全科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第7期
問題索引：
一、【問題】嘔吐的診斷要點(diǎn)是什么？
二、【問題】嘔吐的處理要點(diǎn)是什么？
三、【問題】發(fā)熱的分類有什么？
具體解答：
一、【問題】嘔吐的診斷要點(diǎn)是什么？
【解答】
（一)嘔吐伴腹痛
1.局限性腹痛
（1)胃、十二指腸潰瘍：消化性潰瘍是消化系統(tǒng)最常見的疾病。患者既往有潰瘍病史，除嘔吐外，可有節(jié)律性的中上腹隱痛、鈍痛或劇痛，進(jìn)食后能緩解，可伴反酸、噯氣，胃鏡檢查可明確診斷。
（2)急性細(xì)菌性胃炎：此病多有進(jìn)食不潔食物史且同食者均有發(fā)病，患者可有中上腹痛伴嘔吐、發(fā)熱、乏力、口干及尿少等癥狀，嘔吐物及大便檢驗(yàn)有助診斷。
（3)急性病毒性肝炎：患者常有肝炎接觸史。臨床上有嘔吐、右上腹疼痛、發(fā)熱、食欲不振、乏力、惡心、黃疸及肝腫大等癥狀，血清中氨基轉(zhuǎn)移酶及膽紅素增高。
（4)急性膽囊炎、膽石癥：患者可有進(jìn)食油膩食物史。可有右上腹疼痛、陣發(fā)性加劇并向右肩及腰部放射；可有發(fā)熱、惡心和黃疸等癥狀。Murphy征陽性。
（5)急性闌尾炎：典型的急性闌尾炎有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或有肌緊張及反跳痛，同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐癥狀。
（6)輸尿管結(jié)石：患者可有腹部絞痛，疼痛可向外陰部放射，常有尿頻、尿急、血尿或嘔吐的癥狀，結(jié)合X線片及超聲常可明確診斷。
2.彌漫性腹痛
（1)急性腹膜炎：患者有全腹疼痛、拒按、觸之成板樣硬，同時(shí)有發(fā)熱、惡心、面色蒼白、心悸、脈細(xì)速及休克等癥狀。超聲及腹穿檢查可作為輔助診斷的方法。
（2)腸梗阻：腸梗阻的臨床表現(xiàn)有全腹疼痛伴明顯腹脹、惡心及嘔吐；腹部望診可見腸型，聽診腸鳴音消失或亢進(jìn)，腹部X線檢查有助診斷。
（二)嘔吐伴腹脹
1.幽門梗阻：患者多有潰瘍病史。臨床上有上腹部飽脹，惡心嘔吐，嘔吐后腹脹稍緩解。嘔吐物常為宿食，腹部體征可見蠕動(dòng)波觸之有震水聲，診斷可借助胃鏡及X線片。
2.肝硬化失代償：患者有慢性肝病史，肝功能異常，有腹水或明顯氣脹，或二者兼而有之，患者食欲減退明顯，有時(shí)可有惡心嘔吐。腹部超聲檢查可助診斷。
（三)嘔吐伴頭痛
1.腦梗死腦：出血患者可有頭痛、嘔吐、流涎、口角歪斜及肢體軟弱無力或偏癱等癥狀，CT檢查可見梗死灶或出血灶。
2.蛛網(wǎng)膜下腔出血：本病常突然發(fā)生劇烈性頭痛，持續(xù)難忍，出現(xiàn)嘔吐、視力模糊及昏迷等癥狀，CT或腦脊液檢查可明確診斷。
3.腦腫瘤：有持續(xù)性頭痛，但不很劇烈，常伴有嘔吐、視力模糊、面癱、聽力減弱及肢體無力等，CT檢查可明確診斷。
（四)嘔吐伴發(fā)熱
1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：此病起病急，患者全身中毒癥狀重，有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、抽搐及昏迷等癥狀；布氏、克氏征陽性；腦脊液檢查能明確診斷。
2.其他系統(tǒng)感染性疾�。盒汉屠夏耆说暮粑馈⑾兰懊谀虻赖母腥境０橛邪l(fā)熱、咽痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉、尿頻及尿痛等癥狀。血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，通過相關(guān)各系統(tǒng)主要檢查可以診斷原發(fā)疾病。
（五)嘔吐伴胸痛：心肌梗死患者常有高血壓、高脂血癥及心絞痛的病史，如突然發(fā)生胸痛、心悸、出冷汗、脈細(xì)速及休克等癥狀，根據(jù)臨床表現(xiàn)、心肌酶譜及心電圖檢查可確診。
