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報名2023年考核試點(diǎn)相關(guān)政策解讀
2023年中西醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試《中醫(yī)經(jīng)典》教材發(fā)布，經(jīng)醫(yī)學(xué)全在線專家校對，發(fā)現(xiàn)以下變化：
免費(fèi)下載：2023中西醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師《中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》變化總結(jié)
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第十五部分 中西醫(yī)
內(nèi)科學(xué)纖維支氣管鏡
總體變化支氣管鏡
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2022年：
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2023年：避免使用受體拮抗劑
要點(diǎn)七 西醫(yī)治療謹(jǐn)慎使用受體拮抗劑
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（一)急性加重期4.控制心律失常（支氣管哮喘是一種由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、t淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞和細(xì)胞成分參與的氣道慢性炎癥性疾病。
2023年變化支氣管哮喘是一種由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、t淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的氣道慢性炎癥性疾病。
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)痰液涂片細(xì)胞在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。 患者出現(xiàn)無痰咳嗽時，可通過“誘導(dǎo)痰技術(shù)”獲取標(biāo)本(即清水漱口后霧化吸取人3%~5%的高滲鹽水，鹽水中可加入有利于排痰的藥物)。 15~20分鐘后有痰液排出)。
2022年：痰液涂片細(xì)胞在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。
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2023年：大劑量吸入激素聯(lián)合治療
細(xì)目三大劑量激素聯(lián)合治療
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支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張癥是指支氣管及其周圍肺組織慢性炎癥損傷管壁
（支氣管擴(kuò)張癥是指支氣管及其周圍肺組織慢性炎癥破壞支氣管壁
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2023年變化根據(jù)病因分為先天性和繼發(fā)性兩種。
)
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年刪除)2023年：刪除“支氣管舒張劑”
細(xì)目五 呼吸衰竭
要點(diǎn)六 診斷（2023年刪除)
2022年：此外，肺功能檢測有助于診斷，但現(xiàn)在往往不易執(zhí)行；胸部影像學(xué)檢查（胸部CT、普通X線胸片等)有助于呼吸衰竭原因的分析。
2023年：此外，肺功能檢測有助于診斷，胸部影像學(xué)檢查（胸部CT、普通X線胸片等)有助于呼吸衰竭原因的分析。
細(xì)目七 肺炎
要點(diǎn)七 鑒別診斷 4.肺癌（2023年變化)
2022年：X線體層
2023年：X射線體層攝影
要點(diǎn)八 西醫(yī)治療（二)病因治療（2023年變化)
2022年：盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的首選治療手段。
2023年：盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的關(guān)鍵治療措施。
細(xì)目八 肺結(jié)核
要點(diǎn)九 西醫(yī)治療(二)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（2023年變化)
2022年：在一般情況下不用糖皮質(zhì)激素治療，因其并無制菌作用
2023年：糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療，因其并無制菌作用，
細(xì)目九 原發(fā)性支氣管肺癌
要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)
2.腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀（2023年變化)
2022年：可產(chǎn)生不規(guī)則鈍痛
2023年：可產(chǎn)生局部鈍痛
要點(diǎn)六 鑒別診斷2.肺炎（2023年增加)
2022年：肺癌阻塞性肺炎表現(xiàn)常與肺炎相似。
2023年：肺癌并發(fā)阻塞性肺炎表現(xiàn)常與肺炎相似。
要點(diǎn)七 西醫(yī)治療
5.分子靶向治療（2023年變化)
2022年：為21世紀(jì)治療惡性腫瘤的熱點(diǎn)和方向。治療肺癌如吉非替尼（易瑞沙，Iressa)、厄勒替尼（Tarceva)、貝伐珠單抗（Avastin)等藥物。
