方 寸 之 間 鑄 岐 黃 ——蔡福養(yǎng)耳鼻病證醫(yī)案賞析
拜讀《蔡福養(yǎng)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)輯要》所載蔡老診治耳鼻病證系列醫(yī)案，感觸有三：（1)蔡老博極岐黃而術(shù)有專攻，顯大醫(yī)本色；（2)耳鼻病證雖僅表現(xiàn)于局部，但證治規(guī)律與大中醫(yī)內(nèi)科息息相通；（3)蔡老全部醫(yī)案均充分體現(xiàn)“方證相應(yīng)”之精神，這正是值得后學(xué)留心處。
一、耳癤、耳瘡治案按評(píng)案1 張女，36歲，工人。1983年7月13日診。左耳部焮熱疼痛2天。病起于挖耳不慎，傷于肌膚，次日即感耳痛灼熱，時(shí)而跳痛引頭，張口、說話、咀嚼、觸碰皆能加重病痛。因痛致思食而畏用，欲言而懼疼，夜不安枕，臥床側(cè)左，提神戒碰，每以手托耳腮，以緩?fù)磩?shì)，
發(fā)熱惡寒，聽力減退，
頭痛口苦，便干溺赤。
檢查：左耳外口三處鮮紅腫突若珠豆，根盤緊束，鼎紅似朱，隱現(xiàn)白頭，觸之痛甚，耳下淋巴結(jié)壓痛，舌尖紅、苔黃，脈弦數(shù)。
診斷：
耳癤（多發(fā)性
外耳道癤)。
辨證：熱毒結(jié)滯，壅腐肌膚。
治則：清熱解毒，涼血消腫，活血止痛。
方藥：五味
消毒飲加減
：蒲公英30g，
野菊花25g，
紫花地丁20g，
金銀花、
天花粉各15g，
紫草12g，
赤芍、
白芷各10g，
皂刺、
甘草各6g，
大黃（后下)3g。
外治：
耳炎靈：大黃、
黃芩、
黃連、
黃柏、
苦參各20g，
冰片（研面)3g，香油500ml,
液狀石蠟1000ml。制法：先將前5味藥放入油鍋內(nèi)，浸泡24小時(shí)后加熱炸藥，待成黑褐色為度。然后濾凈藥渣，加入石蠟、冰片面，攪勻，過濾，分裝10ml滴瓶?jī)?nèi)備用，以小紗條蘸藥液，敷置耳癤處，每日更換2次。
翌日再診，耳痛大減，發(fā)熱惡寒頭痛已去，大便通利。檢查：癤腫已潰，腫勢(shì)轉(zhuǎn)緩縮小。上方去大黃、皂刺，外治同前。
續(xù)用2日，諸癥皆愈。
原按：耳癤，古謂耳疔、黑疔、暗疔。其患多發(fā)于耳道，形小根硬，紅腫局限，痛如錐刺，數(shù)日生膿，破潰膿出則愈。《醫(yī)宗金鑒》曰：黑疔“生于耳竅暗藏之處……色黑根深，形如
椒目，疼如錐刺，痛引腮腦，破流血水”，即是其癥也。其病多由火熱邪毒，結(jié)滯耳竅而成。本例乃因挖耳傷肌，邪毒內(nèi)侵，結(jié)滯耳竅，壅遏氣血，腐灼肌膚而生。治用
五味消毒飲重用其量而治，以清熱解毒，消腫止痛，散疔療癤；輔以紫草、赤芍涼血活血；白芷、皂刺、
天花粉消腫潰膿；大黃一味，既能泄熱于膈腸而解毒，又能祛瘀滯而消腫痛，實(shí)為熱毒腫瘡之佳品，尤宜于脾胃積熱上攻所致之腫毒；佐甘草和藥并能解毒。全方清上達(dá)下，透表泄里，消潰并用，使邪毒于體內(nèi)無棲息之地而腫痛即消。
案2 姚男，23歲，工人。1983年8月12日診。左外耳道灼熱癢痛，流黃稀膿液2天。素體強(qiáng)盛，游泳不慎，污水入耳，排除未凈，以手挖之，當(dāng)晚即感耳內(nèi)灼熱癢脹，更以手揩之，次晨即現(xiàn)耳痛，流黃稀膿液，量少微臭，曾經(jīng)廠醫(yī)診治，服土霉素及磺胺類藥物數(shù)次，不效。耳部灼熱，煩躁易怒，口苦溺赤。
檢查：左外耳道紅腫彌漫，耳道縮窄，肌膚潰爛，表面滿布黃稀膿液，味臭，耳周淋巴結(jié)泛紅，壓痛，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦微數(shù)。
診斷：耳瘡（急性
彌漫性外耳道炎)。
辨證：
肝膽濕熱，熏灼耳竅，腐蝕肌膚。
治則：清泄肝膽，除濕解毒。
方藥：
龍膽瀉肝湯加減
（蒲公英15g，龍
膽草、
車前子（包煎)、
白蘚皮各12g，黃芩、
梔子、
生地、苦參、赤芍各10g，
木通、
柴胡、甘草各6g
)。
外治：清潔瘡面后，用小紗條蘸耳炎靈藥液塞患處，每日1次。
復(fù)診：用藥3日，耳道灼熱疼痛消失，膿液減少，唯癢不止，煩躁口苦已去。停用內(nèi)治，專以外治。藥用同前，每日1次。
三診：續(xù)用4日，耳瘡痊愈。
原按：證系挖耳傷肌，致肝膽濕熱循經(jīng)上蒸耳部而潰爛生瘡。治以
龍膽瀉肝湯清泄肝膽濕熱，加入蒲公英、苦參、白蘚皮以助清熱解毒、燥濕止癢；赤芍助生地清熱涼肝、活血止痛；并配以清熱燥濕、解毒消腫之耳炎靈外治，直取瘡部邪毒。
案3 周女，嬰兒。1982年11月16日診。雙側(cè)耳后溝肌膚潮紅潰爛，淌流黃水已5日，經(jīng)用西藥
紅霉素軟膏涂擦，不效。夜間哭鬧，乳食不佳，小便黃赤。
檢查：雙側(cè)耳后溝潰爛，瘡連上下，有黃色脂液淌流，周圍腹股溝、腘窩處皆有潮紅潰爛，指紋色紅。
診斷：
旋耳瘡（外耳
濕疹)。
辨證：濕熱邪毒，侵蝕肌膚。
治則：清熱除濕，解毒消腫。
方藥：以外治投藥為主。①
地膚子、甘草各6g，苦參3g，煎水500ml，去渣過濾，清洗患處。②
滑石30g，黃柏6g，
枯礬3g，冰片0.5g，共研極細(xì)末。先用上方藥水清洗后，撒以此粉。每日2～3次。
復(fù)診：用藥3日，流水停止，瘡愈大半，紅腫減輕，哭鬧漸安，乳食良好。
續(xù)用3日，瘡愈膚康。囑其注意肌膚清潔，保持皮膚干燥，以防再發(fā)。
原按：旋耳瘡，又名月蝕瘡、月牙瘡，嬰童多有之。因其瘡發(fā)耳周，旋耳而生，故名。《醫(yī)宗金鑒》曰：“此證生于耳后縫間，延及耳根，上下如刀裂之狀，色紅，時(shí)滲黃水，由膽、脾濕熱所致。”該女嬰乃因衛(wèi)生不良，汗毒傷膚，蘊(yùn)生濕熱，侵蝕肌膚而成。故治以清熱除濕，解毒消腫。然稚嬰之體，陰陽(yáng)雛稚，戒于克伐，故以外治投藥，直取病所。俾使邪毒一去，則陰陽(yáng)自和，而膚瘡可愈矣。
評(píng)述：案1 耳癤純屬熱毒實(shí)證，重用五味消毒飲內(nèi)服直清熱毒，外涂耳炎靈，兩診即愈。足見中醫(yī)治療感染性疾病，有時(shí)并不遜于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。另有李男，42歲，左外耳道癢痛，時(shí)流膿水年余，西醫(yī)予抗生素與磺胺類治療罔效。蔡老辨為氣虛血瘀，濕毒阻絡(luò)，予《醫(yī)宗金鑒》托里透膿湯出入治療，1周而痊。說明疔癤腫毒，火熱見證為其常，本虛邪結(jié)為其變，病同證異，方治相殊，后學(xué)當(dāng)識(shí)。案2系成人耳瘡（急性彌漫性外耳道炎)，案3 為嬰兒耳瘡（
