氣管損傷
【概述】
氣管的解剖位置較特殊，針灸不易造成損傷。氣管由軟骨、平滑肌纖維和結(jié)締組織所組成，即使刺中，一般也不致引起嚴重后果。但是，操作不當，亦可誤傷。特別是如同時傷及周圍的血管、神經(jīng)等，則可極大地抑制呼吸功能，甚至造成窒息死亡。
【損傷原因】
氣管損傷的原因大致有下列二種：
一、穴位原因：由于氣管的極大部分為胸骨所遮掩，直接能造成針刺損傷的穴位不多。其中，最易發(fā)生事故的是天突穴。天突穴位于胸骨上窩凹陷正中(胸骨柄中點上1寸)，其左右為胸鎖乳突肌，深層為胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌。皮下稍深處有頸靜脈弓，再深為甲狀腺下靜脈，深部為氣管。向下在胸骨柄后方有左無名靜脈、主動脈弓、無名動脈和左頸動脈。表明天突穴不僅直接與氣管有關，周圍的血管也十分豐富，且不少是重要血管，稍不謹慎，即易造成事故。另外，扶突穴針刺不當也極易傷及氣管或喉腔。
二、操作原因：主要是指天突穴而言。對此，古人早有教訓：“天突穴，其下針直橫下，不得低(抵)手，即五臟之氣傷人”(《銅人腧穴針灸圖經(jīng)·卷四》)。
（一)、針刺方向錯誤及刺之過深。氣管在胸骨上窩處肌層覆蓋較淺，直刺過深即可損傷；向左右深刺，易傷及肺組織，尤其是
肺氣腫病人，更易并發(fā)
氣胸；沿胸骨柄后緣向下平刺深刺，往往誤傷主動脈或無名動脈，造成大出血。目前，有些人主張，針天突時先平刺五分，針尖向喉管刺進約1～2分，針柄豎起針尖斜向下方刺入。實踐證明，此法也不準確，常可導致喉痙攣。
（二)、手法過重。大幅度地重提猛插，動作粗暴，往往可導致氣管及周圍組織多處損傷。
（三)、留針過程中，患者劇烈
咳嗽或反復作吞咽等動作，可致肌肉猛烈收縮，改變針尖的方向和深度而損及氣管。
【臨床表現(xiàn)】
因損傷的程度和范圍不同，其證候不一。
一、輕癥：多系單純傷及氣管所致�？人浴�
胸痛、氣急，咳吐帶血絲的痰液等。亦可因刺傷喉腔，出現(xiàn)憋氣，聲音嘶啞、皮下氣腫等癥。
二、重癥：嚴重傷及氣管和周圍的血管、神經(jīng)等組織。涌
吐血痰，劇烈咳嗽，呼吸困難，面色蒼白，肢冷汗出，全身痙攣，意識不清。如不及時搶救，甚至窒息死亡。
【預防方法】
關鍵是把握好選穴和操作。
一、選穴：天突穴穴位標志較明確，但須定準，否則將影響操作。其次，對不合作者(如嬰兒、畏針者及精神病患者等)，或咳嗽，特別是陣發(fā)性劇咳者，應暫緩選天突等穴，可改選附近的璇璣、膻中諸穴，或背部腧穴及遠道取穴等。
二、操作：據(jù)作者和多數(shù)醫(yī)家經(jīng)驗，天突穴進針以彎刺法較為安全，其方法為：先與水平成15°交角平刺，破皮后緩緩送針，至針尖如覺抵觸硬物，即為氣管。略退0.1～0.2寸，改向下橫刺，在胸骨柄后緣和氣管前緣之間，慢慢進針。為把握進針方向，可用押手(左手)扶住針體，約刺入1～1.5寸，如得氣感不明顯，可作小幅度提插捻轉(zhuǎn)，動作宜輕柔，直至有滿意針感。如送針過程中，針尖觸有堅韌感的組織，且患者感到疼痛；或者留針時，針尾出現(xiàn)有節(jié)奏的搏動，都表明已碰到血管，宜將針略略外退至上述現(xiàn)象消失。
留針期間，囑患者少作吞咽動作，如突然出現(xiàn)咳嗽，應急將針退至皮下，待咳嗽平息，再按上法刺入，如咳嗽不止，宜去肓碓裱ㄎ弧?br /> 穴位注射時，宜采用5號齒科針頭，與水平成45°角刺入，緩緩送針至針尖抵及氣管，略退0.1～0.2寸后，注入藥物，為了避免注射針頭誤刺入氣管，注射藥液前，應先回抽一下，看是否有空氣抽入，再予略注數(shù)滴，觀察是否發(fā)生咳嗽等現(xiàn)象。因該穴肌層較薄，注入劑量不宜過大，刺激性過強的藥物要避免應用，如必須使用時也應加以稀釋。
其它如扶突穴等，雖操作上與一般穴位相同，但不宜深刺，所應注意的事項和天突穴相同。
【處理方法】
一、輕度損傷：一般不須特殊處理，可給予適量鎮(zhèn)痙止咳藥物，配用抗生素以防感染。如出血較多者，輔以止血劑。
二、重度損傷：損傷較重或多處刺傷，特別是伴有周圍血管、神經(jīng)或肺組織損傷，出現(xiàn)呼吸困難及各種并發(fā)癥時，宜急速轉(zhuǎn)外科處理。對其中呼吸嚴重困難及分泌物無法排除者，更要考慮作氣管切開術。
氣胸
【概述】
針刺不當所致的氣胸，是最常見的針刺意外之一，在物理性損傷中，它的發(fā)生率占首位。在我國古醫(yī)藉中，對此多有記載。如關于氣胸的癥狀，《素問•刺禁論》指出：“刺缺盆中內(nèi)陷，氣泄，令人咳逆�！葩咧邢葜蟹危瑸榭饶嫜鱿�。……刺腋下脅間內(nèi)陷，令人咳。”《普濟方》也提到：“胸前諸穴不可傷，傷即令人悶到”。氣胸如損傷較重或處置不當，常常會引起嚴重后果。故《素問•四時刺逆從論》有：“刺五臟……中肺三日死”之說。我國從1954年[1]首次報道氣胸事故發(fā)來，迄今已報告一百余例。實際發(fā)生數(shù)當遠不止此。西方國家和日本等，也不斷出現(xiàn)這類事故。盡管以輕度氣胸多見，但亦有相當部分為中重度氣胸，其中包括血氣胸和液氣胸。另據(jù)統(tǒng)計，海內(nèi)外因氣胸而死亡的例數(shù)約占總例數(shù)的5.4％。表明，即使在現(xiàn)代救治條件之下，其死亡率也并不低。上述情況，應該引起針灸工作者的高度重視。
【損傷原因】
針刺意外引起的氣胸屬外傷性氣胸。它的病理過程是毫針針刺過深刺傷或割破肺組織，刺傷
肺臟致較大撕裂傷，使肺臟層胸膜和肺泡損傷，氣體自破口進入胸膜腔，破口處的肺組織可形成活瓣，吸氣時，空氣進入胸膜腔；呼氣時，空氣不能排出，造成腔內(nèi)積氣，胸膜腔負壓消失，肺即依其回縮力萎陷，形成氣胸。以致胸內(nèi)壓迅速增高而肺受壓萎陷。發(fā)病情況與
自發(fā)性氣胸類似。
針刺意外引起的氣胸，因其損傷程度的輕重，及原有病變等，一般分為閉合性及高壓性兩類。如裂口不大，肺組織健康者，多為閉合性氣胸；如損傷較重，或原有肺氣腫等病癥者，裂口形成單向性活瓣，即可出現(xiàn)高壓性氣胸。如刺破血管可以合并血氣胸。少數(shù)還可形成嚴重的開放式氣胸。
針刺不當為什么會引發(fā)氣胸，特別是嚴重的氣胸？已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，臨床上常對某些病人行胸腔穿刺，于下胸部無肺組織處進針時不會引發(fā)氣胸，但在有肺臟處穿刺時可并發(fā)此癥，由此看來，此類氣胸是由肺損傷而引起的。但小小的針灸針僅僅刺傷肺臟一般不會引起明顯氣胸。如在剖胸手術中，有時因操作不慎可破肺臟，結(jié)果，肺臟漏氣現(xiàn)象很快停止，這是由于肺內(nèi)彈性組織回縮使刺傷處迅速閉合之故。那么，到底是什么原因呢？在針灸所致嚴重氣胸病人的剖胸手術中發(fā)現(xiàn)，肺臟的損傷并非只是刺傷，而是有較長的裂口，裂口的形成，可能與針灸針穿入胸腔后，在操作中改變針的方向，更大的可能則是刺入胸腔的針尖與肺表面的關系隨呼吸發(fā)生了位移而將其劃破，因傷口較大，大量氣體由此進入胸腔而引起嚴重氣胸。另外，在肺臟已有病變的基礎上將其損傷時，則更易發(fā)生嚴重氣胸。諸如肺氣腫患者，由于其肺泡內(nèi)壓力較大，加之肺組織回縮力差，一旦刺破，則漏氣迅速較快，自行愈合也較正常肺組織困難；若患者有肺大皮包，針尖將其刺破時可使其爆裂，此如同用針刺穿氣球時可使之爆裂現(xiàn)象，大皮包處可形成一單向活瓣，引發(fā)高壓性氣胸；術中有時發(fā)現(xiàn)，胸膜臟層與壁層粘連，粘連帶牽拉肺裂口兩側(cè)的組織，使裂口張開，氣體自由進出胸膜腔，形成開放性氣胸[2]。
造成氣胸的，多是缺乏針灸學和解剖學知識的初學者。其具體原因則有下列幾方面。
一、穴位的原因：根據(jù)解剖學，在背部第十胸椎以上，側(cè)胸第九肋以上，前胸第七肋以上，以及鎖骨上窩、胸骨切跡上緣的穴位，均可因針刺不當而導致氣胸。所以，古人有“胸背薄如餅”的說法，告誡不可深刺。
公開報道已發(fā)生過氣胸的穴位有：天突、定喘、大杼、風門、肺俞、心俞、膈俞、膈關、膏肓、肩貞、幽門、神藏、神封、云門、中府、大包、缺盆、期門、頸臂、肩井、曲垣、魂門、輒筋等。
特別需要指出的是，肺和胸膜境界在肺尖部高出胸廓上部第一肋骨以上，而右下側(cè)肺尖更是較高且偏前，坐立時比鎖骨內(nèi)端高出1～3cm。肺下緣浮動度較大，中等呼氣時，透視發(fā)現(xiàn)，其活動由第六肋軟骨前端下緣開始，向外到乳中線處，與第七肋骨上緣相交，最后向內(nèi)與十一胸椎棘突相平。
所以，在取肩井、缺盆、頸臂等頸肩部穴位時，即使針刺較淺，也可發(fā)生氣胸。同時膽俞、陽綱等穴，雖然在背部十一椎附近，但當病人作中等度呼吸時，針刺過深也可損傷肺臟。
二、病理原因：肺臟處于病變狀態(tài)，主要是在發(fā)生肺氣腫時，肺臟體積增大，肺泡張力增高，不僅易于造成氣胸，后果也往往嚴重。表現(xiàn)在以下幾個方面。
（一)、涉及穴位增多：肺氣腫病人，肺臟過度膨脹，乃至肺下界下移，容積增加可達正常的兩倍，橫膈下降。此時，針刺膽俞、脾俞三焦俞、腎俞和上腹部之鳩尾、不容、承滿等，亦可導致氣胸。
（二)、刺道變短：肺氣腫病人，胸部肌肉萎縮，并形成桶狀胸，致使刺道變短，即使按常規(guī)尺寸針刺，往往也會傷肺。
（三)、裂口不易愈合：此類病人，肺泡內(nèi)壓力大，肺組織彈性差，一旦刺破不能馬上愈合，裂口形成活瓣，呼氣時裂口張開，吸氣時裂口關閉，空氣只能進入胸膜腔而無法排出，導致胸膜腔壓力逐漸增高，患側(cè)肺臟逐步壓縮乃至完全萎陷。
（四)、代償功能差：肺部有病變者，因代償功能差，可加重氣胸的證候。據(jù)觀察，由于原發(fā)病已形成肺
