( 關(guān)鍵詞：泌尿系統(tǒng)疾病；腎小球腎炎；彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎；急性腎小球腎炎；急性腎炎；彌漫性系膜增生性腎小球腎炎；彌漫性新月體性腎小球腎炎；急進(jìn)型腎小球腎炎；急進(jìn)性腎炎；肺出血腎炎綜合征；彌漫性膜性增生性腎小球腎炎；系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎；彌漫性膜性腎小球腎炎；腎病綜合征；輕微病變性腎小球腎炎；脂性腎�。痪衷钚怨�(jié)段性腎小球硬化；局灶性節(jié)段性腎小球腎炎；IgA腎病；彌漫性硬化性腎小球腎炎；慢性腎小球腎炎；慢性腎炎 )
腎小球腎炎（glomerulonephritis)是以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，是一種比較常見的疾病。臨床表現(xiàn)主要有蛋白尿，血尿，水腫和高血壓等。早期癥狀常不明顯，容易被忽略，發(fā)展到晚期可引起腎功能衰竭，嚴(yán)重威脅病人的健康和生命，是引起腎功能衰竭最常見的原因。腎小球腎炎可為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腎小球腎炎指原發(fā)于腎的獨(dú)立性疾病。病變主要累及腎。繼發(fā)性腎小球腎炎的腎病變是其他疾病引起的，或腎病變是全身性疾病的一部分，如紅斑狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等。此外，血管病變?nèi)绺哐獕�、代謝疾病如糖尿病等都可引起腎小球病變。一般所稱腎小球腎炎若不加說(shuō)明常指原發(fā)性腎小球腎炎。部分繼發(fā)性腎小球疾病在其他有關(guān)章節(jié)敘述。本節(jié)僅介紹原發(fā)性腎小球腎炎。
病因和發(fā)病機(jī)制
腎小球腎炎（簡(jiǎn)稱腎炎)的病因和發(fā)病機(jī)制雖然尚水完全明了，但近年來(lái)的研究對(duì)闡明腎炎的病因和發(fā)病機(jī)制取得了很大進(jìn)展。大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明腎炎的大多數(shù)類型都是抗原抗體反應(yīng)引起的免疫性疾病。細(xì)胞免疫可能對(duì)某些腎炎的發(fā)病也有一定作用。
（一)引起腎小球腎炎的抗原
引起腎小球腎炎的抗原物質(zhì)有些還不了解，已知的大致可分為內(nèi)源性和外源性兩大類。
1．內(nèi)源性抗原
�。�1)腎小球本身的成分：腎小球基底膜的成分如層連蛋白和Goodpasture抗原（Ⅳ型膠原羧基端球狀部的一種多肽)，腎小球毛細(xì)血管上皮細(xì)胞的Heymann抗原（一種膜糖蛋白)，內(nèi)皮細(xì)胞膜抗原，系膜細(xì)胞膜抗原等。
（2)非腎小球抗原：核抗原，DNA，免疫球蛋白，免疫復(fù)合物，腫瘤抗原，甲狀腺球蛋白抗原等。
2．外源性抗原
�。�1)感染的產(chǎn)物：細(xì)菌如鏈球菌，葡萄球菌，肺炎球菌，腦膜炎球菌，傷寒桿菌等。病毒如乙型肝炎病毒，麻疹病毒，EB病毒等。霉菌如白色念珠菌等和寄生蟲如瘧疾，Manson血吸蟲，絲蟲等。
�。�2)藥物如青霉胺，金和汞制劑等。
（3)異種血清，類毒素等。
各種不同的抗原物質(zhì)引起的抗體反應(yīng)和形成免疫復(fù)合物的方式和部位不同，與腎小球腎炎的發(fā)病和引起的病變類型有密切關(guān)系。醫(yī).學(xué).全.在.線網(wǎng)站m.quanxiangyun.cn
（二)腎小球腎炎的免疫發(fā)病機(jī)制
免疫復(fù)合物形成引起腎小球腎炎基本上有兩種方式：①抗體與腎小球內(nèi)固有的不溶性腎小球抗原或植入在腎小球內(nèi)的非腎小球抗原，在腎小球原位結(jié)合形成免疫復(fù)合物；②血液循環(huán)內(nèi)形成的可溶性抗原抗體復(fù)合物沉積于腎小球。
