| 疾病名稱（英文) | viral myocarditis |
| 拚音 | BINGDUXINGXIJIYAN |
| 別名 | 中醫(yī)：溫病，風(fēng)溫癥，心悸，胸痹，喘癥，水腫。 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 感染性疾病，循環(huán)系統(tǒng)疾病， |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 病毒性心肌炎是指人體感染嗜心性病毒，引起心肌非特異間質(zhì)性炎癥。該炎癥可呈局限性或彌漫性；病程可以是急性、亞急性或慢性。急性病毒性心肌炎患者多數(shù)可完全恢復(fù)正常，很少發(fā)生猝死，一些慢性發(fā)展的病毒性心肌炎可以演變?yōu)樾募〔 ? |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)引起病毒性心肌炎的所謂嗜心性病毒可以是一組病毒：腸道病毒、粘病毒、腺病毒、麻疹、腮腺炎、乙型腦炎、肝炎、巨細(xì)胞病毒等。但是絕大多數(shù)病毒性心肌炎是由腸道病毒中的柯薩奇病毒和埃可病毒引起。其中柯薩奇病毒B組的1～5型和A組中的1、4、9、16和23型病毒以及埃可病毒中的6、11、12、16、19、22和25型病毒最為常見(jiàn)。 |
| 中醫(yī)病因 | 關(guān)于病毒性心肌炎的產(chǎn)生，中醫(yī)研究認(rèn)為該病是由內(nèi)因和外因相互作用而產(chǎn)生。外因包括有“溫邪”、“毒氣”等外邪以及產(chǎn)生外邪的非時(shí)之寒暑、疾風(fēng)yin雨、山嵐瘴氣等歲時(shí)不和的環(huán)境因素。關(guān)于外邪，《溫疫論》中記載有：“然此氣無(wú)形可求，無(wú)象可見(jiàn)，況無(wú)聲復(fù)無(wú)臭，何能得睹得聞？人惡得知是氣也”。該書作者吳又可顯然是將不能直視到，又不能聽(tīng)到、嗅到 的物質(zhì)定義為氣。即他認(rèn)為氣的眾多內(nèi)涵中包含有極為微小物質(zhì)的一個(gè)層面，而使人致病的氣則屬于“毒氣”。 |
| 季節(jié) | 多發(fā)生于秋冬季。 |
| 地區(qū) | |
| 人群 | 病毒性心肌炎發(fā)生于40歲以下患者為多，約為75％～80％，男性多于女性。 |
| 強(qiáng)度與傳播 | 病毒性心肌炎以柯薩奇B組病毒引起的最多，近些年來(lái)，病毒性心肌炎的發(fā)生率顯著增高，成為我國(guó)當(dāng)前最常見(jiàn)的心肌炎。 |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機(jī)理 | 盡管目前世界對(duì)病毒性心肌炎發(fā)病機(jī)理尚未完全明了，但是隨著現(xiàn)代病毒性心肌炎實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型和培養(yǎng)搏動(dòng)心肌細(xì)胞感染柯薩奇B組病 毒致心肌病變模型的建立，對(duì)該病發(fā)生機(jī)理的闡明已有了很大的發(fā)展。以往認(rèn)為該病過(guò)程有 二個(gè)階段：①病毒復(fù)制期；②免疫變態(tài)反應(yīng)期。但是近來(lái)研究結(jié)果表明，第一階段除有病毒復(fù)制直接損傷心肌外，也存在有細(xì)胞免疫損傷過(guò)程。 |
| 中醫(yī)病機(jī) | 中醫(yī)認(rèn)為該病病位于心，病機(jī)為：易患本病之人多為年輕未達(dá)筋骨隆盛、本氣尚未充滿之時(shí)或素體稟賦不足之人�；蛞蚍涡l(wèi)失司，感 受溫?zé)岵⌒�；或�(yàn)槠⑽高m逢虧欠，感受濕熱疫毒。凡為熱邪，皆具耗氣傷陰的特點(diǎn)。熱耗氣于心脈，則致心氣虛衰，并可繼發(fā)氣虛帥血無(wú)力的氣虛血瘀之變。這一類病癥表現(xiàn)有心悸怔忡，氣短懶言，神疲乏力，胸痛胸悶，舌紅或暗，脈軟少力或結(jié)代。熱傷陰于心血，則可使 心陰不足，表現(xiàn)為五心煩熱，口干及心神不寧、夜寐欠安，脈細(xì)數(shù)，舌紅少津等癥。總之本 病以稟賦不足或心肺脾腎有不同程度虧虛為本，溫?zé)嵝皻�、濕濁瘀血為�?biāo)，正邪交爭(zhēng)，相互作用，形成了不同類型的病理過(guò)程。當(dāng)溫?zé)峄驖駸岵⌒昂臍鈧幹翗O，則又可變生陽(yáng)虛陰衰的陰陽(yáng)兩虛重癥，臨床表現(xiàn)為喘息胸滿不得臥，浮腫乏力不能行，脈虛結(jié)代，或遲緩。 |
| 病理 | 病毒性心肌炎的病理改變可分為局灶性和彌漫性心肌炎；實(shí)質(zhì)性和間質(zhì)性心肌炎。實(shí)質(zhì)性心肌炎是以心肌細(xì)胞溶解、壞死、變性和腫脹為主要特征的病理改變。間質(zhì)性心肌炎以心 肌纖維之間和血管周圍結(jié)締組織中有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主的病理改變。以柯薩奇病毒B3感染的 心肌炎病理改變?yōu)槔�，在急性期早期有心肌�?xì)胞腫脹，細(xì)胞橫紋不清，胞漿染色嗜酸性增強(qiáng)， 胞核出現(xiàn)核固縮和核碎裂。