心功能障礙者，往往在肺被壓縮10～20％時，即可發(fā)生生命危險。
三、操作原因
這是最重要的原因，主要包括以下幾方面。
（一)、針刺過深：凡在背部第十胸椎、側(cè)胸在第九肋骨、前胸部在第七肋骨以上、以及鎖骨上窩、胸骨切跡上緣的穴位（包括肩井)，如果針刺過深或方向不正確，就有刺傷肺臟的可能。尤其對一些年老瘦弱，有肺氣腫等慢性胸肺疾患的病人，在針刺胸背部應特別小心。首先由于不了解胸部的解剖深度。經(jīng)測定，前胸壁組織厚度：乳頭以上，成人為1.2～1.5cm，兒童為0.7～1.0cm；乳頭以下，成人為0.8～1.0cm，兒童為0.5～0.8cm，側(cè)胸壁軟組織厚度，成人約0.6～0.8cm，兒童為0.5～0.7cm。表明，前胸壁乳頭下較乳頭上薄，側(cè)胸壁較前胸壁薄，而兒童則更較成人為薄。如超過上述深度，就有引起氣胸的危險。現(xiàn)將對15具成年男尸測定的膀胱經(jīng)背部諸穴從體表至胸、腹腔后壁的距離，列表如下。
表三、背部腧穴軟組織厚度表(cm)
穴 名 左 側(cè) 右 側(cè) 穴 名 左 側(cè) 右 側(cè)
大 杼 6.29±1.11 6.01±1.10 關元俞 5.26±0.88 5.93±1.03
風 門 4.99±1.07 5.01±1.04 小腸俞
肺 俞 4.39±0.85 4.30±1.09 膀胱俞
厥陰俞 4.01±0.66 4.05±0.33 附 分 4.61±1.10 4.57±1.15
心 俞 3.67±0.85 3.77±0.72 魄 戶 3.52±1.17 3.67±0.01
督 俞 3.54±1.11 3.95±0.86 膏 肓 2.92±0.91 3.06±0.89
膈 俞 3.34±1.73 3.65±0.77 神 堂 2.41±0.71 2.54±0.77
肝 俞 3.40±0.72 3.56±0.58 言意言喜 2.23±0.53 2.11±0.65
膽 俞 3.33±0.64 3.32±0.97 膈 關 2.05±0.47 2.03±0.47
脾 俞 3.36±0.72 3.25±0.39 魂 門 1.98±0.39 1.99±0.33
胃 俞 3.42±1.33 3.41±0.45 陽 綱 2.05±0.36 2.09±0.17
三焦俞 3.31±0.81 3.77±0.81 意 舍 2.27±0.46 2.16±0.36
腎 俞 3.58±0.82 4.11±1.17 胃 倉 2.43±0.64 2.37±0.37
氣海俞 4.11±1.10 4.61±1.11 肓 門 2.83±0.92 2.92±0.78
大腸俞 4.03±1.14 志 室 3.27±1.02 3.33±0.95
從上表可以看出，膀胱經(jīng)背部內(nèi)側(cè)線自肺俞至腎俞間，外側(cè)線自魄戶至志室間的體壁均較薄。而外側(cè)線上的各穴從體表至胸腹腔后壁的距離更較內(nèi)側(cè)線上的各對應穴要短。故在針刺時要充分考慮到此點。本表與表二在數(shù)椐上有一定差別，但大致相似，目的供臨床參考。)
其次，未能掌握好進針方向也是是氣胸的原因之一。胸背部的穴位一般以斜刺或平刺為宜。為了獲得滿意的針感和療效，直剌多難以控制適當?shù)纳疃取?br >最后，進針時使用押手，肌肉層因受壓變薄，刺道相應變短。另外，胸背部施用溫針，也可能因針上加艾炷，熟練程度不夠，只注意指端用力，而忽視這一動作也可帶動針體刺向深部，造成氣胸。
（二)、針具過粗、手法過重：用粗針針刺胸部腧穴不當，可加重氣胸癥狀，導致廣泛性皮下氣腫和
縱膈氣腫。本來針剌深度恰當?shù)蛐嗅樦写蠓忍岵迥磙D(zhuǎn)超過深度，同樣能增加肺部損傷的機會，發(fā)生氣胸。
（三)、體位不當：在立位或其它不能持久的體位進針，易發(fā)生氣胸。這是由于體位難以固定，刺入組織內(nèi)的針體在肌肉的牽拉收縮下也隨之活動，損傷及肺。
（四)、針后加罐：如針刺已經(jīng)傷肺，此時拔罐，�？裳杆偌又夭∏椤＿@已為許多單位所報道，我們亦有這方面教訓：一老年肺氣腫患者，予針膈關穴后，感胸悶不適，即在該穴拔一拔罐(針上加拔火罐)。不久，患者突然昏倒。經(jīng)診斷為重度氣胸，搶救一周始脫險，一月后才痊愈出院。特別是，針后拔罐引發(fā)氣胸尚可延遲發(fā)生，如一男性患者，56歲�；颊呦�50年，去某醫(yī)院針灸治療，在肺俞穴垂宜刺入0.5～1寸，留針拔罐10min。去罐后，針身有所增加。針后病者回家，約3時許，突然心慌、氣促、胸背刺痛，大汗淋漓。入院體檢：患者呈急性病容，左肺上、中呼吸音消失，左肺俞穴處有0.1～0.2cm大小之新鮮出血痂點，四周壓痛。X線檢查證明左肺
創(chuàng)傷性氣胸。治療：經(jīng)過輸氧搶救，空針抽氣，并用養(yǎng)陰潤肺、降氣平喘的中藥調(diào)治，住院51天痊愈出院[3]。
四、不能因人而異：患者有胖瘦老幼之別，針刺時如不加區(qū)別，用同一深度，也是發(fā)生氣胸的重要原因。如老年人，胸部肌肉不發(fā)達，特別是消瘦的老人，其斜方肌、提肩肌及菱形肌都存在不同程度的萎縮。在此類情況下，如常規(guī)深度也可傷及肺臟。
【臨床表現(xiàn)】
氣胸，大多在針刺過程中或針后即可出現(xiàn)證候。亦有在針后半小時至數(shù)小時內(nèi)發(fā)作，甚至還有報道在針后24小時始產(chǎn)生典型的氣胸癥狀的，值得注意。根據(jù)證狀，氣胸可分為輕、中、重三種。
一、氣胸的癥狀
（一)、輕度氣胸：一般無明顯的自覺癥狀，或有胸悶氣憋、刺激性咳嗽、活動時胸部有牽拉樣痛。
（二)、中度氣胸：胸肋刺痛，胸部脹悶不舒，呼吸困難，持續(xù)5267烈的咳嗽，
心悸不寧，不能平臥。尚有相應的肩背部、上肢沉痛及活動受限等。
（三)、重度氣胸：被針側(cè)胸背部強烈刺痛，疼痛可向同側(cè)的肩及手臂放射或向上腹部放射，并出現(xiàn)呼吸極度困難，四肢厥冷，煩燥出汗，神志
昏迷等。如為血氣胸，更有呼吸表淺，面容蒼白，脈搏細速，血壓下降等危急癥狀。
二、氣胸的體征
輕度氣胸，體征不明顯。中、重度氣胸，呼吸速率加快，心率增加，可有鼻翼扇動。氣管及心尖搏動均移向健側(cè)，患側(cè)肋間隙飽滿、胸廓膨隆呼吸活動度及語顫減少或消失。叩診呈過清音或濁鼓音。呼吸音減弱或消失，健側(cè)呼吸音增強。端坐呼吸，發(fā)紺。血氣胸，在患側(cè)積液處叩診呈實音。體檢可見患側(cè)呈叩診過度反響，肺泡呼吸音低或消失，胸壁有皮下積氣，嚴重的有氣管移位。胸透或拍片可見氣胸和肺組織壓縮象。有的患者在針刺當時無明顯癥狀，數(shù)小時后才逐漸出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，胸痛等癥。
三、X線檢查
氣胸部分透亮度增加，無肺紋，肺向肺門收縮，成透明團塊，其邊緣可見發(fā)線狀陰影的臟層胸膜。肺萎縮程度可從10~90%不等。如為血氣胸，則可見液平面。
X光胸部
照片：患側(cè)肺透亮度增高、肺紋理消失7例，并液氣胸3例體檢時一般可見呼吸急促，呼吸次數(shù)增多及心率增快。本組一例雙側(cè)氣胸可見口唇發(fā)紺，鼻翼扇動，三凹征呼吸困難癥狀。單側(cè)氣胸可見患者氣管向健側(cè)移位。胸部檢查：觸診患側(cè)語顫減弱或消失，叩診患側(cè)呈鼓音，聽診患側(cè)肺部呼吸音減弱或消失。若左側(cè)中、重度氣胸，叩診左心界消失，聽診心尖區(qū)心音遙遠。
X線檢查，可證實肺萎陷和氣胸的存在及其嚴重程度。不僅可以確定診斷，而且也指導治療方案的選擇。
曾有學者，對14例氣胸患者進行分析如下。癥狀：其中呼吸困難14例（100%)、胸痛12例（85.7%)、咳嗽8例（57.1%)、
暈厥、面色蒼白、冷汗淋漓6例（42.8%)、上腹部閃電樣疼痛3例（21.4%)、
發(fā)熱（38~39℃)3例（21.4%)。病程1~2天的8例入院時癥狀明顯，其它6例發(fā)病癥狀逐漸減輕。
體征：輕微紫紺4例（28.5%)、均為肺壓縮60%以上病例。
X線：14例均以深吸氣相胸片為診斷依據(jù)。壓縮程度：輕度（壓縮<30%=8例，中度（31~50%)3例，重度（>50%)4例。氣胸類型；均為閉合型。
胸腔積液：少量（肋隔角鈍)9例。中量（滿肋肌至第二前肋間以下)4例。8例胸水經(jīng)檢驗：滲出性3例、膿性3例、血性2例[4]。
表明癥狀以呼吸困難、胸痛、咳嗽、暈厥多見。X線：所示壓縮程度以輕度多見。
在遇到這類事故時，為了盡量不耽誤救治和減少病人的搬動次數(shù)，除非病情復雜，一般根據(jù)有毫針直刺深刺史、胸部劇痛、呼吸困難等典型癥狀，即可確診。有認為，立即透視并不利于患者，宜待病情穩(wěn)定后，再作透視。
最后，必須引起強調(diào)的是應盡可能避免誤診。其中最易與暈針的癥狀發(fā)生混淆。如某女性患者，59歲。因
慢性支氣管炎，咳嗽、咯痰而為之針剌肺俞、定喘穴，針后約15min許，患者訴胸悶、頭暈，未引起醫(yī)者重視。出針后再于背部拔罐，患者漸現(xiàn)呼吸急迫，口唇青紫，以為是暈針所致，遂開窗通氣、搖扇送風等，但癥情有增無減。才疑為氣胸。放射科透視見右肺壓縮50%，急送上級醫(yī)院救治，終因搶救無效而于當天死亡[5]。
另外，有些雙側(cè)氣胸常被誤診為單側(cè)，如，一例針刺激所致的氣胸患者，入院當日下午，門診胸透僅發(fā)現(xiàn)左側(cè)氣胸，而右肺膨脹良好。入院后立即施左側(cè)胸腔閉式引流術，術后4h胸透復查左肺膨脹情況時，才發(fā)現(xiàn)右側(cè)也有氣胸，兩肺均壓縮30~50%。所以，不僅針刺時要觀察病人的情況，針刺后更應觀察病人的變化，即使在治療的開始階段，也不應放松動態(tài)觀察曾針刺過的健側(cè)胸部有無氣胸發(fā)生。
