| 疾病名稱（英文) | chronic glomerulonephritis |
| 拚音 | MANXINGSHENXIAOQIUSHENYAN |
| 別名 | 中醫(yī)：水腫，虛勞，腰痛，血尿。 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 泌尿系統(tǒng)疾病 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 慢性腎小球腎炎是由多種病因引起的一組漸進(jìn)性、免疫性炎癥性、原發(fā)性腎小球疾病。多具有起病緩慢或隱匿，病情遷延、病程較長(zhǎng)，有不同程度的蛋白尿、血尿及管型尿，伴或不伴水腫、高血壓和不同程度的腎功能減退等臨床特點(diǎn)。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 大多數(shù)慢性腎炎的病因不清楚。急性鏈球菌感染后腎炎遷延不愈病程在1年以上，可轉(zhuǎn)入慢性腎炎。但大部分慢性腎炎并非由急性腎炎遷延而致，其他細(xì)菌及病毒感染亦可引起慢性腎炎。慢性腎炎大部分是免疫復(fù)合物疾病，可由循環(huán)內(nèi)可溶性免疫復(fù)合物沉積于腎小球，或由腎小球原位的抗原（內(nèi)源或外源)與抗體形成而激活補(bǔ)體，引起組織損傷。也可不通過免疫復(fù)合物，而由沉積于小球局部的細(xì)菌毒素、代謝產(chǎn)物等通過“旁路系統(tǒng)”激活補(bǔ)體，從而引起一系列的炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致腎炎。繼局部免疫反應(yīng)之后，非免疫介導(dǎo)的腎臟損害在慢性腎炎的發(fā)生與發(fā)展中亦可能起很重要的作用。根據(jù)目前研究結(jié)果提示：①腎小球病變能引起腎內(nèi)動(dòng)脈硬化，加重腎實(shí)質(zhì)缺血性損害。②腎血流動(dòng)力學(xué)代償性改變引起腎小球損害。③腎性高血壓可引起腎小球結(jié)構(gòu)和功能的改變。④腎小球系膜的超負(fù)荷狀態(tài)可引起系膜區(qū)（基質(zhì)及細(xì)胞)增殖，終至硬化。 |
| 中醫(yī)病因 | 慢性腎炎的病因，根據(jù)中醫(yī)文獻(xiàn)中的有關(guān)論述，可以歸納為素因、主因、誘因三大類。 1．素因 本病的發(fā)生多由于外邪侵襲，內(nèi)傷脾腎，但外因必須通過內(nèi)因而起作用，因此脾腎虛損實(shí)為本病的素因。 2．主因 外界氣候的寒冷、潮濕，可以引起身體沉重，腹大脛腫。在五行中濕屬土，寒屬水，外濕侵襲多能傷脾，寒水外受多致傷腎。另外，脾虛則易有濕邪為患，腎陽(yáng)不足則可寒水泛濫，某些慢性腎炎脾腎陽(yáng)虛而無水腫的患者，故慢性腎炎的主因與風(fēng)、寒、濕有關(guān)。 3．誘因 慢性腎炎一般多屬陰水，故其誘因與酒色、飲食、勞累有關(guān)。慢性腎炎急性發(fā)作者，亦可屬于陽(yáng)水，當(dāng)與外感客邪誘發(fā)有關(guān)。 |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 本病以成人多見，起病時(shí)多在20—40歲間，男性多于女性，約2—3：1。 |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機(jī)理 | |
| 中醫(yī)病機(jī) | 慢性腎炎水腫的病機(jī)主要是與肺、脾、腎三臟及三焦對(duì)水液代謝功能的失調(diào)有關(guān)。因?yàn)槁阅I炎在急性發(fā)作時(shí)，由于風(fēng)邪外襲，肺的治節(jié)、肅降失司，可以出現(xiàn)面部水腫，或加重 原來脾、腎兩虛所引起的水腫；脾虛不能運(yùn)化則水濕貯留也可以水腫；腎虛不能化氣，亦可水濕貯留而腫。三焦為水液運(yùn)行的道路，三焦氣化的正常與否，直接與肺、脾、腎三臟的功能有關(guān)，另外肝主疏泄，肝氣失于條達(dá)，亦可使三焦氣機(jī)塞塞，決瀆無權(quán)，而至水濕內(nèi)停，因此間接也與肝的功能有關(guān)。同時(shí)在臨床上還應(yīng)注意氣、血、水三者的關(guān)系。關(guān)于蛋白尿的病機(jī)：蛋白是人體的精微物質(zhì)，精微物質(zhì)由脾生化，又由腎封藏，因此蛋白尿的形成，實(shí)與脾腎兩臟的虛損密切相關(guān)，脾能升清，脾虛則不能升清，谷氣下流，精微下注；腎主閉藏腎虛則封藏失固，腎氣不固，精微下泄。因此，蛋白尿發(fā)生的機(jī)理，可以從脾腎氣虛，即脾氣下陷，腎氣不固來理解。另外，他臟功能失調(diào)或邪擾腎，亦可影響腎之封藏而致蛋白尿。臨床所見腎性高血壓以肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢者居多，亦有氣陰兩虛肝陽(yáng)上亢者，這是因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023320_77508.shtml" target="_blank">肝腎陰虛，遷延不愈陰損及氣，必然同時(shí)出現(xiàn)脾腎氣虛現(xiàn)象，故見氣陰兩虛，同時(shí)又見肝陽(yáng)上亢，以致眩暈耳鳴。