調(diào)查4500人發(fā)現(xiàn)牛奶消耗量大者，血膽固醇含量反而偏低。雖然，最后的評(píng)價(jià)有待于更多的工作，但對(duì)于攝入量不多的居民來說，至少不必過多地?fù)?dān)心其在冠心病防治中帶來的有害作用。

綜上所述，有兩點(diǎn)必須強(qiáng)調(diào)：第一，各種營(yíng)養(yǎng)成分的影響相當(dāng)復(fù)雜，它們可能作用在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)上，只不過其中某些具有有害作用，而另一些則具有有益的作用。第二，上述各種營(yíng)養(yǎng)成分并不是孤立的，而是相互聯(lián)系、相互作用的。例如，進(jìn)食高膽固醇低脂肪和高膽固醇高脂肪膳食相比較，產(chǎn)生高膽固醇血癥的程度很不一樣。糖與脂肪和蛋白質(zhì)之間也是相互影響的。

28.2.3　高脂血癥和冠心病的飲食防治

（1)冠心病的飲食防治原則一種良好的飲食，對(duì)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生是十分重要的。目前，在一些冠心病高發(fā)的國(guó)家和地區(qū)里正在進(jìn)行兩種試驗(yàn)：一種是一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，主要是針對(duì)未患冠心病者；另一種是二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，主要是針對(duì)已患冠心病者。這兩種試驗(yàn)的所有措施都是以健康的飲食為基礎(chǔ)的。在一級(jí)預(yù)防方面，最有名的洛杉磯退伍軍人、芬蘭精神病院以及紐約抗冠心病俱樂部三個(gè)研究組已獲得令人鼓舞的結(jié)果，它證明，采用改良的健康飲食可顯著地降低血膽固醇含量和冠心病的發(fā)病率。對(duì)年齡較輕、原來膽固醇含量較高者效果尤佳。關(guān)于二級(jí)預(yù)防的結(jié)果尚不一致。

總結(jié)上述研究的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合16個(gè)專家委員會(huì)提出的建議，下列飲食措施可作為冠心病防治時(shí)參考。

①注意熱量平衡，鑒于許多冠心病患者常合并肥胖或超重，故應(yīng)通過限制熱量的攝入或增加消耗使達(dá)到理想體重的范圍。理想體重可根據(jù)下列公式粗略計(jì)算，即理想體重（kg)=身高（cm)-105。每人每天所需熱量常因年齡、性別、勞動(dòng)強(qiáng)度和健康狀況而有很大不同。一般在8400～12000kJ之間。對(duì)合并有高甘油三酯血癥的肥胖患者，通過限制熱量以使體重達(dá)到并維持至理想水平尤為重要。

②糖在總熱量中的比例，除合并有某些類型的高有旨蛋白血癥患者外，一般應(yīng)控制在60～70%。宜多吃粗糧、蔬菜、瓜果，以增加筣雜的糖類、纖維素、維生素含量。單糖與雙糖，如果糖、蔗糖等應(yīng)適當(dāng)限制。肥胖或高甘漬三酯血癥患者尤應(yīng)注意。

③脂肪的攝入應(yīng)控制在總熱量的30%以下，且以植物脂肪為主。P/S值以控制在1～1.5為宜。膽固醇的攝入量每天應(yīng)少于300mg。適當(dāng)吃些精肉、家禽、魚類是完全允許和必要的。即使牛奶、雞蛋少吃些也無妨。

④蛋白質(zhì)的來源是重要的，植物蛋白應(yīng)占總蛋白質(zhì)攝入量的50%以上。多吃些大豆蛋白及其制品對(duì)降低血膽固醇頗有助益。

⑤飲食宜清淡，低鹽，對(duì)合并有高血壓者尤為重要。建議食鹽的攝入量每天控制在5g以下，但隨工種、季節(jié)及健康情況可適當(dāng)增減。

⑥適當(dāng)進(jìn)食一些保護(hù)性食物，如洋蔥、大蒜、紫花苜蓿、香菇、木耳、海帶、紫菜等。適量飲茶也有好處。

至于飲酒少量并不禁忌，過量則不相宜，尤其對(duì)合并有高脂血癥者更應(yīng)避免。香煙必須戒除。

（2)高脂蛋白血癥的飲食治療方案飲食是高脂血癥治療的基礎(chǔ)，不論在采用任何藥物治療以前，首先都必須進(jìn)行飲食治療。只有在飲食治療無效或病人不能耐受時(shí)，方才應(yīng)用藥物治療。即使在進(jìn)行藥物治療的過程中，也不應(yīng)放松合理的膳食措施，因它常可增強(qiáng)藥物的療效。茲將各型高脂蛋白血癥的飲食治療方案列于表28-7。

表28-7 各型高脂蛋白血癥的包含治療方案^*

*本方案僅供參考，實(shí)施時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況而定。

Ⅰ型：到目前為止尚無有效的藥物，故飲食乃是本型的唯一治療方法。此類病人的高乳糜微粒血癥用無脂肪飲食時(shí)即可消失。脂肪的攝入量應(yīng)控制到能減輕癥狀和預(yù)防腹痛為限度。一般成人每天約25～35g，兒童0～15g。脂肪及含脂肪的食物均應(yīng)避免。必要時(shí)可補(bǔ)充中鏈脂肪酸，因它可直接通過門靜脈進(jìn)入肝臟，無需經(jīng)過乳糜微粒的形成（圖28-1)。

Ⅱ型：重點(diǎn)是限制膽固醇和飽和脂肪酸。膽固醇攝入量每天應(yīng)低于300m，對(duì)家族性Ⅲa型患者甚至應(yīng)控制在100～200mg。避免蛋黃及動(dòng)物性脂肪，可適當(dāng)進(jìn)食精肉、家禽（瘦且去皮)和某些魚類。同時(shí)增加多不飽和脂肪酸，如素油和植物蛋白，如豆制品。對(duì)Ⅱb型患者，尤其是合并有肥胖或超重的患者，應(yīng)控制總熱量和碳水化物的攝入。某些嚴(yán)重患者，尤其是家族性者除控制飲食以外，常需適當(dāng)補(bǔ)充藥物。

Ⅲ型：本型一般對(duì)飲食治療反應(yīng)快速，即使大多數(shù)嚴(yán)重病例，通過飲食治療，或適當(dāng)加上藥物�？墒寡�脂回到正常水平。應(yīng)使體重達(dá)到并維持至理想水平。治療方法類似糖尿病。膽固醇應(yīng)＜300mg·d^-1。糖、脂肪和蛋白質(zhì)分別各點(diǎn)總熱量40、30、和30%。

Ⅳ型：重點(diǎn)是控制體重，體重降低�？墒寡�清甘油三酯降至正常。應(yīng)限制糖和酒精的攝入，去除極甜食物、中度限制膽固醇。采用含多不飽和脂肪酸的脂肪以代替含飽和脂肪酸的，并適當(dāng)補(bǔ)充植物蛋白。

Ⅴ型：由于血清VLDL和乳糜微粒增高是本型的特點(diǎn)，病人一般對(duì)脂肪和糖的反應(yīng)比較敏感。為了降低血清甘油三酯，兩者均需限制，且脂肪的限制應(yīng)該更為嚴(yán)格�？刂企w重對(duì)本型也很重要。瘦的人有時(shí)宜增加藥物。

28.2.4　與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的其他因素

如上所述，營(yíng)養(yǎng)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病及防治均具有重要的作用。但它并不是孤立的，而是受到各種因素的影響，包括：