外耳濕疹)，炎、痛、滲出概由濕熱毒邪所致，故清解除濕治則相同，然嬰兒服藥尤難，改外用法，始獲良效。中醫(yī)治病之“因人而異”方法豐富多彩，于此可見一斑。然不能不令人擔(dān)憂的是，蔡老等老一代醫(yī)林高手所創(chuàng)“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”之實(shí)用技術(shù)，今日臨床能得以傳承者幾許？
二、耳前瘺管治案按評(píng)案4 張男，16歲，學(xué)生。1989年4月6日診。稟賦不足，生即耳前患瘺，然無病苦之覺。自3歲患
腹瀉后，瘺疾始發(fā)溢膿。膿出稀白，時(shí)多時(shí)少。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用
青霉素、
鏈霉素、磺胺等藥治療，并先后手術(shù)切開排膿4次，迄今未愈。納呆食少，時(shí)而便溏，四肢倦怠，面色萎黃，體瘦面弱。
檢查：左耳門前上方有一瘺管，腫勢(shì)不甚，管口色黑微硬，擠壓之自管內(nèi)流出稀薄膿液，微臭，探之管深約0.3cm，無痛，舌淡、苔白，脈緩弱。
診斷：耳前瘺管。
辨證：脾胃虛弱，氣血不足，邪毒困結(jié)。
治則：健脾益氣，養(yǎng)血散結(jié)，祛腐排膿。
方藥：
八珍湯加減
（生
黃芪20g，
黨參、
茯苓各15g，
白術(shù)、
當(dāng)歸、
白芍各12g，
川芎、浙
貝母、雙花、蒲公英各10g，制
乳香、
沒藥、穿
山甲、皂刺、甘草各6g
)。
復(fù)診：服藥10劑。瘺管變淺縮小，膿液變稠，體力有增。藥中病所，守方不變。
三診：續(xù)服10劑，瘺管消失，管口愈合，其處肌膚柔軟，飲食漸增，體質(zhì)增強(qiáng)，為鞏固善后，囑服
十全大補(bǔ)丸，每日1次，連服1～2月。后隨訪年余未發(fā)。
原按：耳前瘺管，多系先天為患。其證可隱而不發(fā)，或數(shù)發(fā)不已。本例乃因年幼腹瀉，重傷脾胃，
氣血虛弱，邪毒留結(jié)而引發(fā)，故雖歷用“抗菌消炎”攻伐及數(shù)施切口排膿之術(shù)而不愈。究其因乃治標(biāo)不治本，脾胃之虛未復(fù)也。非培脾土，扶氣血而不能起矣。故治以四君輩健脾益氣以固本，四物養(yǎng)血活血以助正；輔以穿山甲、皂刺、
浙貝母、
乳沒散結(jié)排膿，祛腐生�。浑p花、蒲公英清解余毒。合而能使脾土盛而氣血壯，血肉以生，腐敗自離，而膠痼之疾得瘥矣。
評(píng)述：隱而不發(fā)之耳前瘺管，以腹瀉傷脾，氣血虛弱誘發(fā)�，F(xiàn)代“抗菌消炎”反無濟(jì)于事，據(jù)證辨治，如期而愈。此案告訴我們3個(gè)問題：（1)外證之見本之于內(nèi)，看似耳疾，實(shí)與臟腑相關(guān)，誰(shuí)言耳鼻小科毋需關(guān)涉內(nèi)科乎？�。�2)“見炎消炎”固然屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之常規(guī)，但“消炎不能”（大多系耐藥)者應(yīng)求助中醫(yī)，方為明智之舉。（3)辨證施治，方證相應(yīng)是中醫(yī)臨證萬(wàn)世不移之圭臬，今人讀醫(yī)案當(dāng)時(shí)時(shí)究心于此。
三、耳脹痛、耳脹閉治案按評(píng)案5 曲女，25歲，工人。1983年3月5日診。左耳悶脹微痛，聽力減退2天。前日由外地乘車返鄭，途中疲勞，側(cè)左而眠，醒后即覺左耳悶脹不舒，如物堵塞，聽力減退，自聽反響，疼痛悶重，身倦肢困，酸沉不適，微惡風(fēng)寒，鼻塞涕白，口淡不渴。
檢查：左側(cè)耳膜淡紅，輕度內(nèi)陷，光錐消失，左側(cè)鼻內(nèi)肌膜色紅，鼻甲腫大，舌尖紅，苔薄黃微膩，脈浮微數(shù)。
辨證：風(fēng)濕夾熱，襲表傷衛(wèi)，上乘耳竅，郁滯脈絡(luò)。
治則：疏風(fēng)祛濕，清熱解表。
方藥：麻杏苡甘湯加味
（薏苡仁20g，川芎、
連翹各12g，
杏仁、
防風(fēng)、
荊芥、
羌活、
薄荷各10g，
通草、柴胡各6g，
麻黃、甘草各3g
)。
外治：耳炎靈滴耳，每日3次。另以1%
麻黃堿滴鼻液滴鼻，每日2次。
復(fù)診：用藥4天，耳痛悶脹消失，聽力漸聰，余癥皆除。檢查耳膜基本復(fù)常，唯錐骨柄仍有輕微紅腫。囑其再滴用耳炎靈數(shù)日。
三診：續(xù)滴5天，復(fù)查皆愈，聽覺復(fù)常。
原按：耳脹痛一證，類似于今之急性卡他性中耳炎。其病多由
風(fēng)濕熱邪侵襲耳竅，壅閉脈絡(luò)所致。故治以麻杏苡甘湯宣發(fā)肺氣而散在表之風(fēng)濕之邪，使風(fēng)濕外邪從肌表而去，以免犯清竅；輔以防風(fēng)、荊芥、羌活以助祛風(fēng)勝濕解表之力；薄荷、連翹疏風(fēng)清熱，開發(fā)郁邪之結(jié)；佐以川芎、通草活血通絡(luò)，除脹開閉；柴胡一味，既能清熱于少陽(yáng)以解耳部外邪，又能引諸藥上達(dá)于耳，以奏藥效。全方共奏宣肺解表，祛風(fēng)勝濕，清熱通絡(luò)之功。
評(píng)述：急性卡他性中耳炎主證為耳脹痛，系風(fēng)濕夾熱上犯耳竅。蔡老以仲景麻杏苡甘湯加味宣疏清解，邪卻竅通，數(shù)日證除，說明中醫(yī)并非“慢郎中”。而李女，21歲，繼發(fā)于“
感冒”后耳悶脹、
耳鳴年余，耳內(nèi)如物堵塞，聽聲不清，乏力納差，懶言聲弱，經(jīng)期錯(cuò)后，量少色淡。蔡老診為慢性卡他性中耳炎，證屬脾胃虛弱，濕濁上困，以
補(bǔ)中益氣湯出入治之，并行導(dǎo)引法（每晨早起，閉目養(yǎng)神，深吸清氣一胸，再擤耳鼓氣，使氣達(dá)入耳，如此反復(fù)數(shù)十次。日間常以手按耳門，隨按隨起，以引氣入耳)，月余而痊。病見于耳，而治之于脾，辨證不昧于病而又不惑于病，要在“隨證治之”，“以法治之”。何為辨證施治？蔡老給出了最好的詮釋。
四、膿耳治案按評(píng)案6 姚男，20歲，學(xué)生。1982年4月7日診。左耳脹痛2天，流膿1天。夜臥露風(fēng)，盛寒而發(fā)，惡寒身熱，頭痛鼻塞，校醫(yī)以“感冒”為治，投藥不應(yīng)，繼則耳痛較甚，脹悶不爽，聽力減退。遂以抗生素、黃連