【預防方法】
一、運用叩診技術：不少針刺意外所致的氣胸與肺部處于病理狀態(tài)有關。因此，對首次對在胸背部施針之患者，應先以叩診定出肺的下界。對經(jīng)檢查一側(cè)肺部有病變者，則測定其雙側(cè)肺下界移動度，并作出記號，再決定取穴和針刺深度。
二、掌握背胸部穴位針刺技巧：臨床上，背部腧穴應用頻率較高。既要嚴格掌握進針深度，又要獲得效果。據(jù)多數(shù)醫(yī)家經(jīng)驗，直刺時不易掌握有效深度，故采用以下方法：在背腧穴外側(cè)約1cm處進針，以與水平成65°角進針，向脊椎方向深刺。直至針尖觸及椎體，再略略退出，施行手法。此法不僅安全，得氣感也強。以椎體為標志，不必擔心深刺入胸腔，且因成65°角刺入，毫針經(jīng)過該穴時，深度已達2cm以上，相當于背腧穴要求之深度，至脊柱附近又刺中夾脊穴，具有透穴特點，故有較好的治療效果。胸部腧穴，可向肋緣斜刺至骨，微微退出后施行手法，如必須直刺，宜緩緩送針，只進3～5分，針感如不顯，不可再深刺，宜在小幅度內(nèi)提插探尋，提插幅度在1～2mm左右。如仍不明顯，宜停針候氣，3～5min后再用上法激發(fā)針感。
肩井穴發(fā)生氣胸的頻率較高，與其深度較難掌握有關，因肩井穴最近肺尖，該穴區(qū)內(nèi)胸膜壁臟層有纖維小梁，活動范圍極小，而右胸膜前界與右肺之間的間隙很小，加上前面提到的胸膜囊的最上部胸膜頂，高出鎖骨內(nèi)側(cè)端以上1～3cm，所以針刺肩井穴，特別是右側(cè)要十分注意，不可過深，并要反復體會手感。針刺時針尖宜向外側(cè)傾斜，以防止內(nèi)斜而刺破肺尖胸膜。
三、選穴組方宜慎重考慮：初學者盡量少選肩、背、胸部穴位，可以夾脊穴代之，或遠道取穴。如患者有肺氣腫等病，即使有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)師，也應慎重取胸，背部腧穴。
四、作好針前準備：應選擇平直光潔之針具，如針體彎曲，萬一傷肺，易增大裂口。針具宜細，用28～32號毫針。令患者取伏坐位或臥位，囑其針后不要任意移動。押手宜輕，為避免事故，盡量少用押手。施用溫針時，宜一手扶住針體，一手捻裝艾炷，防止針體深移。杜絕隔衣進針。如某男性患者，45歲。因背部酸楚板滯而作針刺治療，取俯臥位隔襯衣進針，取胸1～5夾脊及風門、肺俞、大杼諸穴，針上加艾炷溫針，艾炷才點燃不久，患者即訴頭暈、胸悶，見呼吸急迫，唇色微紫。急出針，送放射科檢查，左肺已壓縮40％[5]。
另外，一般不要針后加罐，如為肺氣腫患者，更要禁止。
五、留針期間注意觀察。肩、胸、背部腧穴留針時間不宜過長，一般情況下下不可超過30min。在留針期間醫(yī)護人員應加強觀察，囑咐病人不可任意改變體位。因為留針時間過長，患者往往難以保持固定的體位。而任意改變體位，可引起針體在穴位內(nèi)移動，增加發(fā)生氣胸的可能。曾報道有一門診病人，在其背部天宗和大杼穴埋針后，由于醫(yī)護人員疏忽，病人自行外出，2h往返至門診時發(fā)現(xiàn)氣胸。
六、重視針后觀察：凡針胸背部腧穴的病人，在可能的條件下，應讓其在其它診室休息15～30min后再走，如此類病人于針后數(shù)小時乃至十數(shù)小時，突然出現(xiàn)胸痛、咳嗽及氣急等癥狀，而又無其它明顯原因時，亦應懷疑有氣胸可能。
另外，在肩、背、胸部選穴針刺時，如突然發(fā)生氣急胸病或“虛脫”時，應先想到并發(fā)外傷性氣胸的問題。有不少患者，進針后立即“暈厥”而被當?shù)蒯t(yī)生誤為“暈針”。因此，凡是“暈針”患者，必須進一步檢查明確氣胸問題。對有慢性氣管炎、肺氣腫和年老身體瘦弱、胸壁較薄者，針刺胸部時要特別注意。
【處理方法】
一、一般治療
1、安靜休息。
2、藥物治療。在觀察治療過程中，為預防胸腔感染，常規(guī)使用
青霉素40萬單位，
鏈霉素0.5g，肌肉注射，每日兩次。對有發(fā)熱及少量胸腔積液者，加
大青霉素用量至80萬單位，每日兩次，肌肉注射。如對青、鏈霉素過敏者，可使用
慶大霉素，肌肉注射，每次8萬單位，每日兩次。有咳嗽時，給予鎮(zhèn)咳藥，以防繼續(xù)漏氣。
3、排氣減壓。凡是患者在針灸后短期內(nèi)（1～2h)出現(xiàn)明顯胸痛、呼吸困難、肺萎縮在20％以上、胸膜腔內(nèi)呈正壓者（或在診斷性試穿時，針栓被氣體自然頂出)，經(jīng)觀察癥狀有逐漸加重趨勢，均應立即排氣。常用方法如下。
1)穿刺排氣：操作簡便，尤其在病情緊急情況下，可立即排氣，在病側(cè)鎖骨中線第二肋間，使用人工氣胸器穿刺排氣。
2)閉式引流排氣：多數(shù)針刺所致氣胸，為單純性閉合氣胸，一般經(jīng)穿刺排氣后，傷口可很快愈合。但也有少數(shù)病人穿刺效果不好，如臨床癥狀和X線證實以及胸腔測壓表明，穿刺后一度好轉(zhuǎn)后又加重者，則需要進一步作胸腔插管及引流等。
二、據(jù)癥治療
1、輕度氣胸：患者無明顯的氣急、發(fā)紺針刺后只有傷側(cè)輕度胸部不適，活動后氣短，來診時間已過24h以上，經(jīng)X線診斷肺萎縮在10～15％以內(nèi)者，而肺部無肺氣腫等病變者，又沒有防礙氣胸自然吸收的原發(fā)病，一般臥床休息5～7天。據(jù)癥酌給鎮(zhèn)咳、止痛劑。為防感染，可考慮適當注射抗生素。一般氣體多可自行吸收而愈，但需隨時注意觀察，以防癥狀突然加重。如有條件者，可給予病人持續(xù)低低流量吸氧或面罩高濃度吸氧。
2、中度氣胸：肺萎縮超過15％但小于30％，或伴有肺氣腫等病癥者，應即令病人臥床休息，保持安靜。采用人工氣胸器在患側(cè)鎖骨中線第二肋間或腋前線第4～5肋間，常規(guī)消毒后穿刺排氣，每次不必全部排盡，以胸腔內(nèi)壓降至“0”上下為準。無人工氣胸器，為應急起見，可在上述部位用50ml消毒空注射器抽氣；或用一般穿刺針頭在針尾部縛一指套，消毒后，將針頭刺入胸腔，然后在指套頂端剪一2～3mm大的小口，以排除氣體。
對輕、中度氣胸，可試配合腕踝針治療。取腕部治療點上1、上2穴。上1位于尺骨內(nèi)側(cè)線與尺側(cè)屈腕肌間，上2位于掌長肌腱與橈側(cè)屈腕肌腱之間即內(nèi)關穴上。上1、上2穴均在腕橫紋上2寸取穴，選好治療點后，治療點皮膚與針體常規(guī)消毒，用30～32號、1.5寸不銹鋼毫針，針體要直，針尖與皮膚呈30°夾角進針，當針尖通過皮膚后，即將針放平，緊貼皮膚表面，沿直線皮下進針到針柄根部，在進針過程中，除針尖通過皮膚時有輕微刺痛外，要求不引起任何不適感，否則需要調(diào)整進針方向或深淺度。每日針刺1次，每次留針2h以上，為達到最好效果可延長留針時間達12h。本療法在進針過程中，患者應無任何感覺效果最好。治療效果與病變區(qū)域的判斷、治療點的選擇及進針方向、深淺度的準確有密切關系，否則影響效果。應該強調(diào)的是，本療法進針后，必須立即見效，癥狀立即減輕或消失，否則即為無效，應馬上采取其它排氣方法，以免耽誤搶救時間，給病人造成生命危險[6]。
3、重癥氣胸；對胸片示肺被壓縮40％以上，且病人癥狀明顯，尤其是高壓性氣胸，用上法往往只能暫時應急，待癥情穩(wěn)定后，應馬上轉(zhuǎn)外科治療，如采用肋間切開施胸腔封閉式引流術等。由于胸腔內(nèi)大量積氣被引流出，患者常
于術后臨床 癥狀有明顯改善。隨著積氣的不斷排出，肺可逐漸復張。若胸片顯示肺已復張，傷側(cè)肺病呼吸音已恢復，應關閉引流管觀察24h后方可拔除引流管。
4、血、液氣胸 在采用上述治療措施的的基礎上，配合抽取胸腔積血或積液。如出現(xiàn)
休克癥狀，應配合輸血、抗休克治療。血出不止者，須及時轉(zhuǎn)外科手術止血。
應該強調(diào)的是，嚴重和比較嚴重的氣胸屬臨床急癥。針刺不當所致氣胸往往是原發(fā)病不見好轉(zhuǎn)，反而突出表現(xiàn)氣胸為主要矛盾。在這種情 況下，有的家屬和病人因驚慌失措，或者有的醫(yī)務人員缺乏基本救治知識，往往舍近求遠將病人從農(nóng)村送入城市醫(yī)院。從而增加患者在途中的痛苦，甚至出現(xiàn)生命危險。因為一般患者多系單純性氣胸，故應以當?shù)靥幚頌橹�。重癥氣胸必須轉(zhuǎn)院者，在轉(zhuǎn)院之前或轉(zhuǎn)院過程中進行必要的胸腔排氣。護送的醫(yī)務人員應攜帶胸穿用具，以備途中抽氣，在緊急情況下可在一般的穿刺針頭針尾部縛一指套，消毒后刺入胸腔，用膠布固定在胸壁上，然后將指套頂端剪一2～3mm小孔，解決應急排氣，防止途中出現(xiàn)意外。
心臟損傷
【概述】
內(nèi)臟損傷中，針刺損及心臟是后果最為嚴重的一種�！端貑�?診要經(jīng)終論》有“中心者，環(huán)死”之說，環(huán)死，指一日內(nèi)死亡。現(xiàn)代國內(nèi)有關針刺意外傷及心臟在報道首見于1954年[1]，迄今已報道6例，其中5例死亡。國外，無論歐美及日本，均有此類事故發(fā)生。特別是日本，還不屬罕見。針刺誤傷心臟，其發(fā)生率雖然并不高，但預后極為不良，故針灸工作者決不可掉以輕心。
【損傷原因】
由于心臟表面光滑，質(zhì)地堅韌，又處于搏動狀態(tài)，一般不易傷及。針灸療法中，刺傷心臟的原因大致有以下幾種：
一、穴位原因：心臟位置在第二肋至第八肋之間，呈前后略扁的圓錐體，左起左腋中線，右至右鎖骨中線。在此體表投影區(qū)城內(nèi)，除前面有胸骨和肋軟骨保護，后面有脊柱、食道等，不易受針刺直接損傷外，其余部位的穴位，如刺之不當，均有可能傷及心臟。