（1)遺傳因素同樣的營(yíng)養(yǎng)對(duì)不同的人說來，反應(yīng)可能完全兩樣。具有高脂血癥家族史的人對(duì)飲食中的脂肪、膽固醇和糖反應(yīng)比較敏感，而具有高血壓家族史的人則對(duì)鹽的攝入比較敏感。有人用猴子做實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)生活在同一環(huán)境的動(dòng)物對(duì)食物膽固醇的反應(yīng)差異很大（血膽固醇含量從110mg·100ml^-1到1180mg·100ml^-1)，基本上可分為低反應(yīng)、正常反應(yīng)和高反應(yīng)三種類型。這種現(xiàn)象也見于狗、家兔、大鼠等，人類也不例外。這些結(jié)果證明營(yíng)養(yǎng)治療必須個(gè)別化。

（2)運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)程度不同的人的反應(yīng)不同，這一點(diǎn)已為日常生活及大量的流行病學(xué)的資料所證實(shí)。例如，巴西人盡管他們消耗的肉類和奶制品比美國(guó)人還要多，但他們的血膽固醇含量和冠心病發(fā)病率卻很低。其原因之一是體力活動(dòng)較多。一系列的研究表明，運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)在增加熱量消耗、促進(jìn)機(jī)體代謝、改善心臟及其他器官組織的功能等方面，具有重要的意義。此外，運(yùn)動(dòng)還可顯著降低血清膽固醇和甘油三酯的含量，使部分Ⅳ型高脂蛋白血癥患者的電泳轉(zhuǎn)為正常。新近還報(bào)告，參加長(zhǎng)跑等項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的人比同樣營(yíng)養(yǎng)條件的靜坐者血清HDL-膽固醇含量顯著增高�？梢�，運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)在冠心病的防治中具有同樣重要的意義。

（3)藥物 營(yíng)養(yǎng)與藥物的關(guān)系包括兩方面:第一，兩者之間有相輔相成的作用。在高脂蛋白血癥的治療中，當(dāng)飲食管理失效時(shí)，常需借助藥物；而在使用藥物的過程中，又不應(yīng)放松飲食管理措施。其次，許多降脂藥物可能直接或間接地影響營(yíng)養(yǎng)素的吸收及其在體內(nèi)的代謝。例如，消膽胺（cholestyramine)為一種離子交換樹脂，常可引起脂溶性維生素吸收不良，故服藥期間宜適當(dāng)補(bǔ)充維生素A、D、K、E。β谷固醇能對(duì)食物來源的膽固醇起競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，促使其排泄增加。煙酸可抑制肝內(nèi)脂類和脂蛋白的合成。

此外，精神因素、內(nèi)分泌功能以及其他各種環(huán)境因素也與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。這些在動(dòng)脈繼樣硬化和冠心病的防治中均應(yīng)注意。

28.3　營(yíng)養(yǎng)和心肌梗塞

心肌梗塞是由于冠狀動(dòng)脈閉塞、血流中斷，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重而持久的缺血所引起的部分心肌壞死。絕大多數(shù)病例（95%以上)系由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致。

有關(guān)我國(guó)心肌梗塞的發(fā)病率，目前尚缺乏系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)。根據(jù)部分地區(qū)的報(bào)告，年發(fā)病率為0.3～0.5‰，明顯低于西方國(guó)家，但近年來似有增高的趨勢(shì)，而且華北地區(qū)遠(yuǎn)較南方為高。

28.3.1　心肌梗塞的病因和發(fā)病原理

（1)病因 本病絕大多數(shù)（約占95%)發(fā)生于40歲以上的中老年人。男性遠(yuǎn)較女性多見，兩性比例約為2～3:1，且女性發(fā)病約比男性推遲10年，但女性在絕經(jīng)期后發(fā)病率有所增高。本病城市比農(nóng)村、腦力勞動(dòng)比體力勞動(dòng)多見，但近年來資料表明，工人和農(nóng)民患此病者也占一定比例。本病的發(fā)生與許多疾病有關(guān)。據(jù)報(bào)道，60～89%患者伴有或在發(fā)病前已有高血壓史。近半數(shù)的病人以往有心絞痛史。肥胖、糖尿病、高血脂、吸煙和缺少體力勞動(dòng)者易患本病。急性心肌梗塞在冬春發(fā)病較多，似與氣候寒冷有關(guān)。部分患者可有誘因，例如情緒激動(dòng)、精神緊張，過勞，飽餐，大便用力等，也有部分病人并無明顯誘因，而在睡眠或完全休息時(shí)發(fā)作。

（2)發(fā)病原理心肌梗塞的直接原因系由于冠狀動(dòng)脈閉塞，以致心肌缺血而發(fā)生不可兼管的結(jié)構(gòu)改變，終于形成壞死。

長(zhǎng)期以來認(rèn)為心肌急性嚴(yán)重缺血系與冠狀運(yùn)動(dòng)在粥樣硬化病變部位有血栓形成有關(guān)，但也可能由于在原有冠狀動(dòng)脈狹窄病變的基礎(chǔ)上發(fā)生休克，大量出血，陣發(fā)性心動(dòng)過速，或冠狀動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣而造成局部血流灌注不足，或由于過度體力勞動(dòng)或強(qiáng)烈情緒激動(dòng)等因素而引起心肌負(fù)荷加重及其對(duì)血液供應(yīng)的需要量顯著增多，最終導(dǎo)致嚴(yán)重而持久的心肌缺血。此外，心肌代謝障礙在本病的發(fā)病中也起著重要的作用，特別是在各種緊張和應(yīng)激狀態(tài)下。，過多兒茶酚胺的產(chǎn)生可顯著增加心肌的耗氧量，誘發(fā)心肌急性缺血缺氧和電解質(zhì)紊亂，加重心肌損害，導(dǎo)致多灶性、小灶性壞死，最后或形成心肌梗塞。

28.3.2　心肌梗塞的臨床表現(xiàn)和防治措施

（1)臨床表現(xiàn)不少患者在急性心肌梗塞前有先兆表現(xiàn)。如突然出現(xiàn)與過去相比較劇烈而頻繁的心絞痛或心絞痛持續(xù)時(shí)間較久，發(fā)作時(shí)間固定，用硝酸工城油不能緩解，疼痛時(shí)伴惡心、嘔吐、大汗和心動(dòng)過緩，或伴急性心功能不全，嚴(yán)重心律不齊，血壓大幅度波動(dòng)。同時(shí)，有心電圖改變者，應(yīng)警惕近期內(nèi)心肌梗塞發(fā)作的可能。

一旦心肌梗塞發(fā)作，則因梗塞的部位、大小、發(fā)展速率及原來心功能情況不不同可有下列各種表現(xiàn)。包括心前區(qū)（部分病人可于上腹部)持續(xù)發(fā)作疼痛、休克、心律失常、心力衰竭、胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、上腹部脹痛、脹氣、呃逆)及發(fā)熱等。

心電圖檢查，多數(shù)可發(fā)現(xiàn)有牲性的改變。實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞增加、中性粒細(xì)胞增多、嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失、血沉增快，可持續(xù)1～3周。各種血清酶活力[包括谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT)、乳酸脫氫酶（LDH)及其同功酶（LDH₁)、肌酸磷酸激酶（CPK)及其同功酶（MB)等]以及肌紅蛋白與肌凝蛋白氫鏈等，可于發(fā)作不同時(shí)間內(nèi)顯著增高。