早期尚未見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，隨后心肌細(xì)胞可發(fā)生壞死、崩解、胞 核和細(xì)胞輪廓消失，周圍出現(xiàn)單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，壞死灶中藍(lán)色鈣化 顆粒物質(zhì)增多，形成散在點(diǎn)狀、灶性或片狀心肌細(xì)胞壞死和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，心臟間質(zhì)和血管多未受累。部分病毒性心肌炎進(jìn)入慢性期。其主要病理改變是炎性細(xì)胞逐漸減少，纖維細(xì)胞開(kāi)始增多，形成纖維疤痕組織，部分心肌可有增生、肥大，在病灶內(nèi)可鈣化以及心臟擴(kuò)大、心 內(nèi)膜增厚及附壁血栓形成等等。在急性或慢性階段，心肌炎均可累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起傳導(dǎo)阻滯或各種心律失常。無(wú)論是實(shí)質(zhì)性心肌炎還是間質(zhì)性心肌炎，也都會(huì)引起不同程度的心肌松軟無(wú)力，發(fā)生心臟功能減損。 |
| 病理生理 | 第一階段病毒復(fù)制期，該階段是病毒經(jīng)血液直接侵犯心肌，病毒直接作用，產(chǎn)生心肌細(xì)胞溶解作用。第二階段免疫變態(tài)反應(yīng)期。對(duì)于大多數(shù)病毒性心肌炎（尤其是慢性期者)，病毒在該時(shí)期內(nèi)可能已不存在，但心肌仍持續(xù)受損。目前認(rèn)為該期發(fā)病機(jī)理是通過(guò)免疫變態(tài)反應(yīng)，主要是T細(xì)胞免疫損傷致病。 |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | （1)急性熱盛型： 證候：該型多為發(fā)病6個(gè)月內(nèi)，伴有發(fā)熱、咽痛等上呼吸道感染癥狀，且還有心悸、胸悶痛，便于尿赤，脈疾數(shù)或結(jié)代，苔黃，舌尖紅。證候分析：風(fēng)熱、疫毒之邪外侵，由皮毛侵入肺系，咽為肺之門戶，故咽痛、咳嗽等，邪熱郁于肌表則發(fā)熱，熱邪耗傷心之氣陰，則心悸、胸悶痛，熱邪的津則便干尿赤，脈數(shù)或結(jié)代，舌質(zhì)紅，舌苔黃乃熱盛傷陰之象。 （2)心陰虛損型： 證候：多為恢復(fù)期，病程在6個(gè)月或一年以上。癥見(jiàn)心悸、氣短、胸憋悶，心煩口干，手足心熱或常有低熱，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代，舌質(zhì)紅，無(wú)苔或少苔。證候分析：熱邪久熾，心陰被耗，心失所養(yǎng)，則心悸、氣短、胸悶，陰津不能上承則口干，心神被擾則心煩，手足心熱及低熱乃陰虛內(nèi)熱所致。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代乃心陰虧損之征。 （3)氣陰兩虛型： 證候：多為慢性期或后遺癥期見(jiàn)到該型。癥狀表現(xiàn)為：心悸，怔忡，氣短，胸悶，乏力，面色晄白，自汗盜汗，舌胖嫩，邊有齒痕，苔薄或剝脫，脈細(xì)數(shù)或促代或虛數(shù)。證候分析：罹病日久，心之氣陰兩傷，心失所養(yǎng)，則心悸、怔忡、氣短、乏力、胸悶；陰血不能上華于面，則面色晄白；衛(wèi)外不固，陰不內(nèi)守，則自汗盜汗，舌胖嫩有齒痕，苔薄或花剝，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代乃氣陰兩虛之征。 （4)陰陽(yáng)兩虛型： 證候：多屬慢性期，也可見(jiàn)于急性暴發(fā)型。癥見(jiàn)心悸氣促，動(dòng)則喘急，肢冷畏寒或自汗不止，乏力，浮腫，面色晦暗或紫暗，倚息不得臥，脈細(xì)數(shù)結(jié)代，舌暗淡，苔薄白。證候分析：氣陰兩虛日久可形成陰陽(yáng)兩虛。心陽(yáng)虛日久，腎陽(yáng)亦虧。心氣不足則心悸氣 短，動(dòng)則喘急，陽(yáng)不達(dá)于四末則肢冷，陽(yáng)不衛(wèi)外，則自汗不止。腎陽(yáng)虛，不能化氣行水，則浮腫、面色晦暗。水邪上凌心肺則倚息不得臥。舌暗淡，苔薄白，脈結(jié)代乃陰陽(yáng)兩虛之征。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 之一、1980年10月（于北京)九省市心肌炎協(xié)作組修訂 根據(jù)九省市心肌炎協(xié)作組兩年中就診的病毒性心肌炎、心肌病和心內(nèi)膜彈力纖維增生癥2000余例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)小兒病毒性心肌炎的診斷指標(biāo)建議作了進(jìn)一步修改，并將良性早搏、心肌病和心內(nèi)膜彈力纖維增生癥的診斷意見(jiàn)附后以資鑒別。 1.病原學(xué)診斷依據(jù) （1)自患兒糞便、咽拭子分離出病毒，且在恢復(fù)期血清中同型病毒抗體滴度較第一份血清升高4倍以上或下降400%以上；或用分離到的病毒接種動(dòng)物能產(chǎn)生心肌炎。 （2)自患兒心包穿刺液或血液中分離出病毒。 （3)患兒死后自其心包、心肌或心內(nèi)膜分離出病毒，或特異性熒光抗體檢查陽(yáng)性。 2.臨床診斷依據(jù) （1) 主要指標(biāo)：①急、慢性心功能不全，或心腦綜合征。②有奔馬律或心包摩擦音。③心臟擴(kuò)大。④心電圖示嚴(yán)重心律失常。或明顯的ST-T改變，或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。 （2)次要指標(biāo)：①發(fā)病同時(shí)或1～3周前有上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染史。②有明顯乏力、蒼白、多汗、心悸、氣短、胸悶、頭暈、心前區(qū)痛、手足涼、肌痛等癥狀，至少兩種；嬰兒可有拒食、發(fā)紺、四肢涼、雙眼凝視等；新生兒可結(jié)合母親流行病學(xué)史作出診斷。③心尖區(qū)第一心音明顯低鈍或安靜時(shí)心動(dòng)過(guò)速。④心電圖有輕度異常。⑤病程早期可有血清肌酸磷酸激酶（CPK)、谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT)或乳酸脫氫酶（LDH)增高，病程中多有抗心肌抗體（AHA或HRA)增高。 3.確診條件 （1)具有主要指標(biāo)兩項(xiàng)，或主要指標(biāo)一項(xiàng)及次要指標(biāo)兩項(xiàng)者（都要求有心電圖指標(biāo))，可臨床診斷為心肌炎。 （2)同時(shí)具備病原學(xué)第1～3項(xiàng)之一者，診斷為病毒性心肌炎。發(fā)生心肌炎同時(shí)，身體其他系統(tǒng)如有明顯的病毒感染，而無(wú)條件進(jìn)行病毒學(xué)檢查，結(jié)合病史臨床上可考慮心肌炎亦系病毒引起。 （3)凡不全具備以上條件，但臨床懷疑為心肌炎，可作為“疑似心肌炎”進(jìn)行長(zhǎng)期隨診。如有系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)變化，亦可考慮為心肌炎，或在隨診中除外。 （4)在考慮上述條件時(shí)，應(yīng)先除外下列疾�。猴L(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、結(jié)核性心包炎、先天性心臟病、膠原性疾病和代謝性疾病的心肌損害、原發(fā)性心肌病、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、高原性心臟病、克山病、神經(jīng)功能或電解質(zhì)紊亂，以及藥物引起的心電圖改變等。 4.臨床分期：主要根據(jù)病情變化分期，病程長(zhǎng)短僅作參考。 （1)急性期：新發(fā)病，臨床癥狀明顯而多變。病程多在6個(gè)月內(nèi)。 （2)恢復(fù)期：實(shí)驗(yàn)室臨床癥狀和心電圖改變等逐漸好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈。病程一般在6個(gè)月以上。 （3)慢性期：臨床癥狀、心電圖和X線檢查，病情反復(fù)或遷延不愈，實(shí)驗(yàn)室檢查，有病情活動(dòng)的表現(xiàn)者。病程多在1年以上。 （4)后遺癥期：患心肌炎時(shí)間久，臨床已無(wú)明顯癥狀，但遺留較穩(wěn)定的心電圖異常，如房室或束支傳導(dǎo)阻滯，過(guò)早搏動(dòng)及交界性心律等。 說(shuō)明，①嚴(yán)重心律失常，包括除頻發(fā)或偶發(fā)及良性早搏以外的異位節(jié)律；Ⅱ度二型以上房室、竇房、完全左、雙和三束支傳導(dǎo)阻滯。②心電圖輕度異常，指除上項(xiàng)以外的心電圖異常。 [附1]良性早搏診斷依據(jù) 1.無(wú)心臟病史，常偶然發(fā)現(xiàn)。 2.臨床無(wú)自覺(jué)癥狀，活動(dòng)如常，心臟不大，無(wú)器質(zhì)性雜音。 3.早搏在夜間或休息時(shí)多，活動(dòng)后心率增快，早搏明顯減少或消失。 4.心電圖示早搏呈單源性、配對(duì)型，無(wú)R波落在T波上，無(wú)其他心電圖異常。 [附2]原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥診斷依據(jù) 1.早期發(fā)生充血性心力衰竭，多因呼吸道感染或肺炎誘發(fā)。對(duì)洋地黃類藥物雖尚敏感，但心力衰竭常較頑固，反復(fù)加重。極少數(shù)早期病例可無(wú)心力衰竭出現(xiàn)。 2.雜音較輕或無(wú)，少數(shù)可有提示二尖瓣關(guān)閉不全的Ⅲ級(jí)雜音。 3.X線檢查顯示心臟增大，左心為主，透視可見(jiàn)心搏減弱。 4.心電圖示左室肥厚。除左心前導(dǎo)聯(lián)電壓增高外，常伴左心前區(qū)T波呈缺血性倒置。極個(gè)別病例左室肥厚不明顯。心律不齊少見(jiàn)。 5.排除其他心血管疾病。 [附3]關(guān)于“病毒性心肌炎診斷依據(jù)參考”修改的幾點(diǎn)說(shuō)明 一、1983年（于西安)九省市心肌炎協(xié)作組修訂 1. 關(guān)于病原學(xué)診斷依據(jù)，因有的單位已開(kāi)展心內(nèi)膜活檢工作，可從活體得到心臟的病理、病毒學(xué)材料，不必單提“死后”。另外，血液分離到病毒與心臟分離到的病毒（高度相關(guān))不同，只能說(shuō)明有病毒血癥，所以將原有的3條整理為2條；①自患兒心包穿刺液、心包、心肌或心內(nèi)膜分離到病毒或特異性熒光抗體檢查陽(yáng)性。②自患兒糞便、咽拭子或血液分離出病毒，且在患兒的恢復(fù)期血清中同型病毒中和抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。 2.主要指標(biāo)中，心包炎是重要診斷依據(jù)，而心包炎除心包摩擦音外，尚有其他有診斷意義的臨床表現(xiàn)，且心包摩擦音并非每例都有，存在時(shí)間也不長(zhǎng)，容易漏診，所以第二條“心包摩擦音”改為“心包炎表現(xiàn)”。 