(一)、較易導致心臟損傷的部位：雙側(cè)的神封、步廊、靈墟，左側(cè)之膺窗、乳根等。鳩尾穴，亦是易于發(fā)生事故的穴位。一般而言，以胸部的穴位多見，這是因為心臟前面膨隆，距皮膚表面較近，成人僅約4cm左右。
(二)、可能導致?lián)p傷的穴位：雙側(cè)之心俞、督俞、膈俞及左側(cè)之期門、言意言喜、膈關等。背部體表距心臟較遠，中間又隔肺臟，只有針刺較深時才有可發(fā)生，且往往同時損傷肺和心。
二、病理原因：當心臟本身有病時，針刺造成損傷的可能性將大為增加。心臟肥大或
心包積液，可使刺道變短，同時在體表投影面積增大，而致可能造成損傷的穴位數(shù)目增加。
心肌炎，由于心肌出現(xiàn)炎癥、變性及壞死等，組織結(jié)構(gòu)常變得非常松弛，這樣，針尖便極易損害心肌組織。
心包炎，尤其是
縮窄性心包炎，心臟臟層和壁層廣泛粘連、增厚和鈣化，心包腔閉塞成為一個纖維瘢痕組織外殼，表面變得異常粗糙，致使毫針容易刺中。
三、操作原因：(一)、手法不當：1.針刺過深，方向錯誤。前胸胸壁較薄，離心臟近，深刺則易誤中�；蛟卺槾虝r，押手過重，刺道變短，即使刺得不深，也會造成損傷。有以僅用1.5cm長之毫針，導致右心室破裂死亡者。針刺方向錯誤，可使得非心臟投影區(qū)域內(nèi)的穴位，如鳩尾等穴內(nèi)施針時，也會傷及心臟。2.留針時間過長，一旦針刺損傷心臟，由于心臟不斷作自主性收縮與舒張，隨著時間的推移，往往會促使心壁裂口不斷增大，而發(fā)生機械性
心臟破裂。
(二)、穴內(nèi)埋針：此系指毫針刺入穴位，因不慎折斷于內(nèi)；或因有意剪斷針尾，埋藏于穴內(nèi)，后者以日本多見。埋針可在體內(nèi)游走而損傷心臟。這種情況，可發(fā)生在埋針后不久，也可隔十數(shù)年后出現(xiàn)。往往與埋針部位是否靠近心臟或活動度大小有關。
四、間接原因：比較少見。多發(fā)生于有嚴重心血管疾患的初診病人，因不了解針灸療法，過度的緊張、恐懼，導致心臟損傷。如日本一例老年病人，在針刺治療其胃疾患過程中，突然死亡。剖檢證實，為處于動脈硬化狀態(tài)的主動脈弓破裂，造成
心包積血之故。
【臨床表現(xiàn)】
針刺損傷心臟，一為刺傷心臟上的主要血管，一為直接刺破心壁。可引起兩類病理變化：一類為大出血，不僅易造成出血休克，還因針刺所致的心包裂口較小，心包內(nèi)積血不易排出，壓迫心臟，產(chǎn)生心包填塞現(xiàn)象。如針刺傷及冠狀動脈，更可導致心肌缺血和
心力衰竭。另一類為心功能損害，多由于刺傷心臟功能結(jié)構(gòu)，致
心律失常，心排血量降低，
肺水腫，心力衰竭。
主要癥狀 于針刺損傷后即刻或不久，出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，高度氣急，紫紺，短暫性昏厥，昏厥發(fā)作時可出現(xiàn)四肢
抽搐、呼吸暫停等，以至發(fā)生休克，甚則心臟驟停。如心包填塞，表現(xiàn)為面色蒼白，氣急如窒，煩燥不安，脈搏細弱，心音遙遠而輕微。X線檢查示：心影增大，心包飽滿，心搏微弱。
如心功能損害，則見嚴重心律失常，心悸、胸悶，以至心力衰竭。若為肌肉內(nèi)斷針所致，患者可突然出現(xiàn)心劇痛證候，并迅速進入休克狀態(tài)。因往往無先兆，且一時查不到原因，容易誤診，須特別引起醫(yī)者注意。
【預防方法】
一、掌握心臟投影區(qū)城穴位分布：不僅要熟悉正常情況下，而且應了解心臟病變時所涉及的穴位。在選擇投影區(qū)穴位時，宜謹慎精當。
二、嚴格控制針刺深度和方向：盡管心臟距胸背都有一定距離，但針刺胸背部投影區(qū)穴位均應按常規(guī)深度，否則易出現(xiàn)事故。還應注意針刺方向，胸部穴，向肋骨緣刺或直刺；背部穴，向脊柱側(cè)斜刺(具體深度及刺法可參考“氣胸”節(jié))。鳩尾穴，可因不同的方向和深度而分別損傷心臟和肝臟，刺該穴時，宜針尖略向下直刺，深度不宜超過1寸，以不刺穿腹膜為準，進針時，送針宜慢，手法輕柔，為預防事故發(fā)生，必須杜絕隔衣進針。
如一例19歲女性，系
精神分裂癥患者。在針刺鳩尾穴時，取2寸針在劍突下半寸垂直進針后，再向胸骨正中線平刺1寸，用G6802型治療儀通電，連接曲池和鳩尾針柄，見鳩尾針跳動明顯。數(shù)分鐘后病人忽尖叫一聲，頭后仰，眼上翻，
嘔吐。迅即拔針，見患者口唇已紫紺，呼吸心跳均已停止。經(jīng)開胸按摩心臟，心跳呼吸先后恢復，但仍持續(xù)昏迷。終因肺部嚴重感染而死亡[2]。
三、密切注意留針情況：胸背部穴位，留針時間不宜過長，一般不要超出15min，操作時，不可猛提重插，以捻轉(zhuǎn)為主，配合小幅度提插。留針期間，囑患者保持原有體位，不可隨意變更，呼吸節(jié)律宜平穩(wěn)勻稱，如有咳嗽、打噴嚏等，應退針至皮下。一旦見到針尾出現(xiàn)節(jié)律擺動，或者針體有與脈搏或呼吸運動相應之往返性刮擦時，則示針尖已和心臟相觸，應急速退針。
為了避免損傷心臟或其它事故發(fā)生，不要采用穴內(nèi)斷針或埋針法，國內(nèi)現(xiàn)行的撳針式埋針法，也要慎用。更應防止穴位折針。
【處理方法】
凡出現(xiàn)心臟損傷的臨床癥狀，立即去針，并急送內(nèi)科搶救。包括絕對臥床，鎮(zhèn)靜，吸氧，應用強心劑利尿藥物，限止水分攝入等，防止心力衰竭。如發(fā)生休克，宜抗休克處理。如損傷較重，心臟發(fā)生破裂，出血不止，則應馬上轉(zhuǎn)送外科，必要時行開胸手術，縫補損傷之心壁清除心包內(nèi)積血。
心臟損傷，必須爭分奪秒，不可延誤。有一28歲男性患者，因左胸針刺（按：原文未注明具體穴名)后2h感到胸悶、心慌、全身不適，當時未作任何處理。直至針后10h，患者出現(xiàn)冷汗、口渴、四肢厥冷。測血壓為9.3／5.4kpa（70／40mmHg)，脈搏已達136次／min，才送醫(yī)院治療。結(jié)果，急診入院時心跳已經(jīng)停止。開胸后，見心包極度膨脹，內(nèi)有積血約700ml，左心室前壁有3處噴血小洞，經(jīng)搶救無效而死亡。喪失了救治時機[1]。
總之，心臟損傷，勢急病重，要求醫(yī)者不得延誤，果斷決定，火速處置。
胃部損傷
【概述】
胃屬于腹部的空腔器管。一般而言，腹部臟器，特別如胃腸招致針刺損傷的機會要少一些。這是由于腹壁肌層較厚，有皮下脂肪、腹肌等。而胃腸等肌性器官本身又有一定收縮能力，當纖細的毫針刺入腹腔時。臟器受到刺激后，會主動收縮，通過蠕動而退讓，加之表面光滑，不易刺中，即使較小的刺傷，也可因肌肉收縮而彌合，從而為表現(xiàn)出臨床癥狀。
但是，針刺不當也可以引起胃部的嚴重損傷，甚至導致胃穿孔性腹膜炎。所以，決不可
盲目地根據(jù)古人“腹如井”的說法，一味深刺，以免造成不良后果。國內(nèi)關于針刺意外損傷及胃的首次報道見于上世紀五十年代初，當時的南京華東軍區(qū)醫(yī)院外科，從1949年6月至1950年10月間，共收治40例腹部穿刺傷的病例，其中因針刺造成損傷的有4例[1]。之后，臨床上陸續(xù)有一些報道。這些病例，多為外科手術所證實。如有2例
腹痛患者，均經(jīng)針刺腹部穴位（穴名不詳)后病情加重求診。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中有1例因針刺不慎導致胄穿孔性腹膜炎，手術時發(fā)現(xiàn)胃有4處穿孔；另1例幽門梗阻性腹膜炎，手術時見有滲出、充血、水腫，前壁與大網(wǎng)膜粘連、幽門梗阻等，認為均與針刺傷有關[2]。
值得一提的是，臨床上尚有報道針刺導致間接胃穿孔。這種上往往發(fā)生在胃部有潰瘍等病變的患者，屬于間接針灸意外事故。盡管有關報道不多，確切原因也不很清楚，但應引起重視。
【損傷原因】
一、穴位原因：鑒于每個人胃的形狀和位置不盡相同，在不同的生理或病理狀態(tài)下，如飽食或
胃下垂時，有較大的變化，所以，其體表的投影難以固定。
較易導致?lián)p傷的穴位：上脘、中脘、建里、下脘；左側(cè)的承滿、梁門、關門等。
如中脘穴，可由于從肌肉深層經(jīng)腹白線入腹膜腔，正對胃小彎中部。
另外，足三里穴針刺不當可引起間接性損傷。
二、病理原因：當胃擴張時，胃和十二指腸體積顯著增大，胃壁變薄，內(nèi)壓增高，此時針刺腹部穴位，操作不當就有發(fā)生胃穿孔、破裂的危險。在
慢性胃炎、潰瘍或腫瘤的情況下，由于組織結(jié)構(gòu)發(fā)生病理變化，針刺亦易造成損傷。同時，也能引起間接損傷。
三、操作原因：
（一)、針體過粗，刺之過深：臨床所見，用芒針(一種特制的長針)治療腸胃病時，發(fā)生刺傷胃的事故較多，往往不僅傷及胃的漿膜層、肌層，且可貫穿整個胃壁。
（二)、手法過重，大幅度的提插捻轉(zhuǎn)，常常使損傷加重，穿孔部增大及多處穿孔。有一例針刺導致的胃穿孔性腹膜炎，術中發(fā)現(xiàn)胃部竟有四處針孔。
【臨床表現(xiàn)】
因針刺損傷程度和原有病變情況的不同，可分輕重二癥。
一、輕癥：一般為針刺損傷輕、穿孔小，而胃本身無器質(zhì)性病變者。由于胃粘膜較厚且可移動，粘膜能自穿孔處突出，堵住孔口，使胃部內(nèi)容物不能流入腹腔，即使感染也容易局限化。故在穿孔小，尤其在空腹情況下，腹膜刺激征和全身證狀多不明顯，僅出現(xiàn)腹部疼痛不適，局部有壓痛、惡心、納差等輕癥。
二、重癥：胃裂口較大，特別在胃擴張或飽食時損傷，胃內(nèi)容物大量流出，引起強烈的腹膜刺激癥狀。加之胃部的血運較為豐富，穿孔時往往伴有出血。包括：劇烈的腹痛、嘔吐，嘔吐物含血液，腹部壓痛明顯，腹肌強直(尤以上腹部顯著)，腸蠕動音消失，肝濁音界消失。嚴重者，易發(fā)生休克。X線檢查：膈肌下可積氣。實驗檢查：白細胞計數(shù)升高(15，000～20，000／mm3)。
