病理生理學(xué):第二節(jié)　水、鈉代謝紊亂

水、鈉代謝紊亂常同時(shí)或先后發(fā)生，關(guān)系密切，通常一起討論，紊亂有各種分類(lèi)方法，為了便于理解，根據(jù)臨床上通常采用的方法分為脫水（包括失鈉)和水中毒進(jìn)行討論。

一、脫水

脫水（dehydration)系指體液容量的明顯減少。脫水按細(xì)胞外液的滲透壓不同可分為三種類(lèi)型。以失水為主者，稱(chēng)為高滲（原發(fā))性脫水；以失鈉為主者，稱(chēng)為低滲（繼發(fā))性脫水；水、鈉各按其在血漿中的含量成比例丟失者，稱(chēng)為等滲性脫水。

（一)高滲性脫水

高滲性脫水（hypertonic dehydration)以失水多于失鈉、血清鈉濃度＞150mmol/L（150mEq/L)、血漿滲透壓＞310mOsm /L為主要特征。

1.原因和機(jī)制

（1).單純失水

①經(jīng)肺失水：任何原因引起的過(guò)度通氣都可使呼吸道粘膜的不感蒸發(fā)加強(qiáng)以致大量失水；

②經(jīng)皮膚失水：例如在發(fā)熱或甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，通過(guò)皮膚的不感蒸發(fā)每日可失水?dāng)?shù)升；

③經(jīng)腎失水：中樞性尿崩癥時(shí)因ADH產(chǎn)生和釋放不足，腎性尿崩癥時(shí)因腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)ADH的反應(yīng)缺乏，故腎臟可排出大量水分。失水發(fā)生在腎單位的最遠(yuǎn)側(cè)部分，亦即在這個(gè)部分以前，大部分鈉離子已經(jīng)被重吸收。因此，病人可排出10～15L的稀釋尿而其中只含幾個(gè)mmol的鈉。

單純失水時(shí)機(jī)體的總鈉含量可以正常。

⑵失水大于失鈉：即低滲液的喪失，見(jiàn)于：

①胃腸道失液：嘔吐和腹瀉時(shí)可能喪失含鈉量低的消化液，如部分嬰幼兒腹瀉的病兒，糞便鈉濃度在60mmol/L以下；

②大量出汗：汗為低滲液；大汗時(shí)每小時(shí)可丟失水分800ml左右。

③經(jīng)腎喪失低滲尿：如反復(fù)靜脈內(nèi)輸注甘露醇、尿素、高滲葡萄糖等時(shí)，可因腎小管液滲透壓增高而引起滲透性利尿，排水多于排鈉。

在這些情況下，機(jī)體既失水，又失鈉，但失水不成比例地多于失鈉。

⑶飲水不足

上述原因在渴感正常的人，在可以得到水喝和能夠喝水的情況下，很少引起高滲性脫水，因?yàn)樵谒�分喪失的早期，血漿滲透壓稍有增高時(shí)，就會(huì)剌激口渴中樞。在喝水后，血漿滲透壓即可恢復(fù)。因此，只有在下述情況才會(huì)發(fā)生明顯的高滲性脫水：①水源斷絕：如沙漠迷路；②不能或不會(huì)飲水：如頻繁嘔吐的病人、昏迷病人、極度衰弱的病人等；③渴感障礙：下丘腦病變可損害口渴中樞；在有些并不引起失語(yǔ)癥的大腦皮質(zhì)腦血管意外的老年病人，也可發(fā)生渴感障礙。

在臨床實(shí)踐中，高滲性脫水的原因常是綜合性的，如嬰幼兒腹瀉時(shí)高滲性脫水的原因除了丟失腸液、入水不足外，還有發(fā)熱出汗，呼吸增快等因素引起的失水過(guò)多。

2.對(duì)機(jī)體的影響

⑴因失水多于失鈉，細(xì)胞外液滲透壓增高，剌激口渴中樞（渴感障礙者除外)，促使患者找水喝。

⑵除尿崩癥患者外，細(xì)胞外液滲透壓增高剌激下丘腦滲透壓感受器而使ADH釋放增多，從而使腎重吸收水增多，尿量減少而比重增高。

⑶細(xì)胞外液滲透壓增高可使?jié)B透壓相對(duì)較低的細(xì)胞內(nèi)液中的水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。以上三點(diǎn)都能使細(xì)胞外液得到水分補(bǔ)充，使?jié)B透壓傾向于回降。

