健康評(píng)估電子教材-身體評(píng)估:泌尿生殖系統(tǒng)的評(píng)估

泌尿、生殖系統(tǒng)的評(píng)估

[解剖生理概要]

(一)泌尿系統(tǒng)的組成(圖4—11—1)。

1．腎  為左、右各一的扁豆形實(shí)質(zhì)性器官，位于腹膜后、脊柱兩旁，相當(dāng)于第  12胸椎和第3腰椎之間，右腎略低于左腎。上部分由第11、12后肋保護(hù)，下半部分位于第12  后肋為上段腰椎的夾角中，即脊肋角。此區(qū)用于檢查腎的壓痛與叩擊痛。腎外緣呈凸面，內(nèi)  緣凹面，凹面的中心部位為腎門，腎血管、神經(jīng)和淋巴管均由此進(jìn)入腎。腎門向腎內(nèi)部凹陷  成一個(gè)較大的腔隙，稱腎竇。在腎竇內(nèi)有腎小盞，腎大盞、腎盂。腎盂出腎門后，逐漸變細(xì)，  移行為輸尿管的表面自內(nèi)向外有纖維膜、脂肪囊和腎筋膜包繞。脂肪囊含極其豐富的脂肪  組織，對(duì)腎有一定的保護(hù)和穩(wěn)定作用。

2．輸尿管  為細(xì)長(zhǎng)的肌性管道，上端與腎盂相連，下端在膀胱底的外上方，終止于膀胱輸尿管開口。輸尿管分別在腎盂輸尿管交界處、跨過髂總動(dòng)脈處及進(jìn)入膀胱處有3個(gè)狹窄，結(jié)石常易在狹窄部位被阻。

3．脾臟  錐體形囊狀肌性貯存尿液的器官，位于恥骨聯(lián)合后方，小骨盆腔的前部。成人膀胱容量為300—500ml尿液。膀胱三角的兩后上角是輸尿管開口處。膀胱的肌層為逼尿肌，當(dāng)其收縮時(shí)可使膀胱內(nèi)壓升高，壓迫尿液由尿道排出。

4．尿道  男性尿道是排尿和排精的同一管道，起自脂肪的尿道內(nèi)口，貫穿前列腺、尿生殖膈，終于陰莖的尿道外口，可分為前列腺部、腹部、球部和陰莖部。前列腺部及膜部尿道又稱后尿道，而球部及陰莖部尿道稱前尿道。女性尿道粗而短，起于尿道內(nèi)口，經(jīng)陰道前方，開口于陰道前庭。

泌尿系統(tǒng)是排泄水、代謝產(chǎn)物和廢物，以維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的重要器官。此外，腎臟還制造一些重要的生理活性物質(zhì)，如腎素和促紅細(xì)胞生成素等，具有調(diào)節(jié)血壓、內(nèi)分泌和造血的重要功能。

(二)生殖系統(tǒng)的組成

1．男性生殖器包括陰莖和睪九、附睪、輸精管、精囊、精索、前列腺(團(tuán)4—11—2)。

(1)陰囊：為一皮膚囊袋，位于陰莖的后下方，陰囊皮膚深暗而皺縮，含有汗腺、皮脂腺及少量陰毛。陰囊中間隔膜分為左、右兩部，內(nèi)有精索、睪丸和附睪。

(2)陰莖：正常成人陰莖7—10cm，由3個(gè)海綿體構(gòu)成，其中包著尿道。陰莖前端膨大部分稱陰莖頭，頭的尖端是尿道外口。陰莖的皮膚在冠狀溝不應(yīng)掩蓋尿道口，上翻后尚能露出陰莖頭。當(dāng)包皮長(zhǎng)過陰莖頭，但上翻后尚能露出尿道口和陰莖頭，稱為包皮過長(zhǎng)。當(dāng)包皮外口狹小，使包皮上翻后不能露出尿道口或陰莖頭稱包莖。  