【預防方法】
一、掌握針刺深度：在胃部投影區(qū)的穴位針刺時，要掌握好針刺的深度，首先須體會不同肌肉層次的手感和反應。以胃區(qū)任脈線上穴位為例，局部解剖結(jié)構(gòu)為：皮膚，皮下，腹淺筋膜，腹白線(此層主要在任脈線上，組織比較致密，血管神經(jīng)分布很少)，腹橫筋膜，腹膜外脂肪層(臍以上此層不甚顯著)和腹膜壁層。針刺深度應限制在腹膜壁層以上的各組織之中，此時即使未出現(xiàn)針感或針感不強，也只應在腹壁各層間緩慢提插捻轉(zhuǎn)，或停針候氣后，再行操作。根據(jù)我們體會，腹部針感特點是：當針尖入肌層后，即有沉重之感，略加操作，便現(xiàn)酸脹，如深刺至腹膜壁層，患者即感疼痛，呈向外放射樣刺痛。醫(yī)者手感，如針尖觸及一堅韌之膜，不宜再深刺，可輕輕作小幅度提插，略略將針退出0.1寸左右。
二、選擇適當針具：在應用普通毫針能奏效的疾病，盡量不要選用芒針或粗針，特別是芒針，針身細而長，如果技術不熟悉，或者病人移動體位，不僅易刺傷胃，且容易發(fā)生彎針、滯針以至折針。臨床上以28號2寸毫針為宜，過細則不易刺入。
三、保持一定體位：針刺腹部腧穴，以取仰臥位較好， 不僅患者能放松腹肌，保持體位，醫(yī)者亦便于施針，體會針刺深度和感應，正如《
針灸大成》所云：“凡針腹上穴，令患人仰臥，使五臟垂直，以免刺患”。
四、謹慎選穴操作：在飲食后(尤其是飽餐后)或
急性胃擴張等情況下，盡量少選或不選腹部穴位，對必須選擇的穴位，應嚴格遵守操作常規(guī)。在治療
胃潰瘍、胃炎等疾病時，腹部穴的針刺手法不可過猛。
【處理方法】
損傷輕，穿孔小，全身情況良好者，可令其臥床休息，注意飲食，必要時針刺足三里、上巨虛等穴，或內(nèi)服舒肝理氣、清熱解毒的中藥。如因穿孔滲出少量內(nèi)容物，引起局限性感染者，則根據(jù)證候情況，采取禁食、胃腸減壓、輸液，并據(jù)感染程度給予抗菌素。
穿孔大，內(nèi)容物滲出多，癥狀明顯及全身情況差者，應及早轉(zhuǎn)外科進行手術治療。包括探查腹腔，對損傷的血管進行結(jié)扎和縫合裂口及其他措施等。
肝臟損傷 【概述】
關于針刺不當損傷肝臟，早在《素問。刺禁論》就有“刺中肝，五日死，其動為語”之說�，F(xiàn)代臨床上，以同時刺傷肝臟和其它內(nèi)臟的報道較多，單純傷及肝臟的事故少見。有的針灸書籍，如上海中醫(yī)學院所編《針灸學》(1974年版)亦曾提及此類損傷。由于肝臟損傷后，常伴嚴重出血性休克，并因膽汁漏入腹腔而可引起膽汁性腹膜炎和繼發(fā)性感染，如進行不準確處理，后果嚴重，故希對此充分重視。
【損傷原因】
肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，不容易傷及。毫針刺傷肝臟，與下列原因有關。
一、穴位原因：肝臟是人體中最大的實質(zhì)器官，左右徑為25cm。大部分在右上腹部，小部分超越正中線而達左上腹。上界在右鎖骨中線平第五肋上緣，下界齊右肋緣，肝臟右葉下緣在上腹中線可達劍突與臍連線的中點。
較易導致肝臟損傷的穴位：鳩尾、巨闕、上脘、右側(cè)期門、日月、章門等。
二、病理原因：肝臟可因感染或非感染性原因發(fā)生腫大，隨著腫大程度的增加，其涉及的體表穴位即可增多，針刺中脘、下脘及附近的腎經(jīng)、胃經(jīng)的穴位，都有可能傷及。同時肝臟組織比較脆弱，病變時，肝細胞變性，表面粗糙，更易被損傷。特別是
肝硬化，由于肝細胞變性、壞死、新生，并伴有彌漫性炎癥及結(jié)締組織增生，針刺不當，特別手法較重時，很可能發(fā)生破裂。
三、操作原因：上述穴位，針刺過深或方向錯誤，手法過重，反復提插等，均可傷及。特別是，臨床上常有誤將因病變而硬化的肝臟當作“痞塊”，采取粗針提搗以活血散結(jié)等，更易帶來嚴重后果。
【臨床表現(xiàn)】
輕癥：系指損傷較輕、較單一者。此時肝臟出血往往不多，血腫局限于肝臟被膜之下，多無明顯的腹膜刺激癥狀。表現(xiàn)為肝臟脹痛，或有壓痛，脹痛可向背部放散，觸診肝臟可有腫大。
重癥：損傷較重或多處損傷者，可引起局部組織細胞壞死，甚至肝臟破裂，膽汁溢出及較大量的出血。血液和膽汁流入腹腔，刺激腹膜，出現(xiàn)劇烈的腹痛和右側(cè)腹肌緊張，壓痛和反跳痛；刺激膈肌，則有
呃逆和右肩牽涉痛。重者呼吸困難，口唇蒼白，口渴惡心，煩燥不安，而進入休克狀態(tài)。叩診：右腹有濁音和移動性濁音。
X線檢查：顯示肝陰影擴大、膈肌升高。實驗室檢查：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白和紅細胞壓積，都提示進行性貧血。證情復雜時，可采用腹腔穿刺，甚至剖腹探查來加以確診。
【預防方法】
肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，不容易傷及。毫針刺傷肝臟，與下列原因有關。
一、穴位原因：肝臟是人體中最大的實質(zhì)器官，左右徑為25cm。大部分在右上腹部，小部分超越正中線而達左上腹。上界在右鎖骨中線平第五肋上緣，下界齊右肋緣，肝臟右葉下緣在上腹中線可達劍突與臍連線的中點。
較易導致肝臟損傷的穴位：鳩尾、巨闕、上脘、右側(cè)期門、日月、章門等。
二、病理原因：肝臟可因感染或非感染性原因發(fā)生腫大，隨著腫大程度的增加，其涉及的體表穴位即可增多，針刺中脘、下脘及附近的腎經(jīng)、胃經(jīng)的穴位，都有可能傷及。同時肝臟組織比較脆弱，病變時，肝細胞變性，表面粗糙，更易被損傷。特別是肝硬化，由于肝細胞變性、壞死、新生，并伴有彌漫性炎癥及結(jié)締組織增生，針刺不當，特別手法較重時，很可能發(fā)生破裂。
三、操作原因：上述穴位，針刺過深或方向錯誤，手法過重，反復提插等，均可傷及。特別是，臨床上常有誤將因病變而硬化的肝臟當作“痞塊”，采取粗針提搗以活血散結(jié)等，更易帶來嚴重后果。
【處理方法】
一、輕癥：采用保守療法，病人應靜臥休息，適當應用止血劑和止痛劑，配合保護肝臟的藥物，控制飲食，必要時用抗生素。但應嚴密觀察，如肝臟持續(xù)增大或出現(xiàn)進行性貧血，則應轉(zhuǎn)院進一步檢查。
二、重癥：須立即轉(zhuǎn)外科，如并發(fā)休克，宜先進行抗休克治療，出血猛烈者，可快速輸血及止血。待休克好轉(zhuǎn)后，再予以手術治療，包括切除壞死的肝臟組織，清除腹腔內(nèi)血塊和膽汁，修補縫合傷口，充分止血和可靠的引流。
肝臟損傷的預后與損傷程度和及時準確的治療的密切有關，故一旦為針刺傷及，必須迅速判斷癥狀的輕重，給予有效的救治。
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－－－－－－－－－－－膽囊穿孔
【概述】
針刺不當，傷及膽腑的文獻記載亦首見于《
黃帝內(nèi)經(jīng)》，指出：“刺中膽，一日半死，其動為嘔”（《素問·刺禁論》)�，F(xiàn)代國內(nèi)最早見于1959年[1]，迄今共已公開報道10余例。有統(tǒng)計約占針刺意外損傷的1.3%。盡管膽囊所在部位較深，體積較小，表面圓滑而有一定張力，以及前有肝臟等臟器的復蓋保護等。但上述資料表明無論古今，此類事故絕非少見，值得針灸工作者警惕。
由于針刺損傷膽囊后，多可引起急腹癥，如處理不及時，容易導致嚴重后果，故盡量避免事故的發(fā)生，或者當事故出現(xiàn)之后，及早加以處置，有著十分重要的意義。
【損傷原因】
一般而言，針刺不易傷及膽囊，這是因為膽囊所在部位較深，體積較小，表面光滑而有一定張力以及前有肝臟等臟器覆蓋等。造成刺傷膽囊的原因約有下列幾個：
一、穴位原因：正常膽囊，其形如梨，長約7～9cm，寬2.5～3.5cm。其體表投影位置一般在右側(cè)腹直肌外緣和第九肋軟骨交叉處。膽囊的腹膜包裹是不完全的，僅腹面和兩側(cè)面由肝包膜反折加以遮蓋，其囊底暴露于上述交叉處。
較易導致膽囊損傷的穴位：右側(cè)期門、日月、不容、承滿以及上脘、鳩尾等。
二、病理原因：膽道梗阻或膽囊本身所存在的疾�。ㄈ缃Y(jié)石、炎癥、異物、腫瘤等)，可引起膽囊內(nèi)膽汁充盈，不僅可使其體積增大，而且常能使膽囊表面粗糙，缺乏相應的彈性和張力，容易招致針刺破損囊壁。同時，腫大的膽囊，其囊內(nèi)壓力明顯增加，一旦刺破后，即可促使膽汁外流，穿孔處不易閉合，從而加重和促進炎癥漫延。
其次，肝臟腫大可使膽囊位置下移，膽囊本身病變腫大，都會造成體表投影位置變化，使涉及的穴位增多，如有報道針刺梁門穴導致膽囊體部貫穿性穿孔。
三、操作原因：針刺過深，特別是對膽囊腫大的病人來說，是引起事故的重要原因之一。手法不熟悉，反復的提插搗動，不僅可以刺傷膽囊，還能導致囊壁多處穿孔。選用毫針過粗過長，也會增加膽囊穿孔機會。針刺方向錯誤，也是原因之一，往往在非膽囊投影區(qū)針刺，由于針刺方向不正確而刺破膽囊。
【臨床表現(xiàn)】
針刺誤傷膽囊，以膽囊穿孔多見。其損傷部位，常見于膽囊底部，亦有刺破膽囊體部；可以是貫通損傷，也可只傷一側(cè)囊壁。膽汁外流引起不同程度的腹膜炎癥狀。根據(jù)患者的體質(zhì)，膽囊是否有病變、穿孔的大小，膽汁外流程度，臨床上分膽囊周圍炎、局限性腹膜炎及彌漫性腹膜炎數(shù)種，程度上有輕重之別。
一、輕癥：可有右上腹痛，并有壓痛，可伴惡心、嘔吐等。有的在24～26h內(nèi)不出現(xiàn)癥狀，故要注意觀察。