上清丸等藥伐疾，不效。昨日耳痛轉(zhuǎn)劇，跳痛連頭，伴耳內(nèi)流膿，黃稠雜血，量少微臭，膿出耳痛稍緩，身熱減而未除，口苦，溺赤。
檢查：左側(cè)耳膜暗紅而腫，微向外凸，緊張部中央有一針尖大小穿孔，膿自內(nèi)搏動(dòng)狀涌出。雙側(cè)鼻肌膜鮮紅，鼻甲腫大，左側(cè)尤甚。舌尖紅、苔黃，脈浮數(shù)有力。
診斷：急膿耳（
急性化膿性中耳炎)。
辨證：風(fēng)寒化熱，熱毒滯耳，腐肉化膿，潰而不暢。
治則：清熱解毒，活血消腫，散瘀排膿。
方藥：
仙方活命飲加減
（蒲公英20g，金銀花、天花粉各15g，連翹、赤芍、
歸尾、黃芩各12g，白芷、貝母、皂刺各10g，甘草6g，沒藥3g
)。
外治：以雙氧水清洗膿液后，滴入耳炎靈數(shù)滴，每日2～3次。另以1%麻黃堿滴鼻，每日1～2次。
復(fù)診：用藥3日，自訴用藥第1天后，耳內(nèi)流膿驟然增多，2日后膿漸減少，耳痛身熱已去，余癥皆減，食欲欠佳。檢查耳膜紅腫減輕，流膿已止，舌淡紅，苔薄黃，脈浮有力。上方去皂刺、沒藥、貝母、天花粉，加
神曲15g，
麥芽12g。外治同前。
三診：續(xù)治4日，諸癥皆愈。檢查耳膜基本復(fù)常，聽力良好。
原按：膿耳，乃指耳內(nèi)流膿而言，臨證有急、慢之別。急膿耳發(fā)病急，病程短，以耳內(nèi)疼痛，耳膜紅腫穿孔，流黃稠膿液為特征。類似于西醫(yī)的急性化膿性中耳炎。本例乃因風(fēng)寒侵襲，郁而化熱，熱毒滯耳，熏灼氣血，腐肉成膿所致。故治用仙方活命飲清熱解毒而消腫，活血散瘀而排膿，并能疏風(fēng)清熱而解表邪。加蒲公英、黃芩、柴胡以助清熱解毒之力，且柴胡、黃芩皆入少陽(yáng)而善清少陽(yáng)經(jīng)之風(fēng)熱，并能引諸藥達(dá)耳，以解耳毒。配以耳炎靈外治，則內(nèi)亂外患皆平而膿耳得愈矣。
案7 韓男，56歲，干部。1981年4月26日診。雙耳流膿，時(shí)發(fā)時(shí)止已6年余。雖常用西藥治療，終未痊愈。近日自覺耳內(nèi)發(fā)癢，流黃臭膿水，耳鳴如蟬，聽力減退，頭昏不清，心煩
失眠，口干不欲飲，小便黃少。
檢查：兩側(cè)耳道內(nèi)有黃色稀粘膿液，味微臭，量較多，耳膜均呈中央型大穿孔，音叉測(cè)驗(yàn)示傳音性聾，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)濡。
診斷：慢膿耳（慢性單純性化膿性中耳炎)。
辨證：
陰虛火旺，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。
治則：滋陰降火，除濕排膿。
方藥：知柏
地黃湯加減
（蒲公英15，
知母、黃柏、
丹皮、茯苓、
澤瀉、苦參各12g，生地、
山藥、梔子、車前子（包煎)各10g，甘草3g
)。
外治：耳炎靈滴耳，每日2～3次。
復(fù)診：用治4日，耳癢消失，流膿明顯減少，余癥均有好轉(zhuǎn)，唯失眠、耳鳴、
耳聾同前。上方去苦參，加
磁石15g，
棗仁12g，
合歡皮、
絲瓜絡(luò)各10g。外治同前。
三診：續(xù)治6日，流膿停止，心煩、失眠、耳鳴消失，聽力改善。檢查：近耳膜處尚有少許膿液。上方去磁石、合歡皮、梔子，加制首烏15g，
女貞子、
補(bǔ)骨脂各12g。
四診：續(xù)治10日，聽力改善。檢查：耳凈無膿，耳膜穿孔較前縮小，為善其后，囑服
知柏地黃丸1個(gè)月。
3個(gè)月后隨訪，膿耳未發(fā)。
原按：慢膿耳，又稱耳疳，以耳內(nèi)流膿，纏綿不愈，聽力損害為主要特征，類似于西醫(yī)之
慢性化膿性中耳炎。本病多屬虛實(shí)夾雜，臨證施治，主要當(dāng)從耳膿的質(zhì)、量、色、味等方面來辨其寒熱虛實(shí)，并確定其治則。本例乃因腎陰不足，虛火上炎，兼夾濕熱蘊(yùn)結(jié)而成。故治以知柏地黃湯滋陰補(bǔ)腎而扶正，降火制陽(yáng)以培陰，使其陰復(fù)陽(yáng)平，虛火以熄，耳竅得陰精之養(yǎng)，則邪不戰(zhàn)而自潰。然補(bǔ)陰恐濕熱不受，借勢(shì)作亂，故加苦參、車前子、蒲公英以清熱除濕，解毒排膿；并配以耳炎靈直取濕熱于病所，使邪有所制而無作亂之機(jī)；病邪去，其病則愈。
評(píng)述：仙方活命飲出自《校注婦人良方》，主治瘡瘍腫毒初起，局部紅腫熱痛，或身熱微惡寒。用于案6方證對(duì)接，數(shù)日而痊。案7系慢性化膿性中耳炎，以知柏地黃湯加減治之，取“扶正祛邪”、“攻補(bǔ)兼施”之意，然二者概以耳炎靈外治，系內(nèi)證不同治法有別，而外證無異施治則一，中醫(yī)治病之同中求異，異中求同，觀此案可得一二。蔡老所治一慢性骨瘍性化膿性中耳炎之蔣男，23歲，右耳流膿長(zhǎng)達(dá)5年，耳鳴如樂，聽力失聰，乏力納差，大便不實(shí)，舌淡、苔白，脈沉緩，乳突拍X線片示右側(cè)氣化不良。方取《醫(yī)宗金鑒》托里排膿湯加減（生黃芪、當(dāng)歸各20g，炒白術(shù)、茯苓、赤白芍各15g，浙貝母、
僵蠶、
陳皮各12g，白芷、連翹各10g，
肉桂、制乳香、沒藥、甘草各6g)，5劑后耳內(nèi)流膿反增多，頭痛耳鳴減輕，出入月余，諸癥皆去。所附按語(yǔ)：“（法當(dāng))扶胃氣以強(qiáng)正，活血脈以導(dǎo)滯，化濕毒以祛邪”，則更顯蔡老理論功力之不凡。
值得一提的是，蔡老以自擬溫腎
健脾湯（制
附子、肉桂、澤瀉、生黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草
)加味治脾
腎陽(yáng)虛、濕濁困結(jié)、侵蝕內(nèi)耳之慢性化膿性中耳炎、42歲張男，左耳流膿如脂膏，經(jīng)年不愈，時(shí)多時(shí)少，臭味不著，耳鳴失常，畏寒腰冷，五更
泄瀉，3周耳證除，泄瀉減，續(xù)以四神丸、
補(bǔ)中益氣丸善其后。筆者從此案中似有3點(diǎn)體悟：（1)膿耳癥雖以熱證為多，但以虛寒而作者亦非鮮見，臨證時(shí)應(yīng)予注意；（2)耳病治腎，說明中醫(yī)五臟相關(guān)論出有據(jù)；（3)蔡老隨證立法疏方，不逾矩又不囿于矩，大醫(yī)之風(fēng)度，后學(xué)應(yīng)細(xì)心領(lǐng)會(huì)。
五、耳鳴、耳聾治案按評(píng)案8 高女，47歲，農(nóng)民。1981年10月7日診。耳鳴不止，時(shí)而頭痛3日。其人生性剛烈，素嗜辛辣。近日情志不遂，與人口舌相爭(zhēng)，郁怒于心，百思不解，夜臥失眠，不二日驟起耳鳴，如潮如雷，聲大無休，頭昏頭脹，間而頭痛，聽聲不清，心煩急躁，坐臥不寧，欲怒不安，胸脅脹痛，得噯稍舒，飲食少思，口干而苦，大