心肌炎臨床多數(shù)屬輕型，中、重型較少。原來(lái)主要指標(biāo)要求有“嚴(yán)重心律失�！�，此時(shí)傳導(dǎo)阻滯要在Ⅱ度二型以上。當(dāng)時(shí)考慮可避免將神經(jīng)功能紊亂的傳導(dǎo)阻滯誤診為心肌炎。但這樣對(duì)輕型心肌炎容易漏診。此次考慮在確診條件中已明確“必須除外神經(jīng)功能紊亂的心電圖改變”，除外后，心電圖示Ⅰ度或Ⅱ度一型傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)作為心電圖診斷的主要指標(biāo)。故將原第4條“嚴(yán)重心律失�！备臑椤懊黠@心律失�！�，包括除偶發(fā)及頻發(fā)早搏以外的異位節(jié)律，竇性停搏，Ⅰ度以上的房室、竇房、完全左或右和雙、三束支傳導(dǎo)阻滯。 ST-T改變過(guò)去敘述不明確，現(xiàn)改為“除標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)外的ST-T改變連續(xù)3天以上或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性”。 3.確診條件中，應(yīng)除外的疾病增加了“皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征和良性早搏”。因前者近來(lái)各地多有發(fā)生，需要和心肌炎鑒別；良性早搏很常見(jiàn)，有的誤診為心肌炎。 4.臨床分期方面，常見(jiàn)一些患兒病程拖長(zhǎng)，常在感冒后癥狀反復(fù)或心電圖改變重新出現(xiàn)，病情遷延不愈，但心功能尚能維持，故增加遷延期，而將反復(fù)心衰、病情活動(dòng)的重癥患者保留為慢性期，比較切合實(shí)際情況，也可減少一些家長(zhǎng)的思想負(fù)擔(dān)。后遺癥應(yīng)是已穩(wěn)定不變，留下的后遺病，不是病的一個(gè)期，而是后遺癥，所以去掉后遺癥期，而將第3、4條改為：“③遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，心電圖和X線改變遷延不愈，實(shí)驗(yàn)室檢查有病情活動(dòng)表現(xiàn)者，病程多在1年以上。④慢性期：進(jìn)行性心臟增大或反復(fù)心力衰竭，病程在1年以上�！� 之二、1987年全國(guó)心肌炎心肌病專題座談會(huì)（于江蘇張家港)擬定成人急性病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后1～3周內(nèi)或急性期中出現(xiàn)心臟表現(xiàn)（如舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大等)及/或充血性心力衰竭或阿斯綜合征者。 2.上述感染后1～3周內(nèi)或發(fā)病同時(shí)新出現(xiàn)的各種心律失常而在未服抗心律失常藥物前出現(xiàn)下列心電圖改變者。 （1)房室傳導(dǎo)阻滯或竇房阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯； （2)2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)S-T段呈不平型或下斜型下移≥0.05mV，或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)S-T段異常抬高或有異常Q波者； （3)頻發(fā)多形、多源成對(duì)或并行性早搏；短陣、陣發(fā)性室上速或室速，撲動(dòng)或顫動(dòng)等； （4)2個(gè)以上以R波為主波的導(dǎo)聯(lián)T波倒置、平坦或降低 注：具有（1)至（3)任何一項(xiàng)即可診斷。 具有（4)或（5)或無(wú)明顯病毒感染史者要補(bǔ)充下列指標(biāo)以助診斷：①左室收縮功能（減弱經(jīng)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)檢查證實(shí))；②病程早期有CPK、CPK-MB、GOT、LDH增高。 3.如有條件應(yīng)進(jìn)行以下病原學(xué)檢查 （1)糞便、咽拭分離出柯薩奇或其它病毒及/或恢復(fù)期血清中同型病毒抗體滴度較第一份血清升高4倍（雙份血清應(yīng)相隔2周以上)，或首次滴度>640者為陽(yáng)性，320者為可疑； （2)心包穿刺液分離出柯薩奇或其它病毒等； （3)人心內(nèi)膜、心肌或心包分離出病毒或特異性熒光抗體檢查陽(yáng)性。 （4)對(duì)尚難明確診斷者可長(zhǎng)期隨訪。在有條件時(shí)可作心肌活檢以幫助診斷。 （5)在考慮病毒性心肌炎診斷時(shí)，應(yīng)除外甲狀腺功能亢進(jìn)癥、β受體功能亢進(jìn)癥及影響心肌的其它疾患，如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病及代謝性疾病等。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | 病毒性心肌炎的臨床癥狀具有輕重程度差異大，癥狀表現(xiàn)常缺少特異典型性的特點(diǎn)。約有半數(shù)患者在發(fā)病前（約1～3周)有上呼吸道感染和消化道感染史。但他們的原病癥狀常輕重不同，有時(shí)常輕到易被患者所忽視，須仔細(xì)詢問(wèn)才被注意到。 |