二、重癥：多于針刺后出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為右上腹劇烈疼痛，呈持續(xù)性并逐漸擴散至全腹，有顯著觸痛（以右肋下最明顯)，反跳痛和肌緊張。惡心、嘔吐，全身可呈發(fā)熱、脈速、呼吸淺快等中毒癥狀。特別是由于膽汁溢入腹腔，強烈刺激腹膜，滲出大量液體，降低循環(huán)血量，而易出現(xiàn)低血量休克。腹腔穿刺，多可抽出淡黃色膽液 ，有助于診斷：白細胞計數(shù)上升至1500/mm3以上，中性粒細胞增高。
【預防方法】
一、慎重選穴：針前應了解有無膽囊及肝病史，檢查右上腹部，如觸及腫大的膽囊，最好不在此范圍取穴。如為肝臟腫大，更應了解膽囊的具體位置。凡遇此類情況，對經(jīng)驗不足者來說，以遠道取穴或左病右取為宜。
二、注意操作：局部取穴，即使是在肝膽正常的情況下也應輕刺淺刺，不可刺破腹膜。期門、日月等穴，臨床上不易得氣。我們的體會是，針尖可稍偏向肋骨緣，斜刺至觸及骨面，再提插捻轉(zhuǎn)，往往會出現(xiàn)滿意的針感，但切忌大幅度亂搗亂插。如為膽囊腫大者，取用局部穴位時，宜選30號毫針，留針時間不可過長（一般為10～15min)，并囑患者保持原來體位，不要隨意變動。取針后，可令其在診室休息30min，以觀察有無不良反應。
【處理方法】
根據(jù)針刺情況、臨床證候、炎癥范圍及全身狀態(tài)而采取不同治療方法。
一、輕癥：全身狀況好，原無膽囊病變者，可采取保守療法，臥術休息，并應用利氣止痛，清熱解毒的中藥或消炎止痛的西藥，必要時，禁食及胃腸減壓，以及體液療法，補充足夠的水、糖、電解質(zhì)及維生素等。
二、重癥：一般情況差，全身中毒癥狀較重，或用非手術療法不見好轉(zhuǎn)者，均應不失時機轉(zhuǎn)外科施行手術。輕者作縫合修補，嚴重者則須作膽囊切除。
脾臟損傷
【概述】
脾臟是腹部內(nèi)臟中最易受損傷的器官。《素問·刺禁論》指出：“刺中脾，十日死，其動為吞”。針刺意外損傷脾臟的報道首見于1957年[1]。盡管處于正常位置的脾臟其體表投影區(qū)域內(nèi)無經(jīng)穴分布，但因針刺不當損傷脾臟，造成脾臟破裂出血的報道，并不罕見。
【損傷原因】
一、病理原因：這是針刺誤傷脾臟的主要原因。成人正常的脾臟約掌心大，外形似
蠶豆。位于左季肋深處，被九、十、十一肋所遮蓋。脾周圍的腹膜皺襞與附近臟器相連，形成各條韌帶，對脾臟起支持和固定作用。由于脾臟在體表投影區(qū)無經(jīng)穴分布，其位置較固定，又為肋骨保護，故在通常情況下，針刺不可能傷及。但脾臟常因某種疾病如
瘧疾、
黑熱病、
血吸蟲病等而發(fā)生腫大，當脾臟體積增大時，向上伸展，抬高膈肌，向下可伸入左上腹。巨大的脾臟有時能達左髂部，甚至進入右腹腔。此類病變脾臟，游動程度低于正常，而脆度明顯增加。這時，不僅其鄰近的穴位，如左側(cè)的章門、京門、腹哀以及胃上穴等，在針刺時穴可導致?lián)p傷，而且涉及到更多的其它腹部穴。且由于腫大的脾臟壓迫腹壁，使刺道明顯縮短，針刺損傷的機會相應增高。另外，有些醫(yī)生在不了解病情的情況下，盲目行腹部深刺，治療“痞塊”，也是導致脾臟破裂的原因。
二、操作原因：脾臟是腹腔內(nèi)最易發(fā)生破裂的臟器，稍受外力損傷，即可破裂。脾臟又是造血器官之一，血運極為豐富，故一旦破裂，常造成大出血。因此，過度的深刺，大幅度的運針等，均可造成嚴重損傷。針刺誤中脾臟，如留針時間較長，因脾臟常隨膈肌呼吸而上下移動，深入脾臟的毫針部分則使其裂口不斷增大，導致脾臟實質(zhì)內(nèi)出血加劇。
另外，深針時，如劇烈咳嗽，或因疼痛等原因造成呼吸加深，脾臟隨膈肌運動幅度的增大，亦易引起或加重脾臟的破裂。
【臨床表現(xiàn)】
因脾臟破裂的程度、范圍及出血情況不同，其臨床表現(xiàn)證候不一。
輕癥：一般無明顯自覺癥狀，部分患者僅覺左上腹有不適或脹痛感，或在左上腹觸及有壓痛的腫塊，多位于針刺處。
值得注意的是：針刺損傷，毫針造成脾臟的中央型破裂（破在脾實質(zhì)深部)和被膜下破裂（破在脾實質(zhì)周邊部分)二種不同類型的損傷，但不論何種類型，均可形成張力血腫。剛開始時，病人可沒有任何癥狀，然而，脾臟卻仍在出血，張力血腫可繼續(xù)增大。當壓力達到一定程度時，積血將突破被膜，形成真性破裂，引致腹腔內(nèi)大出血，病人往往迅速休克，甚至未及搶救而死亡，這種情況多于受傷后1～2周左右出現(xiàn)，必須提高警惕。
重癥：劇烈的腹部疼痛，開始局限于左上腹。隨著出血增加，流入腹腔，漸即全腹疼痛，但仍以左上腹最著。血液刺激腹膜，引起腹膜刺激癥狀：腹肌強直，觸痛，反跳痛，并可伴惡心、嘔吐等。部分病人因血液刺激膈肌，出現(xiàn)左肩部疼痛。出血較快者，短時間內(nèi)就表現(xiàn)為：煩躁、口渴、心悸、出冷汗、面色蒼白，以至神志淡漠，脈搏細速而微，血壓下降而陷入休克。實驗室檢查：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量呈進行性下降，白細胞計數(shù)上升。超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有積液，脾臟體積增大，尤其對被膜下的
脾破裂能及時作出診斷。X線檢查：腹部X線透視可見左膈抬高，運動受限等；X線平片示脾影消失或變形。腹腔穿刺，如吸出不凝固血液，結(jié)合左上腹有針刺史及其它臨床證狀，即可診斷為脾破裂。
【預防方法】
一、熟悉脾臟的解剖位置：針刺治療前，宜先行腹部觸診，了解脾臟是否腫大及腫大的范圍。如發(fā)生腫大，少選或不選投影區(qū)的穴位。
二、慎重操作：在脾臟正常時，如取與脾臟投影區(qū)附近的穴位（如章門、京門、梁門、腹哀等)，注意不可向脾臟方向斜刺、深刺。脾臟腫大者，更宜用淺刺或橫刺法，針尖須保持在肌層中。對有劇烈咳嗽或懼痛的患者，則應避免選投影區(qū)及其附近的穴位。如不慎刺入腹腔，針尖觸及脾臟被膜，醫(yī)者手感常有一定阻力，此時即須退針，切不可深刺，或施以提搗之法。留針期間，患者如覺針處出現(xiàn)疼痛不適，也應馬上去針，并加強觀察。
另外，在不明癥情的情況下，亦決不可盲目深刺“痞塊”。
【處理方法】
一、輕癥：無明顯臨床癥狀的患者，可靜臥休息，并給予止血藥物等進行對癥治療。但對此類病人，均須嚴密觀察2～3周，一旦發(fā)生內(nèi)出血，應立即轉(zhuǎn)科處理。
二、重癥：絕大部分病人要轉(zhuǎn)外科手術治療。發(fā)生休克者，應首先抗休克，包括快速輸血、補液等。由于脾實質(zhì)甚為脆弱，不宜縫合，修補，故脾臟破裂的診斷一經(jīng)確定，應施行脾切除術。
腸道穿孔
【概述】
關于針灸損及腸道的事故，在古籍中雖然記載不多，但現(xiàn)代發(fā)生的并不少見。我國現(xiàn)代最早的因針刺激不當造成腸穿孔的公開報道見于1959年[1]，據(jù)不完全統(tǒng)計，從二十世紀50年代迄今已報道15例之多。腸道的損傷，雖多不及上述臟器嚴重，然而也有不少重度穿孔引起
急性腹膜炎，有的甚至因搶救不及而死亡。因此也必須慎重對待，不可掉以輕心。
【損傷原因】
腸道和胃一樣，由于表面堅韌光滑，且可自動躲避，不易刺中。萬一刺傷腸壁，因針孔細小，也往往能自行閉合，不致發(fā)生較嚴重的后果。導致腸道穿孔及并發(fā)急性腹膜炎的主要原因如下。
一、穴位原因：腸道在腹部的投影區(qū)域較大，涉及的穴位于較多，已發(fā)生過的有中脘、關元、氣海、天樞及其他臍周穴位。應注意不可深刺，特別在病理的情況下。
二、病理原因：大多數(shù)刺誤是在腸道病變的情況下發(fā)生的，包括
腸扭轉(zhuǎn)、
腸梗阻及腸道炎癥、腫瘤等。此時，或表現(xiàn)為腸管擴張，表面張力增高，蠕動緩慢，在針尖刺激時避讓困難；或表現(xiàn)為腸道本身組織充血水腫、變性壞死。此時，深刺腹部穴位，易于損傷腸管，不僅穿孔較大、針孔很難愈合，且易使內(nèi)容物溢入腹腔，發(fā)生急性腹膜炎。如一例男性，28歲。臍周突發(fā)陣發(fā)性絞痛，伴劇烈嘔吐（吐出物為大量黃綠色液休)及肛門停止排便、排氣10h，曾在當?shù)匦懈共酷槾讨委煟s扎針5～6次)，未見好轉(zhuǎn)，疼痛反而擴散至全腹。后行剖腹探查術。術中見腸系膜根部順時針扭轉(zhuǎn)360°。為一腸扭轉(zhuǎn)病例。發(fā)現(xiàn)因針刺損傷，致有3處3×3cm2的出血斑，腸管普遍充氣。水腫，距十二指腸懸韌帶約20cm之腸管上可見3個針眼痕跡[2]。
三、針具原因 ：應用火針具或粗針具，極易損傷腸管，尤其在腸道本身有病變的情況下，更為嚴重，火針針孔，由于系燒灼所傷，多不易自行閉合。而粗長針，尤其是芒針，如針刺不當，可穿過多段腸管造成數(shù)處穿孔。如一例盲腸扭轉(zhuǎn)引起腸梗阻的患者，用3～5寸長針在腹部深刺，結(jié)果回腸上段、中段發(fā)現(xiàn)四處穿孔。
四、操作原因：主要有以下二個原因。
（一)、手法不當：除不適當?shù)纳畲掏猓诟共垦ㄎ�，反復使用大幅度提插捻轉(zhuǎn)手法，亦可加重癥情，造成腸管多處穿孔。有一例右腹股溝嵌頓疝患者，針刺腹部穴位，于留針期間不斷施行手法，導致腸穿孔腹膜炎。手術探查中發(fā)現(xiàn)，膿瘍部位之腸管，均可見有毫針粗細之穿孔，少則一個，多至數(shù)個。
（二)、進針過深：由于受腹部深似井一說的影響，往往不論病人癥情如何，一味深剌。是造成腸穿孔的又一原因。如一女性患者，因腹部疼痛八個月，無肛門排氣及排便，由當?shù)蒯t(yī)生在上腹部劍突下進行針灸，用長3～5寸的長毫針3枚，剌入深度為2/3針長。當日下午4時，原上腹部疼痛轉(zhuǎn)至兩下腹部，疼痛加劇并感腹脹。經(jīng)保守治療8天，行剖腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)游離盲腸，并移行至右下腹部，呈逆時針方向扭轉(zhuǎn)320°，盲腸無壞死。小腸普遍擴張，上段回腸可見4×3cm2及2×3cm2之兩處壞死穿孔；位置相當于劍突與臍之間，發(fā)現(xiàn)中段回腸有兩處