（2)防治措施

①預(yù)防:主要是對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防，包括積極治療高血壓、高血脂、糖尿病。進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉（但不宜過劇、過久)，注意合理的飲食，避免飽餐，停止吸煙，防止強(qiáng)烈的情緒波動(dòng)或過度精神疲勞等。

②治療:原則是保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗塞擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)治療各種并發(fā)癥，使病人不但能渡過急性期，而且康復(fù)后，盡量保持更多的有功能的心肌組織。

急性心肌梗塞的一般治療措施包括休息、吸氧和護(hù)理（有條件者還應(yīng)進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸和血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)護(hù))；緩解疼痛（包括杜冷丁、嗎啡、鎮(zhèn)痛新、可待因和罌粟堿等以及中藥冠心蘇合香丸、蘇冰滴丸等含用或口服，或靜脈滴注復(fù)方丹參注射液等)；其他治療，包括促進(jìn)心肌代謝藥物、極化療法、抗凝療法、溶解血栓療法，使用透明質(zhì)酸酶及β腎上腺能受體阻滯劑、體外反搏等。

28.3.3　心肌梗塞的營(yíng)養(yǎng)治療

（1)研究進(jìn)展心肌梗塞營(yíng)養(yǎng)治療的晚近進(jìn)展包括如下幾方面：

①研究改良膳食（低脂、低膽固醇、高不飽和脂肪酸)以心肌梗塞患者的治療效果已有一系列的報(bào)道，但結(jié)果尚不一致。一些組別顯示療效顯著。例如，有人曾將一批心肌梗塞患者分為兩組，一組為膳食治療組（P/S為3：1)；另一組對(duì)照組(進(jìn)食一般西方飲食)，觀察5～11年，發(fā)現(xiàn)飲食治療組血膽固醇穩(wěn)步下降，該組5年后心肌梗塞死亡率和復(fù)發(fā)率顯著減低（圖28-6)。但另一些組別則未能顯示明顯的效果。

圖28-6 致死性心肌梗塞11年存活曲線。

②研究缺血心肌的營(yíng)養(yǎng)代謝，為急性心肌梗塞的治療開辟新的途徑。已經(jīng)證明急性心肌缺血時(shí)，心肌代謝將發(fā)生一系列顯著而急速的變化。此時(shí)如能采取適當(dāng)?shù)拇胧�，包括改善心肌的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),則有可能防止心肌由可逆的損傷轉(zhuǎn)化為不可逆的損傷，使治療獲得成功。已經(jīng)報(bào)道的極化溶液（即葡萄糖-胰島素-鉀溶液)對(duì)縮小心肌梗塞范圍、防止并發(fā)癥的發(fā)生、降低死亡率及促進(jìn)梗塞心肌的愈合有好處，但臨床療效尚不一致。

③研究鎂在心肌梗塞發(fā)生及防治中的作用。有關(guān)鎂與本病關(guān)系的報(bào)道頗多。成人鎂的需要量為300～600mg·d^-1。臨床研究指出，膳食中缺少鎂可誘發(fā)致死性心肌痙攣，而膳食中含有一定量的鎂，則可使心肌梗塞的發(fā)病率和死亡率降低。鎂對(duì)缺血性心肌病具有良好的保護(hù)作用，它能幫助心肌細(xì)胞解除心臟的毒性物質(zhì)并維持正常節(jié)律。近年來，臨床上已成功地將鎂鹽作為輔助劑，治療一些急性心肌梗塞伴心力衰竭患者在使用洋地黃中毒時(shí)所引起的心律失常。它對(duì)其他原因所致的快速型心律失常也有一定療效。用鎂鹽治療心肌梗塞可減少疼痛并降低死亡率。

（2)治療措施 急性心肌梗塞發(fā)作后2～3天應(yīng)以流質(zhì)為主，每日總熱能約2100～3360kJ，容量約100～1500ml。包括豆?jié){、藕粉、米湯、菜汁、肉湯、淡茶水等，避免過熱、過冷，以防引起心律失常。濃茶與咖啡以不飲為佳。液體容量及易引起腹脹的飲料也應(yīng)適當(dāng)控制，以免引起膈抬高，加重心臟負(fù)擔(dān)。食物中的鈉、鉀、鎂必須加以注意。一般建議低鹽飲食，尤其是對(duì)合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗塞發(fā)作后，小便中常見鈉的丟失，故若過分限制鈉鹽，也可誘發(fā)休克。因此，必須根據(jù)病情適當(dāng)予以調(diào)整。此外，對(duì)于不能口服的患者或根據(jù)病情需要，尚可補(bǔ)充胃腸外營(yíng)養(yǎng)。例如，靜脈滴注葡萄糖、或葡萄糖加維生素C、輔酶A和肌酸酐鈉以及極化液。

隨著病情的好轉(zhuǎn)可適當(dāng)增加半流質(zhì)。急性期后總熱能可增加至4200～5040kJ。膳食宜清淡、富有營(yíng)養(yǎng)且易于消化。允許進(jìn)食適量的瘦肉、魚類、家禽、蔬菜和水果。食物不宜過熱、過冷、并應(yīng)少吃多餐，經(jīng)常保持胃腸通暢，以防止大便過分用力。

3～4周后，隨著閏人逐漸恢復(fù)活動(dòng)，飲食也可適當(dāng)放松，但脂肪和膽固醇的攝入仍應(yīng)控制，對(duì)伴有高血壓或慢性心力衰竭患者仍應(yīng)限鈉。肥胖者應(yīng)減食。飽餐（特別是進(jìn)食多量脂肪時(shí))應(yīng)當(dāng)避免，因它可引起心肌梗塞再發(fā)作，這可能與餐后血脂增高，血液粘度增高引起局部血流緩慢，血小板易于凝集而致血栓形成有關(guān)。另方面，飲食也不應(yīng)限制過分，以免造成營(yíng)養(yǎng)不良和增加病的精神負(fù)擔(dān)。

恢復(fù)期后的包飲食可參考動(dòng)脈粥樣硬化部分。

28.4　營(yíng)養(yǎng)與充血性心力衰竭

心力衰竭系指心功能改變，心排出量不能滿足機(jī)體組織代謝需要的一種病理狀態(tài)。取決于基本病因及受累的部位（如心肌、瓣膜或傳導(dǎo)系統(tǒng))，可分為急性、慢性、左心及右心衰竭等各種類型。

慢性心力衰竭(充血性心力衰竭)是指由于心力衰竭的結(jié)果，發(fā)生異常的循環(huán)充血。此時(shí)血液常可從毛細(xì)血管轉(zhuǎn)移到組織間隙。在肺循環(huán)中如液體轉(zhuǎn)移速率超過淋巴回流速率，就會(huì)發(fā)生肺水腫；在體循環(huán)則可導(dǎo)致靜脈充血，肝腫大和周圍水腫。充血性心務(wù)衰竭大多發(fā)病緩慢而伴有水鈉潴留。合理的營(yíng)養(yǎng)對(duì)本病的治療和康復(fù)具有重要的意義。

28.4.1　充血性心力衰竭的病因和病理生理

（1)病因 包括以下幾方面。

①心肌病變引起心肌收縮力減低：包括心肌梗塞、心肌炎、肺心病以及心肌代謝、中毒性改變等均可引起心肌收縮力減弱而導(dǎo)致心力衰竭。

②心室壓力負(fù)荷（后負(fù)荷)過度：如肺、主動(dòng)脈瓣狹窄或體循環(huán)高壓（見于高血壓、二尖瓣狹窄及肺氣腫等)。可分別引起左右心室負(fù)荷加重，導(dǎo)致心力衰竭。