| 體征 | 一、癥狀： 1．心臟受累的癥狀可表現(xiàn)為胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、氣促等。 2．有一些病毒性心肌炎是以一種與心臟有關(guān)或無(wú)關(guān)的突出癥狀為主要或首發(fā)癥狀而就診的。如①經(jīng)常見(jiàn)到以心律失常為主訴和首發(fā)癥狀就診者。②少數(shù)以突然劇烈的胸痛為主訴者，而全身癥狀很輕。此類情況多見(jiàn)于病毒性心肌炎累及心包或胸膜者。③少數(shù)以急性或嚴(yán)重心功能不全癥狀為主就診。④極少數(shù)以身痛、發(fā)熱、少尿、昏厥等全身癥狀嚴(yán)重為主、心臟癥狀不明顯而就診。 二、體征： 1．心率改變或?yàn)樾穆试隹�，并與體溫升高不相稱，或?yàn)樾穆示徛?br> 2．心律失常 節(jié)律常呈不整齊，早搏最為常見(jiàn)，成為房性或?yàn)槭倚栽绮�。其�?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023746_77897.shtml" target="_blank">緩慢性心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征也可出現(xiàn)。 3．心界擴(kuò)大 病輕者心臟無(wú)擴(kuò)大，一般可有暫時(shí)性擴(kuò)大，可以恢復(fù)。 4．心音及心臟雜音心尖區(qū)第一心音可有減低或分裂，也可呈胎心樣心音。發(fā)生心包炎時(shí)有心包磨擦音出現(xiàn)。心尖區(qū)可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣雜音。此系發(fā)熱、心腔擴(kuò)大所致；也可聞及心尖部舒張期雜音，也為心室腔擴(kuò)大、相對(duì)二尖瓣狹窄所產(chǎn)生。 5．心力衰竭體征 較重病例可出現(xiàn)左心或右心心力衰竭的體征，甚至極少數(shù)出現(xiàn)心源性休克的一系列體征。 三、分期: 病毒性心肌炎根據(jù)病情變化和病程長(zhǎng)短，可分為四期。 1．急性期 新發(fā)病、臨床癥狀和檢查發(fā)現(xiàn)明顯而多變，病程多在6個(gè)月以內(nèi)。 2．恢復(fù)期 臨床癥狀和客觀檢查好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈，病程一般在6個(gè)月以上。 3．慢性期 部分病人臨床癥狀、客觀檢查呈反復(fù)變化或遷延不愈，病程多在年以上。 4. 后遺癥期 患心肌炎時(shí)間已久，臨床已無(wú)明顯癥狀，但遺留較穩(wěn)定的心電圖異常，如室性早搏、房室或束支傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)性心律等。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | 1．心電圖檢查包括常規(guī)靜息心電圖檢查和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。通過(guò)該類檢查可 獲心律失常和（或)心肌缺血的發(fā)現(xiàn)，尤其對(duì)心律失常的診斷，心電圖檢查具有很高的敏感性。①心律失常：室性早搏占病毒性心肌炎各類早搏的70％左右。有文獻(xiàn)報(bào)告，病毒性心肌炎的早搏大多無(wú)固定的聯(lián)律間距，這反映了異位的興奮性；若患者除早搏外無(wú)其他發(fā)現(xiàn)，則可能反映了病變的局灶性。其次是房室傳導(dǎo)阻滯，尤以I度房室傳導(dǎo)阻滯為多，一般可于治 療后1～2周恢復(fù)。病毒性心肌炎還可引起束支傳導(dǎo)阻滯，但多數(shù)傳導(dǎo)阻滯是暫時(shí)性的，也有少數(shù)長(zhǎng)期存在或恢復(fù)正常后又可因過(guò)度勞累或再次感染而復(fù)發(fā)。心肌的疤痕灶是心律失常持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。②心肌缺血：病毒性心肌炎的心電圖中T波的倒置或減低并不少見(jiàn)，有時(shí)可達(dá)到缺血型T波的程度， ST段可有輕度的下移。 |
| 影像診斷 | 1、X線檢查 有作者報(bào)告經(jīng)X線檢查的病毒性心肌炎患者中約有25％的病人有程度不同的心臟擴(kuò)大。嚴(yán)重病例可見(jiàn)有肺淤血或肺水腫征象。病毒性心肌心包炎可見(jiàn)心包積液。超聲心動(dòng)圖檢查 病毒性心肌炎在該檢查中無(wú)特異性，結(jié)果從正常到明顯異常都可見(jiàn)到。異常所見(jiàn)有：①心臟擴(kuò)大，可有左心室或右心室的增大。②區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常，主要是運(yùn)動(dòng)減弱、消失甚至矛盾運(yùn)動(dòng)。對(duì)于中年以上患者出現(xiàn)該種情況需與冠心病相鑒別。③左心室收縮功能障礙，表現(xiàn)為EF射血分?jǐn)?shù)減小，短軸縮短分?jǐn)?shù)減小等；左室舒張功能障礙，表現(xiàn)為多普勒超聲心動(dòng)圖中二尖瓣血流頻譜E峰低，A峰增大，E／A比值減小等。 