2023年：可以選擇性地從分子水平逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞惡性生物學(xué)行為，達(dá)到抑制腫瘤生長甚至使腫瘤消退的目的，主要用于非小細(xì)胞肺癌中的腺癌的治療，常用藥物有吉非替尼（易瑞沙，Iressa)、厄勒替尼（Tarceva)、貝伐珠單抗（Avastin)等。
第二單元 循環(huán)系統(tǒng)疾病
細(xì)目一 急性心力衰竭
要點(diǎn)二 臨床表現(xiàn)
（三)早期表現(xiàn)（2023年變化)
2022年：繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭拾高頭部等
2023年：繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、平臥位時需用枕頭拾高頭部等
要點(diǎn)三 診斷（一)
急性心衰診斷1.急性左心衰竭（2023年變化)
2022年：常見臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克。
2023年：常見的臨床表現(xiàn)是呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性體克。
要點(diǎn)四 西醫(yī)治療
（一)治療原則和治療目標(biāo)2.治療目標(biāo)
（2)緩解各種嚴(yán)重癥狀：（2023年刪減)
2022年：低氧血癥和呼吸困難（不同方式吸氧)；胸痛和焦慮（嗎啡)；呼吸道痙攣（支氣管解痙藥物)；淤血癥狀（利尿劑)。
2023年：低氧血癥和呼吸困難；胸痛和焦慮；呼吸道痙孿；淤血癥狀。
（3)穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：（2023年增加)
2022年：維持收縮壓在90mmHg
2023年：維持收縮壓在90mmHg水平
細(xì)目二 慢性心力衰竭
要點(diǎn)五 輔助檢查（三)超聲心動圖（2023年變化)
2022年：1.了解心臟結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變
2023年：1.評估心臟結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變
要點(diǎn)七鑒別診斷
（一)左心衰竭鑒別診斷
1.呼吸困難（3)其他（2023年變化)
2022年：D-D二聚體
2023年：D-二聚體
細(xì)目三 心律失常概述
要點(diǎn)二 心律失常的發(fā)病機(jī)制（2023年變化)
2022年：心律失常發(fā)生有多種不同機(jī)制，主要包括激動形成異常、激動傳導(dǎo)異�；蚨呒嬗兄�。1.異常激動形成…2.激動傳導(dǎo)異常
2023年：心律失常發(fā)生有多種不同機(jī)制，主要包括電沖動形成異常、電沖動傳導(dǎo)異�；蚨呒嬗兄�。1.異常電沖動形成…2.電沖動傳導(dǎo)的異常
細(xì)目四 快速性心律失常
要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)（2023年變化)
2022年：3.心房纖顫
2023年：3.心房顫動
細(xì)目五 緩慢性心律失常
要點(diǎn)一西醫(yī)病因、病理
（一)病因1.竇性心動過緩（2023年變化)
2022年：①生理狀況：…②病理狀況
2023年：①生理因素：…②病理因素
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要點(diǎn)一 西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制、病理
（三)病理改變（2023年增加)
2023年：5.主動脈夾層 血壓持續(xù)升高可導(dǎo)致主動脈夾層動脈瘤的形成，血壓急驟變化可發(fā)生破裂，是臨床急危癥預(yù)后兇險。
要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)
（四)并發(fā)癥（2023年變化)
2022年：4.其他心力衰竭，參閱第二單元細(xì)目二“慢性心力衰竭”；慢性腎衰竭，參閱第四單元細(xì)目六“慢性腎衰竭”。
2023年：4.心血管病長期持續(xù)血壓升高可導(dǎo)致高血壓心臟病，疾病晚期常并發(fā)心力衰竭；高血壓是動脈粥樣硬化性心臟病獨(dú)立的危險因素，可導(dǎo)致冠心病，表現(xiàn)為心絞痛及心肌梗死；持續(xù)高血壓導(dǎo)致主動脈夾層動脈瘤，發(fā)生破裂時表現(xiàn)為急性胸痛，是臨床急危重癥。
5.腎功能不全長期高血壓可導(dǎo)致腎功能不全即高血壓腎病，晚期可出現(xiàn)尿毒癥。
要點(diǎn)六 鑒別診斷
（三)其他（2023年變化)
2022年：2.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征
2023年：2.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征
細(xì)目八 心絞痛
要點(diǎn)五 診斷
（一)診斷要點(diǎn)（2023年變化)
2022年：2.發(fā)作時典型的心電圖改變；硝酸甘油的療效。
2023年：2.發(fā)作時典型的心電圖改變；硝酸甘油有明顯的緩解療效。
（二)心絞痛分型（2023年新增)
2023年：1.穩(wěn)定型心絞痛（勞力性穩(wěn)定型心絞痛)
要點(diǎn)七 西醫(yī)治療
（—)穩(wěn)定型心絞痛的治療
4.調(diào)脂治療（2023年變化)
2022年：對于極高�；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標(biāo)為LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl)也是合理的
2023年：對于極高�；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標(biāo)為LDL-C<1.80mmol/L（70mg/dl)也是合理的
細(xì)目九 心肌梗死
概念（2023年刪除)
2022年：按全球統(tǒng)一定義