③心室容量負(fù)荷（前負(fù)荷)過度：如瓣膜關(guān)閉不全，心內(nèi)或大血管間左至右分流等，均可使左室舒張期容量增加，前負(fù)荷加重，從而引起繼發(fā)性心肌收縮力減弱和心力衰竭。

④心室前負(fù)荷不足：二尖瓣或三尖瓣狹窄，心臟壓塞綜合征或限制型心肌病等均可引起心室充盈障礙，導(dǎo)致體循環(huán)及肺循環(huán)充血。

⑤組織代謝增加或/及血液循環(huán)加速：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、貧血、動(dòng)靜脈瘺、腳氣病等疾病中，周圍血管阻力降低、心排血量增多，也可引起心室容易負(fù)荷加重，導(dǎo)致心力衰竭。

除了上述基本病因外，絕大多數(shù)心力衰竭均有一定誘發(fā)因素。包括感染、過勞或情緒激動(dòng)、鈉鹽攝入過多、心律失常、妊娠和分娩、輸液（特別是含鈉鹽的液體)或輸血過快或過多，洋地黃過量或不足等。

（2)病理生理充血性心力衰竭時(shí)，機(jī)體發(fā)生一系列的病理生理變化。不僅涉及到心臟和循環(huán)的功能，而且也包括腎臟、腎上腺皮質(zhì)以及身體中其他與水和電解制裁代謝有關(guān)的機(jī)制的改變。

①鈉、水潴留發(fā)生的原理：水腫是充血性心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)之一。正常成人組織間隙里水分大約為7kg。而心力衰竭患者則可增加至15～20kg。水腫發(fā)生的重要關(guān)鍵當(dāng)然是患者由腎排出的液體低于其攝入量，而腎臟排水量降低是由于腎臟排鈉量降低。鈉的潴留使水分也潴留在體內(nèi)。其機(jī)理比較復(fù)雜。已知在充血性心力衰竭時(shí)，心排血量降低，腎血流量也降低，同時(shí)隨著交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，選擇性地產(chǎn)生周圍血管收縮，腎缺血更加顯著，造成腎小球?yàn)V過率減低。而且，隨著腎內(nèi)血流重新分布至腎髓質(zhì)，使得鈉和水的重吸收顯著增加。因此，鈉水排出減少。另方面，腎缺血又可刺激近球小體分泌更多的腎素。腎素作用于肝臟合成的血管緊張素原，產(chǎn)生血管緊張素Ⅰ和Ⅱ，血管緊張素Ⅱ是一種強(qiáng)有力的血管收縮物質(zhì)，它可刺激腎上皮質(zhì)分泌更多的醛固酮，使鈉潴留增多。后者可使血漿滲透壓增加，刺激下丘腦視上核附近的滲透壓感受器，反射性地使垂體后葉釋放更多的抗利尿激素，引起水潴留。此外，肝臟郁血和肝動(dòng)脈血流降低，一方面使血漿白蛋白合成減少，產(chǎn)生低蛋白血癥；另方面，也可使醛固酮和抗利尿激不經(jīng)的清除率降低，這些更進(jìn)一步促進(jìn)鈉、水潴留（圖28-7)。

圖28-7 充血性心力衰竭鈉、水潴留與水腫圖解

②鉀平衡失調(diào):鉀平衡失調(diào)是充血性心力衰竭最常見到的代謝失常之一。與藥物及營(yíng)養(yǎng)之間有著密切的關(guān)系。

由腎小球排出的鉀經(jīng)近曲小管完全被重吸收，絕大部分尿中的鉀是通過在遠(yuǎn)曲小管與鈉進(jìn)行交換后排出的。故鉀的排出受著到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的鈉量的影響。同時(shí)也與醛固酮的分泌有關(guān)。如攝入鈉減少，或近曲小管鈉的重吸收增加（見于嚴(yán)重心力衰竭)，則到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的鈉減少，鉀的排出也減少。如果醛固酮分泌增加（見于伴有繼發(fā)性醛固酮增多的充血性心力衰竭病人)，則遠(yuǎn)曲小管鈉的重吸收增加，鉀的排出也增加。使用一般利尿劑可使到達(dá)鈉­鉀交換部位的鈉量增加，從而也使鉀的排出增加。此外，大量利尿時(shí)，可使鉀流入細(xì)胞，導(dǎo)致低血鉀，出現(xiàn)所謂濃縮性堿中毒。

28.4.2　充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)和一般治療原則

（1)臨床表現(xiàn)充血性心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)是“充血”，其次是周圍組織灌注不足。臨床上按心力衰竭發(fā)生于那一側(cè)和充血主要表現(xiàn)的部位，分左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。

①左心衰竭的主要臨床癥狀為呼吸困難，系由于肺瘀血和肺順應(yīng)性降低致肺活量減少所引起。開始僅發(fā)生于較重勞累的同時(shí)，休息后很快消失。隨著病情的發(fā)展，輕度勞累后即感呼吸困難，并常在夜間突然驚醒，病人被迫坐起，片刻后呼吸困難逐漸平息，稱為陣發(fā)性夜間呼吸困難，及至后期，即使平臥休息時(shí)，每感呼吸困難，常被迫采取半臥位,以減輕呼吸困難，稱為間坐呼吸。其他癥狀包括咳嗽、咯血、疲乏無力、失眠、心悸、甚至夜間心絞痛等。

左心衰竭的體征包括原發(fā)性疾病和代償功能減退所致的體征。如瓣膜的雜音，心臟濁音界擴(kuò)大，心尖抬舉性搏動(dòng)以及左心衰竭本身的體征，如室性奔馬律、交替脈、肺底濕羅音和胸水等。此外，胸部X線、心電圖及超聲心電圖可有異常改變。

②右心衰竭：多由于左心衰竭所引起，臨床表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈壓增高和器官瘀血。與左心衰竭比較，其癥狀不很明顯，也缺乏特異性，可有乏力、怠倦、食欲減退、上腹部脹痛、尿少等。體征主要有水腫、肝腫大、壓痛和頸靜脈怒張等。輕度水腫僅局限于下垂部分凹陷性水腫，重度水腫則有全身性水腫，包括腹水和胸水。晚期病例可出現(xiàn)心源性肝硬化和黃疸。部分病人可出現(xiàn)低蛋白血癥和惡液質(zhì)。X線及心電圖檢查可協(xié)助診斷。

③全心衰竭：同時(shí)有肺循環(huán)和體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)。

（2)治療原則

①減輕心臟負(fù)荷：包括體力活動(dòng)、精神負(fù)擔(dān)及食物的攝取。體力活動(dòng)限制的程度和時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)視病情輕重及對(duì)治療的反應(yīng)而定。嚴(yán)重患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息兩周以上，但臥床過久容易招致動(dòng)脈血栓形成和肺炎等并發(fā)癥以及食欲不振、精神萎靡等不良后果，應(yīng)予注意。其次是解除精神負(fù)擔(dān)，必要時(shí)口服少量安定、安寧、安神補(bǔ)心丸等鎮(zhèn)靜劑。