可見(jiàn)，高滲性脫水時(shí)細(xì)胞內(nèi)、外液都有所減少，但因細(xì)胞外液可能從幾方面得到補(bǔ)充，故細(xì)胞外液和血容量的減少不如低滲性脫水時(shí)明顯，發(fā)生休克者也較少。

⑷早期或輕癥患者，由于血容量減少不明顯，醛固酮分泌不增多，故尿中仍有鈉排出，其濃度還可因水重吸收增多而增高；在晚期和重癥病例，可因血容量減少、醛固酮分泌增多而致尿鈉含量減少。

⑸細(xì)胞外液滲透壓增高使腦細(xì)胞脫水時(shí)可引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至導(dǎo)致死亡。腦體積因脫水而顯著縮小時(shí)，顱骨與腦皮質(zhì)之間的血管張力增大，因而可導(dǎo)致靜脈破裂而出現(xiàn)局部腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下出血。

⑹脫水嚴(yán)重的病例，尤其是小兒，由于從皮膚蒸發(fā)的水分減少，散熱受到影響，因而可以發(fā)生脫水熱。

根據(jù)脫水程度可將高滲性脫水分為輕度，中度和重度三級(jí)。①輕度：失水量相當(dāng)于體重的2～5%，患者粘膜干燥，汗少，皮膚彈性減低，口渴，尿量少，尿滲透壓通常＞600mOsm/L，尿比重>1.020（腎臟濃縮功能障礙者如尿崩癥患者等除外)，可出現(xiàn)酸中毒，但不發(fā)生休克，嬰幼兒患者啼哭無(wú)淚，前囪凹陷，眼球張力低下。②中度：失水量相當(dāng)于體重的5～10%。臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重口渴，惡心，腋窩和腹股溝干燥，皮膚彈性缺乏，血液濃縮，心動(dòng)過(guò)速，體位性低血壓，中心靜脈壓下降，表情淡漠，腎功能低下，少尿，血漿肌酐和尿素素氮水平增高，血清鉀濃度可在正常范圍的上限或稍高，尿滲透壓通常大于800mOsm/L，尿比重＞1.025（腎臟濃縮功能障礙者如尿崩癥患者等除外)，發(fā)生酸中毒。③重度：失水量相當(dāng)于體重的10～15%。患者經(jīng)常發(fā)生休克，臨床主要表現(xiàn)有少尿或無(wú)尿，血壓下降，脈搏快而弱。腎臟功能受損害，血漿肌酐和尿素氮上升；血清[K+]升高。代謝性酸中毒通常嚴(yán)重。重度脫水�？蓪�(dǎo)致死亡。脫水程度超過(guò)此界限時(shí)，很少人能夠耐受。

3.防治原則

首先應(yīng)防治原發(fā)疾病，防止某些原因的作用。高滲性脫水時(shí)因血鈉濃度高，故應(yīng)給予5%葡萄糖溶液。高鈉血癥嚴(yán)重者可靜脈內(nèi)注射2.5%或3%葡萄糖溶液。應(yīng)當(dāng)注意，高滲性脫水時(shí)血鈉濃度高，但患者仍有鈉丟失，故還應(yīng)補(bǔ)充一定量的含鈉溶液，以免發(fā)生細(xì)胞外液低滲。

（二)低滲性脫水

低滲性脫水（hypotonic dehydration)以失鈉多于失水，血清鈉濃度＜130mmol/L（＜130mEq/L)，血漿滲透壓280mOsm/L為主要特征。

1.原因和機(jī)制

⑴喪失大量消化液而只補(bǔ)充水分：這是最常見(jiàn)的原因。大多是因嘔吐、腹瀉，部分是因胃、腸吸引術(shù)丟失體液而只補(bǔ)充水分或輸注葡萄糖溶液。

⑵大汗后只補(bǔ)充水分：汗雖為低滲液，但大量出汗也可伴有明顯的鈉丟失（每小時(shí)可丟失30～40mEq左右的鈉)，若只補(bǔ)充水分則可造成細(xì)胞外液低滲。