2、放射性核素檢查 該類檢查可以對(duì)病毒性心肌炎的心肌壞死、損傷程度（局灶、彌漫)以及估價(jià)心功能狀態(tài)有相當(dāng)高的敏感性。如應(yīng)用201 TL和99mTc一MIBI心肌灌注顯象對(duì)診斷 局灶性或彌漫性心肌壞死有價(jià)值。111 In標(biāo)記單克隆抗肌凝蛋白抗體顯象檢查心肌壞死的敏感性達(dá)到100％。有作者認(rèn)為這一方法的應(yīng)用優(yōu)于心內(nèi)膜心肌活檢的病理檢查。但是正如絕大多 數(shù)高靈敏度方法都存在有特異性問(wèn)題一樣,111 In標(biāo)記單克隆抗肌凝蛋白抗體顯象方法的特異性是58％。經(jīng)放射性核素多門電路心血管造影檢查在病毒性心肌炎患者中可以發(fā)現(xiàn)左心室功能的異常，表現(xiàn)為左室噴血指數(shù)降低，高峰噴血率、高峰充盈率、相對(duì)搏出容量、相對(duì)舒張末期容量、相對(duì)心輸出量都有降低等。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | 病毒學(xué)檢查 ①病毒分離檢查：包括咽、肛拭病毒的分離、心肌活檢組織的病毒分離。 此項(xiàng)檢查在臨床中很少有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，甚至有的文獻(xiàn)報(bào)告為“罕見(jiàn)”。原因是多數(shù)病毒性心肌炎屬免疫變態(tài)反應(yīng)所致，因此在臨床出現(xiàn)心臟癥狀時(shí)，咽拭、糞便和心臟內(nèi)的病毒多已不存在。 ②病毒中和抗體測(cè)定：是對(duì)本病急性期的病初血清與相距3～4周的第二次血清分別測(cè)定病毒中和抗體效價(jià)。如果第二次血清效價(jià)比第一次高4倍，或第一次為≥1：640，則都是陽(yáng)性表現(xiàn)。如果第一次血清病毒中和抗體效價(jià)是1 ：320，則為可疑陽(yáng)性。 |
| 血液 | 血清酶學(xué)檢查:血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST，GOT)、肌酸磷酸激酶（CK)和它的同功酶（CK一MB)以及乳酸脫氫酶（LDH)都可因病毒性心肌炎的不同時(shí)期。（急性期的最初、中晚階段一慢性期一慢性活動(dòng)期)而有升高一降低一再升高的動(dòng)態(tài)改變，并且其升高程度與病變嚴(yán)重程度有正性相關(guān)關(guān)系。 |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | 內(nèi)膜心肌活檢 這是一種有創(chuàng)檢查方法。檢查時(shí)將活檢鉗經(jīng)右頸靜脈或股靜脈送入 右心室、在室間隔右側(cè)鉗夾心內(nèi)膜心肌2～3mm大小，用以病理學(xué)、免疫組織化學(xué)和特異性 病毒RNA診斷。但由于提供的標(biāo)本受取材的部位、數(shù)量的多少、取材的大小和在疾病的不同 時(shí)期的影響，致使結(jié)果也帶有一定的偏差。 |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | （1)風(fēng)濕性心肌炎：常有扁桃體炎或咽峽炎等鏈球菌感染史，因此咽拭物培養(yǎng)常有鏈球菌生長(zhǎng)，抗O增高，血沉明顯增快。風(fēng)濕性心肌炎還可以有典型風(fēng)濕熱表現(xiàn)，即急驟的起病，有低到中度的發(fā)熱，并還有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎：以膝、踝、肘、腕、肩等大關(guān)節(jié)對(duì)稱性、游走性 關(guān)節(jié)發(fā)炎，局部紅腫熱痛（現(xiàn)大多己少見(jiàn))，或僅為關(guān)節(jié)的游走酸痛。四肢內(nèi)側(cè)或軀干皮膚有 滲出型的邊緣紅斑，無(wú)痛癢感，壓之退色�？捎衅は陆Y(jié)節(jié)（現(xiàn)已很少見(jiàn))。病毒性心肌炎無(wú)風(fēng) 濕熱的關(guān)節(jié)、皮膚癥狀，抗O不增高，但血清病毒中和抗體檢查呈陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。風(fēng)濕性心肌炎常因有心內(nèi)膜炎而產(chǎn)生二尖瓣返流性收縮期雜音，又可因瓣膜炎癥水腫而有舒張期雜音。與 此不同的是病毒性心肌炎多無(wú)舒張期雜音。 （2)β受體功能亢進(jìn)綜合征：多見(jiàn)于年輕女性。主訴癥狀多而易變化，客觀體征卻少，絕無(wú)心臟擴(kuò)大、心功能不全的體征。心電圖常有竇性心動(dòng)過(guò)速，ST段和T波改變。且易發(fā)生于 Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上。經(jīng)普萘洛爾試驗(yàn)即可使這些異常的心電圖恢復(fù)正常。病毒性心肌炎經(jīng) 普萘洛爾試驗(yàn)的短期內(nèi)不能恢復(fù)正常，并常有心律失常、心功能受損的器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)。 （3)冠心�。菏枪跔�動(dòng)脈粥樣硬化引起冠狀循環(huán)改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧的心臟病。