②增強(qiáng)心肌收縮力:一般通過正性心肌收縮藥物，如洋地黃、毒毛旋花子甙、夾竹桃制劑、鈴蘭毒甙、福壽草、β腎上腺能受體興奮劑和胰高血糖素等。

③減輕水鈉積聚:主要是限制鈉鹽攝入和應(yīng)用利尿劑。利尿劑的作用是通過半加腎小球?yàn)V過率或減少腎小管對(duì)鈉的重吸收，使尿量增多，血容量減少，因而減輕心臟的前負(fù)荷。

④其他輔助治療:包括血管擴(kuò)張藥、機(jī)械輔助循環(huán)措施（如主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵反相搏動(dòng))等，以減輕心臟膠后負(fù)荷，增加心搏量。

28.4.3　充血性心力衰竭的營(yíng)養(yǎng)治療

營(yíng)養(yǎng)在充血性心力衰竭的治療中占有極其重要的地位，它同藥物治療是彼此聯(lián)系而又相輔相成的。

（1)營(yíng)養(yǎng)治療的原理和方法營(yíng)養(yǎng)治療的目的在于控制體內(nèi)鈉、水潴留，減輕心臟負(fù)荷，促使患者早日康復(fù)。

①限制鈉鹽攝入:這是控制充血性心力衰竭的最為適當(dāng)?shù)姆椒�。因它無需限制患者的液體攝入量，而且可以避免排尿較多時(shí)引起的不良副作用，如身體乏力、水腫的反復(fù)出現(xiàn)，低鉀和低鈉血癥等。

根據(jù)臨床及營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究，一般認(rèn)為輕度充血性心力衰竭病人每日攝入的總鈉量應(yīng)限制為2,000mg（相當(dāng)于5g食鹽)，中度充血性心力衰竭病人每日鈉攝入量應(yīng)限制為1000mg（相當(dāng)于2.5g食鹽)，重度充血性心力衰竭病人則每日不得超過500mg（相當(dāng)于1.3g食鹽)。必須指出，鈉不僅存在于食鹽之中，而且也存在于各種食物及調(diào)味品（尤其是味精)、防腐劑、添加劑和一些藥物之中。故在編制食譜及臨床治療時(shí)均需注意。臨床實(shí)踐表明，低鈉飲食對(duì)于右心衰竭病人的皮下水腫、腹水、肝臟腫大均有良好的影響，對(duì)左心衰竭的陣發(fā)性呼吸困難、肺水腫等也有明顯的預(yù)防效果。但病人對(duì)于低鈉飲食不易執(zhí)行，常因低鈉飲食乏味而引起食欲減退、惡心和虛弱無力等。長(zhǎng)期低鈉飲食加上利尿劑的應(yīng)用可以產(chǎn)生電解抽紊亂，尤其是低鉀血癥。故也需根據(jù)病情適當(dāng)加以調(diào)整。對(duì)于老年人或已有腎功能損害的患者，低鈉飲食尤當(dāng)謹(jǐn)慎。

②鉀的攝入：如前所述，鉀平衡失調(diào)是充血性心力衰竭中最常出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂之一。臨床中最常遇到的為缺鉀，主要發(fā)生于攝入不足（如營(yíng)養(yǎng)不良、食欲缺少和吸收不良等)；腎外丟失（如嘔吐、腹瀉、吸收不良綜合征)；腎臟丟失（如腎病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、代謝性堿中毒、利尿劑治療)以及其他情況（如胃腸外營(yíng)養(yǎng)、透析等)。缺鉀可引起腸麻痹，嚴(yán)重心律失常，呼吸麻痹等，并易誘發(fā)洋地黃中毒，造成嚴(yán)重后果。故對(duì)長(zhǎng)期使用利尿劑治療的病人應(yīng)鼓勵(lì)其多攝食含鉀量較高的食物和水果，例如香蕉、桔子、棗子、番木瓜等。必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)鉀治療，或?qū)⑴赔浥c保鉀利尿劑配合應(yīng)用，或與含鉀量較高的利尿中草藥，如金錢草、萹蓄草、木通、夏枯草、牛膝、玉米須、魚腥草、茯苓等合用。

另一方面，當(dāng)鉀的排泄低于攝入時(shí)，則可產(chǎn)生高鉀血癥，見于嚴(yán)重的心力衰竭，或伴有腎功能減損以及不謹(jǐn)慎地應(yīng)用保鉀利尿劑。輕度患者對(duì)控制飲食中鉀和鈉以及停用保鉀利尿劑反應(yīng)良好，中度或重度高鉀血癥宜立即采用藥物治療。

③水的攝入：充血性心力衰竭中水的潴留主要繼發(fā)于鈉的潴留。身體內(nèi)潴留7g氯化鈉的同時(shí)，必須潴留1L水，方能維持體內(nèi)滲透壓的平衡，故在采取低鈉飲食時(shí)，可不必嚴(yán)格限制進(jìn)水量。事實(shí)上，攝入液體反可促進(jìn)排尿而使皮下水腫減輕。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，在嚴(yán)格限制鈉鹽攝入的同時(shí)，每日攝入2000～3000ml水分，則鈉和水的凈排出量可較每日攝入量1500ml時(shí)為高，但超過3000ml時(shí)則不能使鈉和水的凈排出量有所增加，考慮到這種情況，加上過多的液體攝入可加重循環(huán)負(fù)擔(dān)，故國(guó)內(nèi)學(xué)者主張對(duì)一般患者的液體攝入量限為每日1000～1500ml（夏季可為2000～3000ml)，但應(yīng)根據(jù)病情及個(gè)體的習(xí)慣而有所不同。對(duì)于嚴(yán)重心力衰竭，尤其是伴有腎功能減退的患者，由于排水能力減低，故在采取低鈉飲食的同時(shí)，必須適當(dāng)控制水分的攝入，否則可能引起稀釋性低鈉血癥，這為頑固性心力衰竭的重要誘因之一。一旦發(fā)生此種情況，宜將液體攝入量限制為500～1000ml，并采用藥物治療。

④蛋白質(zhì):一般說來，對(duì)蛋白質(zhì)的攝入量不必限制過嚴(yán)，但高蛋白飲食則似不相宜，因蛋白質(zhì)的特殊動(dòng)力學(xué)作用可能增加心臟額外的能量要求，故主張每日攝入量為0.8g·kg^-1。

⑤熱量:已知肥胖不論對(duì)循環(huán)或呼吸都是不利的，特別是當(dāng)心力衰竭發(fā)生時(shí)，由于它可引起膈的抬高，肺容積的減少及心臟位置的變化，因而成為一個(gè)更加嚴(yán)重的因素。此外，肥胖還將加重心臟本身的負(fù)擔(dān)，因此宜采用低熱能飲食，以使患者的凈體重維持在正�；蚵缘陀谡�常的水平，而且，低熱量飲食將減少身體的氧消耗，從而也減輕心臟的工作負(fù)荷。

⑥鈣、鎂、鈷:鈣與心肌收縮性密切相關(guān)。高鈣可使收縮性增強(qiáng)，并引起期外收縮和室性異位節(jié)律。洋地黃治療可使這些反應(yīng)加重，故在充血性心力衰竭治療中應(yīng)予重視。另方面，低鈣將使心肌收縮性減弱和S-T段延長(zhǎng)。鈣的吸收需要食物中同時(shí)存在脂肪，但脂肪含量太高反可使其吸收減少。同樣為了使脂肪有最大吸收，也要求食物中含有一定的鈣量。維持鈣平衡在充血性心力衰竭的治療中具有積極意義。