要點(diǎn)七 鑒別診斷
（四)抗栓治療
2.抗凝治療（2023年新增)
2023年：（2)低分子量肝素：是目前主要的抗凝藥物。
（五)抗心肌缺血
6.他汀類藥物（2023年新增)
2023年：極高�；颊邞�(yīng)控制在1.80mmolL（70mg/dl)以下。
（七)并發(fā)癥及處理
2.心源性休克
1.擴(kuò)容（2023年變化)
2022年：擴(kuò)容治療是關(guān)鍵
2023年：擴(kuò)容是關(guān)鍵性的治療措施
細(xì)目十 心臟瓣膜病
要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥
（一)臨床表現(xiàn)
（2)體征（2023年刪除)
2022年：格雷厄姆·撕蒂爾
要點(diǎn)四輔助檢查
（三)超聲心電圖
1.二尖瓣狹窄（2023年刪除)
2022年：測繪二尖瓣口面積
細(xì)目十一 感染性心內(nèi)膜炎
（2023年變化)
2022年：臨床特點(diǎn)是發(fā)熱、心臟雜音、栓塞現(xiàn)象和血培養(yǎng)陽性等。
2023年：臨床特點(diǎn)是發(fā)熱、心臟雜音、栓塞和血培養(yǎng)病原菌陽性等。
要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥
（一)臨床表現(xiàn)
1.發(fā)熱（2023年變化)
2022年：可有“弛張性”中等度發(fā)熱，一般＜39℃，午后和晚上高。
2023年：呈弛張熱，一般為中等度發(fā)熱，多數(shù)情況下，＜39℃，體溫多于午后開始升高。
要點(diǎn)七 西醫(yī)治療
（二)治療措施
（3)藥物治療
2)栓塞的預(yù)防（2023年變化)
2022年：對于有心房顫動或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險且沒有禁忌證的患者口服阿司匹林75～100mg/d，預(yù)防附壁血栓形成。對于已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長期抗凝治療，口服華法林，調(diào)節(jié)劑量使國際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR)保持在2.0～2.5。
2023年：對于有心房顫動或深靜脈血栓形成等發(fā)生栓塞性疾病風(fēng)險且沒有禁忌證的患者口服腸溶阿司匹林75～100mg/d，預(yù)防附壁血栓形成。對于已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長期抗凝治療，口服華法林，調(diào)節(jié)劑量使國際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR)保持在2.0～2.5，或口服利伐沙班、達(dá)比加群酯等新型抗凝藥。
（4)非藥物治療
1)猝死的預(yù)防（2023年變化)
2022年：室性心律失常和猝死是常見癥狀
2023年：室性心律失常和猝死是危急狀態(tài)，可導(dǎo)致患者死亡
2.肥厚型心肌病
（2)藥物療法
2)無癥狀HCM患者治療（2023年變化)
2022年：建議服用β受體拮抗劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，小到中等劑量。普萘洛爾、美托洛爾等25～50mg/d。地爾硫?30～90mg/d,維拉帕米240～480mg/d，緩釋片更好。
2023年：建議服用β受體拮抗劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，小到中等劑量。美托洛爾等25～50mg/d。地爾硫?30～90mg/d,維拉帕米240～480mg/d，優(yōu)先選擇緩釋片。
細(xì)目十三 病毒性心肌炎
要點(diǎn)七 西醫(yī)治療
6.并發(fā)癥的治療
（1)心律失常（2023年變化)
2022年：①如期前收縮頻繁或快速性心律失常，可選用抗心律失常藥物治療，
④如并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)損害而引起暈厥或低血壓者，則需要電起搏，安放臨時人工心臟起搏器幫助患者渡過急性期。
2023年：①如期前收縮頻繁或有其他快速性心律失常，可選用抗心律失常藥物治療，
④如并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)損害而引起嚴(yán)重心動過緩導(dǎo)致暈厥或低血壓者，則需要安放臨時人工心臟起搏器幫助患者渡過急性期。
第三單元 消化系統(tǒng)疾病
細(xì)目一 慢性胃炎
要點(diǎn)七 西醫(yī)治療（2023年變化)
2022年：2.不良癥狀的治療
2023年：2.對癥治療
細(xì)目二 消化性潰瘍
要點(diǎn)五 診斷（2023年增加)
2022年：1.長期反復(fù)發(fā)生的周期性、節(jié)律性慢性上腹部疼痛，應(yīng)用制酸藥物可緩解。
2023年：1.長期反復(fù)發(fā)生的周期性、節(jié)律性慢性上腹部疼痛，應(yīng)用制酸藥物可緩解，是診斷的重要線索。
要點(diǎn)七 西醫(yī)治療
1.一般治療（2023年變化)
2022年：避免服用對胃腸黏膜有損害藥物。
2023年：慎用或禁用對胃腸黏膜有損害藥物。
2.根除幽門螺桿菌（2023年變化)
2022年：多主張聯(lián)合用藥，目前推薦方案有三聯(lián)療法（表15-3-2-1)或四聯(lián)療法（四聯(lián)療法為質(zhì)子泵抑制劑與鉍劑合用，再加上任意兩種抗生素)。
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細(xì)目三 上消化道出血
要點(diǎn)一 西醫(yī)病因
1.上消化道疾病（2023年變化)
2022年：②胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、胃泌素瘤、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃血管異常、其他腫瘤、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、十二指腸憩室炎、急性糜爛性十二指腸炎、胃手術(shù)后病變等，其中消化性潰瘍是上消化道出血的主要原因。
