診斷
梅毒的診斷檢查應包括病史，體檢，血清試驗，性接觸者調查，病變液體的暗野鏡檢，腦脊液檢查和放射學檢查。
有兩類梅毒血清學試驗(STS)有助于診斷梅毒和其他密螺旋體疾病：用類脂質抗原檢測梅毒反應素的非密螺旋體篩查試驗，包括性病研究實驗室(VDRL)及快速血漿反應素(RPR)試驗。特異性密螺旋體抗體檢測試驗，包括熒光密螺旋體抗體吸收(FTA-ABS)試驗，蒼白密螺旋體抗微量血凝試驗(MHA-TP)和蒼白密螺旋體血凝試驗(TPHA)。
VDRL試驗是一種診斷梅毒的絮狀試驗，該試驗中，病人血清中的反應素抗體(不要與介異變態(tài)反應的反應素抗體混淆)與心磷脂抗原發(fā)生可見反應。很多疾病(如急性肝炎)能使血清反應素增多而產(chǎn)生VDRL反應。試驗的結果分別報告為有反應，弱反應，臨界反應和無反應。有反應和弱反應可視為梅毒抗體陽性。所有有反應和弱反應的VDRL試驗均應經(jīng)一種更特異的密螺旋體試驗證實。反應試驗應該經(jīng)系列稀釋定量。
過篩試驗操作簡便而且花錢不多，但缺乏密螺旋體試驗的特異性，有時可出現(xiàn)生物學假陽性(BFP)結果。BFP反應(其定義為反應素試驗有反應，而對密螺旋體試驗無反應)可能表明為自家免疫或膠原血管性疾病，病毒感染或免疫球蛋白改變的疾病。
在梅毒治療之后反應素定量試驗顯示其效價下降，并在初期梅毒1年內及二期梅毒2年內轉為陰性。初次感染3～6周之后反應素試驗才會呈現(xiàn)陽性。由于下疳通常在此之前發(fā)生，因此早期梅毒血清學試驗陰性不能排除梅毒。若病人有診斷不明的生殖系病損，必須在6周中反應素試驗陰性才能排除梅毒。通常在3～4周內密螺旋體試驗可呈現(xiàn)陽性，即使經(jīng)有效治療，仍可保持陽性多年。
暗視野鏡檢時，光線斜照，通過玻片，使受到光照的螺旋體在暗背景中呈現(xiàn)為光亮的，活動的密螺圈。梅毒螺旋體必須在形態(tài)學上與非致病性螺旋體區(qū)別，后者可能只是正常菌群中的一部分，特別是口腔中的正常菌群。除1年內有傳染性的病例外，在治療前均應作腦脊液檢查，以排除神經(jīng)梅毒。通常要作細胞計數(shù)和分類，總蛋白測定，VDRL試驗或其他非特異性(反應素)血清學試驗。而腦脊液作密螺旋體試驗是沒有幫助的。
初期梅毒的診斷 下疳滲出物在暗視野檢查時發(fā)現(xiàn)蒼白密螺旋體可確診。若初次檢查陰性，應重復檢查，并作STS。淋巴結受累的病人，淋巴結穿刺抽吸物中可找到蒼白密螺旋體。
生殖器潰瘍的鑒別診斷包括：生殖器皰疹，軟下疳，性病淋巴肉芽腫，疥瘡，二期梅毒粘膜斑，糜爛性前庭腺炎，Behcet病，樹膠腫性潰瘍，上皮瘤，腹股溝肉芽腫和外傷。兩種致病體共同感染(如單純皰疹和密螺旋體)并非罕見。(注意：在證實其他原因之前，所有的生殖器潰瘍均應考慮到梅毒)因為梅毒常有可能被忽略，生殖器外的下疳常被誤診。
二期梅毒的診斷 由于梅毒可類似多種皮膚病，故任何尚未確診的皮疹或粘膜病變，特別是病人伴有全身淋巴結病或發(fā)生于梅毒的高危人群時，均應考慮到梅毒。暗視野鏡檢發(fā)現(xiàn)蒼白密螺旋體可確診。STS陰性可排除，因為在二期梅毒該試驗常呈陽性并且反應素抗體的滴度很高。陽性的STS不能確定皮膚病一定是梅毒性的，因為隱性梅毒可與其他皮膚病同時存在。二期梅毒可誤診為藥疹，玫瑰糠疹，風疹，傳染性單核細胞增多癥，多形性紅斑，毛發(fā)紅糠疹或真菌感染。扁平濕疣常誤診為肉贅，痔瘡或增殖性天皰瘡；頭皮病損常誤診為癬或特發(fā)性斑禿；梅毒粘膜可誤診為各種其他病癥。