也有一部分腎性高血壓是在脾腎陽(yáng)虛、水濕泛濫的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，這是因?yàn)樗疂裆蠑_清竅以致引起眩暈。有的腎性高血壓加入活血化瘀的治療，可使血壓穩(wěn)定或下降，這是因?yàn)楦螝庥魷⑹栊故车木壒省?慢性腎炎血尿的病因病機(jī)可以概括為熱、虛、瘀三個(gè)方面，其中以陰虛內(nèi)熱為最常見，如屬肝腎陰虛，多因陰虛生內(nèi)熱，以致血熱妄行而出血，隨精微下泄而有血尿；如屬脾腎氣虛者，則是脾不統(tǒng)血，氣不攝血，以致血不歸經(jīng)而出血，隨精微下流而出現(xiàn)血尿。既然已經(jīng)發(fā)生出血?jiǎng)t必有瘀滯，如何處理好止血與活血的關(guān)系，可能有助于血尿的治療。營(yíng)血來源于中焦，當(dāng)慢性腎炎經(jīng)久不愈，脾氣進(jìn)一步虛損時(shí)，由于運(yùn)化失職，生化無權(quán)，必然逐漸發(fā)生貧血；腎藏精，精血同源，由于腎氣失固，精微不斷下泄，故亦必然逐漸產(chǎn)生貧血，因此慢性腎炎經(jīng)久不愈出現(xiàn)貧血者，在一定程度上反映了脾腎虧損的情況。 |
| 病理 | 簡(jiǎn)述幾種常見病理類型。①系膜增殖性腎炎：常見有腎小球系膜細(xì)胞彌漫增殖和基質(zhì)增多。②膜增殖性腎炎：病理顯示有較多新月體形成者預(yù)后差。③局灶性腎小球硬化：由于本病早期病變始于髓旁單位，易造成腎活檢漏診或誤診。④膜性腎病：緩解者使用腎毒性藥物或有損害腎功能因素時(shí)可使病情較快惡化。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 1．本證 下列4個(gè)證型中，凡具備任何3項(xiàng)者即可辨證為該型。 (1)肺腎氣虛：①面浮肢腫，面色萎黃；②少氣乏力；③易感冒；④腰脊酸痛；⑤舌淡、苔白潤(rùn)、有齒痕，脈細(xì)弱。 （2)脾腎陽(yáng)虛：①浮腫明顯，面色晄白；②畏寒肢冷；③腰脊酸痛或脛酸腿軟。足跟痛；④神疲、納呆或便溏；⑤性功能失常（遺精、陽(yáng)萎、早泄)或月經(jīng)失調(diào)；⑥舌嫩淡胖，有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲無力。 （3)肝腎陰虛：①目睛干澀或視物模糊；②頭暈、耳鳴；③五心煩熱，口干咽燥；④腰脊酸痛或夢(mèng)遺或月經(jīng)失調(diào)；⑤舌紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。 （4)氣陰兩虛：①面色無華；②少氣乏力或易感染；③午后低熱或手足心熱；④口干咽燥或長(zhǎng)期咽痛，咽部暗紅；⑤舌質(zhì)偏紅，少苔，脈細(xì)或弱。 2．標(biāo)證凡具備下列任何1項(xiàng)者,即可確定。 （1)外感：有風(fēng)寒或風(fēng)熱。 （2)水濕：全身中度以上水腫或胸腹水。 （3)濕熱：①皮膚癤腫、瘡瘍；②咽喉腫痛；③脘悶納呆，口干不思飲；④小便黃赤、灼熱或澀痛、不利；⑤舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。 （4)血瘀：①面色黧黑或晦暗；②腰痛固定或呈刺涌；③肌膚甲錯(cuò)或肢體麻木；④舌色紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑；⑤脈細(xì)澀；⑥尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)含量升高；⑦血液流變學(xué)檢測(cè)全血粘度、血將粘度升高。 （5)濕濁：①納呆、惡心或嘔吐；②身體因倦或精神萎靡；③血尿素氮、肌酐偏高。 |
| 中醫(yī)診斷 | （1)水腫期：此期病因病機(jī)有虛實(shí)兩方面，實(shí)為風(fēng)邪外侵，水濕內(nèi)停，氣滯血瘀，虛則主在脾腎，可表現(xiàn)為氣陰兩虛，脾腎陽(yáng)虛等。①風(fēng)水相搏：本型多見于慢性腎炎急性發(fā)作者。由于體虛感受風(fēng)邪，邪客肌表內(nèi)舍于肺，肺失宣肅，水道不通，乃致風(fēng)水相搏，風(fēng)遏水阻，泛濫肌膚而發(fā)為水腫。證候：頭面部先腫，繼而遍及全身，水腫按之凹陷，但恢復(fù)較快，水便不利，并伴有惡寒發(fā)熱，骨節(jié)酸沉，咳嗽胸悶，或咽痛，舌淡苔薄，脈浮緊或浮數(shù)，體檢呈腎炎面容，血壓大多數(shù)升高，尿檢有蛋白、血尿、管型尿等。②脾虛濕困：本型多見于慢性腎炎患者病程較長(zhǎng)者，由于水濕內(nèi)停，濕邪困脾，脾氣被遏，則氣傷而運(yùn)化呆滯，由此導(dǎo)致水腫日久不消。證候：面色萎黃或蒼白，腹大脛腫，脘悶腹脹，甚或上泛清水，納少，少氣懶言，神疲乏力，體胖，苔白，脈濡緩，體檢雙下肢指凹性浮腫，甚者伴有腹水。尿檢有大量蛋白尿。血漿白蛋白降低。 ③脾腎陽(yáng)虛：本型多見于慢性腎炎病程日久水腫不退的患者。由于脾陽(yáng)不足，不能制水，腎陽(yáng)虛衰，不能主水，以致水濕泛濫，泛溢肌膚，甚至全身漫腫。證候：全身高度浮腫，甚至胸腹水并見，面色晄白，皮膚發(fā)亮，按之之凹陷恢復(fù)較慢，伴畏寒肢冷，腰酸腿痛，倦怠肢軟，腹脹納差，大便溏薄，舌體胖大而潤(rùn)，苔白滑或膩，脈沉遲無力。