2023年：②胃十二指腸疾�。合詽�、胃泌素瘤、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃血管病變、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、十二指腸憩室炎、急性糜爛性十二指腸炎、胃手術(shù)后病變等，其中消化性潰瘍是上消化道出血的主要原因。
細(xì)目六 原發(fā)性肝癌
要點(diǎn)四 輔助檢查
5.肝動脈造影（2023年變化)
2022年：常用診斷小肝癌，有一定創(chuàng)傷性，不列為首選。
2023年：常用于診斷小肝癌，有一定的創(chuàng)傷性，不作為首選的診斷性檢查。
細(xì)目七 肝硬化
要點(diǎn)四 輔助檢查（2023年變化)
2022年：1.血常規(guī)
2023年：1.血液一般檢查
3.肝功能檢查（2023年變化)
2022年：肝功能很復(fù)雜，臨床試驗(yàn)方法雖多，但常用的每種試驗(yàn)，只能反映肝功能的某一個側(cè)面，故應(yīng)進(jìn)行多個側(cè)面試驗(yàn)并結(jié)合臨床綜合分析判斷
2023年：肝功能很復(fù)雜，臨床檢測指標(biāo)雖多，但常用的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，只能反映肝功能的某一個側(cè)面，故應(yīng)進(jìn)行多個側(cè)面的檢測并結(jié)合臨床綜合分析判斷
要點(diǎn)五 診斷
2.次要指征（2023年變化)
2022年：②體征：肝病面容，可見多個蜘蛛痣、肝掌、黃疸、下肢水腫、肝臟質(zhì)地偏硬、脾大、男性乳房發(fā)育。以上化驗(yàn)及體征所列，不必悉備。
2023年：②體征：肝病面容，可見蜘蛛痣、肝掌、黃疸、下肢水腫、肝臟質(zhì)地偏硬、脾大、男性乳房發(fā)育。
細(xì)目二 慢性腎小球腎炎
要點(diǎn)四 輔助檢查
1.尿液檢查（2023年變化)
2022年：尿異常是慢性腎炎的基本標(biāo)志。
2023年：尿檢異常是慢性腎炎的基本標(biāo)志。
要點(diǎn)五 診斷（2023年變化)
2022年：1.起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)可輕可重，或時輕時重。隨著病情發(fā)展，可有腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等情況的出現(xiàn)。
2023年：1.起病緩慢，病情遷延，臨床表現(xiàn)時輕時重。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)腎功能減退、貧血、電解質(zhì)紊亂等。
要點(diǎn)七 西醫(yī)治療
1.積極控制高血壓和減少尿蛋白（2023年變化)
2022年：②對腎素依賴性高血壓應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)，如貝那普利�；蛴醚芫o張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)，如氯沙坦或纈沙坦。③心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，可選用β受體拮抗劑，如阿替洛爾或美托洛爾。
2023年：②對腎素依賴性高血壓應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)，如貝那普利�；蛴醚芫o張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)，如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。③心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，可選用β受體拮抗劑，如比索洛爾或美托洛爾。
2022年：ARB的實(shí)驗(yàn)研究和已有的臨床觀察結(jié)果顯示，它具有與ACEI相似的作用，但不引起持續(xù)干咳。近年來的臨床研究顯示，ARB/CCB單片復(fù)方制劑對慢性腎病微量蛋白尿有較好的效果。
2023年：ARB具有與ACEI相似的作用，但不引起持續(xù)干咳。ARB/CCB單片復(fù)方制劑對慢性腎病微量蛋白尿有較好的效果。
3.應(yīng)用抗血小板聚集藥（2023年變化)
2022年：3.應(yīng)用血小板解聚藥 服用血小板解聚藥，如大劑量雙嘧達(dá)莫（300～400mg/d)、小劑量阿司匹林（40～80mg/d)。對系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎有一定的降尿蛋白作用。
2023年：3.應(yīng)用抗血小板聚集藥 常用大劑量雙嘧達(dá)莫（300～400mg/d)、小劑量腸溶阿司匹林（50～100mg/d)。對系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎有一定的降尿蛋白作用。
細(xì)目三 腎病綜合征
要點(diǎn)七 西醫(yī)治療
（一)治療原則（2023年變化)
2022年：最好能根據(jù)病理類型施治。
2023年：根據(jù)病理類型施治。
（四)免疫調(diào)節(jié)治療
2.細(xì)胞毒藥物
（2023年變化)
2022年：（1)環(huán)磷酰胺：國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物。
2023年：（1)環(huán)磷酰胺：為最常用的細(xì)胞毒藥物。
（2023年刪除)
2022年：(2)鹽酸氮芥：為最早用于治療NS的藥物，治療效果較差，因可引起注射部位血管炎或局部組織壞死，及嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制作用，目前臨床較少應(yīng)用。