（六)嘔吐伴眩暈：梅尼埃病多見于女性患者。發(fā)病時(shí)可有嘔吐、眩暈而不能睜眼，臥床后癥狀稍有緩解，數(shù)天后可恢復(fù)，常見眼球有震顫而無陽性神經(jīng)系統(tǒng)體征。
（七)嘔吐伴心理障礙 ：神經(jīng)官能性嘔吐此病以女性多見，常有精神心理障礙病史。臨床上除嘔吐外，無其他任何癥狀。盡管發(fā)生嘔吐，但仍能照常工作和生活。
（八)其他
1.糖尿病酮癥酸中毒：患者多有糖尿病史。除嘔吐外，可聞及爛蘋果氣味，重者可發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂。高血糖及血尿酮體陽性有助于診斷。
2.早期妊娠：凡月經(jīng)過期的生育年齡婦女，喜食酸味食物，伴疲乏、惡心、嘔吐及暈倒等癥狀時(shí)，應(yīng)做尿妊娠試驗(yàn)以明確診斷。
二、【問題】嘔吐的處理要點(diǎn)是什么？
【解答】
1.醫(yī)師應(yīng)安慰患者，使其保持安靜。為患者擦凈嘔吐物，囑漱口清潔口腔及臥床休息，暫時(shí)禁食。
2.應(yīng)保留患者的嘔吐物、二便及食具，以備查驗(yàn)。
3.對(duì)消化性潰瘍患者給予必要的、足夠療程的藥物治療。對(duì)幽門梗阻的患者應(yīng)先囑其禁食，并作胃腸減壓，同時(shí)給予靜脈補(bǔ)液以糾正水、電解質(zhì)紊亂，并轉(zhuǎn)至�？漆t(yī)院以明確病因。
4.對(duì)常見感染性疾病伴嘔吐者，如抗感染治療無效或病情加劇時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。
5.中樞系統(tǒng)感染、腦部疾病、敗血癥、急性肝炎、膽囊炎、腹膜炎及腸梗阻等危重患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，以免延誤診治。
三、【問題】發(fā)熱的分類有什么？
【解答】
發(fā)熱可分為感染性與非感染性兩大類。
（一)感染性發(fā)熱
1.呼吸系統(tǒng)感染 大多為熱程在2周以內(nèi)的急性發(fā)熱，如上呼吸道感染，常伴有鼻塞、流涕、咽喉疼痛及全身酸痛，血常規(guī)示白細(xì)胞正常，多為病毒性感染；氣管和支氣管炎、肺炎、胸膜炎常伴有咳嗽、咳痰、咯血及胸痛等癥狀，可檢查血白細(xì)胞、X線胸部攝片、痰培養(yǎng)等明確診斷。若上述癥狀伴長(zhǎng)期低熱（體溫在37.3〜38℃持續(xù)4周以上)，胸片顯示兩肺上葉病變，要考慮結(jié)核感染可能；若痰涂片找到抗酸桿菌、結(jié)核菌素（PPD)試驗(yàn)陽性則更有助于診斷。
2.泌尿系統(tǒng)感染 急性腎盂腎炎，以育齡女性多見，起病急驟、中度發(fā)熱（38〜39℃)或高熱（39〜41℃)。常有畏寒、寒戰(zhàn)，伴尿頻、尿急、尿痛及腰酸痛，查體可有腎區(qū)叩擊痛。血象示白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，尿檢示白細(xì)胞增多，也可有鏡下或肉眼血尿及中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陽性。
3.消化系統(tǒng)感染
（1)急性菌痢:于夏季多見，常有不潔飲食史，并伴有腹痛、腹瀉或膿血便，大便細(xì)菌培養(yǎng)
陽性。中毒性菌痢在兒童中較為多見，臨床表現(xiàn)有高熱伴意識(shí)障礙，為明確診斷常需做便培養(yǎng)。
（2)傷寒、副傷寒：呈稽留熱，體溫持續(xù)在39〜41℃，常伴有神志淡漠、心率相對(duì)緩慢，可見玫瑰疹，血常規(guī)示白細(xì)胞減少和嗜酸性粒細(xì)胞消失，肥達(dá)試驗(yàn)及血培養(yǎng)可呈陽性。
4.腹腔臟器感染 在急性膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎中，患者常伴有腹痛或腹部包塊，根據(jù)腹痛的部位、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和B超等檢查一般不難判斷。如急性膽囊炎，常有右上腹痛并放射至右肩背部。急性胰腺炎為中上腹痛伴血清淀粉酶升高。急性闌尾炎常伴有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，且右下腹有壓痛及反跳痛。