④氣滯水停：蓋因水停三焦日久，阻塞氣機(jī)，或因肝郁氣滯，肝失疏泄，皆使氣機(jī)不暢，水道不通，終致氣滯水停而成水腫。證候：除水腫外，必有脹滿較著如膺脹膨大，胸腹?jié)M悶，呼吸急促，四肢腫脹緊迫光亮，小便不利，或有脅痛，舌質(zhì)暗苔白，脈沉弦。⑤濕熱蘊(yùn)結(jié)：由于土壅木郁，三焦氣化不利，水濕內(nèi)蘊(yùn)，積久化熱，熱蒸濕郁，濕熱搏結(jié)，水腫乃成。證候：頭面與下肢浮腫，甚至全身浮腫，皮膚或黃，身熱汗出，口渴不欲飲水，脘腹痞滿，食少納呆，尿黃或呈茶色，淋漓澀涌，大便不爽，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。⑥血瘀停滯：慢性水腫日久不消，邪入絡(luò)脈，以致絡(luò)脈瘀阻，蓋因血能病水，水能病血之故，長(zhǎng)此以往則瘀水互結(jié)互化，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生。證候：病程較長(zhǎng)，水腫皮膚有赤縷血痕，尿血，皮色蒼黯粗糙，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，或見爪甲青紫，脈澀等。⑦陰虛水腫：由于本病病程綿長(zhǎng)，日久傷陰，或過用激素，溫補(bǔ)之品耗傷陰津，加之水腫本身即可傷陰（血管水分有余，而血管內(nèi)水液不足)，故臨床陰虛水腫也頗為常見。證候：水腫口渴，渴不多飲，腰膝酸軟，手足心熱，心煩不寐，面部潮紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 （2)水腫消退期（或從無水腫者)：本期（或無水腫型慢性腎小球腎炎)病機(jī)以正氣虧虛為主要矛盾，根據(jù)正虛不同，臨床常見以下證型。①脾腎氣虛：慢性腎炎發(fā)展至水腫消退階段，脾腎必受所合戕，即使無有水腫者，由于慢性腎炎遷延日久，亦必有脾腎虧虛。證候：面色蒼白或淡黃無華，氣短倦怠，食少納差，食入腹脹，大便溏薄，腰膝酸軟，小便頻數(shù)清長(zhǎng)，夜尿頻多，舌淡胖苔薄，脈沉弱。②脾腎陽(yáng)虛： 慢性腎炎水腫消退階段，并不意味著脾腎陽(yáng)虛病理機(jī)理的撤除。腎陽(yáng)不足，命門火衰，則不能生土；脾陽(yáng)虛衰，久必及腎，終成脾陽(yáng)腎陽(yáng)兩虛。證候：面色晄白，腰膝酸痛，畏寒肢冷，倦怠無力，納差腹脹，便溏，夜尿頻多，舌體胖潤(rùn)，邊有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲無力。水腫時(shí)消時(shí)現(xiàn)。③肝腎陰虛：本證多因溫補(bǔ)脾腎太過，或用激素較長(zhǎng)，日久傷陰所致。證候：面紅煩燥，口干咽燥，渴喜冷飲，腰膝酸軟，手足心熱，目睛干澀，或視物模糊，尿色黃，大便干結(jié)，舌紅少津，脈象細(xì)數(shù)。④氣陰兩虛：氣陰兩虛證是慢性腎炎臨床最常見的證型，主要原因是慢性腎炎一部分病人過多使用激 素治療，激素易致病人出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱，隨著激素的減量，又逐漸轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛證，再者，慢性腎炎病情纏綿反復(fù)，在其病變過程中，氣虛者，日久氣損及陰，腎陰虛者，日久陰損及氣，最終皆可導(dǎo)致氣陰兩虛。陰陽(yáng)兩虛證經(jīng)過治療后，病情好轉(zhuǎn)，也可以轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛證。證候：全身乏力，腰膝酸軟，畏寒或肢冷但手足心熱，口干而不欲飲，納差腹脹，大便先干后稀，小便黃、舌暗紅，舌體胖大則有齒痕，脈沉細(xì)而數(shù)或弦細(xì)。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 慢性腎小球腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn): 1985年第二屆全國(guó)腎臟病學(xué)術(shù)會(huì)議（于南京)討論修正 1.起病緩慢，病情遷延，時(shí)輕時(shí)重，腎功能逐步減退，后期可出現(xiàn)貧血、視網(wǎng)膜病變及尿毒癥。 2.有不同程度的蛋白尿、血尿、水腫及高血壓等表現(xiàn)，輕重不一。 3.病程中可因呼吸道感染等原因誘發(fā)急性發(fā)作，出現(xiàn)類似急性腎炎的表現(xiàn)。也有部分病例可有自動(dòng)緩解期。 4.根據(jù)臨床表現(xiàn)可進(jìn)一步區(qū)分為： （1)普通型：有腎炎的各種癥狀，但無突出表現(xiàn)。 （2)高血壓型：除一般腎炎癥狀外，還有高血壓的突出表現(xiàn)。 （3)急性發(fā)作型：在慢性過程中出現(xiàn)急性腎炎綜合征表現(xiàn)。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 凡具有上述臨床表現(xiàn)，持續(xù)1年以上者，均應(yīng)考慮本病。腎穿刺活組織檢查不僅有助于確診，而且能估計(jì)預(yù)后指導(dǎo)治療。 |