細(xì)目四 尿路感染
要點(diǎn)二 易感因素（2023年變化)
2022年：當(dāng)尿路通暢時，尿液可將絕大部分細(xì)菌沖走；
2023年：當(dāng)尿路通暢時，反復(fù)排尿可將絕大部分細(xì)菌沖走；
要點(diǎn)五 臨床表現(xiàn)
（二)腎盂腎炎
1.急性腎盂腎炎
（3)體格檢查（2023年變化)
2022年：體檢時在肋腰點(diǎn)（腰大肌外緣與第12肋交叉點(diǎn))有壓痛，腎區(qū)叩擊痛。
2023年：肋腰點(diǎn)（腰大肌外緣與第12肋交叉點(diǎn))有壓痛，腎區(qū)叩擊痛陽性。
要點(diǎn)七 診斷
（二)尿路感染的定位診斷
3.慢性腎盂腎炎的診斷（2023年變化)
2022年：影像學(xué)檢查見腎外形不規(guī)則或腎盂腎盞變形
2023年：超聲或影像學(xué)檢查見腎外形不規(guī)則或腎盂腎盞變形
要點(diǎn)九 西醫(yī)治療
（一)一般治療
2.堿化尿液（2023年增加)
2022年：多用碳酸氫鈉1.0g，每日3次。
2023年：多用碳酸氫鈉1.0g，每日3次口服。
（二)抗感染治療
1.急性膀胱炎（2023年變化)
2022年：其他藥物如阿莫西林、頭孢菌素類、喹諾酮類也可以選用，療程一般為3～7天，不推薦喹諾酮類中的英西沙星，因?yàn)樵撍幉荒茉谀蛑羞_(dá)到有效濃度。
2023年：其他藥物如阿莫西林、頭孢菌素類、喹諾酮類也可以選用，療程一般為3～7天。
細(xì)目五 急性腎衰竭
要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)
1.少尿期（2023年變化)
2022年：可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹瀉、消化道出血、高血壓、心力衰竭、意識障礙、抽搐昏迷、嚴(yán)重的酸中毒和電解質(zhì)異常。
2023年：可出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹瀉、消化道出血、高血壓、心力衰竭、意識障礙、抽搐、嚴(yán)重酸中毒和電解質(zhì)紊亂。
細(xì)目六 慢性腎衰竭
（2023年變化)
2022年：慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而致衰竭。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征。
2023年：慢性腎衰竭（chronic renal failure,CRF)是各種慢性腎臟病（CKD)導(dǎo)致腎單位受損，出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能減退，最終衰竭的病理過程，是慢性腎臟病引起腎小球?yàn)V過率下降及相關(guān)代謝紊亂的臨床綜合征。慢性腎衰竭終末期即尿毒癥。
要點(diǎn)一 西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制
（一)病因（2023年變化)
2022年：慢性腎衰竭的病因主要有糖尿病腎病、高血壓。
2023年：慢性腎衰竭的病因主要有原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓等。
2022年：在發(fā)達(dá)國家，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、原發(fā)性腎小球腎炎是慢性腎衰竭病因的前3位；發(fā)展中國家的病因排序是原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化，但糖尿病腎病近年也有明顯增高趨勢。
2023年：原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化是常見病因，糖尿病腎病近年有明顯增高趨勢。
要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)
（一)水、電解質(zhì)代謝紊亂
4.鈣磷代謝紊亂（2023年變化)
2022年：主要表現(xiàn)為鈣缺乏和磷過多。
2023年：主要表現(xiàn)為低血鈣和高血磷。
要點(diǎn)五 診斷
2.腎功能分期（2023年變化)
2022年：①腎貯備功能下降期：······腎小球?yàn)V過率（GFR)減少至正常的約50%～80%······；②氮質(zhì)血癥期：······GFR減少至正常的約20%～50%，······；③腎衰竭期：······GFR減少至正常的約10%～20%，······；④尿毒癥期：······GFR減少至正常的10%以下······。
2023年：①腎功能代償期：······腎小球?yàn)V過率（GFR)減少至正常的約60%～89%，······；②腎功能不全期：······GFR減少至正常的約30%～59%，······；③腎功能衰竭期：······GFR減少至正常的約15%～29%，······；④尿毒癥期：······GFR減少至正常的15%以下······。
要點(diǎn)七 西醫(yī)治療
（一)早、中期慢性腎衰竭的防治對策和措施
1.及時、有效地控制高血壓（2023年變化)
2022年：透析前CRF（GFR≤10ml/min)患者的血壓，一般應(yīng)當(dāng)控制在120～130/75～80mmHg以下。
2023年：透析前CRF（GFR≤10ml/min)患者的血壓，一般應(yīng)當(dāng)控制在130～140/80～90mmHg以下，并根據(jù)患者尿白蛋白排泄情況制定個體化的降壓目標(biāo)值。
5.飲食治療（2023年增加)
2023年：GFR＜30ml/(min·1.73m2)的患者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)＜0.5g/kg?d。
（二)CRF的營養(yǎng)治療
1.飲食治療（2023年變化)
2022年：①限制蛋白飲食：蛋白質(zhì)的攝入量宜根據(jù)GFR做適當(dāng)調(diào)整，GFR為10～20ml/min者，每日蛋白質(zhì)限制在0.6g/kg，GFR大于20ml/min者，可加5g。一般認(rèn)為GFR降至50ml/min以下時，需進(jìn)行蛋白質(zhì)限制