(3睪丸：呈卵圓形，左右各一，微扁．表面光滑柔韌，位于陰囊內(nèi)。

(4)附睪：位于睪丸的后外側(cè)，上端膨大，下端細(xì)縮如囊錐狀，精子置產(chǎn)生后排移到睪丸中成熟。其末端與輸精管相連。

(5)精囊：為—菱錐形囊狀附屬性腺，位于前列腺外上方直腸直診時(shí)不易觸及。

(6)精索：由輸精管，提睪肌，動(dòng)、靜脈血管，精索神經(jīng)，淋巴管等組成，位于附睪上方，為柔軟的索條。通過腹股溝管進(jìn)入腹腔，到達(dá)膀胱后方時(shí)，與精囊相會(huì)臺(tái)。精索進(jìn)入前列腺體中，形成射精管。

(7)前列腺：為一堅(jiān)韌被膜的附屬性腺，如栗子大小，位于膀胱后方，包繞在尿道根部，腺體的排泄管開口于尿道內(nèi)。前列腺兩側(cè)葉緊貼于尿道側(cè)壁與肛提肌前面，直腸指檢時(shí)容易觸及。

男性生殖器睪丸主要是產(chǎn)生睪酮以及由精曲小管制造精子。精子產(chǎn)生后排移到附睪中成熟。精囊可貯存精子并分泌營(yíng)養(yǎng)保護(hù)液保護(hù)精子。前列腺體可分泌堿性液體，有保護(hù)精于和起潤(rùn)滑作用。

精于由睪丸中的精曲小管產(chǎn)生，到達(dá)附睪，經(jīng)由輸精管和精索，暫存于精囊中。射精時(shí)．進(jìn)入射精管中，由前列腺收縮，精子可經(jīng)尿道排出體外。

2．女性生殖器  分內(nèi)、外兩部分。外生殖器指生殖器的外露部分，又稱外陰，包括恥骨聯(lián)合至?xí)�陰及兩股�?nèi)側(cè)之間的組織(圖4—11—3)。

內(nèi)生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢。（圖4-11-4)

  (1)女性外生殖器

  1)陰阜：為恥骨聯(lián)合前隆起，富有脂肪。成年女子上有陰毛，呈倒三角形狀分布。

  2)大陰唇：為外陰兩側(cè)長(zhǎng)圓形隆起部分，起自陰阜，止于會(huì)陰。大陰唇內(nèi)有較多脂肪，長(zhǎng)有陰毛。未婚婦女的兩側(cè)大陰唇自然合攏．遮蓋陰道和尿道口。絕經(jīng)后大陰唇萎縮。

  3)小陰唇：為大陰唇內(nèi)側(cè)的一對(duì)皮膚皺褶，至褐色，無毛，有豐富神經(jīng)末梢，放極敏感。

  4)陰蒂：位于兩側(cè)小陰唇之間的頂端，為長(zhǎng)圓形海綿組織，正常如黃豆大小。其前端為陰蒂頭，有豐富神經(jīng)木梢，極為敏感。

   5)陰蒂前庭：為兩小陰唇之間的菱形區(qū)，前部有尿道外口，后部有陰道口。陰道后覆有一層較薄的粘模，稱處女膜。處女膜多在初次性交時(shí)破裂。陰道口兩側(cè)有前庭大腺、如黃豆大，左右各一。性興奮時(shí)分泌黃白色粘液，起潤(rùn)滑作用。

(2)女性生殖器

1)陰道：為性交器官，是經(jīng)血排出及胎兒娩出的通道。上端包繞子宮頸，下端開口于陰道前庭。前壁與膀胱和尿道相鄰，后壁與直腸相貼。

2)子宮：為一空腔器官，位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形。子宮上部為子宮體，其兩側(cè)與輸卵管相通．下部較窄，為子宮頸。

3)輸卵管：為一對(duì)細(xì)長(zhǎng)而多彎曲的管道，近端與子宮腔相通，遠(yuǎn)端開口于腹膜腔。輸卵管為卵子與精子相遇的場(chǎng)所，受精后的孕卵由榆卵管向子官腔運(yùn)行。