| 發(fā)病 | 在慢性腎炎發(fā)展過程中，常見的加劇因素有：①應(yīng)用腎毒性藥物。②感染：尤其是泌尿道或呼吸道感染。③血流動(dòng)力學(xué)改變：如持續(xù)高血壓或血壓驟降、休克或心力衰竭等。④水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和其他代謝紊亂：如低鈣高磷血癥及甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。⑤妊娠：有大量蛋白尿、高血壓或腎功能減退時(shí)，妊娠可加重腎臟病變，胎兒生長(zhǎng)受影響。⑥其他：任何預(yù)防接種均可加重病情。 |
| 病史 | 有急性鏈球菌感染后腎炎遷延不愈病程在1年以上的病史。 |
| 癥狀 | |
| 體征 | 慢性腎炎由于起病方式不同，故臨床表現(xiàn)也不一，常見的癥狀有水腫、血尿、高血壓，以及全身乏力、食欲不振、頭暈頭痛、腰酸腰痛、面色蒼白等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，甚至消化道出血等。 大部分患者起病隱匿，多以水腫為首發(fā)癥狀，也有以高血壓或乏力、貧血、多尿、夜尿等為首發(fā)癥狀。常有不同程度的蛋白尿、血尿、水腫或高血壓。病情大多進(jìn)展緩慢，逐漸出現(xiàn)腎功能減退；部分患者在疾病過程中因某種因素影響，病情可在短期內(nèi)迅速惡化而進(jìn)入尿毒癥。 臨床上可分為五型：①普通型：最常見。表現(xiàn)為輕至中度蛋白尿（＋—＋＋)，離心尿紅細(xì)胞＞10個(gè)／高倍視野及不同程度管型尿。可伴有輕至中度高血壓和水腫，后期可有腎功能減退。本型進(jìn)展緩慢，可持續(xù)多年。②高血壓型：除上述普通型的表現(xiàn)外，以持續(xù)性中等度以上血壓尤以舒張壓升高為特點(diǎn)。本型常伴心血管損害和眼底改變，腎功能惡化較快。③腎病型（又稱類腎病型)：1985年將本型劃歸腎病綜合征Ⅱ型。突出的臨床表現(xiàn)是大量蛋白尿（＞3．5g/d)，且多為非選擇性蛋白尿；常有中至高度水腫和血漿白蛋白降低（常＜30g／L)；可有高膽固醇血癥（＞6．4mmol／L)。尿沉渣檢查可見有紅細(xì)胞及各種管型。血壓可有輕度持續(xù)增高。腎功能常有輕度損害，多見內(nèi)生肌酐清除率下降。酚紅排泌率減少和血液氮質(zhì)潴留。多伴有不同程度貧血，血沉常增快。本型雖可緩解但常復(fù)發(fā)，招致腎功能緩慢減退。④混合型：同時(shí)具有高血壓型和腎病型表現(xiàn)者可稱混合型。本型多有一定程度之腎功能減退。⑤急性發(fā)作型：在病情相對(duì)穩(wěn)定或緩慢進(jìn)展過程中，由于呼吸道或全身感染、勞累等因素影響，經(jīng)較短潛伏期（多為3—5d，甚至1—2d)，出現(xiàn)類似急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)，血壓常升高，腎功能可有明顯惡化。經(jīng)適當(dāng)處理后，病情可趨向緩解或穩(wěn)定，腎功能可恢復(fù)至或接近急性發(fā)作前水平。但也有腎功能持續(xù)惡化，或經(jīng)多次發(fā)作后進(jìn)入尿毒癥。值得指出，臨床各型之間的區(qū)分不是絕對(duì)的，可相互轉(zhuǎn)化。另外．慢性腎炎患者常有高血壓引起的眼底改變，其中高血壓型及混合型尤為嚴(yán)重。表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)纖曲，動(dòng)靜脈交叉壓迫現(xiàn)象；嚴(yán)重時(shí)可有絮狀物滲出，眼底出血和視乳頭水腫，可影響視力。后者也見于急性發(fā)作型。 |
| 體檢 | （一)浮腫。（二)高血壓。（三)眼底改變動(dòng)：動(dòng)靜脈交叉壓迫明顯。眼底出血、絮狀滲視及神經(jīng)乳頭水腫。 |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | 有一些病理類型如分葉性腎小球腎炎，其小球?yàn)V過率并不降低。在疾病的晚期除小球?yàn)V過率降低外，腎小管功能也受損害，酚紅排泄試驗(yàn)、尿濃縮及稀釋功能都減退，與此同時(shí)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，經(jīng)常有酸中毒，血鈣降低，但很少低血鉀癥。 |
| 血液 | 血紅蛋白:輕度貧血是很常見的，血色素與紅細(xì)胞成比例下降，較嚴(yán)重的貧血只有在腎功能衰竭時(shí)才出現(xiàn)。 |