⑶大面積燒傷：燒傷面積大，大量體液丟失而只補(bǔ)充水時(shí)，可發(fā)生低滲性脫水。

⑷腎性失鈉：可見(jiàn)于以下情況：①水腫患者長(zhǎng)期連續(xù)使用排鈉性利尿劑（如氯噻嗪類(lèi)、速尿及利尿酸等)時(shí)，由于腎單位稀釋段對(duì)鈉的重吸收被抑制，故鈉從尿中大量丟失。如再限制鈉鹽攝入，則鈉的缺乏更為明顯；②急性腎功能衰竭多尿時(shí)期，主要是腎小管液中尿素等溶質(zhì)濃度增高，故可通過(guò)滲透性利尿作用使腎小管上皮細(xì)胞對(duì)鈉、水重吸收減少；③在所謂“失鹽性腎炎”的患者，由于受損的腎小管上皮細(xì)胞對(duì)醛固酮的反應(yīng)性降低，故遠(yuǎn)側(cè)腎小管（近年有人認(rèn)為是集合管)細(xì)胞對(duì)鈉重吸收障礙；④Addison病時(shí)，主要是因?yàn)槿┕掏�分泌減少，故腎小管對(duì)鈉重吸收減少。對(duì)上述些經(jīng)腎失鈉的病人，如果只補(bǔ)充水分而忽略了補(bǔ)鈉鹽，就可能引起低滲性脫水。

由此可見(jiàn)，低滲性脫水的發(fā)生，往往與措施不當(dāng)（失鈉后只補(bǔ)水而不補(bǔ)充鈉)有關(guān)。這一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)引起充分的注意。但是，也必須指出，即使沒(méi)有這些不適當(dāng)?shù)拇胧�，大量體液丟失本身也可以使有些患者發(fā)生低滲性脫水。這是因?yàn)榇罅矿w液丟失所致的細(xì)胞外液容量的顯著減少，可通過(guò)對(duì)容量感受器的剌激而引起ADH分泌增多，結(jié)果是腎臟重吸收水分增加，因而引起細(xì)胞外液低滲（低滲性脫水)。

2.對(duì)機(jī)體的影響

在細(xì)胞外液容量尚末減少時(shí)，由于細(xì)胞外液滲透壓降低，ADH分泌減少，故腎小管上皮細(xì)胞對(duì)水重吸收減少而導(dǎo)致腎臟排出的水分增多。因此，早期患者可排出較多的低滲尿。水分排出的增多一方面可使細(xì)胞外液容量進(jìn)一步減縮，因而可使患者傾向于發(fā)生休克，另一方面可使細(xì)胞外液滲透壓得到一定程度的恢復(fù)，因而又具有一定的代償意義。如果細(xì)胞外液的滲透壓仍然得不到恢復(fù)，則細(xì)胞外液可向滲透壓相對(duì)較高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，故細(xì)胞內(nèi)液并無(wú)丟失而細(xì)胞外液量則顯著減少，患者易發(fā)生休克，這是本型脫水的主要特點(diǎn)。此外由于血鈉濃度低，致密斑（位于遠(yuǎn)曲小管起始部)的鈉負(fù)荷減輕。故腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的活性增強(qiáng)，醛酮分泌增多，因而可使腎小管上皮細(xì)胞對(duì)鈉的重吸收增強(qiáng)，尿中Na+或Cl-排出減少。腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)也與細(xì)胞外液特別是有效循環(huán)血量減少，以致腎臟入球小動(dòng)脈壓力降低、牽張感受器被興奮，從而使腎素釋放增多有關(guān)。

當(dāng)脫水進(jìn)一步發(fā)展以致細(xì)胞外液容量嚴(yán)重不足時(shí)，又可因容量感受器受剌激而使ADH分泌增多，從而使腎臟重吸收水分增多，其結(jié)果是一方面在一定程度上維持細(xì)胞外液容量，使之不致過(guò)分減少，另一方面則又可使細(xì)胞外液滲透壓降低，從而促使水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

在臨床上，伴隨著休克傾向的出現(xiàn)，患者往往有靜脈塌陷、動(dòng)脈血壓降低、脈搏細(xì)速、四肢厥冷、尿量減少，氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。由于細(xì)胞外液特別是細(xì)胞間液顯著減少，因而患者皮膚彈性喪失，眼窩和嬰兒囟門(mén)內(nèi)陷。

根據(jù)缺鈉程度和臨床癥狀，也可將低滲性脫水分為三度：①輕度：相當(dāng)于成人每公斤體重缺失氯化鈉0.5g�；颊叱８衅７Α㈩^暈，直立時(shí)可發(fā)生昏倒（昏厥)，尿中氯化鈉很少或缺如；②中度：每公斤體重缺失氯化鈉0.5g～0.75g。此時(shí)患者可有厭食、惡心嘔吐、視力模糊、收縮壓輕度降低、起立時(shí)昏倒、心率加快、脈搏細(xì)弱、皮膚彈性減弱、面容消瘦等表現(xiàn)；③重度：每公斤體重缺失氯化鈉0.75g～1.25g，患者可有表情淡漠、木僵等神經(jīng)癥狀。最后發(fā)生昏迷，關(guān)m.quanxiangyun.cn/shouyi/有嚴(yán)重休克。