4)卵巢 為一對(duì)編卵圓形的性腺，是產(chǎn)生卵細(xì)胞及分泌女性激素的器官。

生理持點(diǎn)：女性青春期是童年幼稚納生殖器官向成熟的過度時(shí)期。性功能也逐漸成熟，以月經(jīng)來潮為標(biāo)志。此時(shí)期．丘腦下部和垂體的促性腺激素分泌量增加，作用加強(qiáng)，卵巢增大，卵泡進(jìn)一步發(fā)育并產(chǎn)生性激素。性激素的作用，內(nèi)、外生殖器官發(fā)育增大，性腺分泌功能逐漸產(chǎn)生。在此時(shí)期，有些女性思想情緒和心理狀態(tài)往往不太穩(wěn)定。

性成熟期：約自18歲起，卵巢的功能成熟，有性激素的分泌和周期性排卵。乳房和生殖器官也都有周期性變化，是婦女生育活動(dòng)最旺盛時(shí)期，也稱生育期。月經(jīng)是性功能成熟的標(biāo)記。第1次來月經(jīng)一般為3—7天，月經(jīng)來潮一般不會(huì)影響婦女的正常工作和生活，但有時(shí)因經(jīng)期中盆腔充血，可引起腰锨部酸脹和下腹部沉墜不適。

(一)現(xiàn)病史

泌尿、生殖系統(tǒng)病史采集，除一般詢問外，應(yīng)特別注意以下幾個(gè)方面

1  排尿改變

(1)尿頻：詢問其白天和夜間的排尿次數(shù)，病程長(zhǎng)短，尿頻與尿量的關(guān)系。正常成人排尿白天4—5次、夜間o—1次，每次尿量約300ml。尿頻可因膀胱炎癥、膀胱容量縮小、膀胱腫瘤浸潤(rùn)及精神因素等引起。前列腺增生癥病人早期表現(xiàn)為夜間尿頻。尿路結(jié)核者晝夜都可有尿頻。排尿次數(shù)多，每次尿量正常，24h總尿量增加至3000—4000ml，可能是糖尿病、尿崩癥。

(2)尿急：是否有排尿急迫感。膀胱炎癥、結(jié)石、異物或膀胱容量過小時(shí)可有尿急現(xiàn)象。

(3)尿痛：注意疼痛出現(xiàn)的時(shí)間，是排尿時(shí)還是排尿后；疼痛的性質(zhì)，是燒灼痛、刺痛，還是因排不出尿而脹痛。排尿時(shí)痛是急性尿道炎癥或膀胱炎的表現(xiàn)，而排尿后痛是前列腺炎或后尿道結(jié)石的表現(xiàn)。燒灼痛和刺痛是炎癥的表現(xiàn)，當(dāng)排尿不暢或困難而脹痛者，多為膀胱以下尿路梗阻。

(4)排尿困難：詢問有無排尿不盡感，有無排尿時(shí)射力減弱，有無尿線變細(xì)，排尿時(shí)是否需要改變體位．有無排尿中斷現(xiàn)象。當(dāng)膀恍炎、前列腺炎或前列腺增生時(shí)，排完尿后膀胱收縮，產(chǎn)生刺激而有排尿不盡感。膀胱以下尿路梗阻可引起排尿延遲、費(fèi)力、不暢、尿線無力、變細(xì)等表現(xiàn)。

(5)尿失禁：詢問有無尿液不自主流出，有無在咳嗽、打噴嚏或突然起立時(shí)即有尿液自動(dòng)流出。女性有無難產(chǎn)史或盆腔手術(shù)史，男性有無前列腺手術(shù)史。由于膀胱括約肌松弛，或畸形、損傷等引起尿液不知不覺自動(dòng)流出．無殘余尿，稱真性尿失禁。當(dāng)咳嗽、打噴嚏或突然起立時(shí)因腹壓增加有尿液流出，稱壓力性尿失禁，常見于多次分娩或產(chǎn)傷所致的膀胱支持組織和盆底松弛引起。