非冠 狀動(dòng)脈性血液動(dòng)力學(xué)改變引起的心肌缺血不包括在內(nèi)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化在臨床中有四個(gè)重 要易患因素：高脂血癥、高血壓、糖尿病和吸煙。診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的最有價(jià)值的方法 是：作選擇性冠狀動(dòng)脈造影，可以明確見(jiàn)到左或右冠狀動(dòng)脈及其直徑小到100μm的分支的阻 塞情況。心電圖則可以有效診斷心肌缺血并確定特定部位的ST一T缺血性改變。結(jié)合臨床心絞痛癥狀即可明確診斷冠心病。冠心病雖然有發(fā)病年齡年輕化的趨向，但其發(fā)病仍多在40歲 以上，并且其血清病毒中和抗體亦無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。病毒性心肌炎不是由于冠狀動(dòng)脈供血障礙引起的心肌病變，故其冠狀動(dòng)脈造影檢查是正常的，臨床上形成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素經(jīng)常缺如。需提請(qǐng)注意的是：在懷疑為病毒性心肌炎的急性期時(shí)，心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)屬于禁忌。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 1.治愈 （1)臨床癥狀及體征消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。 （2)心電圖恢復(fù)正常。 （3)X線片顯示心胸比例約為50%. 2.好轉(zhuǎn) （1)臨床癥狀控制或好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查正�；蚝棉D(zhuǎn)。 （2)心電圖好轉(zhuǎn)。 （3)X線檢查心臟陰影有所縮小，但心胸比例大于50%。 |
| 預(yù)后 | 急性病毒性心肌炎患者多數(shù)可以完全恢復(fù)正常，很少發(fā)生猝死。一些慢性發(fā)展可成為心肌病。部分患者在心肌疤痕明顯形成后，留有后遺癥表現(xiàn)：一定程度的心臟擴(kuò)大、心功能減退、心律失�；蛐碾妶D持續(xù)異常。 |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 目前病毒性心肌炎尚無(wú)特效治療方法。一般治療原則以休息、對(duì)癥處理和中西醫(yī)綜合治療為主。本病多數(shù)患者經(jīng)休息和治療后可以痊愈。 （一)休息 休息對(duì)本病的治療意義是減輕心臟負(fù)擔(dān)，防止心臟擴(kuò)大、發(fā)生心衰和心律失常；即使是已有心臟擴(kuò)大者，經(jīng)嚴(yán)格休息一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間后，大多數(shù)也可使心臟恢復(fù)正常。具體做法是：臥床休息，一般臥床休息需3個(gè)月左右，直至癥狀消失、心電圖正常。如果心臟已擴(kuò)大或有心功能不全者，臥床時(shí)間還應(yīng)延長(zhǎng)到半年，直至心臟不能繼續(xù)縮小、心衰癥狀消失。其后在嚴(yán)密觀察下，逐漸增加活動(dòng)量。在病毒性心肌炎的恢復(fù)期中，應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)3～6個(gè)月。 （二)西醫(yī)藥治療 1．改善心肌營(yíng)養(yǎng)和代謝具有改善心肌營(yíng)養(yǎng)和代謝作用的藥物有維生素C、B、B12。輔 酶A、肌苷、細(xì)胞色素C。三磷酸腺苷（ATP)、三磷酸胞苷（CTP)、輔酶Q10等。其中維生 素C在心肌炎治療中常有大劑量用法，每日維生素C用量可達(dá)3～5g、靜脈滴注。輔酶A用量為50～100U、肌苷用量200～400mg，兩藥均可以每日肌注或靜脈注射一次。細(xì)胞色素C 必須經(jīng)皮試后，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)才可以應(yīng)用。其用量為15～30mg，每日靜脈注射1～2次。ATP或CTP用量為20～40mg，肌注每日1～2次。 ATP現(xiàn)已有口服和靜脈制劑，用量同肌注。輔酶Q10每日口服30～60mg，而肌注或靜脈注射輔酶Q10每次10mg，每日2次。在臨床中可以根據(jù)病情對(duì)以上藥物適當(dāng)搭配或聯(lián)合應(yīng)用2～3種即可，10～14天為一個(gè)療程。 2. 調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能 目前常試用的藥物有人白細(xì)胞干擾素，胸腺素、免疫核糖核酸等。 目前由于各地在這類藥物生產(chǎn)中質(zhì)量、含量的不一致，在使用時(shí)需對(duì)一些副反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)注意。但中藥黃芪已在調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能方面顯示出良好作用。 3．治療心律失常和心力衰竭 詳見(jiàn)心律失常和心力衰竭有關(guān)內(nèi)容。