1．腎小球原位免疫復(fù)合物形成抗體與腎小球內(nèi)固有的抗原成分或植入在腎小球內(nèi)的抗原結(jié)合，在腎小球原位直接反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物，引起腎小球損傷。近年來(lái)的研究證明，腎小球原位免疫復(fù)合物形成在腎小球腎炎的發(fā)病中起主要作用。由于抗原性質(zhì)不同所引起的抗體反應(yīng)不同，可引起不同類型的腎炎。
�。�1)腎小球基底膜抗原：腎小球基底膜本身的成分為抗原，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生抗自身腎小球基底膜抗體，這種自身抗體直接與腎小球基底膜結(jié)合形成免疫復(fù)合物（圖12-3)。用免疫熒光法可見免疫復(fù)合物沿腎小球毛細(xì)血管基底膜沉積呈連續(xù)的線形熒光（圖12-4)。腎小球基底膜抗原的性質(zhì)可能是基底膜內(nèi)Ⅳ型膠原羧基端非膠原區(qū)的一種多肽。關(guān)于機(jī)體產(chǎn)生抗自身腎小球基底膜抗體的原因目前還不完全明了�？赡茉诟腥净蚰承┮蛩氐淖饔孟�，基底膜的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而具有抗原性，可刺激機(jī)體產(chǎn)生自身抗體。或某些細(xì)菌、病毒或其他物質(zhì)與腎小球基底膜有共同抗原性，這些抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體可與腎小球毛細(xì)血管基底膜起交叉反應(yīng)�？鼓I小球基底膜抗體引起的腎炎稱為抗腎小球基底膜性腎炎，是一種自身免疫性疾病。這類腎炎在人類較少見，約占人類腎小球腎炎的5％。
圖12-3 腎小球腎炎原位免疫復(fù)合物形成機(jī)制示意圖
左圖：抗腎小球基底膜性腎小球腎炎 右圖：非腎小球基底膜性抗原包括其他腎小球抗原或植入性抗原在腎小球內(nèi)與抗體結(jié)合
○抗原，Y抗體，
抗原抗體復(fù)合物
圖12-4 抗腎小球基底膜性腎炎
免疫復(fù)合物沿腎小球毛細(xì)血管基底膜沉積，呈連續(xù)的線形熒光免疫熒光染色FITC-IgG
�。�2)其他腎小球抗原：除腎小球基底膜外，腎小球內(nèi)其他抗原成分如系膜細(xì)胞膜抗原Thy-1和上皮細(xì)胞的Heymann抗原等也可引起腎小球原位免疫復(fù)合物形成。典型的代表為實(shí)驗(yàn)性大鼠的Heymann腎炎。用腎小管刷狀緣抗原免疫大鼠后，大鼠體內(nèi)產(chǎn)生抗腎小管刷狀緣抗體，并引起腎小球腎炎。目前已知這種刷狀緣抗原即Heymann抗原，是一種分子量為330kD的糖蛋白（gp330)，主要位于近曲小管刷狀緣和腎小球。腎小球的gp330由臟層上皮細(xì)胞合成，合成后集中在上皮細(xì)胞足突底部表面與毛細(xì)血管基底膜相鄰處。抗體與足突底部的gp330抗原結(jié)合，在毛細(xì)血管表面形成多數(shù)小丘狀免疫復(fù)合物，免疫熒光染色呈不連續(xù)的顆粒狀熒光（圖12-5)。電子顯微鏡下可見腎小球毛細(xì)血管基底膜表面上皮細(xì)胞下有多數(shù)小堆狀電子致密物沉積。
圖12-5 膜性腎小球腎炎
免疫復(fù)合物沉積在腎小球毛細(xì)血管表面，呈不連續(xù)的顆粒狀熒光免疫熒光染色FITC-IgG
�。�3)植入性抗原：非腎小球抗原可與腎小球內(nèi)的成分結(jié)合，形成植入性抗原而引起抗體形成�？贵w與植入抗原在腎小球內(nèi)原位結(jié)合形成免疫復(fù)合物引起腎小球腎炎。