(6)尿潞留：詢問排不出尿有多長(zhǎng)時(shí)間，有無膀胱、盆腔手術(shù)史、有無骨盆骨折、會(huì)陰部損傷等外傷史。急性尿潴留常見于前列腺增生癥、腹部、會(huì)陰部手術(shù)后。慢性尿潴流是由于膀胱出口以下尿路不完全性梗阻或神經(jīng)源性膀胱所致。

  2．尿液的改變

  (1)血尿：詢問血尿是何時(shí)開始的．是大量的肉眼血尿，還是輕微的顯微鏡下血尿，是尿初血尿、終末血尿還是全程血尿，間歇性抑或持續(xù)性，有無血塊。肉眼血尿見于排尿初期，提示出血部位在尿道或膀胱頸部。血尿出現(xiàn)于排尿終末提示病變?cè)诤竽虻馈�膀胱頸部或膀胱三角區(qū)。血尿見于排尿全程，提示病變?cè)诎螂�、輸尿管或腎，如膀胱腫瘤、腎腫瘤或腎結(jié)核。

血尿伴有絞痛，常見于結(jié)石，如腎、輸尿管結(jié)石；血尿伴腰部鈍病，常見于腎結(jié)核、腎孟腎炎：無痛性血尿常見于腫瘤；血尿伴尿頻，常見于感染，如結(jié)核；鮮紅色血尿伴大量血凝塊，新鮮而大量出血大多來自膀胱；暗紅色為陳舊性出血?jiǎng)t大多來自腎臟。

(2)膿尿：詢問膿尿有多長(zhǎng)時(shí)間，是間歇性還是持續(xù)性，出現(xiàn)在排尿開始，還是排尿終末，是否伴有疼痛、發(fā)中國(guó)衛(wèi)生人才網(wǎng)熱。膿尿多見于泌尿系統(tǒng)炎癥或結(jié)核、淋病。排尿開始時(shí)出現(xiàn)膿尿?yàn)榍澳虻姥装Y所致，終末膿尿常來自前列腺和精囊炎癥。間歇性膿尿常見于感染性的腎孟積水或腎盂積膿。膿尿伴有發(fā)熱多見于腎盂炎、腎盂腎炎。

(3)乳糜尿：詢問是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是否出現(xiàn)于運(yùn)動(dòng)后，是否發(fā)生在進(jìn)食脂肪較高的食物后，有無淋巴管炎、淋巴結(jié)腫大或發(fā)熱史。當(dāng)多食含脂肪高的飲食，因食物中脂肪在小腸內(nèi)被水解后與磷脂、膽固醇及載脂蛋白結(jié)合而形成乳糜微粒，最后經(jīng)胸導(dǎo)管等淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán)，經(jīng)腎排出可形成乳糜尿。原有淋巴管、淋巴結(jié)炎史者，可能是寄生蟲性乳糜尿。持續(xù)性乳糜尿，胸部有壓迫癥狀，或腹部發(fā)現(xiàn)腫瘤應(yīng)考慮腫瘤壓迫胸導(dǎo)管所致。

3．尿道分泌物  詢問分泌物性狀，是粘液性、血性還是膿性，出現(xiàn)分泌物的時(shí)間，有無外傷史。乳白色粘稠粘液性分泌物見于慢性前列腺炎。尿道出血常見于尿道損傷尿道腫  瘤。膿性常見于尿道炎、淋病。

4．疼痛  

  (1)疼痛部位：詢問疼痛部位是否向他處放射。脊肋角處疼痛，提示腎臟疾患的可能。恥骨上區(qū)疼痛常見于膀胱疾病。下腰部或會(huì)陰部隱痛應(yīng)考慮前列腺炎、精囊炎。腎絞痛時(shí)可沿輸尿管向下腹部、腹股溝、外陰或大腿內(nèi)側(cè)放射，多見于腎結(jié)石。