5.心血管系統(tǒng)感染 感染性心內(nèi)膜炎，多見于有基礎(chǔ)心臟疾病者，如心瓣膜病變、人工心瓣膜置換術(shù)后等�？捎兄卸劝l(fā)熱或高熱，呈弛張熱；常伴乏力、多汗、肌肉酸痛等全身癥狀；有心臟雜音改變及血管栓塞征象，血培養(yǎng)陽性；心臟超聲示有贅生物則有助于診斷。
6.神經(jīng)系統(tǒng)感染
（1)流行性乙型腦炎:常見于夏秋季節(jié)（7〜9月份)，兒童多見；起病急，有高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡等癥狀且伴頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦膜刺激征可呈陽性；腦脊液檢查示無色透明、壓力增高、白細(xì)胞增多且以單核細(xì)胞增多為主，糖和氯化物正常。
（2)化膿性腦膜炎:多發(fā)生在冬春季節(jié)。腦脊液混濁，白細(xì)胞可數(shù)以萬計(jì)，中性粒細(xì)胞占80%以上，糖減少，蛋白質(zhì)增加，腦脊液涂片及培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。
7.急性傳染病 如流行性出血熱，多有明確的流行病學(xué)史，常以發(fā)熱伴有結(jié)膜充血、酒醉貌及腎功能損害為其特點(diǎn)。另外，急性發(fā)疹性傳染病，如猩紅熱、風(fēng)疹、麻疹和水痘等常有發(fā)熱，可根據(jù)患者的年齡、出疹的特點(diǎn)及伴隨的癥狀，一般不難診斷。
8.其他 對(duì)于長(zhǎng)期不明原因的發(fā)熱，應(yīng)注意隱蔽部位的病變，如肝臟、腋下、脊椎、盆腔、鼻竇、乳突等局部膿腫，尤其是肝膿腫早期常無局部體征；結(jié)核或脊椎旁膿腫體檢時(shí)常易被忽略；粟粒性結(jié)核可有眼脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)；直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛旁膿腫、前列腺膿腫等，故眼底檢查、直腸指檢應(yīng)作為發(fā)熱的常規(guī)檢查。
（二)非感染性發(fā)熱
1.血液系統(tǒng)疾病 如急性白血病、急性再障、惡性組織細(xì)胞病以及淋巴瘤等常以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，且伴有貧血、出血，或肝、脾、淋巴結(jié)腫大，可行血常規(guī)、骨髓檢查或淋巴結(jié)活檢，以明確診斷。
2.風(fēng)濕性疾病 如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、成人STill病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及韋格納肉芽腫等，此類患者可有長(zhǎng)期發(fā)熱（2周以上)，伴有皮膚、關(guān)節(jié)及全身多器官的損害，免疫學(xué)檢查�？蓽y(cè)出多種自身抗體。
3.惡性腫瘤 各種實(shí)體腫瘤常有低熱及相應(yīng)部位的癥狀和體征，需要進(jìn)一步檢查。如肝癌常有肝大、肝區(qū)疼痛及既往有慢性肝病史等，可行肝功能、甲胎蛋白、B超或CT等檢查以明確診斷。
4.其他
（1)代謝障礙性疾病:如甲亢，由于代謝亢進(jìn)使產(chǎn)熱增多；或重度脫水使散熱減少而導(dǎo)致發(fā)熱。
（2)中樞性發(fā)熱:在高溫季節(jié)，對(duì)高齡老人或野外作業(yè)者，有突然高熱伴神志不清時(shí)，應(yīng)考慮中暑。還有一些感染后低熱、生理性發(fā)熱等均需除外器質(zhì)性疾病才能做出診斷。