可形成腎小球植入抗原的非腎小球抗原可為內(nèi)源性或外源性。例如帶正電荷的非腎小球抗原或抗體，可與腎小球內(nèi)帶負(fù)電荷的成分如基底膜表面的硫酸類肝素、多糖蛋白或系膜細(xì)胞表面的陰離子結(jié)合形成植入抗原。免疫球蛋白，聚合的IgG等大分子物質(zhì)常在系膜內(nèi)沉積與系膜結(jié)合形成植入抗原。此外，細(xì)菌的產(chǎn)物如甲組鏈球菌產(chǎn)生的endostreptosin、病毒、寄生蟲等感染產(chǎn)物和某些藥物都可能與腎小球內(nèi)的成分結(jié)合形成植入抗原。大多數(shù)植入抗原引起的腎小球腎炎，用免疫熒光法檢查可見免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)呈不連續(xù)的顆粒狀熒光（圖12-3右)。
2．循環(huán)免疫復(fù)合物沉積引起循環(huán)免疫復(fù)合物的抗原為非腎小球性，即不屬于腎小球的組成成分。這些抗原可以是外源性的，如感染產(chǎn)物、異種蛋白、藥物等。也可以是內(nèi)源性的，如DNA、甲狀腺球蛋白及腫瘤抗原等。這些抗原在機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的相應(yīng)抗體，對(duì)腎小球的成分無(wú)免疫特異性。抗原抗體在血液循環(huán)內(nèi)結(jié)合，形成抗原抗體復(fù)合物。這些抗原抗體復(fù)合物隨血液流經(jīng)腎時(shí)，在腎小球內(nèi)沉積引起腎小球損傷。應(yīng)用電子顯微鏡可見腎小球內(nèi)有電子致密物質(zhì)沉積。用免疫熒光法檢查可見免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)呈顆粒狀熒光（圖12-6)。
圖12-6 腎小球腎炎循環(huán)免疫復(fù)合物沉積機(jī)制示意圖
○抗原；Y抗體；抗原抗體復(fù)合物
抗原、抗體和免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積的部位與免疫復(fù)合物的大小，抗原、抗體和免疫復(fù)合物的電荷有關(guān)。含大量陽(yáng)離子的抗原容易通過腎小球基底膜，在基底膜外側(cè)上皮細(xì)胞下形成免疫復(fù)合物。含大量陰離子的大分子物質(zhì)不易通過基底膜，往往在內(nèi)皮細(xì)胞下沉積，或被吞噬清除，不引起腎炎。接近中性的分子形成的免疫復(fù)合物往往容易沉積于系膜內(nèi)。此外，抗原和抗體的性質(zhì)，腎小球的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，如電荷、通透性、血液動(dòng)力學(xué)以及系膜細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞的功能等都與免疫復(fù)合物形成的部位和所引起的腎組織病變類型有密切關(guān)系。
以上引起腎炎的兩種途徑，即腎小球原位免疫復(fù)合物形成和循環(huán)免疫復(fù)合物形成并非完全互不相關(guān)。兩者既可單獨(dú)進(jìn)行，也可共同作用引起腎小球腎炎。兩種發(fā)病機(jī)制引起的腎炎都可表現(xiàn)為急性或慢性過程，病變也都可有輕有重。這一方面與抗原和抗體的性質(zhì)、數(shù)量、免疫復(fù)合物沉積的量和持續(xù)的時(shí)間有關(guān)。另方面也取決于機(jī)體的免疫狀態(tài)和反應(yīng)性等內(nèi)在因素。
關(guān)于細(xì)胞免疫在腎小球腎炎發(fā)生中的作用，由于有些病人或?qū)嶒?yàn)性腎炎組織中無(wú)免疫復(fù)合物，但可見巨噬細(xì)胞或淋巴細(xì)胞反應(yīng)，故有人認(rèn)為，這些腎炎的發(fā)生可能與T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫有關(guān)。近年來(lái)有實(shí)驗(yàn)證明，T細(xì)胞可不依賴抗體引起腎炎。