(2)疼痛性狀：詢問是劇烈的絞痛還是隱痛、鈍痛或服痛。劇烈的絞痛常見為結(jié)石所致。隱痛、鈍痛或脹痛可能為結(jié)核感染或腎盂積水所致。

(3)疼痛發(fā)作時(shí)間：是持續(xù)性痛還是陣發(fā)性痛，發(fā)生于排尿時(shí)還是排尿后。陣發(fā)性絞痛大多為游走的結(jié)石、也可能為血凝塊或脫落的壞死組織。持續(xù)性疼痛及隱痛，常見于感染或腎盂積水。排尿時(shí)痛常見于急性尿道炎、尿道結(jié)石、急性膀胱炎、膀胱結(jié)石、腫瘤等，因尿流受阻所引起。排尿后陰莖部病，可見于膀胱結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等。

(4)疼痛 與其他合并癥狀：詢問疼痛是否伴有惡心、嘔吐、出冷汗，是否伴有發(fā)熱、血尿、膿尿、排尿困難。疼痛伴有惡心、嘔吐、出冷汗常見于結(jié)石所致的絞痛。伴有發(fā)熱多見于泌尿生殖系統(tǒng)感染。疼痛后有血尿常見于結(jié)石，膿尿見于泌尿系統(tǒng)感染。伴有排尿困難可見于膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石。

(5)疼痛與運(yùn)動(dòng)和體位的關(guān)系：詢問是否在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)疼痛，有無長(zhǎng)久站立后疼痛或排尿時(shí)痛。運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)疼痛常見于結(jié)石、腎下垂。長(zhǎng)久站立感腰部痛見于腎下垂。排尿時(shí)會(huì)陰部痛見于前列腺疾病。

5．腫塊  詢問腫塊的部位，發(fā)展的速度，是否伴有血尿、膿尿或發(fā)熱、絞痛。腰部的腫塊多為腎腫瘤、腎盂積水、積膿。陰囊內(nèi)實(shí)質(zhì)性有壓痛的腫塊應(yīng)考慮睪丸炎、附睪炎。實(shí)質(zhì)性無明顯壓痛的腫塊應(yīng)考慮睪丸腫瘤。腫塊增大發(fā)展很快為惡性腫瘤。腫塊伴無痛性血尿以惡性腫瘤可能大。腫塊伴膿尿、發(fā)熱多為腎孟積膿。

6．性功能狀態(tài)  男性詢問其有無陰莖勃起不堅(jiān)或不能勃起，有無性交時(shí)陰莖尚未插入陰道就射精，陰莖勃起不堅(jiān)或不能勃起而不能性交者稱為陽痿。性交時(shí)陰莖尚未插入陰道即射精者稱為早泄。

(二)過去史

詢問病人職業(yè)，有無經(jīng)常接觸化學(xué)物品史；有天先天性尿路畸形；有無外傷手術(shù)史；有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變，如脊髓外傷、感染或腫瘤、腦血管意外、腦外傷等病史；有無結(jié)核病史、急性和慢性腎病史；有無泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、腫瘤發(fā)作史及前列腺增生癥等所致的尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿表現(xiàn)；有無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如糖尿病、腦垂體功能減退、甲狀腺功能減退癥。

女性還應(yīng)詢問：

1．月經(jīng)史  初潮年齡，周期及每次經(jīng)期長(zhǎng)短。每次經(jīng)量多少，經(jīng)前有無不適。有無痛經(jīng)。末次月經(jīng)時(shí)間。

2．婚育史  結(jié)婚年齡，是否醫(yī)學(xué)全.在線近親結(jié)婚，對(duì)方健康情況。生育是足月產(chǎn)、早產(chǎn)還是流產(chǎn)，現(xiàn)存子女?dāng)?shù)殊次分娩或流產(chǎn)時(shí)間，采用何種汁劃生育措施及其效果；使用避孕藥者，其用藥時(shí)間、藥品名稱及劑量，使用方法。

女性還需了解其有無良性或惡性乳房腫瘤史，有無卵巢、子宮盆腔腫瘤或炎癥史。平時(shí)工作狀況及有無過重的精神壓力。

(三)家族史

詢問其家族中有無腫瘤病史、內(nèi)分泌疾病史、性功能異常史。

(四)心理社會(huì)史

排尿困難或尿頻者因排尿痛容易產(chǎn)生精神緊張、恐懼心理，同時(shí)常因下腹脹痛、排尿疼痛而焦慮不安。尿失禁者則出于不能控制排尿而感到心理負(fù)擔(dān)重。