需提醒注意的是：心肌炎患者對(duì)洋地黃類藥物耐受性低，敏感性高，用藥量需減至常規(guī)用藥量的1／2～2／3，以防止發(fā)生洋地黃類藥物過(guò)量反應(yīng)。 4. 治療重癥病毒性心肌炎 重癥病毒性心肌炎表現(xiàn)為短期內(nèi)心臟急劇增大、高熱不退、急性心力衰竭、休克，高度房室傳導(dǎo)阻滯者。 治療重癥病毒性心肌炎采用： （1)腎上腺皮質(zhì)激素治療。腎上腺皮質(zhì)激素可以抑制抗原抗體，減少過(guò)敏反應(yīng)，有利于保護(hù)心肌細(xì)胞、消除局部的炎癥和水腫，有利于挽救生命，安度危險(xiǎn)期。藥物選用地塞米松每日10～30mg，分次靜注，連用3～7天，病情好轉(zhuǎn)改為口服，并迅速減量和停用。如果開(kāi)始用腎上腺皮質(zhì)激素7天無(wú)效則應(yīng)停用。 地塞米松等腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)于一般急性病毒感染性疾病屬于禁用藥。病毒性心肌炎是 否可以應(yīng)用此類激素治療，現(xiàn)也意見(jiàn)不一。因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)激素有抑制干擾素的合成，促進(jìn)病毒繁殖和炎癥擴(kuò)散的作用，有加重病毒性心肌炎心肌損害的可能，所以現(xiàn)在一般認(rèn)為病毒性心肌炎在急性期，尤其是前二周內(nèi)，除重癥病毒性心肌炎患者外，一般是禁用腎上腺皮質(zhì)激素的。 （2)治療重癥病毒性心肌炎高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)損害病人需先及時(shí)應(yīng)用人工心臟起搏器度過(guò)急性期。 （3)對(duì)于重癥病毒性心肌炎患者，特別是并發(fā)心力衰竭或心源性休克者，近期有人提出應(yīng)用1，6－二磷酸果糖（FDP)5g 靜脈滴注，每日1～2次。1，6－二磷酸果糖是糖代謝過(guò)程的底物，具有增加能量的作用，有利于心肌細(xì)胞能量的代謝。 |
| 中醫(yī)治療 | 1．辨證分型治療 （1)急性熱盛型: 治則：清熱瀉火，兼養(yǎng)心陰。 方藥：以銀翹散、五味消毒飲、瀉心湯、竹葉石膏湯等加減。藥用金銀花、連翹、黃芩、蒲公英、知母、大青葉、麥冬、元參、甘草。方義分析：方以金銀花、連翹、黃芩、蒲公英、大青葉清熱瀉火解毒，兼以透邪外出；石膏清熱解肌透邪；竹葉清下焦之邪熱。知母、麥冬、元參、甘草滋養(yǎng)心陰。諸藥共奏清熱解毒，滋陰之效。 (2)心陰虛損型： 治則：養(yǎng)陰清熱，兼以安神。 方藥：一貫煎、酸棗仁湯、補(bǔ)心丹等加減。藥用生地、麥冬、沙參、元參、蓮心、炒棗 仁、蒲公英、茯神。琥珀粉（沖)五味子、紫石英、板蘭根、丹參。 方義分析：方以生地、元參、蓮心滋心陰、清心火，麥冬、沙參、炒棗仁、五味子、茯神養(yǎng)心陰、安心神，琥珀、紫石英重鎮(zhèn)安神；丹參活血養(yǎng)血。佐以蒲公英、板藍(lán)根以清余邪。諸藥合湊養(yǎng)陰清熱、安神之功。 （3)氣陰兩虛型： 治則：益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈寧心。 方藥：生脈散、炙甘草湯和加減復(fù)脈湯。藥用黨參、黃芪、麥冬、五味子、生地、丹參、 琥珀粉（沖)、炙甘草。 方義分析：方以黨參、黃芪益心氣；麥冬、生地、五味子滋心陰；丹參養(yǎng)血活血；琥珀寧心安神；炙甘草益氣兼能調(diào)和諸藥。諸藥相合，共收益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈寧心之效。 （4)陰陽(yáng)兩虛型： 治則：溫陽(yáng)救逆，利水平喘。 方藥：以參附湯、右歸丸、真武湯、濟(jì)生腎氣湯加減，藥用人參、附子、生黃芪、桂枝、 生龍牡，枸杞子、澤瀉、白術(shù)、干姜、五味子、炙甘草。 方義分析：方以人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草益氣健脾利水；附子、桂枝、干姜溫補(bǔ)心腎 之陽(yáng)；杞果、澤瀉、五味子滋補(bǔ)心腎之陰，取陰生陽(yáng)長(zhǎng)之意；生龍牡重鎮(zhèn)以安心神，合而共奏溫陽(yáng)行水之效。 |
| 中藥 | 黃芪：味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，是補(bǔ)氣要藥。黃芪治療病毒性心肌炎具有抗病毒，調(diào)節(jié)免疫功能和正性肌力作用。 丹參：味苦，微寒，人心、心包，肝經(jīng)。是中西醫(yī)結(jié)合活血化瘀研究中應(yīng)用最多的傳統(tǒng)活血、養(yǎng)血藥。 有抗病毒作用的中藥有：金銀花、連翹、黃芩、蒲公英、大青葉、板藍(lán)根、黃柏、地丁、 魚腥草、野菊花、茵陳、貫仲、大黃、穿心蓮、虎杖、蚤休、射干等。 有抗鏈球菌作用的中藥：四季青、金銀花、黃連、虎杖、魚腥草、野菊花等。 |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | 對(duì)少數(shù)病毒感染，如麻疹、脊髓炎等可通過(guò)預(yù)防接種達(dá)到預(yù)防目的。 預(yù)防鏈球菌感染也可抑制病毒危害，因此及時(shí)服用一些解表、清熱解毒中藥和平時(shí)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)仍是本的預(yù)防措施。 |
| 歷史考證 |