�。ㄈ�)引起腎小球腎炎的介質(zhì)
免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積后，可通過不同的機(jī)制引起腎小球損傷。引起腎小球損傷的主要介質(zhì)包括抗體、補(bǔ)體、中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、血小板、系膜細(xì)胞和凝血系統(tǒng)等。
1．抗體通過各種方式沉積在腎小球內(nèi)的抗體可以在沒有補(bǔ)體或炎癥細(xì)胞的參與下，單獨(dú)引起腎小球損傷。實(shí)驗(yàn)證明豚鼠的一種抗腎小球基底膜抗體和有些不固定補(bǔ)體的抗腎小球上皮細(xì)胞膜的單克隆抗體，可作用于上皮細(xì)胞膜引起上皮細(xì)胞的改變，使上皮細(xì)胞與基底膜脫離或損傷基底膜引起腎炎。
2．補(bǔ)體免疫復(fù)合物結(jié)合并激活補(bǔ)體�；罨a(bǔ)體可通過兩種方式：①吸引中性粒細(xì)胞和②補(bǔ)體的末端成分（C5b～9)引起腎小球損傷。
補(bǔ)體成分C3a，C5a具有過敏毒素作用使血管通透性增加。C3a，C5a和C567具有化學(xué)趨向性可吸引中性粒細(xì)胞。C3b可增強(qiáng)粒細(xì)胞的吞噬作用和促進(jìn)免疫吸附。中性粒細(xì)胞粘附于血管壁，釋放炎癥介質(zhì)尤其是蛋白酶和氧代謝活性產(chǎn)物破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜。
補(bǔ)體的末端成分（C5b～9)形成膜攻擊復(fù)合物可在沒有中性粒細(xì)胞參與下引起腎小球損傷。C5b～9可刺激腎小球臟層上皮細(xì)胞產(chǎn)生氧代謝活性產(chǎn)物和蛋白酶等炎癥介質(zhì)損傷基底膜，并可刺激系膜細(xì)胞產(chǎn)生蛋白酶、氧自由基、白細(xì)胞介素-1和前列腺素等引起腎小球損傷。
3．中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞除通過補(bǔ)體成分的化學(xué)趨向性作用在腎小球聚集引起炎癥外，有些細(xì)胞損傷后釋放的血小板活化因子、血小板源性生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞三烯B4等也具有吸引中性白細(xì)胞的作用。
4．單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞有些腎炎時(shí)腎小球內(nèi)有多數(shù)單核細(xì)胞浸潤(rùn)。活化的單核細(xì)胞可產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)如蛋白酶、白細(xì)胞三烯、前列腺素、IL-1、血小板源性生長(zhǎng)因子和凝血因子等與腎小球炎癥的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。
5．血小板有些腎炎時(shí)通過補(bǔ)體的作用，血小板在腎小球內(nèi)集聚釋放血栓素A2，血小板活化因子，花生四烯酸代謝產(chǎn)物和生長(zhǎng)因子等可促進(jìn)白細(xì)胞釋放蛋白分解酶和促使系膜細(xì)胞增生引起腎小球炎癥。
6．系膜細(xì)胞 在免疫復(fù)合物、補(bǔ)體、C5b～9、內(nèi)毒素和生長(zhǎng)因子等作用下，系膜細(xì)胞增生并被活化�；罨南的ぜ�(xì)胞可產(chǎn)生許多炎癥介質(zhì)如蛋白酶，氧代謝活性產(chǎn)物，IL-1及生長(zhǎng)因子等可不依賴中性粒細(xì)胞引起腎小球炎癥。