由于心理負(fù)擔(dān)重，平時(shí)經(jīng)常失眠、焦慮可導(dǎo)致精神性性功能障礙。此外，精神壓力過重往往會(huì)影響人的性行為。工作環(huán)境如經(jīng)常接觸有害的化學(xué)藥物或放射線也會(huì)引起不育成不孕癥。

(五)日常活動(dòng)

男性某些生活習(xí)慣如經(jīng)常喜歡泡熱水澡或平時(shí)穿緊身內(nèi)褲等使陰囊的溫度升高而影響制造精子的能力，可導(dǎo)致暫時(shí)性情子減少，影響生育。

女性平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成自我檢查乳房，保持外陰部清潔的習(xí)慣。日常生活中注意不能過量飲酒，否則會(huì)引起停經(jīng)。妊娠時(shí)吸煙會(huì)增加胎兒畸形發(fā)生的機(jī)會(huì)。

(一)檢查前準(zhǔn)備

泌尿、生殖系統(tǒng)檢查，檢查者事先應(yīng)向被檢查者解釋檢查的目的、方法及重要性，消除其顧慮及不安心理，取得其配合。檢查者檢查時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔．被檢查者僅露出檢查部位，其余部位盡量遮蓋好。

對(duì)女病人作檢查時(shí)，必須有女醫(yī)護(hù)人員伴同。女性生殖器檢查時(shí)，被檢查者需排空膀胱，檢查者需戴消毒手套。

根據(jù)被檢查者情況和檢查的要求，可選擇適當(dāng)?shù)捏w位。常用的體位有仰臥位、左側(cè)臥位、膝胸位、截石臥位、站位。

    (二)檢查方法

1．腎

(1)視診：檢查時(shí)被檢查者先站立后仰臥。注意脊肋角、腰部或上腹部有無隆起。較大的腎積水、腫瘤及囊腫，可在患側(cè)腰部或腹部見到圓形隆起。

(2)觸診：一放用雙手觸診法，被檢查者采取仰臥位，雙腿屈曲。觸診右腎時(shí)，檢查者站立于被檢者有側(cè)，左手置于右腰部與第12肋平行，指尖位于脊肋角處，向前托起腰部，右手平放于右上腹腹直肌外側(cè)緣與腔直肌平行。讓被檢查者作深呼吸、于吸氣末．右手在肋緣下向腹部深壓，試著在兩手之間夾觸腎臟。如觸及光滑圓鈍的臟器，可能為右腎下極。夾住時(shí)被檢查者常有腰痛或類似惡心的不適感。然后讓被檢查者慢慢呼氣，檢查者緩慢松開右手的壓力，同時(shí)感到腎朝上退回。觸診左腎時(shí)，檢查者左手越過被檢查者前方而托住左腰部，并加以支托上舉。右手置于被檢查者左上腹，依前法雙手觸診左腎。檢查者也可立于被檢查者左側(cè)，以右手支托其左側(cè)腰部，并向前推舉、左手在左上腹進(jìn)行深部觸診，方法同右腎觸診。臥位未能觸到腎，可讓被檢查者站立床邊，腹肌放松后再行檢查．手法與臥位觸診相同。

由于右腎上方有肝，故右腎較左腎低1—2cm，正常右腎有時(shí)可以觸及，尤其在身體瘦長(zhǎng)者、腹壁松弛的婦女、腎下垂及游走腎者。通常正常左腎無法觸從，在深吸氣時(shí)能觸到1/2以上的腎即為腎下垂。有時(shí)右腎下垂易誤診為肝腫大，應(yīng)仔細(xì)鑒別。如腎下垂明顯，并能在腹腔各個(gè)方向移動(dòng)時(shí)稱為游走腎。如觸及腎要注意其大小、形態(tài)、硬度、表面光滑度、移動(dòng)度、有無壓痛等。正常腎表面光滑而圓鈍，質(zhì)地結(jié)實(shí)而育彈性。