便秘結(jié)，
月經(jīng)先期而至，色紅量多。
檢查：雙側(cè)耳膜正常，聽力測(cè)驗(yàn)示輕度感音性聾，舌質(zhì)紅，苔黃微膩，脈弦滑。
辨證：肝郁化火，氣郁生痰，痰火上擾。
治則：清泄肝火，理氣化痰。
方藥：聰耳
蘆薈丸加減
（石
決明、生白芍各15g，蘆薈、當(dāng)歸、梔子各12g，龍膽草、黃芩、制
南星、柴胡、
青皮各10g，大黃（后下)6g，甘草3g
)。
礞石滾痰丸，1次20粒，1日2次。
復(fù)診：服藥3日，痰火勢(shì)減，肝氣略舒，坐臥安寧，大便暢利，耳鳴稍息，
脅痛已和，經(jīng)量減少，舌紅退減，苔膩轉(zhuǎn)薄，脈弦。擬疏肝清熱，化痰降逆。
生龍牡20g，當(dāng)歸、
代赭石、麥芽、棗仁各15g，丹皮、梔子、柴胡各12g，黃芩、
枳實(shí)各10g，生白芍、甘草各3g。
三診：服藥5日，耳鳴熄止，聽覺漸聰，飲食增加。唯仍時(shí)有長(zhǎng)思短嘆，郁悶不舒，舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方去丹皮、黃芩、代赭石、生
龍骨、
牡蠣，加
香附、陳皮各12g，石
菖蒲10g。并予以說教開導(dǎo)。
四診：續(xù)服5劑，諸癥皆愈。為善其后，囑服
逍遙丸，日服2次，連服1個(gè)月，以疏理肝氣。
原按：患者生性剛烈，復(fù)因郁怒傷肝，肝郁化火，火動(dòng)痰生，蒙蔽清竅而發(fā)為耳鳴之恙，故治以清肝化痰，理氣疏肝。以聰耳蘆薈丸重折肝火，滌痰降逆；次以丹梔
逍遙散疏理肝氣，兼清余火；輔以生龍骨、牡蠣、代赭石降逆熄鳴；棗仁寧肝安神；枳實(shí)、黃芩理氣清熱，共助肝木之用而泄肝木之余；佐麥芽一味，既能和胃助運(yùn)而實(shí)脾，又能理氣疏肝解郁。全方疏肝理氣而解郁，清熱降逆而消痰，寧志安神以熄鳴，用之能使氣順火降，痰清鳴休而疾可愈矣。
案9 李男，36歲，工人。1983年11月13日診。雙側(cè)耳聾10余日，素體康健，旬前騎車途中驟然頭昏失志，脫車摔倒于地，待志意轉(zhuǎn)和，遂覺聽力失能，隔世絕聲，時(shí)而頭痛。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，不效。后經(jīng)省某醫(yī)院檢查，診為“神經(jīng)性耳聾”，無醫(yī)而歸，輾轉(zhuǎn)數(shù)日，就診于愚。耳鳴不止，聲高而尖，如機(jī)器內(nèi)動(dòng)，心煩失眠。
診斷：耳聾。
辨證：氣血瘀滯，耳脈受阻。
治則：活血化瘀，通絡(luò)開竅。
方藥：
血府逐瘀湯加減
（淮
牛膝20g，當(dāng)歸、
絲瓜絡(luò)、
路路通、
石菖蒲各15g，川芎、赤芍各12g，生地、柴胡、枳實(shí)、梔子各10g，
桃仁、
紅花、甘草各6g
)。
復(fù)診：服藥10日，聽力改善，大聲談話已能聞及，頭痛漸止，耳鳴、失眠如前。上方加磁石20g，棗仁15g。
三診：續(xù)服10日，聽力大增，一般談話即可聞知。唯有時(shí)聽不清，耳鳴已止，睡眠良好。照方續(xù)服。
四診：調(diào)治月余，聽力基本復(fù)常，恢復(fù)工作。
原按：《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“耳孔內(nèi)有小管通腦，管外有瘀血，擠靠管閉，故耳聾�！庇衷唬骸岸淄X之道路中，若有阻滯，故耳實(shí)聾。”《內(nèi)經(jīng)》曰：“有所墮墜，惡血留內(nèi)�！睈貉�，瘀血也。故若跌打驟仆，落高墜地，損傷筋脈，血行不暢，留而生瘀，瘀阻清竅，則聽神受閉而聞聲失用矣。治療之法，宜活血化瘀，通絡(luò)開竅，使血脈暢利，瘀血以行，而竅閉自開，聽神復(fù)聰。本例治用血府逐瘀湯活血行氣而化瘀；加絲瓜絡(luò)、路路通、石菖蒲以通絡(luò)開竅；梔子、棗仁清心安神；合磁石而有熄鳴之巧用。
評(píng)述：聰耳蘆薈丸出自《雜病源流犀燭》，功能清肝瀉火，主治肝膽火盛，耳內(nèi)蟬鳴，漸至于耳聾者。用于該患，恰合病機(jī)，故如期獲效。而法隨證轉(zhuǎn)，方隨法移，使高婦氣郁痰擾，心神失寧之證隨耳鳴消除迎刃而解，足見蔡老臨證之功不凡。另以
歸脾湯加減治李女，18歲，素弱加以高考復(fù)習(xí)緊張而食欲不佳致耳鳴如嬋；以龍膽瀉肝湯出入治宋男，40歲，患耳鳴、耳聾半年，久治乏效，服該方2周，諸癥幾除，后改丸劑鞏固；又以二陳湯加味治夏男之耳鳴，以
耳聾左慈丸加減治錢男之耳鳴、耳聾，均顯示蔡老隨證施方，法有我變之風(fēng)格。案9治以王清任所創(chuàng)血府逐瘀湯，更見蔡老博采眾長(zhǎng)，與時(shí)俱進(jìn)之學(xué)術(shù)精神。
六、耳性眩暈治案按評(píng)案10 尤男，43歲，工人。1981年10月6日診。眩暈、耳鳴，時(shí)發(fā)時(shí)止，發(fā)無定時(shí)月余。某醫(yī)院診為“
梅尼埃病”。經(jīng)用西藥效果不佳。眩暈時(shí)作，發(fā)無常時(shí)，每日數(shù)作，或數(shù)日一作。病發(fā)時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，閉目畏睜，欲臥厭動(dòng)，耳鳴如嬋，
嘔吐清水，面色晄
（白加光)白，手肢發(fā)涼，冷汗浸浸，每發(fā)數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘不等。素畏寒怕涼，口淡乏味，飲食欲溫惡冷，耳內(nèi)如涼風(fēng)吹拂，腰膝涼楚，溲清量多。
檢查：雙耳無明顯異常，舌質(zhì)淡、苔白，脈沉遲。
診斷：耳性眩暈（梅尼埃病)。
辨證：腎陽(yáng)虧虛，耳失溫養(yǎng)，寒水上泛。
治則：溫腎壯陽(yáng)，散寒利水，降逆熄眩。
方藥：真武湯合
苓桂術(shù)甘湯加減
（茯苓、生龍骨、生牡蠣各30g，白術(shù)、澤瀉各15g，制附子、肉桂、
吳茱萸各10g，甘草6g，生
姜2g
)。
復(fù)診：服藥6劑，藥進(jìn)第2劑后，眩暈發(fā)作已輕，至今已4日未作，耳內(nèi)涼感消失，舌脈同前。擬益腎壯陽(yáng)，散寒降逆之劑。生龍骨、生牡蠣各25g，茯苓20g，淮牛膝15g，