鎂對(duì)心臟的重要性已如前述。充血性心力衰竭時(shí)伴有鎂的缺乏，可能與下列因素有關(guān)：小便中的排出增加，與對(duì)照組比較，充血性心力衰竭患者尿鎂的排泄比尿鉀更多；組織無氧代謝及醛固酮增多癥可引起缺鎂；強(qiáng)利尿劑（如利尿酸和速尿)明顯增加鎂的排泄而導(dǎo)致缺鎂（但噻嗪類對(duì)鎂排泄影響極小，三氨喋啶既保鉀又保鎂，螺旋內(nèi)脂無保鎂作用)；強(qiáng)心甙本身可引起缺鎂；內(nèi)臟血管顯著充血敢影響對(duì)鎂的吸收。而鎂濃度降低更進(jìn)一步加重心力衰竭并誘發(fā)洋地黃中毒�？梢�,增加鎂的攝入對(duì)充血性心力衰竭患者是有好處的。

醇性心肌病所引起的充血性心力衰竭，鈷與酒精有協(xié)同的毒性作用。

⑦維生素:充血性心力衰竭患者一般胃納較差，加上低鈉飲食缺乏味道，故膳食應(yīng)注意富含多種維生素，必要時(shí)應(yīng)口服補(bǔ)充維生素B和C等。慢性維生素B₁缺乏可招致腳氣性心臟病，并誘發(fā)高排血量型的充血性心力衰竭。葉酸缺乏可引起心臟擴(kuò)大伴充血性心力衰竭。

⑧其他:為了限制總熱能的攝入，過量飲酒者難于獲得足夠的蛋白質(zhì)、維生素以及其他必需的營(yíng)養(yǎng)成分。此外，國(guó)外報(bào)告酒精可引起心臟病患者的排血量減少及動(dòng)脈壓下降以及左心室工作效能和擴(kuò)張時(shí)間指數(shù)（tension-time indes)降低，故過量飲酒于本病防治不利。當(dāng)然少量黃酒并非絕對(duì)禁忌，需根據(jù)個(gè)體情況而定。啤酒含鈉量較高，宜避免之。

較淡的咖啡和茶水可以隨意飲用，但如引起患者失眠或心悸則宜避免。

香煙對(duì)心力衰竭患者有害無益，特別是對(duì)有氣急、咳嗽和左心衰m.quanxiangyun.cn/hushi/竭患者尤為不利。吸煙尚可影響心率和血壓，并誘發(fā)心律夫常。

（2)膳食的實(shí)施原則上應(yīng)采取低鈉、低熱能。膳食宜平衡、清淡、容易消化且富有營(yíng)養(yǎng)（包括足夠的維生素、中度蛋白質(zhì)、適量的碳水化物和脂肪以及其他無機(jī)鹽等)。應(yīng)注意少吃多餐。每日總量分五次攝取，以減輕外銷后胃腸過度充盈、膈的抬高和避免心臟工作最的增加。高碳水貨物攝入有時(shí)可引起室性過早搏動(dòng)。夜間陣發(fā)性呼吸困難患者宜將晚餐時(shí)間提前，晚飯后不進(jìn)或少進(jìn)任何食物或水分。鈉鹽的攝入量則應(yīng)視病情輕重而定，具體實(shí)施方法如下。

對(duì)于極輕度的心力衰竭患者，可攝食不用鹽烹調(diào)的膳食和避免咸味食物，同時(shí)每日另外給予食鹽1～2g（小號(hào)牙膏蓋平裝含鹽量為1g)，進(jìn)餐時(shí)隨意加在菜上，這樣滋味較為適口，易為病人接受。一般中度或重度充血性心力衰竭患者的飲食，最好于治療開始2～3天內(nèi)每日早餐給豆?jié){250ml，大米粥250ml（可加適量糖)和青菜（可用油炒，但不加鹽和醬油)，午餐及晚餐各給大米飯一中碗，豆腐、鮮肉類或淡水魚30～60g，青菜及素油少許。此外，患者可吃適量水果，復(fù)合維生素B和C各1片及茶水。此種低鈉、低熱能飲食約含鈉量400～450mg（表28-8)。

表28-8 低鈉（＜500mg)食譜

類似此種飲食可使患者感到舒適、輕松，并使其脈搏變慢，血壓下降，基礎(chǔ)代謝率降低，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)，使心功能得到改善。絕大部分病例在充血性心力衰竭獲得控制、水腫消失后，宜維持含鹽較低的飲食，即每日鈉攝入理2000～3000mg（相當(dāng)于食鹽5～7g)。表28-9列舉充血性心力衰竭患者的宜忌食物，供參考。

表28-9 充血性心力衰竭患者的食物選擇

低鈉飲食的滋味可用調(diào)味品（忌用味精)和調(diào)換烹調(diào)方法使病人容易耐受。至于各種代鹽品（如氯化鉀的代食鹽或醬油)都不能使病人滿意，以不用為佳。腎功能不全患者長(zhǎng)期使用含氯化鉀的代鹽品可致高鉀血癥，故僅能間隙使用。長(zhǎng)期利尿或有血鉀偏低者可攝食一些含鉀、鎂量較高的食物。

（3)營(yíng)養(yǎng)與藥物的相互作用，營(yíng)養(yǎng)與藥物的相互作用在充血性心力衰竭的治療中表現(xiàn)得特別明顯。首先，營(yíng)養(yǎng)可能影響藥物。例如，低鈉飲食時(shí)若過多地使用利尿劑極易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥，并進(jìn)一步誘發(fā)洋地黃中毒，但當(dāng)適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽時(shí)則可使洋地黃的毒性反應(yīng)得以糾正。鎂也有類似的作用。此外，當(dāng)應(yīng)用足量洋地黃后，若給予過多的高碳水化物飲食，或靜脈滴注鈣或高滲葡萄糖，則因營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)洋地黃的協(xié)同作用而可引起一時(shí)性的低鉀血癥，從而誘發(fā)異位節(jié)律。又如采用利尿劑治療的病人，若過多地給予味精，則可引起暫時(shí)性血鈉過高，個(gè)別患者可出現(xiàn)頭痛、四肢灼感和胸痛。國(guó)外已有報(bào)道，并稱之為“中國(guó)餐館綜合征”。其次，藥物也可影響營(yíng)養(yǎng)的攝取、吸收和代謝。例如，洋地黃類藥物可引起厭食、惡心、嘔吐；利尿劑可引起鈉、鉀、鎂及維生素的丟失；雌激素等可引起水鈉潴留。此外。某些藥物，如小蘇打、阿斯匹林等均含有鈉。這些在充血性心力衰竭的治療中都必須充分重視。

28.5　營(yíng)養(yǎng)和高血壓病

高血壓是一種常見的以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主的臨床綜合征。

正常人的血壓在不同生理情況下可有一定的波動(dòng)，而且其收縮壓往往隨年齡而增高。過去臨床認(rèn)為，在安靜休息時(shí)，如血壓經(jīng)常超過190/120mmHg，即為血壓升高，至于判定是否為高血壓，則以舒張壓的增高為主要依據(jù)，而收縮壓則應(yīng)參考病人的年齡而定。最近我國(guó)已接受世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，并規(guī)定收縮壓等于或高于21kPa，舒張壓等于或高于13kPa（95mmHg)，二者有一項(xiàng)經(jīng)核實(shí)者即可確認(rèn)為高血壓，如≤19/12kPa(≤140/90mmHg)者為正常，介于正常和高血壓之間者稱為“臨界高血壓”，對(duì)于過去雖有高血壓史，但長(zhǎng)期（3個(gè)月以上)未經(jīng)治療，此次血壓正常者，不列為高血壓；如一般服藥治療，而此次血壓正常者，則仍列為高血壓。