腎腫大最常見原因是腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。當(dāng)腎盂積水或積膿時(shí)，腎質(zhì)地柔軟而富有彈性，有時(shí)有波動(dòng)感。多囊腎時(shí)常為兩側(cè)腎的不規(guī)則形增大，有囊性感。腎腫瘤則表面不平，質(zhì)地堅(jiān)硬。

(3)叩診：腎區(qū)叩擊痛檢查時(shí)，被檢查者取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在被檢查者脊肋角處(腎區(qū))，右手握拳，以尺側(cè)輕輕叩擊左手背。使用力量足以引起正常人的感覺，但不引起疼痛，此稱間接叩診。檢查者也可用右拳尺側(cè)直接輕叩脊肋角，此為直接拳叩診。正常時(shí)無叩擊痛，當(dāng)有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。

(4)聽診：上腹或腰部有無血管雜音，當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄所致高血壓病人在上腹部側(cè)或腰部可聽到血管雜音。

2．輸尿管  正常輸尿管在腹部．一般不易觸到。當(dāng)輸尿管結(jié)核時(shí)，，偶可觸到增粗僵硬的硬索條。

3．膀胱

(I)視診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。觀察下腹部恥骨聯(lián)合上區(qū)仰臥隆起或腫塊。

(2)觸診：正常膀胱空虛時(shí)隱于盆腔內(nèi)，不易觸到。只有當(dāng)膀胱積尿而充盈脹大時(shí)，才能在下腹中部觸到圓形、表面光滑、有囊性感、不能用手推移的腫物。一般采用單手滑行觸診法，自臍開始向恥骨方向觸模，如為腫大膀胱，其下界于恥骨后而觸不清楚，按壓時(shí)有尿意，排尿或?qū)�尿后縮小或消失，借此可與恥骨上其他腫物如妊娠子宮、卵巢囊腫、子宮肌瘤、直腸腫塊等相鑒別。了解膀胱膨脹程度，可用手測(cè)量膀胱頂部與臍或恥骨上緣的距離。

(3)叩診：當(dāng)膀胱空虛時(shí)，一般叩診查不出膀胱的輪廓，但當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液潴留，使下腹部隆起需與妊娠子宮、子宮肌瘤、卵巢囊腫及膠水相鑒別。膀胱叩診一般從臍平面開始，用間接叩診叩向恥骨聯(lián)合處，當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)，其弧形上緣凸向臍部，排尿或?qū)�尿后如濁音區(qū)轉(zhuǎn)為鼓音，即為尿潴留所致的膀骯胱增大。如濁音不變，則需作婦科檢查。腹水時(shí)恥骨上方叩診也有濁音區(qū)，但不受排尿影響，且濁音區(qū)的弧形上線凹向臍部。

4．尿道  男性前尿道觸診容易捫清有無結(jié)石或瘢痕組織，后尿道必須作直腸指診才能觸知。女性尿道須經(jīng)陰道才能觸知。尿道流膿、流血表示有炎癥、外傷或腫瘤。中年以上女性，應(yīng)注意尿道外口有無肉阜或息肉。尿道出口位置異常，如尿道口開口于陰莖腹面為尿道下裂。

  5．男性外生殖器

(1)陰毛分布：注意陰毛有無、多少和分布情況。

(2)陰莖：注意陰莖大小、陰莖過小見于性功能減退。包皮檢查應(yīng)注意有無過長(zhǎng)、包莖。翻開包皮檢查陰莖頭有無紅腫、糜爛、潰瘍、分泌物、腫塊。如有硬結(jié)伴暗紅色潰瘍或菜花狀，易出血、惡臭，應(yīng)懷疑陰莖癌。冠狀溝處有單個(gè)橢圓形質(zhì)硬潰瘍稱為下疳，常見于梅毒。如尿道有壓痛，擠壓尿道口有膿性分泌物，可能為尿道周圍炎。觸診陰莖海綿體有