3.防治原則

除去除原因（如停用利尿藥)、防治原發(fā)疾病外，一般應(yīng)用等滲氯化鈉溶液及時(shí)m.quanxiangyun.cn補(bǔ)足血管內(nèi)容量即可達(dá)到治療目的。如已發(fā)生休克，要及時(shí)積極搶救。

（三)等滲性脫水

水與鈉按其在正常血漿中的濃度成比例丟失時(shí)，可引起等滲性脫水（isotonicdehydration)。即使是不按比例丟失，但脫水后經(jīng)過(guò)機(jī)體調(diào)節(jié)。血鈉濃度仍維持在130～145mmol/L，滲透壓仍保持在280～310mOsm/L者，亦屬等滲性脫水。

1.原因及機(jī)制

⑴小腸液?jiǎn)适В簭氖�二指腸到回盲部的所有小腸分泌液以及膽汁和胰液的鈉濃度都在120～140mmol/L之間。因此，小腸炎所致的腹瀉、小腸瘺、小腸梗阻等可引起等滲體液的喪失。

⑵大量胸水和腹水形成等。

2.對(duì)機(jī)體的影響

細(xì)胞外液容量減少而滲透壓在正常范圍，故細(xì)胞內(nèi)外液之間維持了水的平衡，細(xì)胞內(nèi)液容量無(wú)明顯變化。血容量減少又可通過(guò)醛固酮和ADH的增多而使腎對(duì)鈉、水的重吸收增加，因而細(xì)胞外液得到一定的補(bǔ)充，同時(shí)尿鈉含量減少，尿比重增高。如血容量減少得迅速而嚴(yán)重，患者也可發(fā)生休克。

如不予及時(shí)處理，則可通過(guò)不感蒸發(fā)繼續(xù)喪失水分而轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如只補(bǔ)充水分而不補(bǔ)鈉鹽，又可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。（三型脫水的比較見(jiàn)表5-1)。

3.防治原則

防治原發(fā)病，輸注滲透壓偏低的氯化鈉溶液，其滲透壓以等滲溶液滲透壓的1/2～2/3為宜。

表5-1 三 型 脫 水 的 比 較

二、水中毒

正常人攝入較多的水時(shí)，由于神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)作用�？蓪Ⅲw內(nèi)多余的水很快經(jīng)由腎臟排出，故不致發(fā)生水潴留，更不會(huì)發(fā)生水中毒（Water intoxication)。但給處在ADH分泌過(guò)多或腎臟排水功能低下的患者輸入過(guò)多的水分時(shí)，則可引起水在體內(nèi)潴留，并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和體征，即出現(xiàn)所謂水中毒。

（一)原因

1.ADH分泌過(guò)多　由于ADH是具有促進(jìn)腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞重吸收水的作用，故各種原因引起的ADH分泌過(guò)多，均可使水分經(jīng)腎排出減少，從而使機(jī)體易于發(fā)生水中毒。

ADH分泌過(guò)多的原因可歸納為下列幾個(gè)方面；

⑴ADH分泌異常增多綜合征（Syndrome lf inappropriate ADH secretion，SIADH)：見(jiàn)于以下疾病的某些病例：①惡性腫瘤：如肺燕麥細(xì)胞癌、胰腺癌、何杰金氏病以及淋巴肉瘤等；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾�。喝缒X腫瘤、腦膿腫、硬腦膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管血栓形成、病毒性或細(xì)菌性腦炎、細(xì)菌性或結(jié)核性腦膜炎以及早老性癡呆等；③肺疾患：如肺結(jié)核、肺膿腫、病毒性及細(xì)菌性肺炎等。

經(jīng)生物鑒定或放射免疫法測(cè)定，發(fā)現(xiàn)上述疾病患者血清、尿及癌組織（尤其是肺燕麥細(xì)胞癌)提取液中ADH或ADH樣物質(zhì)增多。SIADH可能是由于這些腫瘤形成并釋出較多的類(lèi)似ADH的多肽類(lèi)物質(zhì)�；蛘呤怯捎谀承┎∽冎苯迂菁は虑鹉X，使之分泌ADH過(guò)多所致。

⑵藥物：促進(jìn)ADH釋放和/或使其作用增強(qiáng)的藥物有異丙腎上腺素、嗎啡和撲熱息痛等。抗利尿但其機(jī)制未明者有環(huán)磷酰胺，阿米替林（amitriptyline)和氟奮乃靜等。