高血壓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性高血壓一般稱為高血壓�。�約占高血壓總數(shù)的90%)，繼發(fā)性高血壓又稱癥狀性高血壓。

根據(jù)以往標(biāo)準(zhǔn)所進(jìn)行的普查資料表明，高血壓在我國(guó)成人中的患病率為3～10%，平均7.8%，有隨年齡而增高的趨勢(shì)，以40～50歲以上者較為多見，城市多于農(nóng)村，北方多于南方。

28.5.1　高血壓病的病因和發(fā)病原理

（1)病因高血壓的病因尚未完全明了，可能與下列因素有關(guān)。

①遺傳因素:調(diào)查表明，約60%左右的高血壓病人均有家族史，但遺傳的方式未明。某些作者認(rèn)為屬單基因常染色體顯性遺傳，但也有認(rèn)為屬多基因遺傳。此外，焦慮性格也有遺傳性，可能也與本病的發(fā)病有關(guān)。

②環(huán)境因素:包括飲食習(xí)慣（如飲食中熱能過高以至引起肥胖或超重以及高鹽飲食等)、職業(yè)、噪音、吸煙、氣候改變、微量元素和水質(zhì)硬度等。

③神經(jīng)精神因素:缺少運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)、精神緊張或情緒創(chuàng)傷與本病的發(fā)生有一定的關(guān)系。

（2)發(fā)病原理有關(guān)高血壓病的發(fā)病原理，學(xué)說提出不少，包括精神神經(jīng)源學(xué)說、內(nèi)分泌學(xué)說、腎源學(xué)說、遺傳學(xué)說以及鈉鹽攝入過多學(xué)說等。各種學(xué)說各有其根據(jù)，綜合起來可以認(rèn)為高級(jí)神經(jīng)中樞功能失調(diào)在發(fā)病中占主導(dǎo)地位，體液、內(nèi)分泌因素、腎臟以及鈉鹽攝入過多也參予本病的發(fā)病過程。

外界環(huán)境的不良刺激以及某些不利的內(nèi)在因素，引起劇烈、反復(fù)、長(zhǎng)時(shí)間的精神緊張和情緒波動(dòng)，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能障礙和下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌中樞功能失調(diào)。由此可通過下列幾條途徑促使周圍小動(dòng)脈痙攣，進(jìn)而形成高血壓（圖28-8):①皮質(zhì)下血管舒縮中樞形成了以血管收縮神經(jīng)沖動(dòng)占優(yōu)熱的興奮灶，引起細(xì)小動(dòng)脈痙攣，外周血管阻力增加，血壓增高，②大腦皮質(zhì)功能失調(diào)可引起垂體后葉釋放更多的抗利尿激素，后者可直接引起小動(dòng)脈痙攣，也可通過腎素-醛固酮系統(tǒng)，引起鈉潴留，進(jìn)一步促使小動(dòng)脈痙攣；③大腦皮腩功能失調(diào)也可引起垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH)和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，促使鈉潴留；④大腦皮質(zhì)功能失調(diào)還可引起腎上腺髓質(zhì)激素分泌增多，后者可直接引起小動(dòng)脈痙攣，也可通過增加心排血量進(jìn)一步加重高血壓。

圖28-8 高血壓病發(fā)病原理示意圖

此外，鈉鹽攝入過多在本病發(fā)病中的重要性及其原理也引起了足夠的重視（詳見營(yíng)養(yǎng)治療部分)。

28.5.2　高血壓病的臨床表現(xiàn)

根據(jù)高血壓病起病的緩急和病程進(jìn)展情況可分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型兩類。臨床上最常見到的為緩進(jìn)型，急進(jìn)型僅占1～5%。

（1)緩進(jìn)型高血壓病起病緩慢，早期僅在精神緊張、情緒波動(dòng)或勞累后出現(xiàn)輕度而暫時(shí)的血壓升高，去除原因或休息后即可恢復(fù)。這個(gè)階段可持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期。以后隨著病情的發(fā)展，血壓可逐漸升高并趨向持續(xù)性。部分病人可無任何癥狀，血壓升高僅于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。有的病人可有頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、眼花、健忘、注意力不集中、失眠、胸悶、乏力、心悸等癥狀。及至后期，由于高血壓可能對(duì)眼底、心臟、腎臟、腦血管和下肢動(dòng)脈等重要器官造成損害，因而部分病人可出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。例如，腦溢血、腦血栓形成、間隙性跛行、腎功能嚴(yán)重減退、尿毒癥、心力衰竭，不少病人尚可合并心絞痛或心肌梗塞等。

（2)急進(jìn)型高血壓病又稱惡性高血壓病，臨床少見，其特點(diǎn)為病程發(fā)展迅速，血壓顯著升高，舒張壓常持續(xù)在17～19kPa（130～140mmHg)或更高。癥狀明顯，常于數(shù)月至1～2年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的心、腦、腎損害，發(fā)生高血壓腦病、心力衰竭及尿毒癥，并常有視力模糊和失眠。眼底檢查可有出血、滲出及視神經(jīng)乳頭水腫，病人多死于尿毒癥。

28.5.3　高血壓病的營(yíng)養(yǎng)治療

在利尿劑及其他降壓藥問世以前，高血壓的治療主要以飲食為主，隨著藥物學(xué)的發(fā)展，飲食治療逐漸降至次要地位。然而近年來關(guān)于高血壓病因和發(fā)病機(jī)理的研究又促進(jìn)人們重新評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)在本病防治中的重要作用。在西方國(guó)家，尤其在美國(guó)，有關(guān)高血壓病的營(yíng)養(yǎng)治療（特別是低鈉飲食)的興趣和宣傳幾乎達(dá)到高潮。其主要原因是由于:第一、高血壓病作為一種常見病，其發(fā)生與環(huán)境因素，特別是與營(yíng)養(yǎng)因素密切相關(guān)；第二、現(xiàn)有的各種降壓藥物均有一定的副作用，而營(yíng)養(yǎng)治療不僅具有一定的療效，而且合乎生理，因此更適宜于大規(guī)模人群的防治。此外，營(yíng)養(yǎng)如與藥物俁用也可使其劑量降低。

（1)營(yíng)養(yǎng)因素在高血壓病防治中的作用

①鈉和鉀的攝入與高血壓病的發(fā)病和防治有關(guān)，其證據(jù)是多方面的。首先，流行病學(xué)方面，大量資料表明，高血壓病的發(fā)病率與居民膳食中鈉鹽攝入量呈顯著正相關(guān)。例如，阿拉斯加的愛斯基摩人食鹽的攝入量極低，幾乎未見高血壓。相反，日本北部農(nóng)村的居民平均每天攝入25g以上的食鹽，高血壓的發(fā)生率幾近40%。弗來明漢地區(qū)的調(diào)查顯示，居民每天食鹽量自8～13g，高血壓的發(fā)病率自20%增至24～37%。其次，臨床觀察表明，不少輕度高血壓病人，只需中度限制鈉鹽攝入，即可使其血壓降至正常范圍，部分對(duì)鹽敏感的個(gè)體，對(duì)低鹽飲食反應(yīng)尤佳。即使是重度或頑固性高血壓病患者，低鹽飲食也�？稍黾铀幬锆熜В瑴p少用藥劑量。第三、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，鈉鹽攝入過多可使小雞和大鼠形成高血壓，血壓增高的程度與鹽量成正比。進(jìn)一步研究還表明，鈉鹽對(duì)血壓的影響可能與遺傳因素有關(guān)。通過近親交配所產(chǎn)生的對(duì)鹽敏感的大鼠，即使喂以鈉鹽不高的飼料，也可產(chǎn)生高血壓。鈉鹽攝入過多引起高血壓的機(jī)理尚未明了。據(jù)認(rèn)為可能與細(xì)胞外液擴(kuò)張，心排血量增加，組織過分灌注，以至造成周圍血管阻力增加和血壓增高。有人發(fā)現(xiàn)高血壓患者小動(dòng)脈中每單位干重所含鈉鹽較正常人為高，這可使動(dòng)脈壁增厚，血管阻力增加，也可使血管的舒縮性發(fā)生改變。