綠豆大小之圓形穿孔并列，兩穿孔相距2cm左右[3]。
【臨床表現(xiàn)】
一、輕癥：自覺癥狀不顯，或有腹痛，一般不劇烈且較局限，腹膜刺激癥狀不明顯。
但應注意，有時小腸穿孔，尤其是回腸末段穿孔，在傷后早期患者全身情況可能良好，而在數(shù)小時之后，會出現(xiàn)顯著的腹膜炎癥狀，患者病情迅速惡化。其次，結(jié)腸穿孔，因其內(nèi)容物較干，含細菌甚多，感染力較小腸為強，但刺激性較小。早期癥狀往往不顯，可是感染的危險性很大。在診斷時，切不可疏忽大意。
二、重癥：穿孔較嚴重或多處穿孔，特別是伴有腸道其它病變者。癥狀多迅速出現(xiàn)：劇烈腹痛，惡心嘔吐，體溫增高，腹部壓痛明顯，反跳痛，腹壁強直，腸鳴音消失。X線檢查：腹腔內(nèi)有多量游離氣體（單純腸道損傷，腹腔內(nèi)積氣很少)。實驗室檢查：白細胞計數(shù)增高。如損害嚴重或出血過多，患者則多表現(xiàn)有休克的現(xiàn)象。
【預防方法】
一、慎重選穴：在治療腸道病變所致的急腹癥時，如急性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套迭等，應慎選腹部穴位，最好多取遠道穴，如足三里、上巨虛等，或背部腧穴。其它腸道病癥，組方配穴，亦須斟酌。
二、注意操作：腹部穴位，以2寸左右的28號毫針為宜�；疳樅兔⑨槻灰糜诟共可畲蹋缬没疳�，只能用于淺表點刺。某些急腹癥必須選用腹部穴位時（如急性腸梗阻用天樞穴、中脘穴等)，針刺深度不可超過腹膜壁層。如無把握，可用斜刺、平刺透穴法等。
倘懷疑有針刺損傷及腸道可能，或出現(xiàn)某些早期癥狀時，應嚴密觀察，并作必要的檢查，見微知著，及早防治。
【處理方法】
一、單純腸道穿孔：一般情況好者，如屬輕癥，無明顯自覺癥狀者，可令其休息觀察，根據(jù)情況，給以對癥治療；如穿孔較重，腹部已發(fā)生感染，但局限化者，可按腹膜炎非手術療法，包括禁食、胃腸減壓，退熱，止痛，抗菌消炎，以及輔以全身療法，如輸液等。
對以上患者，在治療過程中，應密切注意癥情變化，如有異常，即采取相應措施。
二、嚴重腸道穿孔（包括多處穿孔)：引起
急性彌漫性腹膜炎，或合并腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)等癥者，須立即轉(zhuǎn)外科手術處理。包括切除壞死或損傷過重的腸段，進行牢固的縫合等。
－－－－－－－－－－－針灸一術，古人云，乃至微之術，非孟浪之徒可行之，故在古代很長一段時間，以艾代之，很多針灸家都言而不深，實在如古人曰：“針可活人，也可殺人。”
開此貼，找來一些針灸失敗的案例，有的造成致命不可逆的
傷寒，有的直接造成死亡，業(yè)針同道中，少有人一生不出事故，在現(xiàn)今醫(yī)患關系不穩(wěn)定的今天，同道更應注意，可以崇古行針之前的觀色把脈，有禁刺時一定要注意某某毋刺等教誨，現(xiàn)在有了血壓計，當能更好的防范風險。
針刺人中穴導致中風患者死亡某一女性患者，47歲。其丈夫代訴：患者有
高血壓史數(shù)年，4日前突發(fā)中風，出現(xiàn)肢體偏癱，口角歪斜。證見面色潮紅，舌質(zhì)紅而少苔，頭暈
頭痛，舌強，語言不清，四肢抽搐，脈弦細長，血壓24／16千帕(180／120毫米汞柱)。此為陰虛肝旺，水不涵木，風中于經(jīng)。治擬滋陰潛陽、平肝熄風、活絡化痰。方以
天麻鉤藤飲配九轉(zhuǎn)還魂丹、
蘇合香丸、生
姜汁湯并服。連服3天后，諸癥悉減、神志漸清，語言略出，建議其轉(zhuǎn)腦內(nèi)科進一步診治，并再三囑其家屬，暫勿施針刺療法。轉(zhuǎn)診后第2天上班時，病者家屬來門診，訴說昨晚某朋友來看望病者，并自告奮勇給予針刺以助康復，穴取人中等，結(jié)果當刺入該穴不久，病者心跳突然停止，搶救無效而死亡。
實驗已證明人中穴有明顯的升壓效應.
為了預防中風病者針刺人中穴后出現(xiàn)再中的意外事故，術者在操作時要注意幾個方面：首先，應謹慎選擇病者，除了急救必須急用外，對血壓過高且不穩(wěn)定的有動脈硬化史的病者，尤其是有中風史者，一般應暫勿針刺之，待血壓平穩(wěn)、病情穩(wěn)定后，再施行針灸療法。其次，宜注意操作，對于中風病者，針灸時以仰臥位為最佳，穴位的選擇要少而精(盡量少用人體較敏感的穴位，如人中、涌泉、十二井穴等)，避免進針疼痛(對初次接受針灸或情緒易于波動．有畏懼心理者，針前應多作解釋，以消除其思想負擔)；施術時手法不可過重過強烈，一般以輕、弱刺激為宜，可間斷依法行針數(shù)次，留針時間宜短些(5一10分鐘左右)；出針時要用干棉球壓迫針孔片到，既可避免穴位出血，又可通過局部按摩來減輕其痛感。最后，在施術過程中，應嚴密觀察病者的反應，若有異常情況，則馬上給予處理。
針刺人中穴引起神志異常案例1
郝×，女，42歲，干部，于1970年7月12日就診�；颊咚伢w健康，此次為勞作不慎，將腰閃挫，查其腰部活動受限外，余無異常。當即予以針刺人中治療，進針約0.2寸左右，施行持續(xù)的平補平瀉捻轉(zhuǎn)，約15分鐘后患者即可以正坐，但開始發(fā)笑。隨即停止手法的操作，囑其起身活動腰部，患者卻置之不理，并大笑不止。再施行強刺激捻轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)手法約10秒鐘，患者笑聲仍大發(fā)不絕，涕淚皆流，全身震動不已，不能坐穩(wěn)。故即刻起針，但笑如前，直至半小時后，才從大笑轉(zhuǎn)為低聲微笑，繼而喜形于色，逐漸平靜，前后共計一小時許。之后詢問患者，自訴：心中明白，只是想笑。
案例2
一32歲男性工人，因與他人口角，心情不暢，飲酒后在家里入睡．至深夜欲飲水時．發(fā)現(xiàn)其目直口呆，舌強難言，急得全身汗出而欲言不能。往診醫(yī)生給予針刺人中穴后，隨即見患者口角出現(xiàn)顫動約1分鐘許，接著出現(xiàn)不省人事，牙關緊閉。來診對證見面色基本正常，表情淡漠，舌強不語，牙關緊閉，四肢稍強．舌尖紅，苔厚膩，脈弦滑，血壓為16／13干帕，無偏癱征。此乃精神刺激，加上飲酒傷肝，肝氣郁滯，氣壅心胸，清竅不宣，屬氣厥癥。即取四關穴(合谷、太沖)，配內(nèi)關、承槳穴，并外用
烏梅擦牙。針后患者牙關松緩，能自述病情，但語言欠流利，吐音亦不清 Ｏ攣綹湊錚 鈧⑼ 埃 偈哉肫淙酥醒ǎ 詿驕仿胃醋鰨 傭 な底蟯碡手つ艘蛘氪倘酥興 隆５彌 倘酥兄 綴螅 撓盟 耙┪鎦瘟貧 ?br />
[分析]
根據(jù)案例1的癥情來看，擬是針刺誘發(fā)的一種
癔癥發(fā)作，又稱“歇斯底里”．是常見的神經(jīng)癥的一種�？紤]該病者在疼捅、不適等軀體因素下，由于針刺人中穴(強刺激)，引起其疑懼，精神緊張而為本病發(fā)生提供了自我暗示的基礎，從而出現(xiàn)狂笑不止等類似嚴重精神病的精神運動性興奮。當然，針刺誘發(fā)癔病發(fā)作的原因及其發(fā)病機理，仍需進一步探討。從中醫(yī)學的角度認為，人中為督脈的腑穴，而督脈是循行于脊里，入絡于腦，與腦有密切聯(lián)系的。故施術不當時，就會導致大笑不止等情志病變。
案例2的原作者認為針刺人中有強烈的抑制作用，稍給予捻轉(zhuǎn)，病者則會有強烈的感受，若遇到精神過度緊張，即可引起頭須部肌肉痙攣。國外Rogers也提到這種現(xiàn)象，他說“在治療肌肉痙攣時，在痙攣部位強烈捻轉(zhuǎn)和電刺激，可能造成更嚴重的痙攣。此時應停止刺激，給予按摩，使痙攣停止。”根據(jù)現(xiàn)代解剖學．人中穴處分布有眶下神經(jīng)(即為三叉神經(jīng)第2支的終支)，支配著咀嚼肌的運動功能，加上穴位深部的口輪匝肌，當針刺本穴刺激過強時，將會激起神經(jīng)反射性肌肉痙攣或肌肉強烈的反射性收縮，從而出現(xiàn)口唇痙攣、牙關緊閉等癥。而意識、運動的輕微降礙，這與病者因受強烈的精神刺激，加上飲灑、針刺等誘發(fā)因素，導致癔癥酌發(fā)作有關。
[臨床表現(xiàn)]
癔癥在臨床上表現(xiàn)多種多樣，可模仿任何疾病，有4方面：
1、感覺障礙。約17.9%的病人可有不按解剖學分布的感覺缺失區(qū)(這與正常感覺區(qū)之間界線非常明顯)，亦可出現(xiàn)皮膚蟲爬、麻木、針刺、疼痛等感覺異常。
2、運動障礙。約33.4%的病人表現(xiàn)為肢體
癱瘓，全身性抽搐發(fā)作、肢體震顛、多動、舞蹈癥等運動異常亦頗多見。
3、植物神經(jīng)和內(nèi)臟功能障礙。約4．5%的病人可有厭食、嘔吐、呃逆、尿頻、尿閉、腸痙攣或麻痹、假孕等癥狀。
4、精神障礙。約28.4%的病人表現(xiàn)為情感爆發(fā)(具有盡情發(fā)泄及表演特點)、意識障礙(昏睡、木僵或朦朧狀態(tài))或精神病狀態(tài)(如精神運動性興奮、短暫幻覺、妄想等)。
至于厥證則是一種證候，以突然昏倒、不省人事，或伴有四肢逆冷為主要表現(xiàn)的一種病證，可見于多種疾病之中。現(xiàn)代醫(yī)學中的休克、
中暑、低血糖昏迷，以及精神性疾病等出現(xiàn)厥證表現(xiàn)者均可歸屬之。
〔處理方法〕
本病呈發(fā)作性，一般持續(xù)時間不長，軀體癥狀如不經(jīng)及時治療�？沙掷m(xù)數(shù)年甚而終生不愈。但總的來說，病者各種癥狀雖未經(jīng)治療，也有60%―80%在病后的不長時間內(nèi)消失。
1．心理治療：以解釋性心理治療配合暗示治療，對大多數(shù)病人可取得良好療效。