2023年：①限制蛋白飲食：蛋白質(zhì)的攝入量一般認(rèn)為GFR降至30ml/min·1.73m2以下時，需嚴(yán)格進(jìn)行蛋白質(zhì)限制
（四)尿毒癥的替代治療（2023年變化)
2022年：當(dāng)慢性腎衰竭患者GFR6～10ml/min(Scr>＞07μmol/L)并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時，則應(yīng)進(jìn)行透析治療。對糖尿病腎病，可適當(dāng)提前（GFR10～15ml/min)安排透析。
2023年：當(dāng)慢性腎衰竭患者GFR＜15ml/min·1.73m2并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時，則應(yīng)進(jìn)行透析治療。對糖尿病腎病，可適當(dāng)提前進(jìn)行透析治療。
第五單元 血液系統(tǒng)疾病
細(xì)目一 缺鐵性貧血要點(diǎn)
二西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制
（一)病因
1.丟失過多（2023年變化)
2022年：慢性失血是引起缺鐵性貧血的主要原因。
2023年：慢性失血是引起成年人缺鐵性貧血的主要原因。
細(xì)目二 再生障礙性貧血
要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)
（一)重型再障（SAA)
2.感染（2023年變化)
2022年：感染菌種以革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主，常合并敗血癥。
2023年：感染菌種以革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主，常合并膿毒癥。
要點(diǎn)五 診斷
（一)診斷要點(diǎn)（2023年變化)
2022年：1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＜0.01，淋巴細(xì)胞比例增高。
2023年：1.全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＜0.01，淋巴細(xì)胞比例增高，并至少符合以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：①血紅蛋白＜100g/L。②血小板計數(shù)＜50×109/L。③中性粒細(xì)胞絕對值＜1.5×109/L。
要點(diǎn)七 西醫(yī)治療（2023年變化)
2022年：對重型再障，應(yīng)盡早使用免疫抑制劑及骨髓移植等，骨髓移植是根治再障的最佳方法；
2023年：對重型再障，應(yīng)盡早使用免疫抑制劑及造血干細(xì)胞移植（HSCT)等，造血干細(xì)胞移植（HSCT)是根治再障的最佳方法；
第五單元 血液系統(tǒng)疾病
細(xì)目五 白血病概述（2023變)
2022年：簡稱慢粒白血病或慢粒
2023年：又稱慢性粒細(xì)胞白血病或慢粒
細(xì)目六 急性白血病（2023變)
2022年：急性非淋巴細(xì)胞白血病
2023年：急性髓系白血病
細(xì)目七 慢性髓細(xì)胞性白血病（2023變)
2022年：慢性粒細(xì)胞白血病
2023年：慢性髓細(xì)胞性白血病
細(xì)目八 原發(fā)免疫性血小板減少癥（2023變)
2022年：特發(fā)性血小板減少性紫癜
2023年：原發(fā)免疫性血小板減少癥（英文也隨之變化)
要點(diǎn)五 診斷（2023大變)
2023改為：
本病的診斷要點(diǎn)如下：
1.至少連續(xù)2次外周血檢查示血小板計數(shù)減少；外周血涂片鏡檢血細(xì)胞形態(tài)無明顯異常。
2.脾臟一般無腫大。
3.骨髓檢查 巨核細(xì)胞增多或正常，伴成熟障礙。
4.特殊實(shí)驗(yàn)檢查血小板糖蛋白特異性自身抗體陽性；促血小板生成素（TPO)水平正�；蛏�。
5.排除其他繼發(fā)性血小板減少癥如MDS,甲狀腺疾病、AA等。
要點(diǎn)七 西醫(yī)治療（2023增)
2023新增第三點(diǎn)：3. 丙種球蛋白主要用于緊急診療及分娩、不耐受糖皮質(zhì)激素或有禁忌證的患者，也用于脾切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。常用劑量為400mg/kg.d。
第六單元 代謝疾病和營養(yǎng)疾病
細(xì)目一糖尿病
要點(diǎn)一西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制
（一)病因（2023增)
2022年：4.妊娠期糖尿病 個體素質(zhì)及內(nèi)外環(huán)境因素的影響。
2023年：4.妊娠期糖尿病 GDM是指妊娠后發(fā)生的血糖升局及確診的糖尿病，無論分娩后血糖是否恢復(fù)正常，其發(fā)病受個體素質(zhì)及內(nèi)外環(huán)境因素的影響。
要點(diǎn)三臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥
（一)臨床表現(xiàn)
1.基本臨床表現(xiàn)（2023增)
2022年：(2)反應(yīng)性低血糖及昏迷：……心率加快等，嚴(yán)重時出現(xiàn)腦功能障礙。
2023年：(2)反應(yīng)性低血糖及昏迷：……心率加快等，稱為反應(yīng)性低血糖，嚴(yán)重時出現(xiàn)腦功能障礙。
(二)并發(fā)癥（2023增)
2022年：1.急性并發(fā)癥 在急性應(yīng)激……
2023年：1.急性并發(fā)癥 1型糖尿病有酮癥酸中毒自發(fā)傾向，在急性應(yīng)激……
2022年：（2)高血糖高滲綜合征：……尿酮正常。
2023年：（2)高血糖高滲綜合征：……尿酮正常，血漿滲透壓明顯升高。
要點(diǎn)七西醫(yī)治療
（五)口服藥治療
2.雙胍類
(2)禁忌證：（2023增)