| 尿 | （一)蛋白尿:中等或中等以上程度的蛋白尿（通常大于2g／日)，是診斷慢性腎炎的主要依據(jù)�；颊叱３１憩F(xiàn)為非選擇性蛋白尿（即尿中出現(xiàn)除白蛋白以外的其他大、中、小分子的蛋白質(zhì))，且常因大量蛋白尿引起水腫，以致出現(xiàn)腎病綜合征的表現(xiàn)。一般患者尿中蛋白量的多少對(duì)預(yù)后并無意義。 （二)血尿:血尿是診斷慢性腎炎的另一主要依據(jù)。目前用相差（位相)顯微鏡檢查，對(duì)血尿的鑒別診斷有很大幫助。相差顯微鏡檢查，90％以上的腎小球源性血尿表現(xiàn)為變（畸)形紅細(xì)胞血 尿；而90％以上的非腎小球源性血尿表現(xiàn)為均一（正常)紅細(xì)胞尿。腎小球源性血尿常伴有中等或中等量以上的蛋白尿。一般來說，尿中紅細(xì)胞增多反映疾病在活動(dòng)期。 慢性腎炎患者的尿改變除蛋白尿和血尿外，尚可有管型尿，且根據(jù)患者蛋白尿的嚴(yán)重程度與腎功能損害程度，可有少尿或多尿的變化，尿比重和尿滲透壓亦隨病情出現(xiàn)變化。 |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 在慢性腎炎的診斷過程中最重要的鑒別診斷為除外腎病綜合征和系統(tǒng)性疾病引起繼發(fā)的腎臟改變。下面簡(jiǎn)述如下： 1．腎病綜合征 大量蛋白尿、高度水腫、低蛋白血癥和高脂血癥是診斷腎病綜合征的主要依據(jù)。慢性腎炎的部分患者，由于大量蛋白尿致低蛋白血癥，可以呈現(xiàn)腎病綜合征的表現(xiàn)。 2．慢性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎晚期可有較大量蛋白尿和高血壓，有時(shí)與慢性腎炎很難鑒別。后者多見于女性，多有泌尿系感染史。腎功能的損害多以腎小管損害為主，可有高氯酸中毒、低磷性腎性骨病，而氮質(zhì)血癥和尿毒癥較輕，且進(jìn)展很慢。靜脈腎盂造影、同位素腎圖及腎掃描有助于診斷。 3．原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害 腎炎多發(fā)生在青壯年，高血壓繼發(fā)腎損害發(fā)生較晚。病史非常重要。是高血壓在先，還是蛋白尿在先，對(duì)鑒別診斷起主要作用。在高血壓繼發(fā)腎臟損害者，尿蛋白的量常較少，罕見有持續(xù)性血尿和紅細(xì)胞管型。而腎功能的損害相形之下較嚴(yán)重。腎穿刺常有助鑒別，有人發(fā)現(xiàn)20％初步診斷為原發(fā)性高血壓者，經(jīng)腎穿刺確診為慢性腎炎。 4．紅斑狼瘡性腎炎 狼瘡腎炎的臨床表現(xiàn)與腎的組織學(xué)改變均可與慢性腎炎相似。不過紅斑狼瘡在女性好發(fā)，且為一系統(tǒng)性疾病，可伴有發(fā)燒、皮疹、關(guān)節(jié)炎等。血細(xì)胞下降，免疫球蛋白增加，并有狼瘡細(xì)胞和抗核抗體。血清補(bǔ)體水平下降。腎臟組織學(xué)檢查可見免疫復(fù)合物廣泛沉著于腎小球各部位，復(fù)合物中1gG免疫熒光染色呈強(qiáng)陽(yáng)性。 5．IgA腎病 IgA腎病好發(fā)于青年男性，發(fā)作性血尿?yàn)槠涮攸c(diǎn)。常在勞累或呼吸道感染后很快（1～4天)出現(xiàn)血尿（鏡下或肉眼)，但多只持續(xù)數(shù)日后即消失或遺留少許紅細(xì)胞，蛋白尿多不明顯。確定診斷常須腎穿刺活體組織檢查以與慢性腎炎鑒別。 6．其他如過敏性紫癜性腎炎、糖尿病毛細(xì)血管間腎小球動(dòng)脈硬化、痛風(fēng)腎、多發(fā)性骨 髓瘤、淀粉樣變累及腎臟等，各有其特點(diǎn)，在診斷慢性腎炎時(shí)，均予以除外。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 1．完全緩解 水腫等癥狀與體征完全消失，尿蛋白檢查持續(xù)陰性，或24小時(shí)尿蛋白定量持續(xù)小于0．2g，高倍鏡下尿紅細(xì)胞消失，尿沉渣計(jì)數(shù)正常，腎功能正常。2．基本緩解 水腫等癥狀與體征基本消失，尿蛋白檢查持續(xù)減少50％以上，高倍鏡下尿紅細(xì)胞不超過3個(gè)，尿沉渣計(jì)數(shù)接近正常。腎功能正常或基本（與正常值相差不超過15％)。 3．好轉(zhuǎn) 水腫等癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn)，尿蛋白持續(xù)減少一個(gè)（＋)，或24小時(shí)尿蛋白定量持續(xù)減少25％以上，高倍鏡下尿紅細(xì)胞不超過5個(gè)，腎功能正常或有改善。 4．無效 臨床表現(xiàn)與上述實(shí)驗(yàn)室檢查均無明顯改善或加重。 |
| 預(yù)后 | 慢性腎小球腎的預(yù)后因各種根底病理類型的不同而有很大的差異。一般來說，高血壓型者預(yù)后較差，普通型及急性發(fā)作型較好，但如有較明顯的高血壓及（或)腎功能損害，則預(yù)后亦不好。 |
| 并發(fā)癥 | 本病常并發(fā)心臟損害，包括心臟擴(kuò)大、心律失常，甚至心力衰竭，主要與高血壓、貧血、動(dòng)脈硬化及水、電解質(zhì)平衡失調(diào)有關(guān)，偶可出現(xiàn)惡性高血壓或高血壓腦病。感染也是常見合并癥，多因患者抵抗力降低所致，以呼吸道、泌尿道感染為常見。 |