2．針灸治療：針灸的常取穴位為素篌、內(nèi)關、百會、十宣、合谷、太沖等，可用針刺或灸法；
3．中藥可按疏肝解郁、理氣止痙之法組方，亦可以
逍遙散加減。
4．西藥治療：可適當給予硝基安定、
奮乃靜、
氯丙嗪等口服。
人中刺法：http://www。mingyi99。com/club/viewthread.php?tid=330
針刺曲池穴致死亡案
用于降血壓時要特別注意，應每次針前飭墾 梗 闌鷲氪糖珊戲⑸ 砸繆 ＠ 繅晃換寄匝 ㄐ緯傻牟∪耍?br> 董x x，用，52歲，干部，于1982年5月以
腦血栓形成收住我院內(nèi)二科治療。后因左半身麻木，活動不便而求治針灸。針補左側(cè)曲池、合谷、足三里等穴，針四次后患肢無明顯好轉(zhuǎn)，亦無任何不良反應。9月22日下午5時許，第五次針治，取穴手法同前，拔針后一、兩分鐘，患者表情異常，即刻詢問，巳不能講話，只用手指指頭。頃刻目光呆滯，氣促痰鳴，頭汗出，嘔吐，即測血壓，收縮壓高達300毫米汞柱以上，當即回病房搶救無效，約一小時后死亡。經(jīng)會診確定死于腦溢血。腦溢血之前因是：平時血壓不穩(wěn)定，當天早晨和早飯后活動量較大，血壓尚高。下午五時，又是在血壓過高及極度疲勞的情況下針治，加之補左曲池、足三里，巧合促使血壓增高而發(fā)生腦溢血
取風府損傷延髓致死案譚某某，男，19歲，患精神失常數(shù)年。近年接受針刺治療，在第6次5―刺風府后的第2天。病人自覺頭痛，發(fā)燒，嘔吐清水，臥床不起，不能進食。第5天出現(xiàn)語言與吞咽困難，四肢癱瘓，小便儲流。翌日檢查：神志清醒，語言帶鼻音，喉中有痰鳴，瞳孔縮小。血壓13.3／7．9kPa，心率40次／min，呼吸l o余次／min，四肢癱瘓，深反射消失，無病理性反射。診斷為延髓損傷性癱瘓。針刺后第8天昏迷，口吐白沫，瞳孔散大，呼吸困難，脈搏約160次／min.急救無效而死亡。
尸體解剖：軟腦膜充血，延髓外形明顯變粗變圓，椎體與
橄欖核界限消失；切面：自延髓上端至下端有長達4cm之出血區(qū)，在橄欖下核上份切面可見椎體與橄攬下核區(qū)出血，左側(cè)較大有直徑o．6cm之出血區(qū)，右側(cè)較小約o．2cm出血區(qū)；在橄欖下核下份切面有四處出血……萬延髓中份切面，出血區(qū)最大為1. 2cm×1cm，接近腹面；在延髓下份切面，出血區(qū)逐漸變小為o．2cm×o．3cm。病理解剖診斷為：①延髓出血區(qū)(針刺所致)，損及生命中樞……；③…．
――黃克維<<中醫(yī)雜志>>1957：(7)：353
風府，屬督脈之穴，足太陽膀胱經(jīng)與督脈、陽維之會。風府位于項后上方入發(fā)際1寸，大筋內(nèi)宛宛中。
局部解剖:在枕骨與第1頸推之間，左右斜方肌的當中，有枕動脈的分支，分布著第三忱神經(jīng)和枕大神經(jīng)，深部的脊管內(nèi)有延髓存在。
針法與主治：取端坐體位，于項正中線上部入發(fā)際,以指頭上壓至后頭骨而止，即是穴處，直刺或向下斜刺o．5一l寸,可治療
癲癇，狂證，頭痛項強，中風偏廢，舌緩不語等。
祖國醫(yī)學有很多應用風府穴治療疑難重癥、頑癥的寶貴經(jīng)驗，同時也指出深刺可引起的嚴重后果�！夺樉拇笕�?席弘賦》中說：“從來風府最難針，卻用功夫度淺深。”因為延髓的下界恰好平齊枕骨大孔，取風府穴進針過深可通過枕骨大孔刺傷延髓。黃氏報道本例就是針刺風府直接通過枕骨大孔刺傷延髓致死的。
風府穴不宜深刺，不是不可刺。據(jù)萬玉碧氏等報道，他們通過x線片對120例健康人與37例尸體進行針刺風府安全度的觀察，其結(jié)論；1寸為安全深度,1．5寸可能危險；2寸為危險深度(《中醫(yī)雜志》1961；(1)：30)。
針一患者（下頷關節(jié)炎)外關 隔日患者來訴說 針后手前臂出現(xiàn)疼痛 牽扯到肩 以內(nèi)關附近為甚 日間較輕 夜間疼痛難忍 仔細檢查前天針的外關處 見淤血 能摸到一小塊腫起 患者說可能針到＂
脂肪瘤＂了 訴１０年前身上皮下開始出現(xiàn)圓狀小核 不突出表皮 要仔細循按才能摸到 不痛 手外關處也的確有一＂脂肪瘤＂ 那天針灸時忘記說了．．．
針刺內(nèi)關引起握拳障礙案針刺一成年女性，取內(nèi)關穴，在運用手法中患者訴有觸電感。為使其針感持續(xù)增強，連續(xù)捻轉(zhuǎn)，以至患者難以忍受而止。以后前臂內(nèi)側(cè)紅腫、發(fā)熱、疼痛、握拳功能障礙。認為可能由于損傷血管與正中神經(jīng)之故。
――葉廷光(王光)《甘肅醫(yī)藥》1983;(增刊)：44
內(nèi)關穴系手厥陰心包經(jīng)之經(jīng)穴。別走于手少陽三焦經(jīng)，為八脈交會穴之一，通于陰維。在掌側(cè)去腕2寸兩筋間，即在橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間，內(nèi)有指淺屈肌，深部為指深屈�。幌掠星氨壅袆屿o脈和正中神經(jīng)通過。本例針刺內(nèi)關傷及正中神經(jīng)因而出現(xiàn)握拳功能障礙。針內(nèi)關穴宜5分深為準，不可用粗針深刺。
針灸意外偶可遇見，一旦出現(xiàn)意外，首先自己不要慌張，要懂得如何處理變故，危機時刻，可以借用西醫(yī)學急救知識，不要拘泥而不放。
十多年來，我遇見一些針灸意外情況：
1、刺人中引起鼻孔出血者，估計是刺深了，立即令患者平臥，刺上星可立解出血。
2、刺風池誘發(fā)癲癇發(fā)作者，突然意識迷惑，左右張望者，急拔針，令其平臥，刺申脈可解。
3、一些肢體穴位刺后引起血腫者，不需驚慌，令患者冷敷處理，遇見一些針后疼痛加劇者，可參考董氏奇穴的解穴處理。
4、遇見針后面色潮紅、頭暈嘔吐者，考慮血壓增高者，量血壓確認血壓增高者，可舌下含服
心痛定處理。
5、刺胸、背部穴位出現(xiàn)氣胸者，爭分奪秒送急診科處理；
6、一些上頸段穴，不熟悉解剖，萬不可孟浪處之。
7、一旦發(fā)現(xiàn)危癥，自己處理不了的，早轉(zhuǎn)急診科處理，不可拖延、掩蓋，并且處理越早越損失越小，效果也越好，萬不可抱僥幸心理，希望患者自解，畢竟生命對于任何人只有一次。
針補足三里、合谷有補中益氣的作用。
針瀉足三里、天樞、中脘 有大承氣之用。
誤補為瀉，誤瀉為補，可造成虛虛實實之弊。
如針治兩例氣滯胃病者，取刺足三里、中脘等穴，捻針后胃痛加劇，稍時方知誤補為瀉，糾正捻針方向，劇痛轉(zhuǎn)緩，至痛止起針。
又如針治一例中氣不足患者，取刺足三里、合谷穴，一學者誤瀉為補的捻針，兩穴各捻約五分鐘后，患者氣短頭痛、心跳，糾正捻轉(zhuǎn)方向后，癥狀逐漸緩解。
取足三里損傷腓神經(jīng)案
某男，1歲，因不規(guī)則發(fā)熱3個月而入院。經(jīng)胸透x光片診斷為
亞急性血行播散性
肺結(jié)核。曾用抗菌素、中藥、針灸、激素、穴位
注射等治療，收效尚佳。但在右下肢足三里針灸后．第3天發(fā)現(xiàn)右
足下垂，踝關節(jié)腫脹。經(jīng)熱敷、針灸、按摩、維生素B等治療，逐
漸好轉(zhuǎn)。
成志芳等《江蘇中醫(yī)》196310)：24
嬰幼兒肌膚嬌嫩，足三里穴如果刺得過深或手法過重．傷及腓
神經(jīng)可引起足下垂。
足三里在膝眼下3寸，脛骨外大筋內(nèi)。解剖：在脛骨上端和腓
骨小頭關節(jié)部的下方，脛骨前肌和趾長仲肌之間，有脛前動靜脈，深
層有腓神經(jīng)。取足三里不當可引起足下垂等癥。
取神藏引起左側(cè)氣胸案
方某，女，20歲，因左
乳腺癌根治術后疤痕疼痛，后施針刺。第
4次針刺時，取穴氣戶、天溪
取風門透肺俞引起左側(cè)氣胸致死案
患者，女，57歲。因慢性喘息經(jīng)某私醫(yī)針刺治療。取左側(cè)風門
透肺俞等穴，不留針。出針后患者自感氣短、胸悶，進而呼吸困難
口唇與指尖發(fā)紺，脈快，出冷汗。聽診：左胸呼吸音明顯減弱，心
音遙遠，心率120次／min。搶救無效死亡。
楊元德《陜西中醫(yī)》1986(7)；319
風門、肺俞二穴之間；透刺沿皮進針不會傷及胸膜，報道指出
“取左風門透肺俞等穴”，是否因刺其它穴(即所謂的“等穴”)引起
氣胸的，也未可知.所說的"等穴”，不論是經(jīng)穴還是奇穴，如在風
門與肺俞附近，深刺就有損傷肺臟導致氣胸的危險。
－－－－－－－－－－－此文很好，警示眾人。
－－－－－－－－－－－謹慎為之啊。以上說的都是可見的針害，我感覺還有一些不可見的針害，就是雖然沒有對臟器有實質(zhì)性的損害，但是傷害元氣，或者其他常人不可知的害處。但是，估計早失傳了。
－－－－－－－－－－－給針灸愛好者警醒一下 很好
－－－－－－－－－－－收錄。記號。謝謝樓主。
－－－－－－－－－－－給大家一個提醒，非常好，尤其是自學者
－－－－－－－－－－－衷心地為樓主此專帖鼓掌�。�！
我一直呼吁"灸非小道"，針術尤為重要，然收效甚微�；虼颂梢鹋笥褌兊闹匾�。
我初入醫(yī)冂，師再三告誡:"初學三年，天下通行。再學三年，寸步難行。"故至今日退下，不敢言有心得。
其實醫(yī)關人命，為醫(yī)者若膽大心不細，害人又誤自己也。
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原帖由 杏林癡叟 于 2009/2/25 19:45 發(fā)表
衷心地為樓主此專帖鼓掌！�。�
我一直呼吁"灸非小道"，針術尤為重要，然收效甚微。或此帖可引起朋友們的重視。
我初入醫(yī)冂，師再三告誡:"初學三年，天下通行。再學三年，寸步難行。"故至今日退下，不敢言有心得。
其實醫(yī)關人命，為醫(yī)者若膽大心不細，害人又誤自己也。