2022年：……對藥物過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)者；……
2023年：……對藥物過敏或服用后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；……
（3)使用方法：（2023變)
2022年：極小劑量開始，于餐前30分鐘口服，老年人盡量用短、中效藥物，以免發(fā)生低血糖。
2023年：小劑量開始，隨餐服用或餐后立即服用，單獨(dú)使用不引起低血糖。
（4)不良反應(yīng)：（2023增)
2022年：胃腸道反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)、乳酸性酸中毒。
2023年：胃腸道反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)、乳酸性酸中毒，其中乳酸性酸中毒為最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。
3.α-糖苷酶抑制劑
（3)使用方法：（2023變)
2022年：小劑量開始，于餐中進(jìn)食第一口食物后服。
2023年：小劑量開始，隨第一口食物同服。
4.噻唑烷二酮（2023增)
2022年：噻唑烷二酮 主要作用……
2023年：噻唑烷二酮 即格列酮類，主要作用……
（2)禁忌證：（2023變)
2022年：……心力衰竭傾向或肝臟病。
2023年： ……心力衰竭（心功能Ⅲ級以上者)或肝臟病患者。
5.非磺脲類胰島素促泌劑（2023變)
2022年：非磺酰脲類胰島素促泌劑 主要作用機(jī)制為改善早期胰島素分泌。
2023年：非磺脲類胰島素促泌劑 即格列奈類，主要作用機(jī)制為刺激早時相胰島素分泌。
（2)禁忌證或不適應(yīng)證： （2023刪)
2022年：同磺酰脲類。
2023年：同磺脲類。
（六)胰島素治療（2023變)
1.適應(yīng)證
2022年：……②DKA、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；③變口服降糖藥物治療無效；……
2023年：……②DKA、高血糖高滲綜合征和乳酸性酸中毒伴高血糖；③變口服降糖藥物治療血糖不達(dá)標(biāo)；……
（七)其他治療方法 （2023增)
2022年：胰升糖素樣多肽類似物和二肽基肽酶-V（DPP-Ⅳ)抑制劑胰島……
2023年：胰升糖素樣多肽類似物（利拉魯肽、艾塞那肽等)和二肽基肽酶-V（DPP-Ⅳ)抑制劑（沙格列汀、利拉列汀等)，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（促進(jìn)尿葡萄糖排泄，常用達(dá)格列凈等)，胰島……
（八)并發(fā)癥的治療
1.急性并發(fā)癥（2023變)
2022年：（2)高滲性非酮癥糖尿病昏迷：……(3)低血糖反應(yīng)及昏迷：……
2023年：（2)高血糖高滲綜合征：……（3)低血糖癥：……
2.糖尿病慢性并發(fā)癥
2022年：（1)中國高血壓防治指南建議，糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下……急速下降。
2023年刪：（1)中國高血壓防治指南建議，糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg。
（2)冠心�。�（2023變)
2022年：……<2.6mmol/L（100mg/dl)或更低。
2023年：……<2.6mmol/L（100mg/dl)，如合并冠心病，目標(biāo)值為<1.80mmol/L。
（4)糖尿病腎�。�（2023變)
2022年：……即要開始低蛋白飲食，腎功能……酮酸PKC-β抑制劑治……
2023年： ……即要開始低蛋白飲食，飲食蛋白量為每日<0.5g/kg，并加用復(fù)方a-酮酸；PKC-β抑制劑治……
（5)視網(wǎng)膜病變：（2023刪)
2022年：……視網(wǎng)膜病變可能有一定前景。
2023年：……視網(wǎng)膜病變。
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細(xì)目三血脂異常
2022年：血脂異常是由于脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常使血漿中一種或幾種脂質(zhì)高于正常，可表現(xiàn)為高膽固……
2023年變：血脂異常是由于脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常使血漿中一種或幾種脂質(zhì)成分高于正常或低于正常范圍，可表現(xiàn)為高膽固……
要點(diǎn)一血脂異常的發(fā)病機(jī)制（2023增)
2022年：1.獲得性因素 ①高脂飲食：飲食中的脂肪含量過多是……
2023年：1.獲得性因素 ①高脂飲食：飲食中的脂肪及膽固醇含量過多是……
要點(diǎn)六西醫(yī)治療
2.藥物治療措施
（2)常用藥物：（2023變)
2022年：……還原酶抑制劑(他汀類)：洛伐他汀，10～80mg每晚1次或每日分2次口服；辛伐他汀，5～40mg每晚1次口服；普伐他汀，10～40mg每晚1次口服；氟伐他汀，10～40mg每晚1次口服。②膽酸隔置劑……
2023年：……還原酶抑制劑(他汀類)：阿托伐他汀，10～20mg每晚1次口服；普伐他汀，10～40mg每晚1次口服；瑞舒伐他汀，5～10mg每晚1次口服。②膽酸隔置劑……
第七單元風(fēng)濕性疾病
細(xì)目一類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
2022年：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以對稱性多關(guān)節(jié)……
2023年增：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以外周關(guān)節(jié)骨質(zhì)損害為特征，以對稱性多關(guān)節(jié)……
要點(diǎn)一西醫(yī)病因、病理
（一)病因
1.環(huán)境因素（2023刪)