隱伏期梅毒的診斷 反應素試驗和密螺旋體梅毒血清學試驗長期陽性，而無活動性梅毒病變臨床表現(xiàn)，并能排除其他型梅毒者就可診斷為隱伏期梅毒。腦脊液正常，心臟和主動脈的臨床和X線檢查正常。后天性隱伏期梅毒必須與先天性隱伏期梅毒(參見第260節(jié)新生兒感染)，隱伏性雅司和其他密螺旋體疾病及BFP反應陽性者鑒別。許多病人可無初期或二期癥狀史，故必定假設這些病人在早期是無癥狀者，或者癥狀極輕而被忽略或漏診。
晚期梅毒的診斷 良性三期梅毒的STS常為陽性，但若不作活檢，則與其他炎癥性腫塊或潰瘍難以鑒別。心血管梅毒時，有時因癥狀和體征很典型，而可作出臨床診斷。胸部X線顯示主動脈根部增寬和升主動脈壁的線狀鈣化；體檢時聞及的主動脈第二音呈響亮的音樂鼓聲；心力衰竭；胸痛；和發(fā)作性夜間呼吸困難；可提示為梅毒性主動脈炎。梅毒性主動脈瓣閉鎖不全可無明顯主動脈瓣狹窄。梅毒性動脈瘤可壓迫或侵蝕縱隔腔中的鄰近器官或胸壁而產(chǎn)生癥狀，包括銅聲樣咳嗽和壓迫氣管所致的喘鳴；繼發(fā)于食道壓迫所致的支氣管狹窄或感染；繼發(fā)于喉返神經(jīng)壓迫所致的聲嘶；因擴張的主動脈反復搏動撞擊所致的胸骨，肋骨或脊柱的疼痛性侵蝕。
心臟超聲和放射學檢查以及心電圖和STS檢查可證實診斷。腦脊液也應該檢查，因為可能神經(jīng)梅毒和心血管梅毒同時存在。無癥狀神經(jīng)梅毒時，腦脊液的細胞數(shù)增多，蛋白含量增加，反應素試驗陽性。麻痹性癡呆時，血清密螺旋體試驗陽性。腦脊液常異常，細胞計數(shù)可見淋巴細胞達7～100個/μl，蛋白含量增加，反應素試驗陽性。脊髓癆時，血清密螺旋體試驗常陽性，但反應素過篩試驗可陰性。腦脊液的細胞數(shù)和蛋白含量通常增加，而STS弱陽性。很多晚期梅毒病例的腦脊液可正常。www.med126.com
治療
青霉素為各期梅毒的首選抗生素，為治愈早期傳染性梅毒，其血清中的濃度要求維持在0.03IU/ml6～8日。1次肌內注射240萬u可獲滿意的血濃度達2周(通常每側臀部各注射120萬u)。二期和隱伏期應再加2次240萬u，每次間隔7日，因有時單劑治療后腦脊液中仍可持續(xù)存有密螺旋體�？商娲闹委煼桨高�有，普魯卡因青霉素G60萬u/d肌內注射，連續(xù)10日，但并無特殊優(yōu)點。對青霉素過敏的病人，可用頭孢曲松1g溶解于3.6ml的1%利多卡因中肌內注射，每3日1次，共注射4次，紅霉素或四環(huán)素500mg口服，每6小時1次，連服15日，或強力霉素100mg口服，每日2次，連服14日，但這些藥物的療效還不很了解。后3種藥應在密切監(jiān)督下服用，因為需要病人遵守醫(yī)囑。
初期和二期梅毒的治療 所有有關問題都應該向病人解釋清楚。所有過去3個月(初期梅毒)和1年內(二期梅毒)的性接觸者，都應檢查，治療并告訴他們已被感染而且有傳染性。他們及他們的性伙伴在檢查和完成治療前，應避免發(fā)生性關系。
早期和晚期隱伏期梅毒的治療 應按上述辦法給予青霉素以防止進一步發(fā)展為第三期梅毒。對青霉素耐受不佳的病人，可用上述替代方案中的任何一種，但對它們療效的了解比治療早期梅毒的療效還不明確。
晚期梅毒的治療 良性三期梅毒的治療與隱伏期梅毒的治療相同；對青霉素耐受差而改用紅霉素者，應在3個月后用同樣劑量再給一個療程的紅霉素。