熟地、白術(shù)各12g，澤瀉10g，制附子、肉桂、甘草各6g，
生姜3片。
三診：藥服6劑，眩暈未作，畏寒怕冷，腰膝涼楚好轉(zhuǎn)，食味覺香，脈沉有力。續(xù)服上方。
四診：守方增損，調(diào)治月余，眩暈已熄，身和體輕，諸癥皆去。囑其服
金匱腎氣丸2月，以資鞏固。
后隨訪年余，病無再發(fā)。
原按：耳性眩暈，乃指由耳竅疾患所引起的一種特殊性眩暈癥。其病大多眩暈與耳鳴，聽力減退同時(shí)并見，但亦有鳴、聾不顯著。究其病因，非乃一端。諸如氣血陰陽(yáng)之虛，風(fēng)痰濕瘀之實(shí)皆可為之，臨證宜當(dāng)細(xì)審。本例乃由腎陽(yáng)虧虛，溫化失權(quán)，寒水內(nèi)停，上凌清竅而作，故治以真武湯溫陽(yáng)利水，合以苓桂術(shù)甘湯化濕降逆，助以生龍骨、生牡蠣增其降逆熄眩。二診增熟地、淮牛膝，寓補(bǔ)陽(yáng)于補(bǔ)陰之中，使其陽(yáng)得陰助而生化無窮。前后調(diào)治，補(bǔ)消共施，寓補(bǔ)于消，潛消于補(bǔ)，各行其道，陽(yáng)復(fù)寒化，清竅復(fù)聰。
評(píng)述：耳性眩暈（梅尼埃病)臨床十分常見，蔡老用真武湯合苓桂術(shù)甘湯化裁治療，并以金匱腎氣丸善后，使頑疾得除，凸顯經(jīng)方之魅力，后學(xué)不可不察。針對(duì)該證不同類型，蔡老皆隨證施方，治無不效。如趙男，42歲，因公務(wù)繁忙，精神緊張，睡眠欠佳而驟發(fā)眩暈耳鳴，聽力減退，發(fā)作時(shí)旋轉(zhuǎn)不定，目昏視花，憤憤欲吐，舌黯、苔白水清，脈沉有力。蔡老以自擬活血利水湯加減（代赭石20g，當(dāng)歸、豬茯苓各15g，川芎、赤白芍、
澤蘭、澤瀉各12g，
桂枝、陳皮各10g，紅花、生姜、甘草各6g)，5劑即大效，出入20劑則聽力復(fù)聰，耳鳴消失，眩暈未作，追訪年余，未發(fā)；高男，47歲，患梅尼埃病經(jīng)某醫(yī)院用鎮(zhèn)靜劑、血管擴(kuò)張劑治療數(shù)日無效。發(fā)作時(shí)自覺天旋地轉(zhuǎn)，視物昏花，如坐舟車，泛惡欲嘔，耳鳴如聞流水，聽力漸覺失聰。蔡老治以
半夏白術(shù)
天麻湯（《金匱要略》)，6劑證減，12劑告愈。
筆者臨床常以
澤瀉湯為主，隨證化裁，并加服山
莨菪堿治療本病，獲效滿意。如何女，48歲，梅尼埃發(fā)作1周，臥床不起，動(dòng)則旋轉(zhuǎn)如墜，嘔吐如噴，他醫(yī)治療未效。予山
莨菪堿10mg，日3次口服；澤瀉湯合苓桂術(shù)甘湯煎服，3劑證減半，10劑證悉除。隨訪兩年，康復(fù)如初。
七、鼻疔、鼻疳治案按評(píng)案11 王女，34歲，教師。1984年6月3日診。右側(cè)鼻孔下疼痛，灼癢脹麻1天。診之，右側(cè)鼻孔下有一粟粒狀小丘，周圍紅腫根硬，若有釘釘之狀，以手觸之呈灼熱感，患側(cè)面部亦覺麻脹不適，甚覺牙關(guān)
開合不利，鼻出熱氣，咽癢時(shí)咳，身發(fā)寒熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。
診斷：肺經(jīng)風(fēng)熱鼻疔。
辨證：肺經(jīng)風(fēng)熱，上熏鼻竅，聚而成疔。
治則：疏風(fēng)散熱，解毒消腫。
方藥：
五味消毒飲加味（雙花、蒲公英各20g，地丁15g，
青天葵、連翹、
菊花各12g，
桑葉10g，薄荷、甘草各6g
)。
3劑后，諸癥大減，瘡頂現(xiàn)黃白色膿點(diǎn)，頂高根軟，后自潰膿出而愈。
原按：鼻疔，乃以其生于鼻竅內(nèi)外，形小根硬若釘故名�！夺t(yī)宗金鑒》中云：“鼻疔生在鼻孔內(nèi)，鼻竅腫塞，痛引腦門，甚則唇腮俱作浮腫，由肺經(jīng)火毒擰結(jié)而成�！北纠从煞谓�(jīng)風(fēng)熱上至鼻竅而致，治以疏風(fēng)清熱，解毒消腫為法，服藥3劑，疔自潰而愈。
案12 朱女，29歲，教師。1980年3月10日診。入冬以來，兩鼻前孔皮膚干燥，后輕度灼癢，并呈現(xiàn)小丘疹如小米狀，因癢甚抓撓而致淺表糜爛，伴少量黏液滲出，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。全身癥狀不明顯，偶有干咳少痰，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈浮數(shù)。
檢查：鼻前孔肌膚腫脹糜爛，色潮紅，有皸裂，鼻毛脫落。
診斷：鼻疳。
辨證：肺經(jīng)風(fēng)熱，瘀阻于鼻。
治則：疏風(fēng)宣肺，清熱潤(rùn)鼻。
方藥：
黃芩湯加味
（連翹15g，赤芍12g，黃芩、桑
白皮各9g，梔子、薄荷、
桔梗、荊
芥穗各6g，甘草3g
)。
外用杏乳液涂抹：
苦杏仁適量搗爛，乳汁適量（以浸泡杏仁為度)，浸泡24小時(shí)（也可以置冰箱中)后即可使用。
用法：使用時(shí)，先用棉簽蘸白開水清洗患處，擦干后，涂此液，每日3～5次。
二診：上方6劑，外涂10日，鼻部癥狀大減，灼癢干疼消失，查鼻內(nèi)肌膜潤(rùn)澤，皸裂愈合，糜爛面逐漸縮小，囑停內(nèi)服藥，續(xù)用外涂藥涂拭患處，半月后肌膜紅潤(rùn)光潔，諸證皆除。
原按：鼻疳，即指鼻前孔附近皮膚紅腫、糜爛、灼癢，有經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，又名
鼻瘡。本病見于成人者，多由于臟腑功能失調(diào)，如《醫(yī)宗金鑒》云：“鼻瘡生于鼻竅內(nèi)，初覺干燥疼痛，狀如粟粒，甚者鼻外色紅微腫，痛似火炙，由肺經(jīng)風(fēng)濕，上攻鼻竅，聚而不散，致成此瘡�！睙崾�，鼻肌失養(yǎng)，燥盛傷津，鼻肌失養(yǎng)，燥盛則干燥皸裂，鼻肌失潤(rùn)，不養(yǎng)鼻毛故脫落，故當(dāng)疏風(fēng)宣肺，清熱潤(rùn)鼻，用黃芩湯立效。
外用杏乳液，此乃經(jīng)驗(yàn)之所得。此液即乳汁也，乳汁乃婦人氣血所化，用于本證，對(duì)于鼻肌失養(yǎng)，干燥不榮，反復(fù)勞作者尤佳，以滋養(yǎng)鼻肌，濡潤(rùn)肺竅，且苦杏仁又有潤(rùn)肺宣肺之功。