鉀不論動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或人體觀察均提示其具有對(duì)抗鈉所引起的不利作用。Mencely等用大量的鉀喂飼由于高鹽引起的高血壓大鼠可使其存活率增加，壽命延長(zhǎng)。Dahl等發(fā)現(xiàn)，低鉀可使對(duì)鹽敏感的大鼠血壓增高。臨床觀察表明，氯化鉀可使血壓呈規(guī)律性下降，而氯化鈉則可使之上升。一些日本居民盡管膳食中鈉鹽含量很高，但由于同時(shí)吃進(jìn)大量的鉀，因而高血壓的發(fā)病率也未見增高。新近Langford等的研究顯示食物中Na/K比例與舒張壓之間存在顯著的正相關(guān)，并認(rèn)為當(dāng)鉀的攝入量由每天50mmol增至200mmol時(shí)，則對(duì)200mmol以上的鈉鹽攝入具有對(duì)抗作用�？梢姼哜浀外c飲食對(duì)高血壓病的防治十分重要。

②水質(zhì)硬度和微量元素:如前所述，軟水地區(qū)高血壓的發(fā)病率較硬水地區(qū)為高，這可能與微量元素鎘有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證明，鎘可引起大鼠的高血壓，而當(dāng)用鎘的螯合劑時(shí)則可使其逆轉(zhuǎn)。尸檢發(fā)現(xiàn)高血壓及腦血管病患者的腎臟中鎘含量增高。上海市高血壓病研究所發(fā)現(xiàn)不論健康人或高血壓患者的血壓增色與血中鎘含量的對(duì)數(shù)呈正相關(guān)。鋅具有對(duì)抗鎘的作用，其含量降低可使血壓升高。此外，也有報(bào)告提到鎂對(duì)高血壓患者具有擴(kuò)張血管作用，能使大多數(shù)類型病人的心排血量增加。

③其他因素:包括熱能、蛋白質(zhì)、碳水化物和脂肪等也與本病的發(fā)生和防治有一定的聯(lián)系（見后)。

（2)防治措施

①限制鈉鹽攝入:代謝研究表明，健康成人每天鈉的需要量?jī)H為200mg（相當(dāng)于0.5g食鹽)。而一般西方人日常攝入量約為生理需要量的5～20倍。我國(guó)人食鹽的攝入量頗高（平均約15g·d^-1)。為了更好地開展高血壓病的防治工作，必須廣泛宣傳低鈉飲食的重要性。對(duì)于高血壓病患者或有高血壓病家族史的個(gè)體，尤當(dāng)提倡。從預(yù)防角度，應(yīng)從兒童乃至嬰兒開始，養(yǎng)成少鹽、清淡的飲食習(xí)慣。

1944年Kempner等采用的米飯——水果飲食（含鈉20　0mg)以及19　45　年Grollman等改良的此類飲食（含鈉50　0mg，相當(dāng)于食鹽1.3g)，對(duì)治療高血壓相當(dāng)有效，但很難在臨床中普遍推廣。從實(shí)際出發(fā)，對(duì)大多數(shù)高血壓病人（無合并心力衰竭者)，建議每日食鹽的攝入量控制在2～5g。對(duì)一般居民也以勿超過5g·d^-1為佳（但對(duì)從事高溫及重體力勞動(dòng)者可適當(dāng)放寬)。在低鈉飲食的同時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽或攝食一些含鉀量較高的食物。這一點(diǎn)在使用利尿劑，特別是當(dāng)血鉀含量偏低時(shí)尤為重要。但若使用保鉀利尿劑（如安體舒通、三氨喋啶等)則鉀鹽攝入不宜過多（見心力衰竭部分)。此外，對(duì)于腎功能衰竭的患者，鈉鹽的限制不宜過嚴(yán)。

②限制熱能攝入:高血壓患者常合并有肥胖或超重。而肥胖和高血壓兩者均可使心臟的工作負(fù)荷增加。因此，控制總熱能攝入可使體重達(dá)到并維持在一個(gè)正常范圍之內(nèi)，對(duì)高血壓病的防治十分重要。即使是每餐的熱能也需要限制，因?yàn)轱柌椭�后可使高血壓病患者的血管舒張調(diào)節(jié)功能降低，從而引起血壓的顯著波動(dòng)。臨床觀察表明，多數(shù)患者的血壓常隨體重的減輕而下降，即使血壓變化不大的患者，其臨床癥狀，例如疲乏和呼吸困難，也可得到顯著的改善。

③蛋白質(zhì):以往對(duì)高血壓病患者強(qiáng)調(diào)低蛋白飲食，但目前認(rèn)為，除合并有慢性腎功能不全者外，一般不必嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量。關(guān)于蛋白質(zhì)的來源方面，新近某些學(xué)者認(rèn)為魚類蛋白可使血壓及腦座中的發(fā)生率降低，而大豆蛋白則雖無降壓作用，但也能防止腦卒中的發(fā)生，這可能與氨基酸組成有關(guān)�？磥砀哐獕夯颊哌M(jìn)食此類蛋白質(zhì)頗為相宜。

④食物脂肪:應(yīng)適當(dāng)控制食物膽固醇（＜300mg·d^-1)和飽和脂肪的攝入，同時(shí)增加多不飽和脂肪。由于高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的主要易患因素之一，故此類飲食也有助于預(yù)防缺血性心臟病。

⑤其他:進(jìn)水量一般不必限制，茶水、咖啡可以隨意飲用。少量飲酒不必禁忌，但過量則有害（尤其對(duì)合并有搞脂血癥與肝病患者)。吸煙可影響心率與血壓，對(duì)本病的防治不利。應(yīng)建議患者多吃些瓜果與蔬菜，必要時(shí)可補(bǔ)充維生素C與B₆等。

此外，在高血壓的治療過程中，還必須注意某些營(yíng)養(yǎng)素與藥物之間的相互作用。如使用單胺氧化酶抑制劑（優(yōu)降寧)治療時(shí)，不宜進(jìn)食含酪胺高的食物（如干酪、酸奶油、扁豆、蘑菇、腌肉或腌魚、啤酒、紅葡萄酒、鱷梨、香蕉、葡萄干等)。因酪胺能促使節(jié)后交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，引起血壓急劇上升而發(fā)生高血壓危象的嚴(yán)重后果。又如，進(jìn)行一般降壓治療的患者，不宜用天然甘草或含有甘草的藥物（如治療胃炎的甘鏈片)。因其中所含的甘草酸可引起低鉀血癥的鈉潴留。還有使用利尿劑容易引起電解質(zhì)紊亂，故宜適當(dāng)調(diào)整膳食中鈉鉀的含量。

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