7．凝血系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，基底膜膠原暴露激活Ⅻ因子�；罨蘑蜃涌杉せ钅到y(tǒng)、激肽系統(tǒng)及纖維蛋白溶酶系統(tǒng)引起炎癥。此外，內(nèi)皮細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的促凝血因子可促使?jié)B入腎球囊的纖維蛋白原凝集，刺激細(xì)胞增生，與腎小球病變的發(fā)展，尤其是新月體的形成有重要關(guān)系。
腎小球腎的分類
腎小球腎炎的命名和分類方法很多，分類的基礎(chǔ)和依據(jù)各不相同，意見也不完全一致。近三十余年來(lái)通過開展腎穿刺活檢，對(duì)腎炎的病理變化和病變發(fā)展過程的認(rèn)識(shí)有了很大提高。腎炎的病理變化與臨床發(fā)展有密切聯(lián)系，腎小球腎炎的病理分類對(duì)臨床治療和預(yù)后有很大幫助，已在各國(guó)普遍應(yīng)用。本節(jié)主要根據(jù)1982年WHO美國(guó)J.Churg教授主持制定的腎小球疾病的病理分類，介紹原發(fā)性腎小球腎炎的主要類型（表12-1)及其特點(diǎn)和病理變化。
表12-1 原發(fā)性腎小球腎炎的分類
| 1．腎小球輕微病變 |
| 2．局灶性/節(jié)段性腎小球硬化 |
| 3．局灶性/節(jié)段性腎小球腎炎 |
| 4．彌漫性腎小球腎炎 |
| （1)膜性腎小球腎炎（膜性腎病) |
| （2)系膜增生性腎小球腎炎 |
| （3)毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 |
| （4)膜性增生性腎小球腎炎（系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎)Ⅰ型及Ⅲ型 |
| （5)致密沉積物性腎小球腎炎（致密沉積物��；膜性增生性腎小球腎炎Ⅱ型) |
| （6)新月體性（毛細(xì)血管外增生性)腎小球腎炎 |
| 5．未分類腎小球腎炎 |
根據(jù)腎炎時(shí)腎組織病變的范圍可將腎小球腎炎分為局灶性和彌漫性。病變累及腎組織中全部或絕大部分腎小球者稱為彌漫性腎小球腎炎；病變僅累及少數(shù)或部分腎小球者稱為局灶性腎小球腎炎。根據(jù)腎小球的病變情況，每個(gè)腎小球的病變可分為球性和節(jié)段性。整個(gè)腎小球皆受累者稱為球性，病變僅累及腎小球的一部分或少數(shù)毛細(xì)血管袢者稱為節(jié)段性。
腎小球腎炎的病變類型較多，臨床表現(xiàn)也不相同。腎炎的病變類型與臨床表現(xiàn)雖有密切關(guān)系，但不完全平行。相似的癥狀可由不同的病變引起，相似的病變也可引起不同的癥狀。此外，腎炎的臨床表現(xiàn)尚與病變的嚴(yán)重程度、發(fā)病機(jī)制、持續(xù)時(shí)間、發(fā)病急緩等都有關(guān)系。一般可將腎炎的臨床表現(xiàn)大致分為以下幾個(gè)類型。
�。�1)急性腎炎綜合征：起病急，常突然出現(xiàn)血尿、程度不同的蛋白尿、少尿、水腫、高血壓，腎小球?yàn)V過率降低。
�。�2)快速進(jìn)行性腎炎綜合征：突然或逐漸出現(xiàn)血尿、少尿、蛋白尿、貧血，快速進(jìn)展為腎功能衰竭。
（3)復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿：起病緩慢或急驟，常表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，可伴有輕度蛋白尿。一般沒有其他腎炎癥狀。
�。�4)慢性腎炎綜合征：起病緩慢，逐漸發(fā)展為慢性腎功能不全，可伴有蛋白尿、血尿和高血壓。
�。�5)腎病綜合征：表現(xiàn)為大量蛋白尿、嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥，并常有高脂血癥。
腎小球腎炎的分類比較復(fù)雜，為了便于理解，現(xiàn)根據(jù)各型腎炎的病變特點(diǎn)簡(jiǎn)介如下。