評(píng)述：五味消毒飲出自《醫(yī)宗金鑒》，藥僅五味而皆屬輕清上浮之品，用于頭面五官之熱毒證無不取效，臨證切不可小視這些藥簡(jiǎn)效宏之小方。然今日臨床像鼻疔之類感染性疾病，西醫(yī)抗感染治療則更加便捷，現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)此亦應(yīng)有所了解。案12鼻疳，蔡老治以仲景名方黃芩湯加味，一診即效。妙在自創(chuàng)杏乳液外涂，堪稱一大創(chuàng)造，今日后學(xué)能否繼承之？而衛(wèi)女，30歲，患鼻疳數(shù)月，鼻前竅附近肌膚，鼻塞及唇鼻之間潮紅糜爛，灼癢疼痛，流黏水，結(jié)黃痂，經(jīng)久不愈。蔡老辨為濕熱郁蒸鼻疳，施以除濕湯加味（茯苓、滑石各15g，連翹、車前子、
蟬蛻各12g，黃芩、龍膽草、
枳殼、陳皮各6g，黃連、生甘草各3g)，6劑證減，12劑諸證悉除，鼻肌愈合如初。說明鼻疳一病見證多端，治當(dāng)有別。
八、鼻鼽
、鼻淵治案按評(píng)案13 白男，54歲，工人。1980年5月10日診。鼻流清水樣涕已多年，量多不能自止，尤以晨起外出之時(shí)，鼻突發(fā)癢脹不適，塞窒不聞，須掩鼻而嚏數(shù)十個(gè)方休，清涕如注，發(fā)作過后便覺頭腦空虛，周身酸楚，少氣乏力，
腹痛。素形寒肢冷，四肢不溫，夏不覺熱，冬倍感寒，背部似有冷風(fēng)襲襲吹拂之感，寒意倍增，現(xiàn)雖已至五月，仍著毛衣、毛背心之類，稍有不慎，復(fù)受風(fēng)冷則諸證加重。
檢查：鼻內(nèi)肌膜淡白腫脹，鼻甲腫大色黯淡，柔軟如棉，
水腫濕潤(rùn)，鼻內(nèi)大量水樣分泌物，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。
診斷：腎督陽(yáng)虛鼻鼽。
辨證：腎督陽(yáng)虛，寒水上泛，鼻失溫養(yǎng)。
治則：溫補(bǔ)腎督，散寒止鼽。
方藥：桂附地黃湯加味
（茯苓、熟地各15g，澤瀉、山藥、
芡實(shí)各12g，
山萸肉9g，
鹿角霜、
訶子各6g，附子、
細(xì)辛各5g，肉桂、甘草各3g
)。
囑其按摩鼻周：以兩
手掌內(nèi)側(cè)掌側(cè)對(duì)著鼻旁迎香穴，上推至山根，復(fù)還下，往返20～40次，至局部有熱酸脹感為止，意在溫通經(jīng)絡(luò)，活血通脈，溫養(yǎng)鼻竅。
二診：上方6劑，鼻內(nèi)癢脹窒塞明顯改善，噴嚏減少，突發(fā)次數(shù)減少，全身癥狀略有改善，惡寒輕，病情向愈，守方不變。
三診：用藥6劑，自覺身體強(qiáng)健，如常人一樣著衣，惡寒感消失，清涕已轉(zhuǎn)為白粘、量少，服藥半月已無突發(fā)，故晨起外出亦不再擔(dān)憂多嚏之苦。檢查鼻內(nèi)肌膜轉(zhuǎn)為淡紅，鼻甲肥大色淡白，鼻內(nèi)分泌物減少。囑其守方再服10劑，并按摩鼻周，每日2次。
半月后患者欣喜來告，通過月余之調(diào)理，多年痼疾得以解脫，甚嘆祖國(guó)醫(yī)學(xué)之神效。
原按：中醫(yī)學(xué)的鼻鼽病，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“
過敏性鼻炎”相類似。早在《素問·氣交變大論》就有“鼽嚏”的載述�！秳⑼晁亓鶗分杏� “鼽者，鼻出清涕也”，“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也”的記載。
鼻為肺竅，肺氣通過鼻以溫養(yǎng)鼻竅。脾為后天之本，氣血生化之源，肺氣之充實(shí)有賴于脾氣的輸布。脾統(tǒng)氣血循經(jīng)上濡于鼻，鼻肌得養(yǎng)則不畏外邪侵襲。腎為氣之根，督脈又為人身“陽(yáng)脈之總督”，腎督兩經(jīng)脈絡(luò)相通，腎督陽(yáng)氣上行，溫煦五臟六腑，奉養(yǎng)于鼻，使鼻竅溫和通利。若上述臟腑虧損，陽(yáng)氣虛餒，鼻失溫養(yǎng)，便可使風(fēng)寒濕異氣侵襲，壅塞鼻竅，水濕失化為鼽，虛陽(yáng)外越而為嚏。鼽嚏為標(biāo)，治當(dāng)溫補(bǔ)腎督，散寒止鼽為法，用桂附地黃湯加味，方證的對(duì)，如期獲效。
臨床見證，
肺氣虛兼形寒感冒（即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)謂之習(xí)慣性感冒者)，可合用
玉屏風(fēng)散以益氣固表；以
脾氣虛為主，兼見腹脹便溏者，可以四君子湯為主靈活加味，以健脾益氣，補(bǔ)肺氣止鼽；寒濕甚，鼻塞不減，查鼻內(nèi)肌膜蒼白水腫明顯者，加
蒼耳子、
辛夷，重用細(xì)辛、茯苓、澤瀉、附子以散寒瀉濕透竅；清稀涕多，加
烏藥、芡實(shí)、
仙靈脾；頭腦冷痛者，加吳茱萸，重用細(xì)辛、附子以溫經(jīng)散寒；伴耳鳴耳聾者，加
五味子、靈磁石以益腎聰耳；腰膝冷痛或涼楚者，加
杜仲、
鹿角霜、
狗脊之類以溫腎壯陽(yáng)，強(qiáng)健腰膝。老人別無他疾，唯鼻中長(zhǎng)流清涕如水，多屬腎元不足，鼻失溫養(yǎng)，可用金匱腎氣丸以溫補(bǔ)腎臟，益氣攝津止涕；小兒若清涕長(zhǎng)流，多責(zé)之于脾虛濕盛，水濕上泛，可用茯苓、白術(shù)、山藥之類為面餅常食之，以健脾和中，化濕止涕。
評(píng)述：鼻鼽（過敏性鼻炎)臨床十分常見，蔡老以桂附劑治療，與筆者臨床體會(huì)頗合（請(qǐng)參見本輯“自創(chuàng)良方祛百病”)。而蔡老按語(yǔ)對(duì)此病兼變證治療之論述尤詳，值得后學(xué)認(rèn)真玩味。其所附沈男一案，治以溫肺止
流丹（黃芪20g，白術(shù)12g，辛夷9g，
人參、訶子、桔梗、荊芥各6g，防風(fēng)5g，細(xì)辛、甘草各3g)口服，并用熏鼻方（蒲公英20g，
蒼耳子、辛夷各10g,白芷9g，薄荷、細(xì)辛各6g，
大蔥5根)，上藥入鍋內(nèi)，加水1碗煎至水開后5沸，倒入瓷缸內(nèi)之藥液，用鼻吸入其熱蒸氣，從口中呼出，每晚熏15～20分鐘，次日加熱再用，1劑可連熏2天，8天為1療程)外治，二診證除，且體質(zhì)增強(qiáng)，很少外感，鼻病再無復(fù)發(fā)。內(nèi)外合治之法乃岐黃一絕，蔡老可謂繼絕學(xué)之楷模，但愿吾輩亦能自覺發(fā)揚(yáng)光大之。
案14 李女，14歲，學(xué)生。1983年2月20日診。鼻塞聲重，頭腦作脹，不聞香臭，鼻涕黃稠而量多，腥臭難聞，反復(fù)發(fā)作已3年。近日自覺頭痛劇烈，發(fā)熱惡寒，舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)。