2022年：未證實(shí)……因子，但目前認(rèn)為一些感染因素……
2023年：目前認(rèn)為一些感染因素……
4.其他因素（2023增)
2023年：其他因素 包括內(nèi)分泌因素、寒冷潮濕的生活環(huán)境、外傷、吸煙及精神創(chuàng)傷等，可誘發(fā)RA發(fā)病。
要點(diǎn)四輔助檢查（2023變)
2022年：1.血象
2023年：1.血液一般檢查
細(xì)目二系統(tǒng)性紅斑狼瘡
要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)
8.神經(jīng)系統(tǒng)（2023增)
2022年：又稱神經(jīng)精神狼瘡（NP-SLE)。輕者僅有偏……
2023年：又稱神經(jīng)精神狼瘡（NP-SLE)，亦稱為狼瘡腦病。輕者僅有偏……
要點(diǎn)四輔助檢查
1.一般檢查（2023增)
2022年：血沉增高，……蛋白尿……
2023年：血液檢查見血沉增高，……尿液檢查見蛋白尿……
要點(diǎn)七西醫(yī)治療
（二)藥物治療
2.重型SLE的治療
（2)免疫抑制劑（2023變)
2022年：4)嗎替麥考酚酯：其活性代謝產(chǎn)物為麥考酚酸。劑量為每日……
2023年：4)霉酚酸酯：可有效抑制狼瘡性腎炎活動。劑量為每日……
（三)其他（2023刪)
2022年：2.人造血干細(xì)胞移植 人造血干細(xì)胞移……
2023年：2.造血干細(xì)胞移植 造血干細(xì)胞移……
第八單元 神經(jīng)系統(tǒng)疾病
細(xì)目一 腦血管疾病概述
8.其他危險因素(刪除)
2022年：①高同型半胱氨酸血癥：根據(jù)美國第三次全國營養(yǎng)調(diào)查和Framingham病例-對照研究的數(shù)據(jù)分 析結(jié)果。
2023年：①高同型半胱氨酸血癥：
細(xì)目七 蛛網(wǎng)膜下腔出血
2022年：在一組250例臨床診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，經(jīng)CT檢查證實(shí)59.2%患者為蛛網(wǎng)膜下腔出血，40.8%為腦葉出血、原發(fā)性腦室出血、小腦出血和尾狀 核出血等無明顯肢體偏癱的顱內(nèi)出血。因此查體必須仔細(xì)，并及時行CT檢查以資鑒別。故應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷，進(jìn)一步明確SAH的原因。
2023年：DSA、MRI、CTA等腦血管影像學(xué)檢查有助于明確病因。蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，經(jīng)CT檢查證實(shí)半數(shù)以上患者為蛛網(wǎng)膜下腔出血，部分患者為腦葉出血、原發(fā)性腦室出血、小腦出血和尾狀 核出血等無明顯肢體偏癱的顱內(nèi)出血。因此查體必須仔細(xì)，并及時行CT檢查以資鑒別。故應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷，進(jìn)一步明確SAH的原因。
細(xì)目八 帕金森病
要點(diǎn)一 西醫(yī)病因、病理
（一)病因（變化)
2022年：1.遺傳因素 PD在一些家族中呈聚集現(xiàn)象呈不完全外顯率的常染色體顯性遺傳或隱性遺傳。迄今已有13個位點(diǎn)（PARK1-13)的基因突變被證實(shí)與常染色體顯性和隱性遺傳性帕金森病有關(guān)。
2023年：1.遺傳因素 PD在一些家族中呈聚集現(xiàn)象呈不完全外顯率的常染色體顯性遺傳或隱性遺傳。迄今已有23個位點(diǎn)的基因突變被證實(shí)與常染色體顯性和隱性遺傳性帕金森病有關(guān)。
要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)
（三)運(yùn)動并發(fā)癥（整段新增)
2023年：新增內(nèi)容
細(xì)目九 癲癇
2.抗癲癇藥物的選擇根據(jù)癲癇發(fā)作類型選擇用藥。（變化)
2022年：（1)GTCS首選藥物為丙戊酸鈉，次選苯妥英鈉、卡馬西平。
（2)典型失神發(fā)作及肌陣攣發(fā)作首選丙戊酸鈉，次選乙琥胺、氯硝西泮：
（3)部分發(fā)作和繼發(fā)全面性發(fā)作首選卡馬西平，其次為苯妥英鈉、丙戊酸鈉或苯巴比 妥。
（4)強(qiáng)直性發(fā)作首選卡馬西平，其次為苯妥英鈉、丙戊酸鈉。
（5)陣 攣性發(fā)作首選丙戊酸鈉，其次為苯妥英鈉、卡馬西平或苯巴比妥。
2023年：（1)GTCS一線藥物為卡馬西平、拉莫三嗪、丙戊酸鈉，二線藥物為左乙拉西坦、托吡酯。
（2)肌陣攣發(fā)作一線藥物為左乙拉西坦、丙戊酸鈉，二線藥物為拉莫三嗪、氯硝西泮。
（3)強(qiáng)直發(fā)作一線藥物為丙戊酸鈉，二線藥物為左乙拉西坦、拉莫三嗪、氯硝西泮等。
（4)失張力發(fā)作一線藥物為丙戊酸鈉、拉莫三嗪，二線藥物為左乙拉西坦、托吡酯等。
細(xì)目十 阿爾茲海默癥
要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)（增加)
2022年：1.病史與癥狀A(yù)D起病隱匿，主要癥狀如下：
2023年：1.病史與癥狀A(yù)D起病隱匿，表現(xiàn)為逐漸進(jìn)行性惡化的病程，臨床分為癡呆前階段與癡呆階段兩個時期。癡呆階段根據(jù)患者認(rèn)知功能受損導(dǎo)致的日常生活能力下降水平，分為輕、中、重三度。主要癥狀如下：
第九單元 理化因素疾病
細(xì)目三 急性一氧化碳中毒
要點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)
（一)急性中辜
1.輕度中毒（變化)
2022年：血COHb濃度達(dá)20%～30%。
2023年：血COHb濃度達(dá)10%～20%。
第十單元 常用診療操作技
細(xì)目四 洗胃術(shù)
要點(diǎn)一 適應(yīng)證（變化)
2022年：1.服毒。
2023年：1.經(jīng)口服中毒，中毒時間＜6小時者。
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