| 西醫(yī)治療 | 1．一般治療 對(duì)有水腫、大量蛋白尿和（或)血尿、高血壓、腎功能受損者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)男菹ⅰ?duì)有水腫、高血壓及腎功能差者，注意限制食鹽入量，液體入量亦不宜過多。腎功能不良的慢性腎炎患者，蛋白質(zhì)入量不宜過高。 2．對(duì)癥治療 （1)利尿：有水腫的慢性腎炎患者，常應(yīng)用利尿藥物以減輕癥狀，常用的利尿藥有噻嗪類利尿藥如雙氫克尿噻，亦可與保鉀利尿藥安體舒通或氨苯蝶啶合用。水腫重者可用強(qiáng)利尿劑如速尿等。如水腫嚴(yán)重，血漿白蛋白明顯下降<15g/L（1.5g／dl者，可給以血漿、血漿白蛋白等以提高血漿膠體滲透壓后加用利尿劑以加強(qiáng)利尿效果。 （2)降壓：有高血壓的慢性腎炎患者，往往病情惡化較快。所以控制血壓對(duì)這些患者是非常重要的治療措施。但降壓不宜過快或過低，以防腎血流量迅速減少，加重了腎功能損害。常用的降壓藥物可以聯(lián)合使用。噻嗪類利尿藥或速尿等，對(duì)貯水貯鈉導(dǎo)致血容量擴(kuò)張引起的高血壓有效，還有降低外周血管阻力的作用。血壓較高者可選用利血平、肼苯達(dá)嗪、甲基多巴、可樂寧等。低壓唑及硝普鈉作用快而猛，故應(yīng)慎用。在腎功能差的患者，因硝普鈉排出困難易蓄積中毒，更要慎用。大劑量β受體阻滯劑（如心得安可逐漸加量到100mg／日對(duì)腎素 依賴型高血壓有效。頑固難治的高血壓，可用巰甲丙脯酸（captopril) 12．5～25mg，一日3次，降壓效果明顯。 （3)特殊治療：糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒類藥物仍為目前治療慢性腎炎的主要藥物�？刹捎脧�(qiáng)的松40～60mg／日，頓服或分次服用，6～8周，有效者漸減少用量，每2周減原用量的10％～20％，減量到15～20mg／日時(shí)，可改為隔日服1次的辦法或原量維持一段時(shí)間，以防止反跳，全療程不應(yīng)少于1年�；蚺c鹽酸氮芥靜脈注射合用（1療程總量為1．5～2mg／kg體重，腎功能差者慎用)，或強(qiáng)的松40～60mg／日與環(huán)磷酰胺100～200mg／日（口服或靜脈注射，1療程總量為6～8g，肝功不良者禁用)合用。亦可根據(jù)病性及用藥后的反應(yīng)，先用硫唑嘌呤、長(zhǎng)春新堿或苯丁酸氮芥。抗凝及抗血小板凝集藥物如肝素、潘生丁、阿斯匹林等亦可聯(lián)合應(yīng)用。 |
| 中醫(yī)治療 | 一、辨證分型治療 （1)水腫期：①風(fēng)水相搏：治法：宣肺利水。 方藥：越婢加術(shù)湯合五皮飲加減。藥用陳皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮、牛膝、車前子、麻黃、石膏、白術(shù)。外感風(fēng)寒者和（或)素體陽(yáng)虛者，可用麻黃附子細(xì)辛湯合五皮飲，以溫陽(yáng)解表散寒。外感風(fēng)熱者，加連翹、菊花、荊芥以清熱解表。此為急則治之法，表證去則應(yīng)因證治之。 ②脾虛濕困：治法：健脾利水。 方藥：防己黃芪湯合春澤湯加減。漢防己、生黃芪、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、黨參、桂枝、生姜、大棗。方中以黃芪益氣固表，防己利水濕；白術(shù)、甘草培土勝濕，生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。通過臨床觀察，慢性腎炎普通型和腎病綜合征屬脾虛之證者較為多見，因而應(yīng)用本方的機(jī)會(huì)也較多。據(jù)臨床觀察，藥后患者不僅癥狀改善，部分患者還可見尿蛋白逐漸減少。應(yīng)用本方時(shí)，黃芪量一般小于30g，不宜大量。個(gè)別病例由于黃芪量大，反見尿量減少，水腫加重。對(duì)于腎炎水腫患者，由于肺脾氣虛，表氣不固常自汗出而易感風(fēng)寒者，常以本方合玉屏風(fēng)散，即本方加防風(fēng)。為加強(qiáng)防己黃芪湯的利水消腫作用，常于本方加車前子、懷牛膝。春澤湯是在五苓散化氣利水的基礎(chǔ)上，再加人參以增益氣之力，本方氣味平淡，無壅中之弊，藥后常使尿量增加，而水腫消退。由于本方益氣活血、化氣利水并進(jìn)，故可恢復(fù)正常的水液代謝。 ③脾腎陽(yáng)虛： 治法：溫腎健脾，通陽(yáng)利水。 方藥：偏脾陽(yáng)虛者，用實(shí)脾飲。制附片、干姜、茯苓、白術(shù)、大腹皮、川樸、廣大香、大瓜、甘草、白蔻仁。偏腎陽(yáng)虛者，用真武湯合五皮飲。制附片、干姜、茯苓、白術(shù)、白芍、桑白皮、陳皮、大腹皮、牛膝、車前子。實(shí)脾飲與武湯同為溫陽(yáng)利水之劑，二方相較，實(shí)脾飲重在溫運(yùn)脾陽(yáng)，真武湯主要溫補(bǔ)腎陽(yáng)而利水，臨床運(yùn)用時(shí)當(dāng)細(xì)為分辨，臨床脾腎陽(yáng)虛往往并存，再者，脾陽(yáng)虛，腎陽(yáng)虛，兩者相互影響。臨床治脾不宜忘腎，溫先天以暖后天，治腎不宜忘脾，溫后天以暖先天。故兩方臨床上需結(jié)合化裁，以治脾腎陽(yáng)虛水腫癥。兩方皆為辛溫助陽(yáng)散寒利水之劑，水腫消其大半，則應(yīng)易真武湯為濟(jì)生腎氣丸法，以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，陰中求陽(yáng)�；瘹庑兴�，勿致辛溫劫傷真元。 ④氣滯水停：治法：行氣利水。 方藥：導(dǎo)水茯苓湯加減。茯苓、澤瀉、麥冬、白術(shù)、桑白皮、紫蘇葉（檳榔、木瓜、大腹皮、陳皮、砂仁、木香、燈芯草。本方是行氣利水的代表方劑，主要用于腎炎水腫證屬氣滯壅塞不通，水道因之不利。宗“氣行則水行”之旨，本方行氣與利水并進(jìn)，行氣之中又重在宣降肺氣及疏理脾氣，俾肺得清肅，脾能健運(yùn)，則水濕自去。