檢查：雙側(cè)鼻腔肌膜鮮紅而腫脹，雙側(cè)鼻下甲腫大，中鼻道內(nèi)儲(chǔ)有大量黃濁粘涕。某醫(yī)院X線拍片檢查：上頜竇粘膜腫脹，竇腔變小。
診斷：鼻淵。
辨證：肺經(jīng)伏火，復(fù)感風(fēng)熱，內(nèi)外合邪，上蒸鼻竅。
治則：瀉肺清熱，芳香透竅。
方藥：
瀉白散合蒼耳子散加減
（生
桑皮15g，
地骨皮12g，辛夷、川芎、
蔓荊子各10g，冬桑葉、杭菊花各9g，薄荷、蒼耳子各6g
)。
二診：連服9劑，癥狀勢(shì)緩，頭痛、鼻塞均見輕，唯濁涕較多，上方加雙花15g，苦參10g，利濕瀉濁。
三診：上方又續(xù)服18劑，諸癥悉除。經(jīng)X線拍片復(fù)查：鼻竇內(nèi)黏膜顯影清晰，未見異常。
原按：本例患者，素有肺熱內(nèi)伏，復(fù)感外邪，循經(jīng)上蒸，熏灼鼻竅，津汁干涸而致是證。肺為清虛之臟，微苦則降，辛涼則平。故用瀉白散清降肺熱，瀉肺中伏火；蒼耳子散宣暢肺氣，通利鼻竅；桑葉、菊花甘涼質(zhì)輕，善清上焦風(fēng)熱；蔓荊子辛苦而氣微寒，為清利頭目之要藥。合而治之，使肺氣得和，上焦得清而鼻竅自安。若濁涕腥臭者，屬熱腐肌膜，加雙花、蒲公英、苦參以清熱解毒，燥濕排膿；若壯熱或兩顴部脹痛甚者，屬
陽(yáng)明熱盛，加生
石膏、知母以清瀉
胃熱；若頭痛甚者，屬風(fēng)熱郁于太陽(yáng)，加白芷、蔓荊子、川芎以清利頭目，通絡(luò)止痛；若鼻涕夾帶血絲者，屬熱傷血絡(luò)，加
白茅根、
側(cè)柏葉、生地以寧血安絡(luò)；若鼻下甲腫大者，屬熱郁血絡(luò)，加當(dāng)歸、赤芍、懷牛膝以活血祛瘀。
評(píng)述：鼻淵類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之鼻旁竇炎，本案治以瀉白散合蒼耳子散，證見肺熱內(nèi)伏，復(fù)感風(fēng)熱，合邪上蒸鼻竅，方證相合，守法恒治，纏綿3年之頑疾得除。蔡老又以龍膽瀉肝湯合蒼耳子散治24歲李女，患鼻淵達(dá)12年之久，1月而愈。蔡老還發(fā)現(xiàn)：“鼻淵腦漏雖為熱證，然流滲既久者，火郁已去，流亦不止，以道不能澀固也；故所病多由于熱，久病者未必盡為熱證，此當(dāng)審察治之�！保ā毒霸廊珪�)故治以補(bǔ)中益氣法，如42歲尚女，10年頑癥月余收功。說明病形諸外，必源諸內(nèi)。臨證時(shí)唯有辨清寒熱虛實(shí)，臟腑絡(luò)屬，立法處方才能一舉中鵠。
九、鼻窒、鼻藁治案按評(píng)案15 吳男，54歲，干部。1984年4月7日診。鼻窒不利，耳鳴脹悶�；颊咭酝眢w健康，后因眼病而過服瀉藥，損傷脾胃，致身體衰弱，經(jīng)常頭暈頭疼，少氣無力，氣短聲微，心情抑郁，失眠多夢(mèng)，
心悸怔忡，近來逐步發(fā)展為不能行走。因身體虛弱，抵抗力降低，故經(jīng)常感冒，鼻塞不通，嗅覺不聞，耳部脹悶，耳鳴耳聾，曾在當(dāng)?shù)匾远《龉哪ご┐坛橐�，流涕清稀，遇寒增重�?br >檢查：兩側(cè)鼻內(nèi)肌膜淡白腫脹，下鼻甲腫大，兩耳內(nèi)鼓膜內(nèi)陷，正常標(biāo)志消失，有
石灰樣沉著，舌質(zhì)淡、苔薄，脈沉弱。
診斷：肺脾氣虛，氣血不足，鼻失溫養(yǎng)。
治則：補(bǔ)益肺脾，養(yǎng)血行氣，溫養(yǎng)鼻竅。
方藥：
補(bǔ)中益氣湯加減（黃芪15g，黨參、當(dāng)歸、白芍、棗仁、辛夷各12g，白術(shù)10g，白芷9g，
升麻、柴胡、
炙甘草各6g，細(xì)辛3g
)。
外用鼻炎靈。
二診：服藥6劑，4月15日復(fù)診，精神轉(zhuǎn)佳，面有喜色，自覺體力漸增，睡眠好轉(zhuǎn)。尤其使用鼻炎靈效極佳，用藥后，鼻竅通暢，耳脹悶及耳鳴也立除，故被患者視為圣藥隨時(shí)使用。查鼻內(nèi)肌膜轉(zhuǎn)為淡紅，鼻甲腫大，囑續(xù)用上方補(bǔ)益肺脾以治其本，外用滴藥以治其標(biāo)。
三診：7月20日，自述自上次二診后，內(nèi)服藥一直堅(jiān)持30余劑，至諸證消除，遂停藥觀察。2個(gè)月來，身體健康，行動(dòng)有力，語(yǔ)言清亮，因無外感故鼻塞漸輕，耳脹悶及耳鳴等證亦除，唯鼻之嗅覺不聞，飲食睡眠均佳。病已去八九，不復(fù)用藥，待臟腑功能調(diào)和，鼻自通矣。
原按：《靈樞·脈度篇》：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣�！狈螝夂停桥K腑功能相互協(xié)調(diào)的結(jié)果。因肺主氣，鼻為氣體出入之通道，肺氣宣暢則鼻竅通利，此為一也；脾為氣血生化之源，主運(yùn)化，肺氣的充實(shí)有賴于脾氣的輸布，只有脾化生氣血精微上輸于肺，才能保證肺氣和，此二者也；腎藏精，精化氣上充于肺，腎精充則肺氣亦滿，此三也。這三者，是保證肺氣和的根本條件，反之，肺氣不和則鼻為之不利、不聞。
本例肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，邪毒犯鼻、滯鼻故氣短音微，易外感，鼻塞不聞，遇寒增重；脾氣虛弱，氣血生化不足，則少氣乏力，心悸怔忡，失眠多夢(mèng)，身體衰弱；脾虛清氣不升，清竅不利，耳、鼻均為清空之竅，故塞窒、脹悶、鳴聾。治以補(bǔ)益肺脾為主。肺脾得補(bǔ)，則肺氣和，鼻窒之標(biāo)證自然隨之而愈。
案16 彭男，25歲，內(nèi)蒙古邊防戰(zhàn)士。1981年9月20日診。鼻腔干燥，嗅覺失靈。患者有慢性鼻疾已數(shù)年。曾因鼻塞持續(xù)不減而診斷為“肥厚性鼻炎”，并在當(dāng)?shù)匦邢卤羌撞糠智谐g(shù)，術(shù)后鼻塞雖有改善，但漸覺鼻腔干燥，通氣過甚，涕呈黃濁，有痂皮積于鼻內(nèi)。從夏日開始，除鼻部癥狀外，又覺咽干咽癢時(shí)咳，有時(shí)可從咽部咳出薄痂皮，呼吸從鼻發(fā)出哨音，頭疼不適，自覺分泌物由鼻或咽排出時(shí)有熱腥氣味。為此患者心情抑郁不舒，后在雜志上見到余發(fā)表的治療此證文章，便專程來河南求治。
檢查：鼻內(nèi)肌膜干燥，鼻甲中度萎縮，鼻腔寬大呈桶狀，可直視至鼻咽部，鼻中隔正中有一圓形穿孔如黃豆大，鼻內(nèi)肌膜上附有痂皮，除掉后呈淺層糜爛，咽腔黏膜干燥缺津，色深紅，肌膜萎縮光亮。