⑶各種原因所致的應(yīng)激：見(jiàn)于手術(shù)，創(chuàng)傷及強(qiáng)烈精神剌激等時(shí)。正常狀態(tài)下，副交感神經(jīng)興奮有抑制ADH分泌的作用；應(yīng)激時(shí)交感神經(jīng)興奮而副交感神經(jīng)受抑制從而解除副交感神經(jīng)對(duì)ADH分泌的抑制，結(jié)果是ADH分泌增多而易引致水中毒。

⑷有效循環(huán)血容量減少：左心房?jī)?nèi)膜下有容量（牽張)感受器，經(jīng)迷走神經(jīng)與下丘腦聯(lián)系。血容量過(guò)多時(shí)左心房擴(kuò)張，這種感受器就受剌激而興奮，傳入沖動(dòng)沿迷走神經(jīng)到達(dá)下丘腦后，可使ADH釋放減少。有效循環(huán)血容量減少（如休克等)時(shí)，從左心房傳至下丘腦抑制ADH釋放的沖動(dòng)減少，故ADH分泌增多；如果此時(shí)輸液過(guò)快過(guò)多可導(dǎo)致水中毒。

⑸腎上腺皮質(zhì)功能低下：腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)下丘腦分泌ADH具有抑制作用。腎上腺皮質(zhì)功能低下時(shí)，由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，對(duì)下丘腦分泌ADH的抑制作用也就減弱，因而ADH分泌增多。如果此時(shí)大量進(jìn)水可發(fā)生水中毒。

2.腎排水功能不足　在急慢性腎功能不全少尿期，因腎臟排水功能急劇降低，如果入水量不加限制，則可引起水在體內(nèi)潴留；嚴(yán)重心力衰竭或肝硬變時(shí)，由于有效循環(huán)血量和腎血流量減少，腎臟排水也明顯減少，若增加水負(fù)荷亦易引起水中毒。

3.低滲性脫水晚期由于胞外液低滲，細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。可造成細(xì)胞內(nèi)水腫，如此時(shí)輸入大量水分就可引起水中毒。

（二)對(duì)機(jī)體的影響

細(xì)胞外液因水過(guò)多而被稀釋?zhuān)�故血鈉濃度降低，滲透壓下降。加之腎臟不能將過(guò)多的水分及時(shí)排出，水分乃向滲透壓相對(duì)高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而引起細(xì)胞水腫，結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)、外液容量均增多而滲透壓都降低。由于細(xì)胞內(nèi)液的容量大于細(xì)胞外液的容量，所以潴留的水分大部分積聚在細(xì)胞內(nèi)，因此在輕度水中毒患者，組織間隙中水潴留的程度尚不足以引起明顯的凹隱性水腫。

急性水中毒時(shí)，由于腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高，故腦癥狀出現(xiàn)最早而且突出，可發(fā)生各種神經(jīng)精神癥狀，如凝視、失語(yǔ)、精神錯(cuò)亂、定向失常、嗜睡、煩躁等并可有視神經(jīng)乳頭水腫，嚴(yán)重者可因發(fā)生腦疝而致呼吸心跳驟停，輕度或慢性水中毒患者，發(fā)病緩慢，癥狀常不明顯，多被原發(fā)病的癥狀、體征所掩蓋，可有嗜睡、頭痛、惡心、嘔吐、軟弱無(wú)力及肌肉攣痛等癥狀。

有人報(bào)道，水中毒時(shí)因細(xì)胞外液容量擴(kuò)大，醛固酮分泌抑制（盡管細(xì)胞外液鈉濃度降低)，故遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉重吸收減弱，從而引起腎持續(xù)性排鈉增多，機(jī)體出現(xiàn)鈉負(fù)平衡。但也有資料表明水中毒時(shí)醛固酮并不減少，反而可以增多，這可能與病因不同有關(guān)。至于尿比重，則主要因ADH增多而較高。

（三)防治原則

首先應(yīng)防治原發(fā)疾患，防止引起水中毒原因作用。輕癥患者在暫停給水后即可自行恢復(fù)。對(duì)于重癥急性水中毒患者，則應(yīng)立即靜脈內(nèi)輸注甘露醇、山梨醇等滲性利尿劑或速尿等強(qiáng)利尿劑以減輕腦細(xì)胞水腫和促進(jìn)體內(nèi)水分的排出。3～5%高滲氯化鈉溶液靜脈滴注可迅速緩解體液的低滲狀態(tài)，但須密切注意，因鈉離子過(guò)多可使細(xì)胞外液容量增大而加重心臟負(fù)荷。