因為超過初期梅毒的病人和同時伴有HIV感染的病人，并發(fā)癥的發(fā)生率增加，故應該常規(guī)檢查是否存在神經(jīng)梅毒和眼梅毒，然后酌情調整治療方案。
心血管梅毒的治療與隱伏期梅毒的治療相同，但普魯卡因青霉素G應總共用21日。
治療神經(jīng)梅毒，用水溶性青霉素2g每4小時靜脈注射1次，共10日，能很好地透入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但難以做到。每天普魯卡因青霉素G60萬u加1g丙磺舒或1g頭孢曲松，肌內或靜脈注射，共14日或阿莫西林3g每日口服2次加丙磺舒，也可獲成功。治療無癥狀神經(jīng)梅毒可預防發(fā)展為有癥狀的神經(jīng)梅毒，但不能逆轉已出現(xiàn)的癥狀。眼梅毒或HIV感染者的神經(jīng)梅毒的治療更為困難。
精神抑制藥口服或肌內注射可有效地控制麻痹性癡呆，有電擊樣疼痛的脊髓癆病人可自由應用鎮(zhèn)痛藥，有時用氨甲酰氮200mg口服，每日3次或4次，可能有幫助。
50%以上早期傳染性梅毒患者，特別是二期梅毒病人，在開始治療后的6～12小時內，可出現(xiàn)Jarisch-Herxheimer反應。該反應表現(xiàn)為全身不適，發(fā)熱，頭痛，出汗，寒戰(zhàn)或梅毒病變的暫時性加劇---通常在24小時消退，并無危險性，但可使病人憂慮。但全身性不全癱或腦脊液白細胞計數(shù)增高的病人很可能發(fā)生Jarisch-Herxheimer反應，有時可引起嚴重疾患，如癲癇發(fā)作或腦卒中。這種反應應在治療前向病人說明。Jarisch-Herxheimer反應可能與對抗生素的過敏反應混淆，若在用對密螺旋體有效的抗生素治療其他疾病時發(fā)生這一反應，則提示可能同時存梅毒。
治療后觀察
治療前應向病人講明反復化驗以證實治愈的重要性。應在1，3，6，12個月作各種檢查和定量反應素試驗，或需更長時間直至反應轉陰。治療成功后，病損迅速愈合，血清滴度下降，反應素試驗通常在9～12個月內轉為陰性。密螺旋體試驗，如FTA-ABS和MHA-TP，通常多年或永久仍保持陽性。觀察1年后應復查腦脊液，若VDRL持續(xù)陽性超過1年，或滴定度開始上升，應考慮給強化復治。血清學和臨床復發(fā)并不常見，但偶可在第6至第9個月出現(xiàn)復發(fā)，以累及神經(jīng)系統(tǒng)為最常見。復發(fā)需用更強力的抗生素復治，但應考慮和檢查再感染的可能性。若治療后2年中，所有的臨床和血清學檢查結果始終令人滿意，則可向病人保證已獲治愈。
應鼓勵所有梅毒病人都作HIV檢查；初期和二期梅毒病人在第1次HIV檢陰性者，應在6個月后復查。
隱伏期梅毒病人應受到監(jiān)控，并在第3，6，12，18和24個月作1次檢查；若STS始終陽性，則應無限期每年檢查1次。預后良好。良性三期梅毒病人應在治療后作定期檢查。心血管梅毒病人則應終生隨訪。無并發(fā)癥的梅毒性主動脈炎病人可有正常的壽命和長期的病程，但梅毒性動脈瘤則預后危重；其癥狀開始后的平均壽命大約只有6個月。對無癥狀的神經(jīng)梅毒，應每6個月檢查1次腦脊液直至維持正常2年。若腦脊液異常，則應每3個月檢查1次直至正常，然后再檢查2年。脊髓癆，盡管給予治療，仍有繼續(xù)發(fā)展的趨向。