診斷：鼻窒。
辨證：
肺臟虛損，氣津不足，鼻竅失養(yǎng)。
治則：養(yǎng)陰潤(rùn)燥，宣肺散邪，養(yǎng)血生肌。
方藥：
清燥救肺湯加味
（生石膏、寸冬各15g，當(dāng)歸、生地、辛夷、絲瓜絡(luò)各12g，炙黨參、麻仁各10g，桑葉、
阿膠（烊化)各9g，杏仁6g，甘草3g
)。
外用涂藥：生
蜂蜜30ml，冰片1g，共調(diào)勻裝瓶備用。使用前，先用淡鹽水洗凈鼻內(nèi)痂皮，拭干后再用棉簽蘸藥涂鼻內(nèi)，1日2次。
10月初復(fù)診：1周來堅(jiān)持內(nèi)服外涂，自覺鼻干燥，通氣等癥狀皆較來鄭前有明顯改善，痂皮減少，易于排出，頭疼減輕，眼部覺舒，藥中病所，守方不變。
三診：用藥12劑，鼻部覺舒，涕變?yōu)榘渍�，痂皮已無，查鼻內(nèi)肌膜潮紅，潤(rùn)澤，鼻甲似有再生之機(jī)，呈淡紅色，鼻中隔肌膜不燥但穿孔尚未愈合，咽腔黏膜已較潤(rùn)澤。因急于歸隊(duì)，求給予長(zhǎng)期服方，根據(jù)情況，停內(nèi)服藥，繼續(xù)外涂，以觀后效。半年后來信，諸證無發(fā)展。
原按：鼻藁即鼻干燥癥，由肺虛不榮其竅，致鼻腔干燥，肌膜失常或萎縮，嗅覺失靈。本例鼻藁發(fā)生在“肥厚性鼻炎”行下鼻甲部分切除術(shù)后，究其病因，實(shí)由術(shù)后氣陰兩傷，臟腑虛損，尤其肺臟陰虛為甚，陰虛則生內(nèi)熱，熱邪耗津，加之患者長(zhǎng)期生活在內(nèi)蒙古風(fēng)沙干燥地區(qū)，內(nèi)外燥熱相合，耗津傷陰，鼻肌失養(yǎng)，肌燥干萎，發(fā)為本病。咽喉與鼻，空竅相通，況咽喉亦為氣息出入必經(jīng)之路，肺熱肺燥，燥熱上熏，則咽干咽燥，咽癢時(shí)咳，共見鼻咽干燥癥。治以清潤(rùn)燥熱，養(yǎng)血濡鼻，用清燥救肺湯是為對(duì)證。方中阿膠、麻仁、
麥冬潤(rùn)燥而滋陰液；桑葉、杏仁宣肺散邪；桑葉、生石膏少用以清肺胃之熱；加當(dāng)歸、生地養(yǎng)血生肌，活血通經(jīng)，使舊血去則新血生，新血生鼻肌始生；辛夷、絲瓜絡(luò)芳香透竅，散結(jié)通絡(luò)。諸藥合用，燥邪得潤(rùn)，邪熱得清，瘀血活，陰津復(fù)，鼻肌生。外用生蜂蜜涂鼻此乃經(jīng)驗(yàn)所得，取其濡潤(rùn)鼻肌，滋肺利竅之功；冰片則能清熱解毒，清涼通竅，內(nèi)外齊進(jìn)，相得益彰。
評(píng)述：“鼻窒”者“窒塞不通”之謂。案15蔡老施以補(bǔ)中益氣法；25歲王女投以蒼耳子散加味（黃芩15g，黨參、五味子、菊花各12g，白術(shù)10g，蒼耳子、白芷、辛夷各9g，薄荷、桔梗各6g，細(xì)辛、生甘草各3g)；27歲陳女治以參苓
白術(shù)散加蒼耳子、石菖蒲、
藿香、陳皮、甘草；而30歲李男亦治以蒼耳子散加味�？梢娭嗅t(yī)治病的原則是：病雖萬(wàn)變，只要證見相同則治法亦同。
案16系鼻藁（鼻干燥癥)，蔡老依據(jù)中醫(yī)“肺開竅于鼻”理論，以清燥救肺湯治之，并以蜜冰液外涂，月余諸癥幾除。值得一提的是，以蜂蜜之類的生物藥劑治病乃岐黃一大妙招，應(yīng)予以重視。
十、鼻衄治案按評(píng)案17 張男，67歲，離休干部。1984年5月24日診。鼻衄兩天，出血不止。初發(fā)鼻衄，前往某醫(yī)院就診，以紗布條鼻腔填塞法處理，壓迫止血。自述衄血色鮮紅，量多不易止，口渴不已，喜涼飲，且飲不解渴，牙齒痛，大便3日未行，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚而燥，脈弦數(shù)等。
檢查：左側(cè)鼻內(nèi)肌膜鮮紅，鼻內(nèi)干燥。右側(cè)鼻內(nèi)抽出紗條后，可見鼻內(nèi)有塊狀血痂附著，肌膜鮮紅，鼻中隔前下方脈絡(luò)怒張，肌膜淺表潰爛。
診斷：胃火鼻衄。
辨證：胃火熾盛，迫血妄行，上沖于鼻，發(fā)為鼻衄。
治則：清胃瀉火，涼血止衄。
方藥：清
胃散加味
（生石膏、
旱蓮草、
白茅根、淮牛膝各30g，生地15g，丹皮、當(dāng)歸、赤芍各12g，黃連、大黃各10g，升麻、生甘草各6g
)，3劑。并囑其勿食熱物，勿用溫水洗面。
二診：鼻衄基本停止。牙疼消失，渴不甚，大便通，但稍干燥。為鞏固療效，兼除它癥，減生石膏為20g，大黃易
芒硝（沖服)，3劑，以鼻炎液2支滴鼻滋潤(rùn)。
復(fù)查：鼻內(nèi)肌膜由鮮紅轉(zhuǎn)淡紅，榮潤(rùn)光澤，潰爛面愈合，諸癥皆除。
原按：《靈樞·百病始生篇》曰：“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則鼻衄。”胃為多氣多血之府，鼻為血脈多聚之處。脾胃素有積熱，或嗜食辛燥之品，戕胃助火，以致火熱內(nèi)燔，循經(jīng)上沖，損傷鼻中陽(yáng)絡(luò)。熱迫血行，血隨熱涌，出于鼻絡(luò)，而發(fā)為本病。
證由胃火所發(fā)，治以清胃為法，故選用
清胃散為主，以清瀉胃火，抑其上竄，火熱一清，衄血自降。生石膏、大黃、懷牛膝以助清瀉胃熱，導(dǎo)熱下行之力；赤芍、旱蓮草、白茅根功在涼血止血；生甘草一者清熱解毒，二者調(diào)和諸藥。
若因天氣干旱，久晴無雨，見小兒鼻內(nèi)干燥，鼻衄點(diǎn)滴而出者，屬
燥熱傷肺，用白茅根、
葦根、生地適量，泡茶頻服，以奏養(yǎng)陰潤(rùn)燥，涼血止血；鼻干出血，量少色鮮，心煩不寐，小便灼熱，舌邊尖紅者，屬心經(jīng)火盛，合用
導(dǎo)赤散，以清心經(jīng)之火熱；鼻衄量少，點(diǎn)點(diǎn)滴滴，色鮮紅，
咳嗽少痰，鼻干氣熱者，加生桑皮、地骨皮、黃芩以清瀉肺熱；衄血如洪，不時(shí)突發(fā)，口苦、咽干、目赤，心煩易怒者，為肝膽火盛，加水
牛角、膽草、柴胡、黃芩以清瀉肝膽濕熱。
評(píng)述：清胃散出自《脾胃論》（《醫(yī)方集解》方有石膏)，用于胃火鼻衄，恰中病機(jī)，故3劑顯效，6劑乃愈。尤其蔡老之按語(yǔ)，要言不繁，切中肯綮，隨證化裁，無所不及，倘能認(rèn)真體悟，必有大獲。而觀其以知柏地黃湯加減治56歲李女之鼻衄；以丹梔逍遙散出入治14歲學(xué)生吳女之鼻衄（倒經(jīng))，更顯蔡老臨證思路之清晰，審證用方之精準(zhǔn)。筆者臨床常用
一清膠囊（三黃
瀉心湯)用于火熱上蒸之鼻衄，簡(jiǎn)便易行，生效迅捷，但脾虛便溏者宜慎。