無硬結(jié)。

(3)陰囊及其內(nèi)容物：陰囊檢查時(shí)，被檢查者站立，檢查者可采用4指在后，拇指在前，將陰囊內(nèi)容物放在中間進(jìn)行觸診。

1)視診：陰囊皮膚有無紅腫、增厚，陰囊是否增大。

2)觸診：用雙手檢查睪丸、附睪及精索，注意大小、質(zhì)地、形狀，有無腫塊，睪丸增大、質(zhì)硬．用手托起較對(duì)側(cè)沉重，應(yīng)懷疑睪丸腫瘤。急性睪丸炎時(shí)，睪丸明顯腫大伴有壓痛。急性附睪炎時(shí)附睪腫大、疼痛伴高熱。站立時(shí)觸及精索腫塊呈蚯蚓狀彎曲柔軟的團(tuán)塊、平臥后團(tuán)塊消失為精索靜脈曲張。陰囊腫大有囊性感，睪丸和附睪捫不清。透光試驗(yàn)(即用紙筒罩于局部，手電筒由陰囊腫物下方向上照射，被遮處陰囊呈橙紅色均質(zhì)半透明狀)陽性為睪丸鞘膜粘液。當(dāng)逆光試驗(yàn)為不透明時(shí)應(yīng)考慮疝或睪丸腫瘤。

(4)前列腺和精囊：取站立彎腰體位、仰臥位、側(cè)臥位或膝胸位，檢查前應(yīng)排空膀胱。檢查者戴好指套，涂潤(rùn)滑劑，囑被檢查者張口放松，用食指在肛門處輕輕按揉后緩慢伸人直腸深部檢查前列腺、精囊。檢查前列腺的大小、質(zhì)地、活動(dòng)度，表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)或壓痛，中央是否變淺或消失。正常前列腺如栗子大小，平坦、邊緣清楚、質(zhì)韌、無結(jié)節(jié)或壓痛，用手推移略活動(dòng)，兩側(cè)葉對(duì)稱，中央溝稍凹陷。前列腺增生者腺體增大、膨隆、中央溝變淺或消失。前列腺癌時(shí)腺體呈結(jié)節(jié)狀硬結(jié)、高低不平。精囊一般不易被觸及。當(dāng)急性炎癥時(shí)，兩側(cè)精囊腫大，有壓痛。前列腺癌累及精囊時(shí)，精囊可觸到不規(guī)則的硬結(jié)。

6．女性生殖器

(1)外陰部：觀察外陰發(fā)育及陰毛多少與分布情況，有無畸形、水腫、炎癥、潰瘍、皮膚色澤變化，萎縮或腫瘤等，檢查前庭及其尿道和陰道開口。注意陰道口右無分泌物，處女膜否完整，觀察有無陰道前、后壁膨出，子宮脫垂等。

(2)陰道窺器檢查

1)檢查宮頸：觀察宮頸大小、顏色、外口形狀，有無糜爛、息肉或腫塊等。妊娠時(shí)宮口頸呈藍(lán)色。子宮頸息肉為粉紅色突出物．子宮頸癌為質(zhì)硬的增生組織。

2)檢查陰道：觀察陰道壁粘膜顏色、皺襞，有無陰道隔、雙陰道等先天畸形或出血、潰瘍、腫塊，注意陰道內(nèi)分泌物量、性質(zhì)、顏色，有無臭味。

(3)雙合診、三合診檢查：雙合診是檢查者一手的兩指或一指放人陰道，另一手在腹部配合檢查。三合診即腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查，將一手之食指故人陰道，中指放入直腸，另一手在腹部配合檢查。

1)陰道：檢查暢通度和深度，有無先天性畸形、瘢痕、腫塊，子宮頸大小、形狀、硬度及頸口情況。未婚女性一般不作陰道檢查。

2)子宮：注意位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度，有無壓痛及腫塊。子宮軟而且變大，可能為妊娠；規(guī)則而硬的子宮，可能為子宮肌瘤；不規(guī)則而質(zhì)硬的子宮，可能為癌。

   3)卵巢：注意大小、質(zhì)地、有無壓痛。卵巢腫大、索性、表面光滑、易拉動(dòng)可能為卵巢良性腫瘤；卵巢質(zhì)硬、表面結(jié)節(jié)狀高低不平、較固定可能為卵巢癌。