方中桑白皮清肅肺氣，大腹皮、檳榔寬中導(dǎo)滯；陳皮、砂仁、木香、紫蘇葉，斡旋中焦氣機(jī)；茯苓、澤瀉、燈草淡滲利水；白術(shù)、木瓜燥濕醒脾；麥冬清熱養(yǎng)陰，以防利水傷陰。氣滯水腫者運(yùn)用本方后常使尿量驟增，水腫迅速退。 ⑤濕熱蘊(yùn)結(jié)：治法：清熱利水。 方藥：三仁湯加減。淡竹葉、川樸、滑石、通草、法半夏、白蔻仁。苡仁、杏仁、車前子、白茅根。本方以杏仁升宣肺氣，蔻仁芳香化濕暢口，苡仁滲濕導(dǎo)下；配以半夏、川樸苦溫除濕；通草、滑石、竹葉清利濕熱。共奏宣化暢中，清熱利濕之效。淡竹葉雖利尿作用弱，但增加尿中氯化物的作用較豬苓、黃芪、木通還強(qiáng)。滑石、通草有明顯的利水作用。此處不用疏鑿飲子，八正散清熱利水者，緣慢性腎炎，正氣多虛，不耐損害也，此處取三仁湯芳香清化、使氣清濕去，而無苦寒傷陰敗胃之弊。 ⑥血瘀停滯：治法：活血利水。 方藥：當(dāng)歸芍藥散加減。當(dāng)歸、川芎、赤芍、茯苓、澤瀉、白術(shù)、懷牛膝、車前子。當(dāng)歸芍藥散出自《金匾要略》、是治療瘀血水腫的代表方劑。一是水腫患者有瘀血的指征，如面唇發(fā)黯、舌暗或有瘀斑等；二是女性腎炎水腫者，常有痛經(jīng)及月經(jīng)不調(diào)史，如月經(jīng)后期，量少色暗有塊等。且水腫常于經(jīng)前加重。本方以當(dāng)歸、赤芍、川芎養(yǎng)血調(diào)肝活血；以白術(shù)健脾運(yùn)濕，茯苓、澤瀉滲濕泄?jié)�，如此肝脾兩調(diào)，活血利水并進(jìn)，藥后常瘀血去，腫漸消，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)：當(dāng)歸、川芎、赤芍具有擴(kuò)張血管、抗栓、抗凝的作用；而茯苓、澤瀉具有很好的利尿消腫作用。 ⑦陰虛水腫：治法：養(yǎng)陰利水。 方藥：豬苓湯：豬苓，茯苓、澤瀉、滑石、阿膠、懷牛膝、車前子。豬苓湯為育陰利水的代表方劑，主要適用于濕熱蘊(yùn)結(jié)陰液虧虛者，本方以豬苓、茯苓甘淡利水，澤瀉咸寒滲泄腎濁；滑石利水道；阿膠滋陰清熱；全方共奏滋陰利水之功效。藥理研究證實(shí)：本方具有利尿、調(diào)整機(jī)體內(nèi)水液代謝、改善血液循環(huán)和血液動(dòng)力等功效。低蛋白血癥、水腫甚者，方中可重用阿膠至30g，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有重用阿膠治陰虛水腫的記載，亦可加用鱉甲、龜版等，以滋陰充脈利水。根據(jù)病情需要，有時(shí)可將兩法或三法合用，如導(dǎo)水茯苓湯是宣肺利水與行氣利水合用。有時(shí)是先攻后補(bǔ)，有時(shí)攻補(bǔ)兼施，方能取得較好療效。 （2)水腫消退期:①脾腎氣虛：治法：益氣健脾、固腎攝精。 方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、柴胡、升麻、甘草、菟絲子、山萸、懷牛膝、桑螵蛸。補(bǔ)中益氣湯是調(diào)補(bǔ)脾腎、益氣升陽(yáng)、甘溫除熱的代表方劑。對(duì)于慢性腎炎證屬脾氣虛者，常選用本方。方中黃芪、人參健脾益氣；白術(shù)健脾化濕；陳皮理氣和胃以防補(bǔ)而壅滯；氣血同源，氣虛易致血虛，故用當(dāng)歸以補(bǔ)血。柴胡、升麻益氣升提，甘草調(diào)和諸藥。本方益脾氣而無補(bǔ)腎之功，故加菟絲子、懷牛膝滋補(bǔ)腎精；山萸肉、桑螵蛸溫腎固攝澀精。腎氣虛明顯者，加用水陸二仙丹、藥用金櫻子、芡實(shí)等以補(bǔ)腎固精。氣虛夾瘀者，加桂枝茯苓丸，益氣補(bǔ)腎、活血化瘀。 ②脾腎陽(yáng)虛：治法：溫補(bǔ)脾腎。 方藥：濟(jì)生腎氣湯。生地、丹皮、茯苓、澤瀉、山藥、山萸肉、制附片、肉桂、牛膝、車前子。濟(jì)生腎氣湯是溫補(bǔ)脾腎的常用方劑。該方具有溫補(bǔ)脾腎化氣行水之功。用于慢性腎炎證屬脾腎陽(yáng)虛者，每能取得較好療效。方中以腎氣丸補(bǔ)益腎陽(yáng)，加牛膝、車前子利水滲濕；方中附子不僅溫腎陽(yáng)，而且可助脾陽(yáng)。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)：本方具有擴(kuò)張外周血管。降低血壓、抗炎、利水等功效。若脾陽(yáng)虛明顯者，去肉桂加桂枝、黨參、生姜以辛甘溫脾助腎。 ③肝腎陰虛：治法：滋養(yǎng)肝腎。 方藥：六味地黃湯。生地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉。六味地黃湯是滋補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)方劑，也是當(dāng)代治療腎炎證屬腎陰虧虛公認(rèn)的常用方；方中重用地黃滋養(yǎng)腎陰是為主藥，輔以山萸肉、山藥兼顧肝、脾之陰，以澤瀉、茯苓、丹皮為佐，滲濕瀉火，本方的組成特點(diǎn)是以補(bǔ)為主，補(bǔ)中有瀉，寓瀉于補(bǔ)，通補(bǔ)開合，相輔相成。我們臨床上常以生地易熟地，因?yàn)殛幪撘咨鷥?nèi)熱，生地性寒，在滋陰補(bǔ)腎的同時(shí)，兼具清熱之功，且其滋膩礙胃之弊亦遜于熟地，故選生地較熟地更適宜。生地用量一般為15～30g。如肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，表現(xiàn)為頭暈、脹痛、兩耳轟鳴者，加菊花、枸杞、夏枯草、刺蒺黎，即杞菊地黃丸加夏枯草、刺蒺藜以滋陰平肝；舌燥咽干為主癥者，可用本方加麥冬、五味子、忍冬藤，即麥味地黃丸加忍冬藤；兼夾濕熱者，加石葦、滑石、車前子、白花蛇舌草、白茅根等清利濕熱；兼夾瘀血者，合血府逐瘀湯加減，滋陰補(bǔ)腎，活血化瘀。 ④氣陰兩虛：治法：益氣養(yǎng)陰。 方藥：參芪地黃湯。人參、黃芪、生地、丹皮、生地、山萸肉、茯苓、澤瀉生姜、大棗。參芪地黃湯是治療慢性腎炎證屬氣陰兩虛的常用方劑。本方即六味地黃湯加人參、黃芪而成。方以人參、黃芪益氣健脾，六味地黃湯滋養(yǎng)腎陰，共扶氣陰兩虛之本。 二、食療 （1)鯉魚湯：鮮鯉魚一條，重500g左右，去腸雜，生姜15g，蔥15～30g，米醋30～50ml，水燉，不放鹽，喝湯吃魚，適用于慢性腎炎水腫久久不消者。 （2)玉米須煎劑：玉米須60g（干)，洗凈煎水服，連服6個(gè)月，用于兒童慢性腎炎輕度水腫或尿蛋白不消者。 （3)益母草膏：益母草120g，加水800ml，煎至30ml，4次分服，每日2次。 （4)白果蛋：白果5個(gè)，雞蛋1個(gè)，將蛋殼穿一個(gè)小洞，將白果肉裝入蛋中，用袋封口，在飯鍋上蒸熟，每日吃1～2個(gè)。 （5)芡實(shí)合劑：芡實(shí)30g、白術(shù)10g、茯苓12g、山藥15g、菟絲子24g、金櫻子24g、黃精24g、百合18g。枇杷葉9g。適用于慢性腎炎證屬脾腎氣虛，蛋白尿長(zhǎng)期不消者。尿中蛋白過多者，可加山楂肉15g，有紅細(xì)胞者，可加旱蓮草18g。 |
| 中藥 | |
| 針灸 | 針灸治療慢性腎炎尚無確切報(bào)道，針灸對(duì)改善慢性腎炎的癥狀，諸如水腫、腰痛、蛋白尿等可能有益，但其確切療效，尚有待于今后的深入研究。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 近年來許多中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合工作者通過腎穿刺活檢病理與中醫(yī)辨證的相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)治療慢性腎炎要注意以下幾點(diǎn)：①不同病理類型的腎炎臨床表現(xiàn)各異，中醫(yī)辨證分型也有所不同，如膜性腎病與IgA腎病就有很大的差異。②臨床應(yīng)根據(jù)不同病理類型選擇不同的治療方案。如微小病變對(duì)激素及免疫抑制劑療效較好，但容易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期使用又有明顯的副作用。若同時(shí)配合中醫(yī)藥治療，不但可以提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)，還可能減輕其毒副作用。特別是對(duì)IgA腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜增生性腎炎等西醫(yī)治療較為棘手的慢性腎炎，運(yùn)用滋陰益腎，益氣健脾、清利濕熱、活血化瘀等治則的中醫(yī)藥治療可獲一定的療效。③不同病理類型的慢性腎炎，不但影響其治療效果，而且影響其預(yù)后。如膜增生性腎炎不僅療效較差，而且預(yù)后也不佳。④采用中醫(yī)辨證分型時(shí)，只有將本證和標(biāo)證聯(lián)系起來，方能對(duì)疾病病機(jī)有更完善的認(rèn)識(shí)。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 1．避免受冷、受濕、過度疲勞，以免誘發(fā)慢性腎炎的發(fā)生。 2．預(yù)防感染，以免腎炎病情惡化。 3. 除非病情嚴(yán)重，一般可以適當(dāng)活動(dòng)，以免體力減弱，抵抗力減退。 4．避免使用對(duì)腎臟有毒害作用的藥物。 5．恢復(fù)期要預(yù)防病情反復(fù)，防止外感。 |
| 歷史考證 | 中醫(yī)學(xué)解釋此病的病因：如《醫(yī)宗必讀·水腫脹滿》說：“虛人水腫者，土虛不能制水也，水雖制于脾，實(shí)統(tǒng)于腎，腎本水臟而元陽(yáng)寓焉，命門火衰，既不能自制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰水不從陽(yáng)而精化為水，故水腫之證多屬火衰也”。《金匱要略》有：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，形如水狀，反不渴，水便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，表里冷濕，久久得之”等。《醫(yī)宗必讀·水腫脹滿》說：“凡諸實(shí)證，或六yin外客，或飲食內(nèi)傷，陽(yáng)邪急 促，甚至必暴，每成于數(shù)日之間；若是虛證，或情志多勞，或酒色過度，日積月累，其來由漸，每成于經(jīng)月之后�！薄夺t(yī)學(xué)入門》也說：“陽(yáng)水多外因，涉水冒雨，或兼風(fēng)寒暑氣而見陽(yáng)證；陰水多內(nèi)因，飲水及茶酒過多，或饑飽勞役房欲而見陰證。” |
